stroke

STATUS ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI

SMF NEUROLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGAL

Nama Mahasiswa : Kristiana Natalian

NIM : 030.11.159

Dokter Pembimbing : dr. Sunarto, Sp.S

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tn.M Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 56 tahun Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Guru Pendidikan : S1

Alamat : Jl. Projo Sumarto no 2, Mindaka Tarub RT 06/RW01

Tanggal masuk RS : 09 Oktober 2015 pkl 08.05 WIB

A. ANAMNESIS

Diambil secara autoanamnesis dan alloanamnesis, pada tanggal 12 Agustus 2015 pkl 12.30 WIB

di ruang Edelweiss Atas H4 RSUD Kardinah Tegal

Keluhan Utama : Lemas tubuh sisi sebelah kiri

Keluhan Tambahan : -

Riwayat Penyakit Sekarang:

Seorang pasien laki-laki, usia 56 tahun perawatan hari ke 4 dengan keluhan lemas tubuh

sisi sebelah kiri. Keluarga pasien mengatakan keluhan ini sudah dialami sejak 1 hari sebelum

masuk SMRS. Keluhan tersebut dirasakan timbul mendadak pada saat pasien sedang beristirahat.

Tidak terdapat keluhan sulit menelan, rasa kesemutan dan baal pada tubuh. Pasien 5 hari yang

lalu (07 Oktober 2015) sempat dirawat di RS di daerah Singkil, dengan keluhan nyeri kepala

seperti ditusuk diseluruh kepala, namun setelah dirawat satu malam keluarga pasien membawa

1

pulang paksa pasien dengan alasan tidak ingin dirawat di ICU. Kemudian pada tanggal 9

Oktober 2015 pukul 08.00 WIB, keluarga kembali membawa pasien ke IGD RSUD Kardinah

oleh karena badan sebelah kiri terasa lemah untuk digerakkan. Pasien menyangkal adanya mual

dan muntah saat itu. Pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit darah tinggi. Penglihatan

kabur disangkal. Penglihatan ganda disangkal. Demam disangkal. Riwayat stroke sebelumya

disangkal. Pasien tidak memiliki riwayat kejang atau pingsan sebelumnya. Riwayat trauma

kepala atau terjatuh disangkal. BAB dan BAK tidak didapatkan keluhan, pasien dapat

mengontrol BAB dan BAK.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat penyakit darah tinggi disangkal

- Riwayat penyakit stroke di sangkal

- Riwayat penyakit kencing manis disangkal

- Riwayat asma maupun alergi disangkal

- Riwayat operasi sebelumnya disangkal

- Riwayat batuk lama atau penyakit kronis disangkal

- Riwayat penyakit jantung dan ginjal disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat penyakit kencing manis disangkal

- Riwayat penyakit darah tinggi disangkal

- Riwayat asma maupun alergi disangkal

- Riwayat batuk lama atau penyakit kronis disangkal

- Riwayat penyakit jantung dan ginjal disangkal

- Riwayat penyakit yang sama dengan pasien disangkal

- Riwayat kejang dan stroke disangkal

Riwayat Kebiasaan

- Riwayat merokok (+)

- Riwayat mengkonsumsi alkohol (-)

- Riwayat minum kopi (-)

2

- Riwayat konsumsi jeroan (-)

ANAMNESIS SISTEM

Sistem Serebrospinal: Demam (-)

Kejang (-)

Sakit kepala (+)

Hemiparese (+)

Sistem Kardiovaskuler: Jantung berdebar (-)

Nyeri dada (-)

Hipertensi (-)

Sistem Pernapasan: Batuk (-)

Pilek (-)

Sesak napas (-)

Nyeri dada (-)

Sistem Gastrointestinal: Mual (-)

Muntah (-)

Diare (-)

Nyeri perut (-)

Sulit BAB (-)

Sulit menelan (-)

Sistem Urogenital: BAK lancar (+)

Nyeri (-)

Panas (-)

Dapat menahan BAK (+)

Sistem Integumen: Ruam-ruam (-)

Kemerahan (-)

3

Gatal (-)

Sistem muskuloskeletal: Nyeri pada punggung (-)

B. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan tanggal 12 Oktober 2015

Pemeriksaan Umum

Kesadaran : Compos Mentis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Status Gizi : Cukup

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Nadi : 90x /menit

Pernapasan : 20x /menit

Suhu : 36,0ºC

Sikap pasien : kooperatif dengan pemeriksa

Aspek Kejiwaan

Tingkah Laku : Tenang

Alam Perasaan : Biasa

Proses Pikir : Wajar

Kulit

Warna : Sawo matang

Suhu Raba : Hangat

Turgor : Baik

Kepala : normocephali

Simetri muka : asimetris

Rambut : hitam, tersebar merata, tidak mudah dicabut

4

Mata

Sklera : ikterik ( - )

