STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama :

Usia :

Jenis kelamin :

Alamat :

Suku :

Agama :

Status pernikahan :

Pendidikan terakhir:

Pekerjaan :

Tanggal masuk RS :

Tanggal pemeriksaan :

No. RM :

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat penyakit pasien di dapat secara autoanamnesis dan

allowanamnesis yang dilakukan pada tanggal

Autoanamnesis dilakukan di

Alloanamnesis dilakukan di

A. Keluhan Utama

B. Riwayat Penyakit Sekarang

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Psikiatri

2. Riwayat Gangguan Medis

Riwayat trauma kepala :

Riwayat hipertensi :

Riwayat DM :

Riwayat kejang :

Riwayat asma :

Riwayat alergi :

3. Riwayat Penyalahgunaan Obat

Riwayat merokok :

Riwayat konsumsi alkohol :

Riwayat konsumsi narkoba :

D. Riwayat Kehidupan pribadi

1. Riwayat prenatal

2. Masa kanak-kanak awal (sampai usia 2 tahun)

a. Kebiasaan makan

b. Maternal deprivation

c. Toilet training

d. Gejala-gejala lain dan problem prilaku

e. Kepribadian waktu kecil

f. Mimpi dan fantasi

3. Masa kanak-kanak akhir (dari pubertas sampai remaja)

a. Hubungan sosial

b. Riwayat sekolah

c. Perkembangan kognitif dan motorik

d. Problem fisik dan emosi khusus remaja

e. Riwayat psikoseksual

Pengetahuan seksual didapat dari

Onset pubertas :

Aktivitas seksual masa remaja :

Sikap terhadap lawan jenis :

4. Masa dewasa

a. Riwayat pekerjaan :

b. Riwayat pendidikan :

c. Riwayat perkawinan :

d. Riwayat agama :

e. Riwayat aktivitas sosial :

f. Riwayat psikoseksual :

g. Riwayat hukum dan kemiliteran :

E. Genogram Keluarga

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

2. Prilaku dan aktivitas Psikomotor

3. Pembicaraan

4. Sikap terhadap pemeriksa

B. Kesadaran

1. Kualitatif :

2. Kuantitatif :

C. Alam Perasaan

1. Mood :

2. Afek :

3. Keserasian :

4. Empati :

D. Fungsi Intelektual (kognitif)

1. Taraf pendidikan :

2. Daya konsentrasi :

3. Orientasi

Waktu :

Tempat :

Orang :

4. Daya ingat

Jangka panjang :

Jangka pendek :

Segera :

5. Pikiran abstrak :

E. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi :

2. Ilusi :

3. Derealisasi :

4. Depersonalisasi :

F. Proses Pikir

1. Bentuk pikiran :

2. Isi pikir :

3. Arus pikir/progresi :

G. Pengendalian Impuls

H. Daya Nilai

1. Daya nilai sosial :2. Uji daya nilai :3. Penilaian ralita :

I. Tilikan

J. Taraf Kepercayaan

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN

A. Status interna

1. KU :

2. VS : TD= ND: RR: S:

3. Mata :

4. Thorax :

5. Abdomen :

6. Ekstremitas :

7. Urogenital :

8. Gangguan khusus :

B. Status neurologi

1. Nn cranialis :

2. Meningeal sign :

3. Gejala peningkatan TIK :

4. Mata : pupil diameter ( ), isokor/anisokor, reflek cahaya /

5. Motorik

Tonus :

Turgor kulit :

Koordinasi :

Reflek fisiologi :

Reflek patologi :

Sensibilitas :

Susunan fungsi vegetatif :

Fungsi luhur :

Gangguan khusus :

V. DIAGNOSA MULTIAXIAL

Axis I :

Axis II :

Axis III :

Axis IV :

Axis V :

VI. DIAGNOSA BANDING

VII. TERAPI DAN RENCANA PENGOBATAN