DANIL ANUGRAH JAYA

PEMBIMBING : DR. SUSANTO SP.S

Stroke e.c. Infark cerebri Sitem Karotis sinistra fr. Atrial Fibrilasi

Identitas Pasien

IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. R Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 65 tahun Alamat : Kp. Babak bengang,

Ds. megarsari, Kec. Pagelaran. Status : Menikah Agama : Islam Tanggal Masuk : 23 September

2012 pukul 11.23

ANAMNESISANAMNESIS : alloanamnesis dan autoanamnesis (25 September 2012) Keluhan Utama : Lemah Anggota gerak kanan

Riwayat Penyakit Sekarang :1 hari SMRS pukul 23.00 saat pasien terbangun dari tidurnya mendadak terjadi kelemahan pada kaki dan tangan kanannya, tidak bis digerakan atau digeser, keluhan disertai mulut terlihat mencong ke kiri, tidak dapat berbicara dan sulit mengerti apa yang di bicarakan oleh istrinya. Pasien saat itu dalam keadaan sadar dan tidak terdapat tanda-tanda seperti mual dan sakit kepala sebelumnya. Sakit kepala setelah kejadian disangkal, muntah disangkal, kejang disangkal. Keluhan tersedak saat makan dan minum disangkal. Buang air besar dan buang air kecil dalam batas normal.

Rasa baal, kesemutan, Pusing berputar, telinga berdenging, pandangan ganda ataupun tidak dapat melihat sesaat sulit untuk di interpretasikan oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu :Riwayat penyakit seperti ini sebelumnya disangkal. Riwayat hipertensi sebelumnya disangkal, kencing manis disangkal, penyakit jantung disangkal, penyakit ginjal disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :Pasien atau istri tidak mengetahui apakah keluarga pasien memiliki riwayat hipertensi, diabetes melitus, dan penyakit jantung. 

 Riwayat KebiasaanPasien bekerja sebagai petani, tidak merokok , pasien sering makan goreng-gorengan.

Riwayat PengobatanPasien belum pernah berobat sebelumnya, dan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan tertentu yang dikonsumsi secara rutin.

PEMERIKSAAN FISIK

Saat di IGD ( 23 September 2012, 11.30) Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Composmentis Tanda-tanda Vital : - Nadi : 80 x/menit - Pernapasan : 20 x/menit - Suhu : 36,3 0C - TD : 160/100 mmHg Status Generalis Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-) Leher   : peningkatan JVP (-), pembesaran KGB (-) Thorax Jantung

Auskultasi : murmur (-), gallop (-) Paru

Auskultasi : vesikuler (+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)   Abdomen Inspeksi : bentuk datar Auskultasi : BU (+) normal Perkusi : Timpani Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan epigastrium (-). Ekstremitas Atas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-) Bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-) Parese N. VII kanan central Parese N. XII kanan central Motorik

0 5

0 5

Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-) Leher   : peningkatan JVP (-),bruit arteri karotis (-) pembesaran KGB (-)   Thorax Jantung

Auskultasi : BJ I-II murni ireguler, murmur (-), gallop (-) Paru

Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)   Abdomen Inspeksi : bentuk datar Auskultasi: BU (+) normal Perkusi : Timpani Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan epigastrium (-).   Ekstremitas Atas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-) Bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)

Ruangan Gandaria (25 September 2012, 08.00 WIB) Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Composmentis Tanda-tanda Vital : - Nadi : 66 x/menit ireguler, isi dan tegangan kurang - Heart rate : 76 x/menit ireguler pulsus defisit (+) - Pernapasan : 22 x/menit - Suhu : 36,3 0C - TD : 130/80 mmHg   STATUS GENERALIS Status Generalis Kepala dan leher Kepala : Normochepal Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Hidung : Normonasi, sekret (-/-), epistaksis (-/-). Telinga : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-). Mulut : mukosa basah (+), bibir tidak simetris, sianosis (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1. Leher : Pembesaran KGB (-), tiroid (-), bruit arteri karotis (-).  