Konjungtiva : anemis ( - )

RCL/RCTL : +/+

Gerakan Mata : DBN

Lapangan penglihatan : DBN

Nistagmus : tidak ada

Telinga

Normotia

Serumen : -/-

Cairan : -/-

Mulut

Tonsil : T1 –T1 tenang

Langit-langit : tidak ada tonjolan Bau pernapasan : tidak ada

Gigi geligi : baik Trismus : tidak ada

Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : tidak ada

Lidah : licin, atrofi papil (-)

Leher

Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 + 2 cm H2O.

Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe : tidak tampak membesar

Dada

Bentuk : datar, simetris

Pembuluh darah : tidak tampak

Deformitas : -

5

Paru – Paru

Pemeriksaan Depan BelakangInspeksi Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamisPalpasi Kanan - Tidak ada benjolan

- Vocal Fremitus +- Tidak ada benjolan- Vocal Fremitus +

Kiri - Tidak ada benjolan- Vocal Fremitus +

- Tidak ada benjolan- Vocal Fremitus +

Perkusi Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paruKiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kanan - Suara nafas vesikuler-Wheezing ( - ), Ronki ( - )

- Suara nafas vesikuler-Wheezing ( - ), Ronki ( - )

Kiri - Suara nafas vesikuler-Wheezing ( - ), Ronki ( - )

- Suara nafas vesikuler-Wheezing ( - ), Ronki ( - )

Jantung

Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis

Palpasi : Teraba iktus cordis 1 jari lateral midclavicularis kiri

Perkusi :

Batas kanan : ICS 3-4 garis sternalis kanan

Batas kiri : ICS 5, 1 cm lateral garis midklavikularis kiri

Batas atas : ICS II linea midsternal kiri

Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

Abdomen

Inspeksi : Datar, warna kuning langsat

Palpasi : Dinding perut : Supel, rigid ( - ), nyeri tekan ( - ), nyeri lepas ( - )

Hati : Tidak teraba

Limpa : Tidak teraba

Ginjal : Ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/-

Perkusi : Timpani di empat kuadran perut

Auskultasi : Bising usus ( + )

6

Anggota Gerak

Lengan Kanan Kiri

Otot

Tonus : normotonus normotonus

Trofi : eutrofi eutrofi

Sendi : normal normal

Gerakan : aktif aktif

Kekuatan : +5 +3

Oedem: : tidak ada tidak ada

Lain-lain : Palmar eritema (-), ptechie (-), clubbing finger (-), kontraktur(-)

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Ulkus : tidak ada tidak ada

Varises : tidak ada tidak ada

Otot

Tonus : normotonus normotonus


Sendi : normal normal


Kekuatan : +5 +3

Oedem: : tidak ada tidak ada

Nyeri tekan : - -

CRT : <2” <2”

Lain-lain : - -

STATUS NEUROLOGI

Kesadaran kuantitatif : GCS 15 (E4 M6 V5)

Orientasi : Baik

7

Refleks Fisiologis :

Refleks Patologis :

Tanda Rangsang Meningeal :

Kaku kuduk : -

Brudzinski I : -

Brudzinski II : -

Kernig : -

Laseq : -

Peningkatan Tekanan Intrakranial

Penurunan Kesadaran : (-)

Muntah proyektil : (-)

Sakit kepala : (-)

Edema papil : tidak dilakukan pemeriksaan

Saraf Kranial

Nervus I Olfaktorius : Normosmia

8

Pemeriksaan Kanan KiriSup dan Inf

Bisep +1 +1Trisep +1 +1Patela +1 +1Achiles +1 +1

Pemeriksaan Kanan KiriSup dan Inf

Hoffman Trommer - -Babinski + +Chaddock - -Gordon - -Schaeffer - -Klonus patella - -Klonus achilles - -

Nervus II Optikus :

Nervus III Okulomotorius :

Nervus IV Troklearis

Nervus V Trigeminus

9

Kanan KiriKetajaman penglihatan Baik BaikMenilai warna Baik BaikFunduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukanPapil Tidak dilakukan Tidak dilakukanRetina Tidak dilakukan Tidak dilakukanMedan penglihatan Baik Baik

