SHORT CASE

SHORT CASE

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT OTORITA BATAM

Nama Mahasiswa: Angelica Trigana

NIM

: 030.05.028

Dokter Pembimbing: Dr.Afdhalun A. Hakim, Sp.JP, FIHA

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Nn.CJenis Kelamin

: PerempuanUsia

: 18 tahun

Tanggal Lahir

: 27 Desember 1991Status Perkawinan: Belum menikah

Agama

: ProtestanPekerjaan

: PelajarAlamat

: Kapling Saguba Blok P 146, BatuAjiTanggal Masuk RS: 3 Juli 2010

Nomor RM

: 20.45.89ANAMNESIS

Diambil dari: AutoanamesisTanggal: 6 Juli 2010 Jam: 15.00 WIBKeluhan UtamaMuntah-muntah sejak 1 hari SMRS

Keluhan Tambahan

Buang air besar padat berwarna kehitaman

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan muntah-muntah sejak 1 hari SMRS. Muntah diawali dengan mual. Pasien mengaku setiap kali makan dan minum selalu muntah. Muntah-muntah lebih dari 10 kali. Muntah makanan dan minuman bercampur gumpalan darah berwarna hitam. Muntah tidak disertai dengan lendir. Muntah kurang lebih sebanyak 200 cc. Muntah juga disertai nyeri pada ulu hati. Nyeri ulu hati di rasa hilang timbul, timbul pada saat perut pasien kosong. Nyeri ulu hati menjalar ke perut bagian tengah. Menurut pasien nyeri pada ulu hati hilang dengan posisi pasien meringkuk. Pasien mengaku buang air besar padat berwarna kehitaman hanya satu kali 1 hari SMRS.Sampai 4 hari di rawat di rumah sakit, pasien mengaku belum juga buang air besar. Buang air kecil tidak ada masalah. Tidak ada demam dan sesak napas. Batuk dan pilek disangkal. Saat ini pasien sedang haid.Riwayat Penyakit DahuluPasien mengaku pernah sakit seperti ini sebelumnya. Pasien pernah di rawat di rumah sakit dengan keluhan yang sama satu kali pada tahun 2008 dan satu kali pada tahun 2009. Pada umur 11 tahun pasien di diagnosis memiliki kelainan jantung bawaan. Pada saat itu pasien muntah-muntah, demam dan dirawat di rumah sakit, dan diketahui bahwa pasien memiliki kelainan jantung bawaan. Pasien tidak berobat untuk penyakit jantungnya tersebut dengan alasan tidak ada keluhan. Dan menurut dokter, jalan terbaik adalah operasi, tetapi keluarga pasien menolak, dengan alasan keuangan.Pasien mengaku sejak SMP jika mengikuti pelajaran olahraga sering merasa lebih cepat ngos-ngosan dari biasanya, tapi tidak pernah pingsan dan mengaku tidak pernah sampai bibir dan jari-jari tangannya berwarna biru. Pasien memiliki riwayat sakit maag sejak 6 tahun yang lalu. Riwayat asma, kencing manis, dan darah tinggi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengakui bahwa tidak ada anggota keluarganya yang menderita penyakit jantung, penyakit darah tinggi, kencing manis, atau pun asma.

Riwayat Kebiasaan

Pasien mengaku suka terlambat makan, dan makan-makanan yang pedas dan asam. Riwayat minum-minum jamu disangkal. Merokok dan mengkonsumsi alkohol juga disangkal.Riwayat Pengobatan

Pasien mengaku tidak pernah minum obat untuk sakit maag dan obat untuk penyakit jantungnya, karena pasien merasa tidak ada keluhan.PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum

Kesadaran

: komposmentis

Keadaan Umum: tampak sakit sedang

Tanda Vital

Tekanan Darah: 120/80 mmHg

Nadi

: 96 x/menit

Suhu

: 36,5 C

Pernafasan

: 20 x/menit

Kepala

Mata: konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+

Telinga: di kedua telinga tampak meatus akustikus ekternus lapang, membran timpani intak, refleks cahaya (+)

