Status Pasien

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER Bagian Ilmu Penyakit DalamFAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA

Nama Mahasiswa: Ganis Panji YahyaNPM: 12100113033Tgl Ujian: 12 Maret 2015Paraf:

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

A. ANAMNESA

I. KETERANGAN UMUM

Nama Pasien: Tn. YStatus Perkawinan: belum menikahUmur: 25 thnAgama: IslamJenis Kelamin : laki-laki No RM: 641262Alamat: CilawuTgl Masuk RS: 8 Maret 2015Pekerjaan: karyawan Tgl Pemeriksaan: 10 Maret 2015

II. KELUHAN UTAMA

Panas badan

III. ANAMNESIS KHUSUS

Pasien datang ke Rumah Sakit Al-Islam dengan keluhan panas badan sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Panas badan dirasakan muncul pertama kali secara tiba-tiba, dan mendadak tinggi. Keluhan dirasakan terus menerus sepanjang hari dari pagi sampai malam tanpa dipengaruhi waktu. Keluhan panas badan menghilang saat meminum obat pereda panas, namun terasa kembali setelah sekitar 4-5jam kemudian. Pasien sempat mengukur suhu tubuhnya dengan termometer dan paling tinggi suhunya mencapai 400C. Keluhan panas badan sering kali disertai dengan menggigil dan berkeringat.Keluhan panas badan juga disertai dengan nyeri kepala, nyeri kepala terasa hampir diseluruh kepala, dan terutama di belakang mata. Nyeri kepala terasa seperti tertusuk. Keluhan juga disertai dengan pegal-pegal badan terutama didaerah persendian kaki dan lengan. Pasien juga mengeluhkan lemas dan penurunan nafsu makan. Pasien merasa mual-mual dan nyeri didaerah ulu hati. Keluhan mual tidak disertai dengan muntah. Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien merasakan adanya bintik-bintik kemerahan yang muncul tiba-tiba dan tidak terasa gatal di bagian perut, dada dan terutama di bagian tangan dan betisnya.Pasien tidak merasakan adanya keluhan mimisan, ataupun gusi berdarah. Pasien tidak memiliki keluhan pada BAK, BAB, batuk, sesak nafas, perut yang membesar dari sebelumnya, atapun perubahan warna kulit menjadi kuning. Pasien sebelumnya tidak bepergian ke daerah pantai atau pun hutan di luar pulau. Pasien tidak merasakan badan menjadi dingin dan disertai pingsan.

Riwayat PengobatanKeluhan yang dirasakan pasien sudah diperiksa ke dokter umum dan diberikan obat penurun panas, keluhan berkurang namun kemudian terasa lebih sering.

Riwayat Penyakit DahuluPasien menyangkal pernah mengalami keluhan panas badan yang sama sebelumnya.

Riwayat KeluargaSatu minggu yang lalu ibu pasien mengalami keluhan yang sama dengan pasien sehingga dirawat di RS dan didiagnosa demam berdarah. Tidak ada keluhan yang sama yang dirasakan oleh teman kerja pasien di lingkungan kerjanya.

Lingkungan dan HabitualisDi lingkungan rumah pasien terdapat banyak genangan air dan belum ada kegiatan fogging di sekitar rumahnya. Di dalam kamar pasien terdapat pakaian yang menggantung.

IV. ANAMNESIS UMUMA. Keluhan Keadaan UmumPanas Badan:adaUdema: tidak adaKapan mulai timbul:4 hari yang laluIkterus: tidak adaTipe:kontinousHaus: tidak adaNafsu Makan:menurunBerat Badan: tidak ada

B. Keluhan Organ di KepalaMata:tidak adaTelinga: tidak adaHidung :tidak adaMulut: tidak adaLidah:tidak adaGigi: tidak adaGangguan Menelan:tidak adaSuara: tidak adaSakit Kepala: ada

C. Keluhan organ dileherKaki Kuduk:tidak adaPembesaran Kelenjar: tidak ada

D. Keluhan Organ di ThoraxSesak nafas:tidak adaJantung Berdebar : tidak adaSakit Dada:tidak adaNafas berbunyi : tidak adaBatuk: tidak ada- Kapan: tidak ada- Dahak: tidak ada- Darah: tidak ada