Thoraks Paru

Inspeksi : simetris, retraksi dinding dada (-/-) Palpasi : vokal fremitus kiri = kanan Perkusi : sonor pada kedua lapang paru, batas paru-hepar setinggi ICS 6

midclavikularis dextra Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

  Jantung

Inspeksi : iktus kordis terlihat pada ICS 5 midclavikula sinistra Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavikula sinistra

Perkusi : Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis dextra Batas kiri jantung ICS 4, linea midclavikularis sinistra

Auskultasi : BJ I-II ireguler, murmur (-), gallop (-)   Abdomen Inspeksi : bentuk datar Auskultasi : BU (+) normal pada 4 kuadran Perkusi : timpani pada seluruh abdomen, asites (-) Palpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-), hepar, lien, tidak teraba. Ekstremitas Atas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-) Bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

STATUS NEUROLOGIK

Keadaaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : Composmentis   RANGSANG MENINGEAL

Kaku Kuduk (-) Brudzinki I/II/III = -/-/- Laseque/Kernig tidak terbatas

  Rangsang Meningeal - Kaku Kuduk : (-) - Lasegue sign : tidak terbatas - Kernig sign : tidak terbatas - Brudzinski I : (-) - Brudzinski II : (-) - Brudzinski III : (-)

Pemeriksaan Nervus Cranialis

N.I (Olfaktorius) KANAN KIRIDaya pembau tidak dapat dilakukan tidak dapat dilakukan

N.II (Optikus) KANAN KIRIVisus : tidak dapat dilakukan tidak dapat dilakukan Lapang pandang : tidak dapat dilakukan tidak dapat dilakukan Funduskopi : papil oranye bulat, batas tegas a:v 2:3 kanan = kiri

N.III(Okulomotorius) KANAN KIRIPtosis : - -Ukuran pupil : 3 mm 3 mmBentuk pupil : bulat(isokor) bulat(isokor)Gerakan bola mata : Atas : + +Bawah : + +Medial : + + Refleks cahaya :Refleks cahaya direk + +Reflek cahaya indirek + +N.IV (Trokhlearis) KANAN KIRIGerakan mata ke medial bawah + +N.V(Trigeminus) KANAN KIRIMenggigit belum dapat dinilaiMembuka mulut normalSensibilitas

Oftalmikus belum dapat dinilai belum dapat dinilai Maxilaris belum dapat dinilai belum dapat dinilai Mandibularis belum dapat dinilai belum dapat dinilai Refleks kornea + +

Pemeriksaan Nervus Cranialis

N.VI(Abdusens) KANAN KIRIGerak mata ke lateral + +N.VII(Fasialis) KANAN KIRIKerutan kulit dahi + +Lipatan nasolabialis lebih dangkal normalMenutup mata + +Mengangkat alis + +Menyeringai tidak terangkat terangkat (parese N VII kanan sentral)Daya kecap lidah 2/3 depan belum dapat dinilai N.VIII(Vestibulokokhlearis) KANAN KIRITes bisik tidak dapat dilakukanTes rinne belum dapat dinilai Tes weber belum dapat dinilaiTes schwabach belum dapat dinilai Past pointing test belum dapat dinilai

 N.IX&X KANAN KIRIArkus faring simetrisDaya kecap lidah 1/3 belakang belum dapat dinilaiUvula secara pasif letak di tengahMenelan +Refleks muntah + +N.XI(Aksesorius) KANAN KIRIMemalingkan kepala + +Mengangkat bahu + +N.XII(Hipoglosus)Sikap lidah : Deviasi ke kanan(parese N XII kanan sentral)Atrofi otot lidah : (-)Fasikulasi lidah : (-)

MOTORIKKekuatan Otot 0 5

(Hemiplegia kanan)0 5

Tonus : normotonus(normal)Atrofi : (-/-)

SENSORIKNyeri : Ektremitas Atas : belum dapat dinilai Ekstremitas Bawah : belum dapat dinilaiRaba : Ektremitas Atas : belum dapat dinilai Ekstremitas Bawah : belum dapat dinilaiSuhu : Ektremitas Atas : belum dapat dinilai Ekstremitas Bawah : belum dapat dinilaiFUNGSI VEGETATIFMiksi : baikDefekasi : baikFUNGSI LUHURAfasia GlobalMMSE tidak dapat dilakukanREFLEK FISIOLOGIReflek bisep : (++/++)Reflek trisep : (++/++)Reflek brachioradialis : (++/++)Reflek patella : (++/++)Reflek achilles : (++/++)REFLEK PATOLOGISBabinski : (-/-)Chaddock : (-/-)Oppenheim : (-/-)Gordon : (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium Klinik (25 september

