b. Intervensi keperawatanAdapun intervensi keperawatan yang diterapkan pada pasien NHS menurut Doengoes (2012), yaitu :

1. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan aliran darah: gangguan oklusif, vasospasme serebral, edema serebral ditandai dengan perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori, perubahan dalam respon motorik/ sensori: gelisah, defisit sensori bahasa, intelektual, perubahan tanda- tanda vital.

Kriteria hasil:

a. Mempertahankan tingkat kesadaran : biasanya/membaik, fungsi kognitif, dan motorik/ sensori

b. Mendemontrasikan tanta- tanda vital stabil, dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK

c. Menunjukkan tidak ada tanda-tanda kelanjutan/ kekambuhan.

Intervensi:

a. Tentukan faktor faktor yang berhubungan dengan keadaan/ penyebab khusus selama koma/ penurunan perfusi serebral dan potensial terjadinya peningkatan TIK.

Rasional: Mempengaruhi penetapan intervensi. Kerusakan atau kemunduran gejala/tanda setelah fase awal memerlukan tindakan pembedahan segera dan atau harus dipindahkan ke ruang ICU.

b. Pantau/ catat status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normalnya/ standar.

Rasional: mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan mengetahui luas, dan kemajuan / resolusi kerusakan SSP.

c. Pantau tanda- tanda vital, seperti catat: adanya hipertensi, frekuensi irama jantung, catat irama dan pola pernapasan, evaluasi pupil, reaksinya terhadap cahaya. Catat perubahan dalam pengelihatan, seperti adanya kebutaan, gangguan lapang pandang

Rasional: adanya variasi mungkin terjadi, namun tanda- tanda vital harus mendapat perhatian karena bisa mempengaruhi intervensi yang akan dilakukan.

d. Kaji fungsi bicara

Rasional: perubahan bicara merupakan indikator dari lokasi atau derajat gangguan serebral.

e. Letakkan kepala dalam posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis.

Rasional: menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan sirkulasi.

f. Pertahankan keadaan tirah baring: ciptakan lingkungan yang tenang, batasi pengunjung/ aktivitas pasien sesuai indikasi.

Rasional: aktivitas/ stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan TIK.

g. Kolaborasi:

1) Berikan oksigen sesuai indikasi

rasional: menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral dan tekanan meningkat.

2) Berikan obat sesuai dengan indikasi (antikoagulasi, antihipertensi, vasodilatasi perifer)

Rasional: antikoagulasi meningkatkan memperbaiki aliran darah, anti hipertensi menurunkan tekanan darah, vasodilatasi perifer memperbaiki sirkulasi dan menurunkan vasospasme.

3) Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai dengan indikasi.

Rasional: memberikan informasi tentang kefektifan pengobatan.

2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuskuler, kelemahan, parestesia, paralisis; ditandai dengan ketidakmampuan bergerak dengan tujuan dalam lingkungan fisik; kerusakan koordinasi,; keterbatasan rentang gerak; penurunan kekuatan otot/ kontrol.

Kriteria hasil:

a. Mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang dibuktikan oleh tak adanya kontraktur

b. Mempertahankan/ meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian yang terkena

c. Mempertahankan integritas kulit.

Intervensi:

a. Kaji kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan awal dan dengan cara yang teratur

Rasional: mengidentifikasi kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan.

b. Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang , miring) dan jika memungkinkan bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu

Rasional: menurunkan resiko terjadinya trauma/ iskemia jaringan. Daerah yang terkena mengalami perburukan/ sirkulasi yang lebih jelek dan menurunkan sensasi.

c. Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas. Anjurkan untuk melakukan latihan seperti menggenggam bola karet melebarkan jari-jari kaki/ telapak.

Rasional:meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur.

d. Gunakan penyangga lengan ketika pasien dalam posisi tegak, sesuai indikasi.

