Laporan Kasus Stroke

Laporan Kasus Stroke Iskemik Berulang Oleh : Andreas

Pembimbing : dr.Hardhi Pranata, Sp.S

Identitas PasienNama: Tn. GUmur: 57 tahunJenis kelamin: Laki-lakiStatus perkawinan: MenikahPekerjaan: GuruAlamat: Perum. Maharaja blok H2/12, DepokTanggal masuk RS: 13 Mei 2015Pasien datang tidak bisa jalan dengan dibawa oleh keluarganyaAnamnesisAlloanamnesis16 Maret 2015 jam 14.45 WIB

Keluhan UtamaLemas tubuh sisi sebelah kiri sejak 1 bulan SMRS

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan lemas di bagian tubuh sebelah kiri sejak kurang lebih 1 bulan lalu. Lemas terjadi secara tiba-tiba saat pasien sedang menonton TV. Setelah lemas badan sebelah kiri tidak dapat digerakkan. Keluarga pasien mengaku baru pertama kali melihat pasien lemas. Lemas dibarengi dengan muntah dan pusing serta keringat dingin. Tidak ada rasa kesemutan atau baal pada tubuh saat pasien lemas. Tidak ada penurunan kesadaran saat pasien lemas. Kelopak mata sebelah kanan tidak dapat diangkat. Pasien mengalami kesulitan menelan air dan makanan dan telah dipasang selang ke lambung. Pasien juga mengalami kesulitan bicara. Buang air besar dan kecil sulit dan sedikit. Pasien juga mengeluhkan bicaranya menjadi pelo, sehingga sulit untuk berbicara. Menurut keluarga, mulut pasien menjadi mencong sebelah kanan dan bicara menjadi tidak jelas. Keluhan lain juga dirasakan oleh pasien seperti sakit kepala ringan sebelumnya dan juga seperti tersedak saat sedang minum air, namun tidak tersedak saat makan seperti biasa. Terdapat riwayat kencing manis. Pasien selama ini mengkonsumsi obat kencing manis tidak teratur. Keluarga pasien mengaku tidak ada riwayat hipertensi. Kakak pasien pernah mengalami stroke. Tidak ada riwayat kanker. Tidak ada riwayat maag dan alergi obat..

Pada tahun 2012, keluarga pernah melihat pasien mengeluh kesemutan di sebelah kanan tubuh tetapi tidak lemas. Pasien pernah didiagnosis dengan penurunan kesadaran karena infeksi TB ke otak. Sudah dirawat di RS namun pengobatan tidak tuntas.

Pemeriksaan Fisik UmumKesadaran: Compos Mentis, GCS E4M6V5 (15)Keadaan umum: Tampak sakit beratTD: 140/110 mmHgNadi: 84 kali/menitPernafasan: 24 kali/menitSuhu: 36,4CGizi: CukupWarna kulit: Sawo matang

Ekstremitas: udem -/-Abdomen: Datar, supel, timpani, BU normal Jantung: BJ I-II regular, normal, tidak terdapat murmur atau gallopDada: Bentuk normal, pergerakan simetris tidak ada yang tertinggal, sela iga normalLeher: KGB tidak teraba membesarKepala: Normocephali, simetris, tidak terdapat nyeri tekan dan benjolanParu: Suara nafas vesikuler, tidak terdapat wheezing dan ronkiMata: Udem palpebra -/-, CA -/-, SI -/- Pupil bulat isokor 4 mm/4 mm, RCL -/+, RCTL -/+Hidung: Cavum nasi lapang, septum deviasi -, sekret -/-Telinga: Normotia, simetrisMulut: Mukosa tidak hiperemisStatus PsikikusCara berpikir: BaikPerasaan hati: NormotimTingkah laku: PasifIngatan: BaikKecerdasan: Sesuai tingkat pendidikan

Rangsang meningenSikap: SimetrisPergerakan: TerbatasKaku kuduk: (+)