2012)

Pemeriksaan EKG (25 september 2012)

DIAGNOSA Diagnosa Klinis : Stroke Diagnosa Etiologi : Infark Diagnosa Lokalisasi : Sistem Carotis Kiri Diagnosa Faktor Resiko: atrial fibrilasi  DIAGNOSA BANDING Stroke e.c perdarahan intra cerebri sistem karotis kiri FR hipertensi

PENATALAKSANAAN Head up 15-30o

Pasang IV line Infus 2A 20 tetes/menit Piracetam 4 x 3gr IV Citicholin 2 x 250 mg IV Digoxin 1x 100 mcg IV Warfarin 2x 0.4 cc SC  PROGNOSISAd vitam : dubia ad bonamAd fungsionam : dubia ad malam

Follow Up 26 september 2012 Keluhan : lemah anggota gerak kanan (+), tidak dapat

berbicara Kesadaran : CM TD = 130/80 mmHg Nadi : 78 x/menit ireguler HR : 90 x/menit ireguler RM : (-) Saraf otak : pupil bulat isokor 3 mm ODS, GBM baik Parese n. VII kanan central dan n. XII kanan central Motorik : 0 5 0 5 Sensorik/vegetatif/fungsi luhur : Sulit dinilai/BAB dan BAK

normal/afasia global Refleks fisiologis +/+ Refleks patologis -/-

Resume

Tn. R usia 65 tahun datang ke RSUD Cianjur dengan keluhan lemah anggota gerak kanan sejak 1 hari SMRS, pada pukul 23.00 ketika terbangun dari tidur, pasien mendadak lemah kaki dan tangan kanannya, tidak bisa digerakan, ketika itu pasien sadar, tidak dapat berbicara dan sulit memahami perkataan orang lain.

  Pemeriksaan Fisik Saat di IGD ( 23 September 2012, 11.30) Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Composmentis Tanda-tanda Vital : - Nadi : 80 x/menit - Pernapasan : 20 x/menit - Suhu : 36,3 0C - TD : 140/100 mmHg Parese N. VII kanan central Parese N. XII kanan central Motorik

0 5

0 5

Saat di Ruangan Gandaria (25 September 2012, 08.00 WIB) Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Composmentis Tanda-tanda Vital : - Nadi : 66 x/menit ireguler, isi dan tegangan

kurang - Heart rate : 76 x/menit ireguler pulsus defisit (+) - Pernapasan : 22 x/menit - Suhu : 36,3 0C - TD : 130/80 mmHg Status generalis di dapatkan BJ I dan II ireguler batas jantung dalam batas normal Status Neurologik RM: (-) SO: pupil bulat isokor diameter ODS 3mm, Refleks Cahaya +/+, GBM baik. Parese N.VII

kanan central dan parese N. XII kanan central. Motorik :

Sensorik : sulit dinilai Fungsi vegetatif : normal Fungsi Luhur : afasia global Reflek fisiologis : BTR/KPR/APR ++/++ Reflek patologis : Bab/Chad -/-

0 5

0 5

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium Klinik (25 september

2012)

Pemeriksaan EKG (25 september 2012)

DIAGNOSA Diagnosa Klinis : Stroke Diagnosa Etiologi : Infark Diagnosa Lokalisasi : Sistem Carotis Kiri Diagnosa Faktor Resiko: atrial fibrilasi   DIAGNOSA BANDING Stroke e.c perdarahan intra cerebri sistem karotis kiri FR hipertensi   PENATALAKSANAAN Head up 15-30o

Pasang IV line Infus 2A 20 tetes/menit Neuroprotektan Digoxin Warfarin   PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad functionam : dubia ad malam

DAFTAR MASALAH

Mengapa pada pasien ini di diagnosis stroke infark sistem karotis dengan faktor resiko atrial fibrilasi?

Bagaimana mekanisme atrial fibrilasi dapat menyebabkan stroke infark ?

Bagaimana penanganan khusus pada pasien ini ?

Mengapa pada pasien ini didiagnosis stroke oleh karena infark?

Definisi Stroke adalah defisit neurologis, baik fokal

maupun global yang berlangsung secara mendadak atas dasar terjadi gangguan pembuluh darah otak yang pola dan gejalanya berhubungan dengan waktu.