Kanan KiriPtosis - -Gerakan mata ke media + +Gerakan mata ke atas + +Gerakan mata ke bawah + +Bentuk PupilReflek Cahaya Langsung + +Reflek Cahaya Tidak Langsung + +Reflek Akomodatif + +Strabismus Divergen - -Diplopia - -

Kanan KiriGerakan mata ke lateral bawah + +Strabismus konvergen - -Diplopia - -

Kanan KiriBagian MotorikMenggigit + +Membuka mulut + +Bagian SensorikOphtalmik baik BaikMaxilla baik BaikMandibula baik BaikReflek Kornea baik Baik

Nervus VI Abdusen

Nervus VII Fasialis

NervusVIII Vestibulokoklearis

Nervus IX dan X Glossofaringeus dan Vagus

Nervus XI Aksesorius

10

Kanan KiriGerakan mata ke lateral + +Strabismus konvergen - -Diplopia - -

Kanan KiriFungsi MotorikMengerutkan dahi + +Mengangkat alis + +Memejamkan mata + +Menyeringai + -Mengembungkan pipi + -Mencucurkan bibir + +Reflek Glabella - -Chovstek - -Fungsi Pengecapan2/3 depan lidah Baik baik

Kanan KiriMendengar suara berbisik + +Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukanTes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukanTes Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukanNistagmus - -Past Pointing - -

Kanan KiriArkus faring Sulit dinilaiUvula Sulit dinilaiRefleks muntah Tidak dilakukanTersedak -Disartria -Daya kecap 1/3 lidah Baik

Mengangkat bahu MenolehKanan +Kiri +

Nervus XII Hipoglosus

Ekstremitas Superior

Kekuatan Motorik : 5 3

Kanan Kiri

Tonus otot : normal normal



Ekstremitas Inferior

Kekuatan Motorik

: 5 3

Kanan Kiri

Tonus otot : normal normal



Gerakan involunter :

Tremor : - -

Chorea : - -

Ballismus : - -

Athetose : - -

Sistem Sensorik

Rasa Tajam Kanan Kiri Rasa Halus Kanan KiriEkst. Atas Eusthesia Hipesthesia Ekst. Atas Eusthesia HipesthesiaEkst. Bawah Eusthesia Hipesthesia Ekst. Bawah Eusthesia Hipesthesia

Fungsi Keseimbangan dan Koordinasi

11

Menjulurkan lidah deviasi ke kiri,dapat digerakan kanan kiri

Atrofi -Artikulasi Cukup jelasTremor -

Test Rhomberg : tidak dilakukan pemeriksaan

Disdiadokinesa : tidak dilakukan pemeriksaan

Jari-jari : baik

Jari-hidung : baik

Tumit lutut : tidak dilakukan pemeriksaan

Rebound Phenomenon : -

Tremor : -

Khorea : -

Fungsi Vegetatif

Miksi : +

Inkontinensia urine : -

Defekasi : +

Inkontinensia alvi : -

Fungsi Luhur

Astereognosia : -

Apraksia : -

Afasia : -

Keadaan Psikis

Intelegensia : baik

Demensia : (-)

Tanda regresi : (-)

12

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM 09 Oktober 2015 pkl 13.11 WIB

No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai RujukanHEMATOLOGI

Hemoglobin 10.5 L g/dL 11.2 – 15.7Hematokrit 32.0 L % 37 – 47Leukosit 11.4 H ribu /ul 4.4 – 11.3Trombosit 460 ribu /ul 150 – 521Eritrosit 3.6 L juta/uL 4.1 – 5.1RDW 13.8 % 11.5 – 14.5MCV 89.4 U 80 – 96MCH 29.3 Pcg 28 – 33MCHC 32.8 L g/dL 33 – 36

DIFF COUNT Netrofil 65.9 % 50-70 Limfosit 21.0 L % 25-40 Monosit 11.9 H % 2-8 Eosinofil 1 L % 2-4 Basofil 0.4 % 0-1LAJU ENDAP DARAH LED 1 jam 96 H mm/jam 0-15 LED 2 jam 107 H mm/jam 0-25KIMIA KLINIKFUNGSI HATI

SGOT 12.9 U/l 13 - 35SGPT 13.0 U/l 7 – 35

FUNGSI GINJALUreum Darah 42 mg/dL 12.8 – 42.8Kreatinin Darah 1.15 mg/dL 0.6 – 1.1

CT SCAN

13

pada tanggal 8 Oktober 2015

14

Tampak lesi hipodens luas pada lobus temporo parieto occipital kanan, ganglia basal kanan

Sistem ventrikel tampak baik

Struktur mediana tak deviasi

Tampak lesi hipodens disertai dengan air fluid level didalamnya pada sinus maksilaris kiri

Kesan : Watershead infark pada lobus temporo parieto occipital kanan

Gambaran sinusitis maksilaris kiri

RESUME

ANAMNESISSeorang pasien laki-laki, usia 56 tahun perawatan hari ke 4 dengan keluhan lemas tubuh

sisi sebelah kiri. Keluarga pasien mengatakan keluhan ini sudah dialami sejak 1 hari sebelum

masuk SMRS. Keluhan tersebut dirasakan timbul mendadak pada saat pasien sedang beristirahat.