Saraf kranialisN. I (olfaktorius)N. II (optikus)KananKiriPenciumantidak dilakukantidak dilakukanKananKiriTajam penglihatanTidak dilakukanTidak dilakukanLapangan penglihatannormalnormalMelihat warnaTidak dilakukanTidak dilakukanFundus okuliTidak dilakukanTidak dilakukanSaraf kranialisN. III (okulomotorius)KananKiriPtosisAdaTidak adaPergerakan Bola MatabaikbaikEndophtalmus(-)(-)Nystagmus(-)(-)Exophtalmus(-)(-)Pupil Besar Bentuk4 mmBulat, isokor4 mmBulat, isokorRefleks cahaya langsung(-)(+)Refleks cahaya tidak langsung(-)(+)Strabismus(-)(-)Saraf kranialisN. IV (trokhlearis)KananKiriPergerakan mata(kebawah keluar)NormalNormalStrabismus( - )( - )Diplopia( - )( - )Saraf kranialisN. V (trigeminus)KananKiriMembuka mulutAgak sulitMengunyahAgak sulitMenggigitAgak sulitRefleks korneaTidak dilakukanTidak dilakukansensibilitasTidak dilakukanTidak dilakukanSaraf kranialisN. VI (abdusen)KananKiriPergerakan mata (ke lateral)NormalNormalStrabismus divergen( - )( - )Diplopia( - )( - )Saraf kranialisN. VII (fasialis)KananKiriMengerutkan dahiTampak kerutan dahiTampak kerutan dahiMenutup mataMenutup sempurnaMenutup sempurnaMemperlihatkan gigiNormalAsimetrisBersiul Tidak dapat bersiulMencembungkan pipiKuatKuatSudut MulutSimetrisSaraf kranialisN. VIII (Vestibulokokhlearis)Tidak DilakukanMendengar suara berbisik (+)N. IX (glosofaringeus)Saraf kranialisN. X (vagus)KananKiriArcus faringTidak dilakukanBicaraSulitMenelanTersedak jika minumN.XI (aksesorius)KananKiriMengangkat bahu Tidak dilakukanMemalingkan mukaTidak dilakukanSaraf kranialisN. XII (hipoglosus)Kanan Kiri Pergerakan lidah NormalNormalJulur lidahDeviasi ke arah kiriTremor lidah(-)(-)Atrofi(-)(-)Fasikulasi (-)(-)Ekstremitas AtasKanan Kiri Pergerakan +-Kekuatan 55551111Tonus ++Atrofi --21 motoriksensorikKananKiriTaktilbaikbaikNyeriTidak dilakukanTidak dilakukanTermiTidak dilakukanTidak dilakukanDiskriminasiTidak dilakukanTidak dilakukanKanan Kiri Biceps ++-Triceps ++-refleksEktremitas bawahKanan Kiri Pergerakan +-Kekuatan 55551111Tonus ++Atrofi --KananKiriTaktil++NyeriTidak dilakukanTidak dilakukanTermiTidak dilakukanTidak dilakukanDiskriminasiTidak dilakukanTidak dilakukanKanan Kiri Patella ++-Achilles ++-Babinski +-Chaddock+-Schaffer +-Oppenheim +-Hoffman Trommer--Gordon +-motorik SensibilitasrefleksTes koordinasi dan kesimbangan tidak diperiksa karena hemiparesis

Gerakan abnormal (-)

Alat vegetatif: normal

23Perkiraan skore stroke Siriraj :(2,5 x kesadaran) + (2 x sakit kepala) + ( 2 x muntah) + (0,1 x diastole) (3 x aterom) 12 =( 2,5 x 0) + (2 x 1) + ( 2 x 1) + (0,1 x 110) (3 x 1) 12 = 0 (meragukan)PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah LengkapHemoglobin14,8 g/dlLekosit13,79 ribu/mm3Hematokrit43 %Trombosit375 ribu/mm3LED15 mm/jamMCV75,6 fLMCH26 pgMCHC34,4 g/dlBasofil0 %Eosinofil4%* (nilai normal 1-3 %)Neutrophile stab0%* (nilai normal 3-5 %)Neutrophile segmen80%* (nilai normal 54-62)Limfosit10%* (nilai normal 25-33)Monosit6

Kimia DarahGula Darah Sewaktu285 mg/dl* (nilai normal