STROKE

Jenis Stroke1. Stroke iskemik

Stroke iskemik terjadi bila pembuluh darah yang memasok darah ke otak tersumbat. Jenis stroke ini yang paling umum, karena hampir 90% stroke adalah iskemik. Kondisi yang mendasari stroke iskemik adalah penumpukan lemak yang melapisi dinding pembuluh darah (disebut aterosklerosis). Kolesterol, homosistein dan zat lainnya dapat melekat pada dinding arteri, membentuk zat lengket yang disebut plak. Seiring waktu, plak menumpuk. Hal ini sering membuat darah sulit mengalir dengan baik dan menyebabkan bekuan darah (trombus). Stroke iskemik dibedakan berdasarkan penyebab sumbatan arteri, yaitu :

a. Stroke trombotik. Sumbatan disebabkan trombus yang berkembang didalam arteri otak yang sudah sangat sempit.

b. Stroke embolik. Sumbatan disebabkan trombus, gelembung udara atau pecahan lemak (emboli) yang terbentuk dibagian tubuh lain seperti jantung dan pembuluh aorta didada dan leher, yang terbawa aliran darah ke otak. Kelainan jantung yang disebut fibrilasi atrium dapat menciptakan kondisi dimana trombus yang terbentuk dijantung terpompa dan beredar menuju otak.

2. Stroke hemoragik.Stroke hemoragik disebabkan oleh pembuluh darah yang bocor atau pecah didalam atau disekitar otak sehingga menghentikan suplai darah ke jaringan otak yang dituju. Selain itu, darah membanjiri dan memampatkan jaringan otak sekitarnya sehingga mengganggu atau mematikan fungsinya. Dua jenis stroke hemoragik, yaitu :

a. Perdarahan intraserebral. Perdarahan intraserebral adalah perdarahan didalam otak yang disebabkan oleh trauma (cedera otak) atau kelainan pembuluh darah (aneurisma atau angioma). Jika tidak disebabkan oleh salah satu kondisi tersebut, paling sering disebabkan oleh tekanan darah tinggi kronis. Perdarahan intraserebral menyumbang sekitar 10% dari semua stroke, tetapi memiliki persentase tertinggi penyebab kematian akibat stroke.

b. Perdarahan subarachnoid. Perdarahan subarachnoid adalah perdarahan dalam ruang subarachnoid, ruang di antara lapisan dalam (Pia mater) dan lapisan tengah (arachnoid mater) dari jaringan selaput otak (meninges). Penyebab paling umum adalah pecahnya tonjolan (aneurisma) dalam arteri. Perdarahan subarachnoid adalah kedaruratan medis serius yang dapat menyebabkan cacat permanen atau kematian. Stroke ini juga satu-satunya jenis stroke yang lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pada pria.

Klasifikasi StrokeI. Berdasarkan patologi anatomi dan

penyebabnya : 1. Stroke iskemik

a. Transient Ischemic Attack (TIA)

b. Thrombosis serebri c. Emboli serebri

2. Stroke Hemoragik a. Perdarahan intraserebral b. Perdarahan subarachnoid

II. Berdasarkan stadium/ pertimbangan waktu 1. Transient Ischemic Attack (TIA) 2. Stroke in evolution

3. Completed stroke III. Berdasarkan jenis tipe pembuluh

darah 1. Sistem karotis 2. Sistem vertebrobasiler

IV. Klasifikasi Bamford untuk tipe infark yaitu (Soertidewi,2007) :

1. Partial Anterior Circulation Infark (PACI)

2. Total Anterior Circulation Infark (TACI)

3. Lacunar Infark (LACI) 4. Posterior Circulation Infark

(POCI)

Tanda dan Gejala Stroke

1. Defisit lapang pandang seperti kehilangan setengah lapang penglihatan,kehilangan penglihatan perifer dan diplopia.

2. Defisit motorik (himeparesis,himeplegia,ataksia,disatria )

3. Defisit sensori ( seperti parestasia)4. Afasia ekprensif : tidak mampu membentuk

kata yang di pahami5. Afasia resptif : tidak mampu memahami kata

yang di bicarakan

6.Afasia global : gabungan afasia ekpresif dengan reseptif

7. Defisist kognitif : kehilangan memori jangka panjang dan pendek,perubahan penilaian dan kerusakan berkonsentrasi )

8. Defisit emosional : seperti kehilangan akan kontrol diri,labilitas emosional,penurunan toleransi pada stuasi penimbul stress,depresi,isolasi diri )

Diagnosis Stroke

• Beberapa diagonosis stroke oleh dokter antara lain dapat berupa :

a. Pemeriksaan klinisAnmnesis yang cermat sangat mebantu untuk menegakkan diagnosis yang tepat terhadap penderita stroke

b. Pemeriksaan Obyektif Setelah pemeriksaan intern yang teliti ,maka di lakukan pemeriksaan neurologis yang rutin dan pada pemeriksan neorologis penderita stroke harus di perhatikan pemeriksaan neuro-vaskuler.

c. Pemeriksaan penunjang lainUntuk kecepatan dan ketepatan diagnosis stroke,perlu tersedia fasilitas standar untuk pemeriksaan .seperti :

CT (COMPUTED TEMOGRAPHY) scan EKG ( elektrokardiograf)Kadar gula darahElektrolit serum dan faal ginjalX- FOTO TORAX ,dan pmeriksaan lain yang

di perlukan pada keadaan tertentu.

Patofisiologis StrokeTerdapat 2 penyebab utama infark otak,yaitu trombus dan emboli .kebanyakan kasus infark otak terjadi setelah adanya trombosi pada pembuluah darah yang aterosklerotik. Dengan demikian trombosis yang menyerang individu yang memiliki satu/lebih faktor resiko yang memacu terbentuknya aterosklerosis. Kelainan dari faktor-faktor tersebut akan mengakibatkan terjadinya iskemia dan berakir dengan kematian jaringan otak.

Penyebab stroke

1. Trombosis : (bekuan darah didalam pembuluh darah otak dan leher). Aterosklerosis serebral dan pelambatan sirkulasi serebral adalah penyebab utama, trombosis serebral merupakan penyebab yang umum pada serangan stroke

2. Embolisme serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh yang lain). Abnormalitas patologik pada jantung kiri, seperti endokarditis, infeksi, penyakit jantung rematik dan infark miokard serta infeksi pulmonal adalah tempat-tempat asal emboli. Embolus biasanya menyumbat arteri serebral tengah atau cabang-cabang yang merusak sirkulasi serebral.

3. Iskemia :(penurunan aliran darah ke area otak). Iskemia serebral (insufisiensi suplai darah ke otak) terutama karena konstriksi ateroma pada arteri yang menyuplai darah ke otak.

4. Hemoragi serebral :(pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan kedalam jaringan otak atau ruang sekitar otak). Hemoragi dapat terjadi diluar durameter (hemoragi ekstradural dan epidural), dibawah durameter (hemoragi subdural), diruang subarakhnoid (hemoragi subarakhnoid) atau didalam subtansi otak (hemoragi intraserebral) (Smeltzer, 2002).

Pencegahan PrimordialMenurut Konsensus Nasional Pengelolaan Stroke (1999)

di Indonesia, upaya yang dilakukan untuk pencegahan penyakit stroke yaitu:Pencegahan Primordial

Tujuan pencegahan primordial adalah mencegah timbulnya faktor risiko stroke bagi individu yang belum mempunyai faktor risiko. Pencegahan primordial dapat dilakukan dengan cara melakukan promosi kesehatan, seperti berkampanye tentang bahaya rokok terhadap stroke dengan membuat selebaran atau poster yang dapat menarik perhatian masyarakat.

Selain itu, promosi kesehatan lain yang dapat dilakukan adalah program pendidikan kesehatan masyarakat, dengan memberikan informasi tentang penyakit stroke melalui ceramah, media cetak, media elektronik dan billboard

Pencegahan PrimerTujuan pencegahan primer adalah mengurangi timbulnya

faktor risiko stroke bagi individu yang mempunyai faktor risiko dengan cara melaksanakan gaya hidup sehat bebas stroke, antara lain:a) Menghindari: rokok, stress, alkohol, kegemukan,

konsumsi garam berlebihan, obat-obatan golongan amfetamin, kokain dan sejenisnya.

b) Mengurangi: kolesterol dan lemak dalam makanan.c) Mengendalikan: Hipertensi, DM, penyakit jantung

(misalnya fibrilasi atrium, infark miokard akut, penyakit jantung reumatik), dan penyakit vaskular aterosklerotik lainnya.

d) Menganjurkan konsumsi gizi yang seimbang seperti, makan banyak sayuran, buah-buahan, ikan terutama ikan salem dan tuna, minimalkan junk food dan beralih pada makanan tradisional yang rendah lemak dan gula, serealia dan susu rendah lemak serta dianjurkan berolah raga secara teratur

Pencegahan sekunderPencegahan sekunder ditujukan bagi mereka yang pernah

menderita stroke. Pada tahap ini ditekankan pada pengobatan terhadap penderita s agar stroke tidak berlanjut menjadi kronis. Tindakan yang dilakukan adalah:a. Obat-obatan, yang digunakan: asetosal (asam asetil

salisilat) digunakan sebagai obat antiagregasi trombosit pilihan pertama dengan dosis berkisar antara 80-320 mg/hari, antikoagulan oral diberikan pada penderita dengan faktor resiko penyakit jantung (fibrilasi atrium, infark miokard akut, kelainan katup) dan kondisi koagulopati yang lain.

b. Clopidogrel dengan dosis 1x75 mg. Merupakan pilihan obat antiagregasi trombosit kedua, diberikan bila pasien tidak tahan atau mempunyai kontra indikasi terhadap asetosal (aspirin).

c. Modifikasi gaya hidup dan faktor risiko stroke, misalnya mengkonsumsi obat antihipertensi yang sesuai pada penderita hipertensi, mengkonsumsi obat hipoglikemik pada penderita diabetes, diet rendah lemak dan mengkonsumsi obat antidislipidemia pada penderita dislipidemia, berhenti merokok, berhenti mengkonsumsi alkohol, hindari kelebihan berat badan dan kurang gerak.