E. Keluhan Organ di perutNyeri - Lokalisasi: ulu hati - Sifat nyeri: tertekan - Penjalaran: tidak adaNyeri tekan: ulu hatiNyeri berhub. dgn makanan: tidak adaNyeri berhub. dgn b.a.b: tidak adaNyeri berhub. dgn miksi: tidak adaNyeri berhub. dgn haid: tidak adaPerasaan tumor di perut: tidak adaMuntah-muntah: tidak adaObstipasi: tidak adaDiarea:tidak adaTenesmi ad anum : tidak adaPerubahan bentuk tinja:tidak adaperubahan air seni : tidak adaPerubahan dlm haid: tidak ada

F. Keluhan dari tangan dan KakiKeluhan rasa kaku:tidak adaRasa lemah : adaArtrosis:tidak adaPasea/paraparese : tidak adaFraktur:tidak adaJalan : tidak adaNyeri tekan:tidak adaPerasaan kesemutan : tidak adaLuka/bekas luka:tidak adaPerasaan hati: tidak adaUdema, Pretibial: tidak adanyeri sendi dan ptechie : adaDorsum Pedis: tidak ada

G. Keluhan Lain-lain

Keluhan alat motoris:tidak adaKeluhan kelanjar Limfe: tidak adaKeluhan kelenjar Endorkin :1. Haid: tidak ada2. Diabetes Mellitus: tidak ada3. Tiroid: tidak ada

V. ANAMNESIS TAMBAHAN

STATUS PRESEN

I. KESAN UMUMa. Keadaan Umum Kesan sakit: tampak sakit sedangKesadaran: compos mentisGizi: IMT : 16,2 underweightTinggi Badan: ..170.... cmLain-lain:Berat Badan: ...47..... Kg

b. Keadaan SirkulasiTekanan darah: 110/70 mmHgSuhu: 37,8 oCNadi: 84 x/menit- Tipe: equal- Isi : cukup- Irama: reguler

c. Keadaan Pernafasan : Frekuensi : 24 x/menitCorak Pernafasan:Bau nafas (foetor): tidak ada

II. PEMERIKSAAN KHUSUSa. Kepala 1. Tengkorak: normocephale 2. Muka: simetris 3. Mata: Letak: simetrisPergerakan : Kiri ..........+......, Kanan .........+...... Palpebrae: tidak edemaReaksi cahaya : Kiri ......+......, Kanan ..........+.......... Kornea: jernihRefleks Kornea : Kiri ......+....., Kanan ........+......... Pupil: bulat/ isokor 3 mmReaksi Konvergen : tidak dilakukan Sklera: tidak ikterikLain-lain: Konjungtiva: tidak anemis

4. Telinga: simetris, tidak ada sekret

5. Hidung: Pernafasan cuping hidung : tidak ada Lain-lain : tidak ada sekret

6. Bibir: Sianosis : tidak ada Kering : tidak ada

7. Gigi dan Gusi: tidak ada karies, tidak ada perdarahan gusi

8. Lidah: lembab - Pergerakan: normal- Tremor: tidak ada - Permukaan: licin- Lain-lain:9. Rongga Mulut : lembab

10. Rongga Leher : - Pharing : tidak hiperemis- Tonsil: T1/T1 tenang

11. Kelenjar Parotis: tidak ada pembesaran

b. Leher- Inspeksi : Kelenjar tiroid: tidak ada pembesaranPembesaran vena: tidak adaKelenjar getah bening: tidak ada pembesaran

- palpasi :Kaku kuduk: tidak adaKelenjar tiroid: tidak ada pembesaranKelenjar getah bening: tidak ada pembesaran

- Lain-lain : JVP tidak meningkat

c. Ketiak: tidak ada pembesaran KGB

d. Pemeriksaan Thorax1. Thorax Depan: Inspeksi: simetris Bentuk umum: simetris Sudut epigastrium: