BAB ISTATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN Nama: Tn. M Jenis Kelamin: Laki-Laki Umur: 54 tahun Pekerjaan: Tukang kebun Agama: Islam Alamat: kecamatan sukanagara,cianjur Tanggal Masuk Rumah Sakit: 18 juli 2014Anamesis tanggal 19 juli 2014B. ANAMNESIS Keluhan Utama: lemas pada tubuh sebelah kiri Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang dengan keluhan tubuh lemas sebelah kiri sejak 1 hari smrs pada jam 10 pagi, pada saat itu pasien sedang bekerja di kebun pada saat itu tiba-tiba pasien terjatuh dan merasakan lemah bagian tubuh sebelah kiri tapi masih mampu mengangkat sikunya namun terasa ada tahanan ,pada saat terjatuh pasien sadar,dan bicara pasien tidak rero,mulut tidak miring ke kanan ataupun kekiri,pasien mengerti pembicaraan,pasien juga masih bisa menelan makanan,pasien tidak muntah ataupun terasa mual,mennyangkal adanya kejang,demam,dan baal sekitar mulut, pandangan berbayang juga disangkal sebelum kejadian pasien juga tidak mengeluh sakit kepala,bak lancar bab belum 2 hari ini

Riwayat Penyakit Dahulu:Keluhan ini pertama kali dirasakan oleh OS. Riwayat diabetes mellitus disangkal.Riwayat darah tinggi tidak diketahui oleh Os, Riwayat jantung tidak diketahui os

Riwayat Penyakit dalam Keluarga: Riwayat stoke disangkal,darah tinggi disangkal,kencing manis disangkal Riwayat Pengobatan:OS jarang berobat ke dokter. Dan Os tidak meminum obat apapun. Riwayat Alergi:Tidak terdapat alergi obat-obatan dan makanan Riwayat Psikososial:Pasien sudah berhenti merokok sudah 14 tahun, dan sehari hari pasien bekerja sebagai tukang kebun ,pasien juga sangat menyukai makanan berlemakC. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum Sakit Sedang Komposmentis, Kontak Baik GCS E4M6V5: 15Tanda tanda Vital Tekanan Darah: 180/110 mmHg Nadi: 80 kali/ menit, regular Pernapasan: 18 kali/ menit, regular Suhu: 36.8 CStatus Generalis: Kepala dan leherKepala: NormochepalMata:Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-), pupil bulat isokor, refleks cahaya (+/+)Hidung: Normonasi, sekret (-/-), epistaksis (-/-).Telinga: Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-). Mulut: Mukosa bibir basah (+),bibir simetris, sianosis (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1.Leher: Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), bruit arteri karotis (-). ThoraksParuInspeksi: Simetris, retraksi dinding dada (-/-)Palpasi: Vokal fremitus kiri = kananPerkusi: Sonor pada kedua lapang paru, batas paru-hepar setinggi ICS 6 midclavikulari dextraAuskultasi: Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)JantungInspeksi: Iktus kordis terlihat pada ICS 5 midclavikula sinistraPalpasi: Iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavikula sinistraPerkusi: Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis dextra Batas kiri jantung ICS 4, linea midclavikularis sinistraAuskultasi: BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop(-) AbdomenInspeksi: Bentuk datarAuskultasi: BU (+) normal pada 4 kuadranPerkusi: Timpani pada seluruh abdomen, asites (-)Palpasi: Supel, nyeri tekan (+)supra pubis, nyeri epigastrium (-), hepar, lien,tidak teraba.

EkstremitasAtas: Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)Bawah: Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),sianosis (-/-)

Status Neurologis: Tanda Rangsang MeningealKaku Kuduk: -Laseques Sign: tidak terbatas / tidak terbatasKernigns Sign: tidak terbatas / tidak terbatasBrudzinski I: -Brudzinski II: -/-Brudzinski III: -/- Saraf OtakN. I: Olfactory NerveFungsi PenghiduDextraSinistra

NormalNormal

N. II: Optic NerveDextraSinistra

VisusTidak dilakukan

Lapang PandangNormalNormal

FundusPapil batas tegasa:v / 2:3Papil batas tegasa:v / 2:3

N. III: Oculomotor NerveDextraSinistra

Ptosis--

Ukuran PupilBulat, isokor ODS 3 mm

Refleks cahaya direct++

Refleks cahaya indirect++

Gerakan Bola Mata

Ke medial++

Ke medial superior ++

Ke lateral superior++

Ke lateral inferior++

Akomodasi++

N. IV: Trochlear NerveGerakan Bola Mata ke medial inferior DextraSinistra

++

N. V: Trigeminal NerveMotorik

Membuka mulutSimetris, tidak terdapat deviasi rahang

Kekuatan menggigitKekuatan sama antara rahang kanan dan kiri

Sensibilitas (sensasi rabadengan sapuan kuas)

Ramus oftalmikNormal, simetris pada kedua sisi

Ramus maksilarisNormal, simetris pada kedua sisi

Ramus mandibularisNormal, simetris pada kedua sisi

Refleks

Refleks kornea+/+

Refleks bersin-

Jaw refleks-

N. VI: Abducens NerveGerakan Bola Mata ke lateral DextraSinistra

++

N. VII: Facial NerveMotorik : Pasif

Lipatan dahiTerdapat pada kedua sisi wajah

Lipatan nasolabialisSimetris pada kedua sisi wajah

Motorik : Aktif

Gerakan menutup mataKedua kelopak mata tertutup rapat

Mengangkat alisKedua alis dapat diangkat

MenyeringaiSimetris pada kedua sisi wajah, tidak ada bagian yang tertinggal

Menggelembungkan pipiDapat dilakukan oleh OS

Sensoris : pengecapan 2/3 anterior lidah

Rasa manis+/+ dirasakan sama oleh OS

Rasa asin+/+ dirasakan sama oleh OS

Rasa asam+/+ dirasakan sama oleh OS

N. VIII: Vestibulocochlear NerveFungsi Pendengaran

Tes BisikTidak dilakukan

Tes SchwabachTidak dilakukan

Tes RinneTidak dilakukan

Tes WeberTidak dilakukakn

Keseimbangan Tidak dilakukan

N. IX: Glossopharyngeal NervePengecapan 1/3 posterior lidahRasa pahit+/+ dirasakan sama oleh OS

N. X: Vagus NervePasif : Letak uvulaUvula ditengah, letak simetris

Aktif

Dengan mengucapkan aah!Uvula terangkat, letak simetris

Refleks Muntah+/+ muncul pada stimulasi di kedua sisi

MenelanTidak terdapat gangguan menelan makanan cair maupun padat

N. XI: Accessory NerveMemalingkan wajahDapat dilakukan ke kanan dan kiri tanpa kesulitan, kekuatan melawan tahanan sama kedua sisi

Mengangkat bahuDapat dilakukan pada kedua bahu, kekuatan melawan tahanan sama pada kedua sisi

N. XII: Hypoglossal NerveSikap lidahLidah ditengah

Fasikulasi-/-

Tremor-/-

Atrophy-/-

Fungsi MotorikKekuatan otot: 53 53Tonus otot: Normal pada keempat ekstremitasAtrophy: Tidak ditemukan pada keempat ekstremitas Fungsi SensorisRaba: Ektremitas Atas: kanan lebih terasa daripada kiri Ekstremitas Bawah: kanan lebih terasa daripada kiri

Kesimpulan : Hipesthesia kiri

Fungsi VegetatifMiksiNormal

DefekasiTidak bisa BAB sejak 2 hari SMRS

Kulitproduksi keringat baik,

PupilKontraksi pupil terhadap cahaya baik pada ODS

SeksualTidak ditanyakan

Fungsi Luhur: MMSE tidak dilakukan

Refleks FisiologisRefleks biseps: ++/+Refleks brachioradialis: ++/+Refleks triceps: ++/+Refleks patella: ++/+Refleks ascilles: ++/+

Refleks PatologisBabisnski: -/+Chaddock: -/+Oppenheim: -/-

D. PEMERIKSAAN PENUNJANGHematologi Rutin 6/08/14HasilNilai rujukanSatuan

Hemoglobin14.813,5-17,5g/dL

Hematokrit41,645-52%

Eritrosit4,914.7-6,110^6 / uL

Leukosit6.54.8-10.810^3 / uL

Trombosit217150-45010^3 / uL

Kimia Klinik HasilNilai rujukanSatuan

GDS124