Hidung: mukosa tidak oedem, tidak tampak sekret

Mulut: tidak tampak sianosis, mukosa tidak hiperemis, oral hygiene baik

Tenggorokan: T0-T0, mukosa faring tidak hiperemis

Leher: tidak tampak distensi vena, trakea teraba lurus di tengah, KGB

dan tiroid tidak teraba membesar, JVP 5+2 cmH2O

Thorax

Paru

Inspeksi : tipe pernafasan thoraco-abdominal, tampak simetris dalam keadaan statis

maupun dinamis, tidak tampak retraksi sela iga

Palpasi: fokal fremitus simetris

Perkusi: sonor, simetris

batas paru-hepar: sela iga IV garis midclavicularis kanan

batas paru-lambung: sela iga VIII garis axilla anterior kiri

Auskultasi: suara nafas vesikuler di kedua lapang paru, tidak ada ronkhi dan wheezingJantung

Inspeksi: ictus cordis tidak tampak

Palpasi: ictus cordis teraba di sela iga V garis midclavicularis kiri, teraba thrill di LSB IV

Perkusi

batas atas jantung

: sela iga III garis sternalis kiri

batas kanan jantung: garis sternalis kanan

batas kiri jantung

: sela iga V, 1 cm medial garis midclavicularis kiri

Auskultasi: bunyi jantung I normal, bunyi jantung II normal, tidak ada splitting, irama

regular, terdapat murmur dengan punctum maksimum LSB IV, fase sistolik jenis

pan sistolik murmur, grade IV (thrill), penjalaran ke LSB I dan II, mengeras saat

ekspirasi dan melemah saat inspirasi, tidak ada gallop

Abdomen

Bentuk: simetris, datar, tidak ada benjolan

Hepar: tidak teraba pembesaran

Lien: tidak teraba pembesaran

Ginjal: tidak ada nyeri ketuk costo vertebra di kedua sisi

Palpasi: supel, turgor kulit normal, ada nyeri tekan pada epigastrium, tidak ada nyeri lepas

Auskultasi: bising usus (+) normal

Ekstremitas

Atas: tidak sianosis, akral hangat, tidak ada oedem, pulsasi arteri radialis teraba

normal, tidak ada tremor halus

Bawah: tidak sianosis, akral hangat, tidak ada oedem di kedua tungkai, pulsasi arteri

dorsalis pedis teraba normalGenital: tidak diperiksa

Status gizi: cukup

Status neurologis: terdapat refleks bisep, trisep, patella dan achilles normal

tidak ada refleks Babinsky dan Brudzinsky

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium tanggal 3 Juli 2010 :Hematologi darah :

Hb

: 11,2 g/dlHt

: 33,8 %Eritrosit : 4180.106/mm3Lekosit

: 7500 /mm3Trombosit: 277.000 /mm3Laboratorium tanggal 5 Juli 2010 :Fungsi hati : SGOT : 21 U/I

SGPT: 12 U/I

Alkali phospatase : 55 U/IUreum : 25,5

Kreatinin: 0,50 mg/dlEKG tidak dilakukanRESUMEWanita 18 tahun, hematemesis-melena sejak 1 hari SMRS, disertai nyeri ulu hati. Riwayat sakit maag sejak 6 tahun yang lalu. Riwayat kelainan jantung bawaan diketahui sejak 7 tahun yang lalu.Pemeriksaan jasmani didapatkan kompos mentis, tampak sakit sedang, normotensi, nadi normal, suhu afebris, pernapasan normal. Pada auskultasi jantung didapatkan Ventrikular Septal Defek. Nyeri tekan pada epigastrium. DIAGNOSIS KERJA

Gastritis kronis

VSD (Ventrikular Septal Defek)PROGNOSIS

Ad vitam : Dubia

Ad functionam : Dubia

Ad sanationam : Dubia

PENATALAKSANAAN

- IVFD RL / 8 jam

- Aminofluid / 12 jam

- Inpepsa syrup 3x1 (p.o)

- Omeprazol 40 mg 2x1 (iv)

- Ondancentron 3x1 amp (iv)

- Vitamin K 3x1 amp (iv)

- Kalnex 3x1 amp (iv)PAGE 6