Rasional: menurunkan resiko subluksasio lengan dan sindrom bahu- lengan.

e. Tempatkan bantal di bawah aksilla untuk melakukan abduksi pada tangan.

Rasional: mencegah abduksi bahu dan fleksi siku.

f. Tinggikan tangan dan kepala.

Rasional: meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah terbentuknya edema.

g. Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit untuk menyokong daerah tubuh yang mengalami kelemahan.

Rasional: dapat berespons yang baik jika daerah yang sakit tidak menjadi lebih terganggu dan memerlukan latihan aktif untuk menyatukan kembali sebagian tubuhnya sendiri.

h. Kolaborasi: konsultasikan dengan ahli fisioterapi, secara aktif, latihan resistif dan ambulasi pasien.

3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral, kerusakan neuromuskuler, kelemahan/ kelelahan umum.

Kriteria hasil:

a. Mengindikasikan pemahaman tentang masalah komunikasi

b. Membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat dipersepsikanIntervensi:

a. Kaji tipe/ derajat disfungsi, seperti pasien tampak tidak memahami kata, atau mengalami kesulitan berbicara atau membuat pengertian sendiri.

Rasional: membantu menentukan daerah dan kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitan pasien dalam beberapa atau seluruh tahap proses komunikasi.

b. Minta pasien untuk mengucapkan kata sederhana seperti pus

Rasional: mengidentifikasi adanya disartria sesuai komponen motorik dari bicara seperti lidah yang dapat mempengaruhi artikulasi.

c. Anjurkan pengunjung untuk mempertahankan usahanya untuk berkomunikasi dengan pasien

Rasional: mengurangi isolasi sosial pasien dan meningkatkan penciptaan komunikasi yang efektif.

d. Kolaborasi: konsultasikan/ rujuk pada ahli terapi wicara.

4. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan resepsi/ penerimaan sensori, tranmisi, integrasi, stres psikologik; ditandai dengan : disorientasi terhadap tempat, waktu, orang, respons emosional berlebihan, konsentrasi buruk, perubahan pola komunikasi, ketidakmampuan untuk menyebutkan posisi bagian tubuh.

Kriteria hasil:

a. Mempertahankan tingkat kesadaran dan fungsi perseptual

b. Mengakui perubahan dan kemampuan

c. Mendemostrasikan perilaku untuk mengkompensasi terhadap defisit hasil.

Intervensi:

a. Lihat kembali proses patologis kondisi individual

Rasional: kesadaran akan tipe/ daerah yang terkena membantu dalam mengkaji defisit spesifik dan perawatan

b. Evaluasi adanya gangguan pengelihatan.

Rasional: munculnya gangguan pengelihatan dapat berdampak negatif terhadap kemampuan pasien untuk menerima lingkungan dan mempelajari kembali keterampilan.

c. Ciptakan lingkungan yang sederhana, pindahkan perabt yang membahayakan.

Rasional: membatasi jumlah stimulasi pengelihatan, mencegah resiko kecelakaan.

d. Anjurkan klien untuk mengamati kakinya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh tertentu. Buat pasien memperhatikan bagian tubuh yang terabaikan.

Rasional: penggunaan stimulasi pengelihatan dan sentuhan membantu dalam mengintegrasikan kembali sisi yang sakit.

5. Defisit perawatan diri: mandi, berpakaian, makan, eliminasi berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan otot dan daya tahan, koordinasi otot, kerusakan kognitif, nyeri dan depresi ditandai dengan: kerusakan kemampuan AKS.

Kriteria Hasil:

a. Melakukan aktivitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri.

b. Mengidentifikasi sumber komunitas/ pribadi memberikan bantuan sesuai kebutuhan.

Intervensi:

a. Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan untuk menentukan kebutuhan sehari- hari

Rasional: membantu dalam merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual

b. Anjurkan keluarga pasien untuk menghindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan sendiri, berikan bantuan sesuai kebutuhan.