Pencegahan TersierTujuan pencegahan tersier adalah untuk mereka yang telah

menderita stroke agar kelumpuhan yang dialami tidak bertambah berat dan mengurangi ketergantungan pada orang lain dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari. Pencegahan tersier dapat dilakukan dalam bentuk rehabilitasi fisik, mental dan sosial. Rehabilitasi akan diberikan oleh tim yang terdiri dari dokter, perawat, ahli fisioterapi, ahli terapi wicara dan bahasa, ahli okupasional, petugas sosial dan peran serta keluarga.a) Rehabilitasi Fisik

Pada rehabilitasi ini, penderita mendapatkan terapi yang dapat membantu proses pemulihan secara fisik. Adapun terapi yang diberikan yaitu yang pertama adalah fisioterapi, diberikan untuk mengatasi masalah gerakan dan sensoris penderita seperti masalah kekuatan otot, duduk, berdiri, berjalan, koordinasi dan keseimbangan serta mobilitas di tempat tidur.

Terapi yang kedua adalah terapi okupasional (Occupational Therapist atau OT), diberikan untuk melatih kemampuan penderita dalam melakukan aktivitas sehari-hari seperti mandi, memakai baju, makan dan buang air. Terapi yang ketiga adalah terapi wicara dan bahasa, diberikan untuk melatih kemampuan penderita dalam menelan makanan dan minuman dengan aman serta dapat berkomunikasi dengan orang lain.

b) Rehabilitasi MentalSebagian besar penderita stroke mengalami masalah emosional yang dapat mempengaruhi mental mereka, misalnya reaksi sedih, mudah tersinggung, tidak bahagia, murung dan depresi. Masalah emosional yang mereka alami akan mengakibatkan penderita kehilangan motivasi untuk menjalani proses rehabilitasi. Oleh sebab itu, penderita perlu mendapatkan terapi mental dengan melakukan konsultasi dengan psikiater atau ahki psikologi klinis.

c) Rehabilitasi SosialPada rehabilitasi ini, petugas sosial berperan untuk membantu penderita stroke menghadapi masalah sosial seperti, mengatasi perubahan gaya hidup, hubungan perorangan, pekerjaan, dan aktivitas senggang. Selain itu, petugas sosial akan memberikan informasi mengenai layanan komunitas lokal dan badan-badan bantuan sosial.

Pengobatana. Terapi Farmakologi

Obat anti thrombosis Aspirin 300 mg/hari atau dengan kombinasi dipidamol + aspirin 25

mg 2x sehari dan ditingkatkan secara bertahap (7-14 hari) Monoterepi : klopidogrel 75 mg/hari jika tidak dapat mentoleransi

aspirin Terapi reperfusi, thrombolisis : streptokinase, urokinase, tPA Antikoagulan Heparin

Dimulai 800 U/jam, cek aPTT (setelah 6 jam).Bila dosis diberikan 1,5 kali kontrol, tingkatkan 100 U/jam. Sedang bila dosis diberikan > 2,5 kali kontrol, turunkan dosis 100 U/jam.

Low molecular weight heparinDosis 2 x 0,4 cc subcutan selama 5-7 hari. Pantau trombosit hari 1 dan 3 ( < 100.000 tidak diberikan )

Coumarin : walfarin (diberikan pada malam hari)

b. Membatasi / memulihkan iskemik akut yang sedang berlangsung (3 – 6 jam pertama) menggunakan trombolisis dengan recombinant tissue – plasminogen activator (rt-PA). Pengobatan ini hanya boleh diberikan pada stroke iskemik dengan waktu onset kurang dari 3 jam dan hasil computed tomography (CT) scan normal.

c. Mencegah perburukan neurologis yang berhubungan dengan stroke yang masih berkembang (sampai 72 jam). Progresivitas stroke terjadi pada 20-40 % pasien stroke iskemik yang dirawat, dengan risiko terbesar dalam 24 jam pertama sejak onset gejala. Perburukan klinis dapat disebabkan oleh salah satu mekanisme sebagai berikut: Edema yang progresif dan pembengkakkan akibat infark Ekstensi teritori infark Konversi hemoragis