Tidak terdapat keluhan sulit menelan, rasa kesemutan dan baal pada tubuh. Pasien 5 hari yang

lalu (07 Oktober 2015) sempat dirawat di RS di daerah Singkil, dengan keluhan nyeri kepala

seperti ditusuk diseluruh kepala, namun setelah dirawat satu malam keluarga pasien membawa

pulang paksa pasien dengan alasan tidak ingin dirawat di ICU. Kemudian pada tanggal 9

Oktober 2015 pukul 08.00 WIB, keluarga kembali membawa pasien ke IGD RSUD Kardinah

oleh karena badan sebelah kiri terasa lemah untuk digerakkan. Pasien menyangkal adanya mual

dan muntah saat itu. Pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit darah tinggi. Penglihatan

kabur disangkal. Penglihatan ganda disangkal. Demam disangkal. Riwayat stroke sebelumya

disangkal. Pasien tidak memiliki riwayat kejang atau pingsan sebelumnya. Riwayat trauma

kepala atau terjatuh disangkal. BAB dan BAK tidak didapatkan keluhan, pasien dapat

mengontrol BAB dan BAK.

Dari Pemeriksaan fisik didapatkan :

Keadaan umum kesadaran compos mentis, tampak sakit sedang, tekanan darah 130/80 mmHg,

nadi 90x /menit reguler, pernapasan 20x /menit , suhu 36,0ºC.

Pada pemeriksaan kepala wajah tampak asimetris, sudut mulut kiri lebih rendah, lidah mencong

ke arah kiri. Pemeriksaan leher, thorax, dan abdomen dalam batas normal.

Dari Pemeriksaan neurologi didapatkan :

GCS (E4 V5 M6)

Refleks Fisiologis : Biceps +1/+1 Patella +1/+1

Triceps +1/+1 Achilles +1/+1

Refleks Patologis : Babinski (+/+)

Saraf kranialis : Paresis N VII sinistra tipe sentral, paresis N XII sinistra tipe sentral

Fungsi Motorik 5 3

5 3

15

Fungsi Sensorik tajam dan halus berkurang pada tubuh sisi kiri

Tanda rangsang meningeal (-)

Tanda regresi (-)

Dari hasil pemeriksaan penunjang didapatkan :

Laboratorium : dalam batas normal

Head CT Scan Kepala : Watershead infark pada lobus temporo parieto occipital kananGambaran sinusitis maksilaris kiri

DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : Hemiparesis sinistra

Hemihipesthesia sinistra

Parese N VII sinistra tipe central

Parese N XII sinistra tipe central

Diagnosis topis : Hemisfer cerebri dextra

Diagnosis etiologis : Stroke non hemoragik

Diagnosis patologis : Trombosis

Diagnosis 2 : Sinusitis maksilaris

TERAPI

Pengelolaan Umum

o Breathing: Jalan nafas terbuka, pasien dapat bernapas normal.

o Blood : Awasi tekanan darah

o Brain: Awasi tanda-tanda peningkatan intrakranial, peningkatan suhu tubuh dan

kejang

o Bowel : Nutrisi kalori cukup

16

Pengelolaan Stroke

Medikamentosa

o Oksigen 3 liter per menit

o Infus RL 20 tetes per menit

o Injeksi Citicolin 2 x 1 gram

o Injeksi Mecobalamin 2 x 1 ampul

o Aspilet 1 x 1 tab P.O

o Clopidogrel 1 x 1 tab P.O

o Ciprofloxacin 2 x 500 mg

Non Medikamentosa

1. Menjelaskan tentang diagnosa penyakit, faktor resiko apa saja yang terdapat pada

pasien, tatalaksana dan prognosis kepada keluarga pasien.

2. Latihan penguatan sisi tubuh yang lemah (fisioterapi)

3. Edukasi untuk meminum obat secara teratur

PROGNOSIS

o Ad vitam : dubia ad bonam

o Ad fungsionam : dubia ad bonam

o Ad sanationam : dubia ad malam

17

stroke

Documents