Pada pasien ini didapatkan : Berdasarkan anamnesis didapatkan

defisit neurologis fokal dengan adanya lemah tubuh sebelah kanan yang terjadi mendadak

Perbedaan stroke infark dan stroke perdarahan dalam mendiagnosa pasien

*ditemukan pada pasien

Stroke Non Hemoragik Stroke Hemoragik

- Kelumpuhan/kelemahan terjadi saat pasien

istirahat (pada saat tidur atau pada saat

pasien baru bangun tidur*)

- Kelumpuhan/kelemahan terjadi saat pasien

beraktivitas

- Tidak terdapat tanda-tanda TTIK* (nyeri

kepala, muntah, kejang, penurunan

kesadaran)

- Terdapat tanda-tanda TTIK (nyeri kepala, muntah,

kejang, penurunan kesadaran)

- Tekanan darah tidak meningkat tinggi - Tekanan darah meningkat tinggi dari biasanya*

Pada pasien ini didapatkan : Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan : TTV : TD =160/100 mmHg, N= 66 x/menit (iregular), kuat angkat,

isi cukup, HR: 76 x/menit, ireguler, pulsus defisit (+), RR= 20 x/menit (normal), S= 36,6oC

RM : KK(-) L/K TT BI/BII/BIII -/-/- Saraf otak : reflek cahaya (+/+), pupil bulat isokor diameter 3 mm

ODS, Gerak bola mata baik ke segala arah, wajah parese N VII kanan sentral, lidah parese N XII kanan sentral

 

Motorik : 0 5 , Tonus : normotonus, Atrofi (-) 0 5

Sensorik/vegetatif : normal Fungsi luhur : afasia global Reflek fisiologis : BTR (++/++), KPR (++/++), APR (++/++) Reflek patologis : babinski (-/-), chaddock (-/-) Gambaran EKG menunjukan gambaran Atrial fibrilasi

Siriraj (2,5 x derajat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri

kepala) + (0,1 x tekanan diastolik) – (3 x ateroma) – 12 Dimana : Derajat kesadaran 0 = komposmentis; 1 = somnolen; 2 =

sopor. Muntah 0 = tidak ada; 1 = ada. Nyeri kepala 0 = tidak ada; 1 = ada. Ateroma 0 = tidak ada; 1 = salah satu/ lebih (DM,

angina, penyakit pembuluh darah). Hasil : Skor > 1 : perdarahan

Skor < 1 : infark serebri Pada pasien didapatkan : (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) +

(0,1 x 100) – (3 x 0) – 12 = -2 Hasil infark cerebri

Skor Gajah Mada

Penurunan

KesadaranNyeri Kepala Babinski Jenis Stroke

+ + + Perdarahan

+ - - Perdarahan

- + - Perdarahan

- - + Iskemik

-* -* -* Iskemik

Gejala Klinik pada stroke sistem karotis :

Memperdarahi lobus frontalis, parietalis, basal ganglia, dan lobus temporalis. Gejala- gejala timbul sangat mendadak berupa hemiparesis, hemiipestesi, bicara pelo dan lain- lain

Kesadaran umum : Penderita dengan stroke sistem karotis jarang mengalami gangguan atau penurunan kesadaran, kecuali pada stroke yang luas. Hal ini disebabkan karena struktur- struktur anatomi yang menjadi substrat kesadaran yaitu Formatio Reticularis (susunan/ retikularis) digaris tengah dan sebagian besar terletak dalam fossa posterior. Karena itu keasadaran biasanya komposmentis*

Tekanan darah : biasanya meningkat Pemeriksaan motorik : Hampir selalu terjadi kelumpuhan sebelah anggota

badan (hemiparesis). Jika terdapat perbedaan kelumpuhan nyata antara lengan dan tungkai, kelainan berasal dari daerah kortikal, jika sama beratnya gangguan aliran darah terjadi pada subkortikal atau veterbrobasiler*

Pemeriksaan fungsi sensorik: dapat terjadi hemisensorik tubuh Pemeriksaan refleks fisiologis dan patologis : pada fase akut refleks fisiologi

pada sisi yang lumpuh akan menghilang, kemudian muncul kembali dalam beberapa hari didahului dengan refleks patologis