Rasional: penting bagi pasien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri sendiri untuk memperthakankan harga diri dan meningkatkan pemulihan.

c. Pertahankan dukungan, sikap yang tegas, beri pasien waktu yang cukup untuk mengerjakan aktivitasnya.

Rasional: pasien akan memerukan empati, tetapi perlu untuk mengetahui pemberi asuhan yang akan membantu pasien secara konsisten.

d. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi.

6. Gangguan harga diri rendah berhubungan dengan perubahan biofisik, psikososial, perseptual kognitif, ditandai dengan perubahan aktual dalam struktur atau fungsi, perasaan negatif tentang tubuh, perasaan tidak berdaya, tidak melihat atau menyentuh pada bagian yang sakit.

Kriteria hasil:

a. Bicara/ berkomunikasi dengan orang terdekat,

b. Mengungkapkan penerimaan pada diri sendiri dalam situasi

c. Mengenali dan menggabungkan perubahan dalam konsep diri dalam cara yang akurat tanpa harga diri yang negatif.

Intervensi:

a. Kaji luasnya gangguan persepsi dan hubungkan dengan derajat ketidakmampuannya.

Rasional: penentuan faktor secara individu membantu dalam mengembangkan perencanaan asuhan / pilihan intrevensi.

b. Anjurkan pasien untuk mengekspresikan perasaannya termasuk perasaan marah.

Rasional: mendemontrasikan penerimaan/ membantu pasien untuk mengenal dan mulai memahami perasaannya.

c. Dorong orang terdekat untuk memberi kesempatan pada saat melakukan sebanyak mungkin untuk dirinya sendiri

Rasional: membangun kembali rasa kemandirian dan menerima kebanggan diri dan meningkatkan proses rehabilitasi.

d. Pantau gangguan tidur, meningkatnya kesulitan untuk berkonsentrasi, pernyataan ketidakmampuan untuk mengatasi sesuatu, letargi, dan menarik diri.

Rasional: mungkin merupakan indikasi serangan depresi yang mungkin memerlukan evaluasi dan intervensi lanjut.

7. Resiko tinggi terhadap kerusakan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskular.

Kriteria hasil:

a. Mendemonstrasikan metode makan tepat untuk situasi individual dengan aspirasi tercegah.

b. Mempertahankan berat badan yang diinginkan

Intervensi:

a. Tinjau ulang kemampuan menelan pasien. Catat adanya gangguan lidah, kemampuan untuk melindungi jalan napas.

Rasional: intervensi nutrisi ditentukan oleh faktor ini.

b. Tingkatkan upaya untuk dapat melakukan proses menelan yang efektif dengan mengontrol kepala, posisi tegak/ duduk selama dan setelah makan, stimulasi bibir untuk menutup dan membuka secara manual, meletakkan makanan pada bagian yang tidak mengalami gangguan, memberikan makan dengan perlahan di lingkungan yang tenang.

c. Pertahankan masukan dan haluaran yang adekuat.

d. Anjurkan untuk berpartisipasi dalam program latihan.

e. Kolaborasi: Berikan cairan IV dan/ atau makanan melalui selang.

8. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan, keterbatasan kognitif, kurang mengingat, tidak mengenal sumber informasi, ditandai dengan: meminta informasi, penyataan kesalahan informasi, ketidak akuratan mengikuti instruksi.

Kriteria hasil:

a. Berpartisipasi dalam proses belajar.

b. Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi dan aturan terapeutik.

Intervensi:

a. Evaluasi tipe/ derajat dari gangguan persepsi sensori

Rasional: defisit mempengaruhi pilihan metode pengajaran dan isis/ kompleksitas instruksi.

b. Tinjau ulang/ pertegas kembali pengobatan yang diberikan, identifikasi cara meneruskan program pengobatan setelah pulang.Rasional: tentang aktivitas yang dianjurkan, pembatasan, dan kebutuhan merupakan hal penting untuk pemulihan.