Kelainan fungsi luhur : disfasia campuran, dapat juga terjadi apraxia dan lain- lain*

*ditemukan pada pasien menunjukkan gejala stroke mengenai sistem karotis

Mekanisme atrial fibrilasi menyebabkan stroke

Aktifitas atrium sangat cepat, namun setiap rangsang listrik itu hanya mampu mendepolarisasi sangat sedikit miokardium atrium, sehingga sebenarnya tidak terbentuk depolarisasi yang uniform, tidak terbentuk gelombang “P”, melainkan gelombang “F” (fibrilasi wave), yang bentuk dan irama nya sangat tidak teratur. Hantaran melalui nodus AV berlangsung sangat acak dan sebagian tidak bisa melewati nodus AV, sehingga irama QRS tidak teratur.

Atrial Fibrilasi (AF) merupakan bentuk aritmia jantung yang paling sering dijumpai dan dihubungkan dengan keadaan pro-trombotik akibat turbulensi aliran darah pada atrium yang pada akhirnya menyebabkan terbentuknya emboli. Emboli yang terbentuk akibat AF yang berkepanjangan perlahan akan dibawa ke aliran cerebrovascular yang dapat mengakibatkan stroke kardioemboli.

Arteri serebri media merupakan arteri intraserebral yang paling besar dan memperdarahi hampir semua permukaan lateral otak, yaitu bagian lateral dan inferior korteks dan substansi alba lobus frontal, termasuk area motorik 4 dan 6, pusat lirik lateral kontralateral, motorik bicara area Broca (pada hemisfer dominan). Dan korteks serta substansia alba lobus parietal termasuk korteks sensori, angular dan supramarginal. Serta superior lobus temporal dan insula, termasuk area sensori bahasa Wernicke. Sedangkan cabang-cabangnya memperdarahi putamen, sebagian nuklues kaudatus, bagian luar globus palidus, bagian posterior kapsula interna dan korona radiata.

Oklusi pada arteri serebri media dan cabang-cabangnya merupakan yang paling sering, yaitu hampir 90% dan dua pertiga kasus terjadi pada stroke pertama. Dan lebih sering disebabkan oleh emboli, sangat jarang yang disebabkan oleh trombosis. karena artericerebri media merupakan percabangan langsung dari arteri karotis interna, dan arteri cerebri media akan menerima 80% darah yang masuk ke arteri karotis interna.

Emboli biasanya menyumbat pada lumen yang kecil. Emboli yang besar dapat menyumbat di distal arteri karotis interna atau di trungkus arteri serebri media.

Penatalaksanaan khusus pada kasus ini

Selain diberikan penatalaksanaan umum dan obat-obat neuroprotektan diberikan digoxin dan antikoagulan dengan algoritma sebagai berikut :

Apabila stroke emboli dan sudah dilakukan CT scan terdapat gambaran hiperdens dengan status hiperkoagulasi dan tidak terdapat kontraindikasi pemberian antikoagulan maka berikan antikoagulan + anti koagulan oral, apbila INR tercapai (2.0 – 3.0) maka teruskan anti koagulan oral dan stop low moleculer weight heparin

dosis awal 10.000 u/24

jam

cek APTT (setelah 6

jam)

< 1.5 kali kontrol dosis ↑ 12.500 u

cek APTT(setelah 6 jam)

< 1.5 kali kontrol dosis ↑ 15.000 u

dan seterusnya

> 2.5 kali kontrol dosis ↓ 7.500 u

dan seterusnya

> 2.5 kali kontrol dosis ↓ 7.500 u

cek APTT(setelah 6 jam)

< 1.5 kali kontrol dosis ↑ 10.000 u

dan seterusnya

> 2.5 kali kontrol dosis ↓ 5.000 u

dan seterusnya

1.5-2.5 kali control

Hari ke3 tumpang tindih dengan antikoagulan oral ( sampai INR 2.0 – 3.0)

Penatalaksanaan komplikasi Golongan heparin

Stop heparin Perdarahan berat : protamine sulfat 10-20

mg

Golongan Antikoagulan oral Perdarahan minor : local, dosis di

turunkan Perdarahan mayor :

stop warfarin. Vit. K 5-10 mg subkutan

TERIMA KASIH