drg. Fani TH

Pengisian StatusRekam Medis Bagian Bedah

Mulut

1. Rekam Medis Bedah Mulut (yang paling umum)

2. Status Infeksi dan Tumor3. Status Kelainan Bawaan4. Status Emergensi (IGD)5. Status Rawat Inap6. Laporan Operasi

Macam – Macam Status Pasien BM :

Komponen identitas pasienKomponen Anamnesa Komponen Pemeriksaan FisikKomponen ResumeKomponen DDKomponen Pemeriksaan penunjangKomponen DiagnosaKomponen Rencana PerawatanKomponen PrognosisKomponen PengobatanKomponen penanggungjawab

Pengisian status

1. Umum2. EO3. IO4. Status lokalis

Komponen Pemeriksaan Fisik :

Keadaan umum : dinilai secara inspeksi,

kesan pada saat pasien berobat secara umum

apakah tampak baik, gawat, kesakitan, dll.

Kesadaran : dinilai pada pasien yang tidak

tidur; isian definisi : CM, Apatik, Somnolen,

Sopor, Koma, Delirium.

Pemeriksaan umum

CM – compos mentis : Pasien sadar

sepenuhnya dan memberi respon yg adekuat

terhadap semua stimulus yang diberikan.

Apatik : Pasien sadar tapi acuh tak acuh

terhadap keadaan sekitar, ia akan memberikan

respon yg adekuat bila diberikan stimulus

Somnolen : Pasien tampak mengantuk, selain

ingin tidur, ia tidak merespon stimulus ringan

namun masih merespon stimulus keras dan

mengantuk lagi

Sopor : Pasien tidak memberikan respon

ringan maupun sedang namun menunjukkan

sedikit respon pada stimulus keras. Refleks

pupil terhadap cahaya (+).

Koma : Pasien tidak bereaksi terhadap semua

stimulus, refleks pupil terdahap cahaya (-).

Delirium : Keadaan kesadaran yang rendah,

pasien mengalami disorientasi, iritatif,salah

persepsi thd rangsang sensorik sehingga

berhalusinasi.

Gizi : dinilai secara palpasi dan inspeksi, isian : baik / buruk.

Vital sign Nadi Tekanan darah Pernafasan suhu

Pemeriksaan umum

Nadi : pada anak palpasi a.brachialis / femoralis, pd dewasa palpasi a.radialis, Frekuensi nadi = kali / menitNormal dewasa : 80-100, bayi 80-120Nadi meningkat takikardiNadi menurun bradikardiIrama Nadi : Normalnya teraturKualitas nadi : teraba kuat / lemah

Tekanan Darah (catat keadaan pasien saat diukur tenang, menangis, berbaring, duduk)

Suhu tubuh febris / afebrisRespirasi, dinilai dgn

inspeksi/palpasi/auskultasi, hitung dalam 1 menit, analisa juga irama keteraturan

Muka : inspeksi ada kelainan / tidak di sekitar muka : bengkak, paralisis, parestesi ??

Ekspresi : Tenang, gugup, kesakitan, takut, dlMata, pupil :

- inspeksi apakah pupil normal ?Normal = bulat & simetris, keduanya berukuran sama kanan & kiri Isokorbila tidak sama anisokor- Refleks cahaya : sinari dgn senter,Normal : pupil mengecil, ditulis +/+ miosisBila tidak normal, biasanya terjadi dilatasi pupil, disebut midriasis

Pemeriksaan Ekstra oral

Mata, Sklera : inspeksi bagain sklera pasien, apakah kuning/tidak ? Normalnya tidak kuning.Bila Kuning Ikterusikterus harus dibedakan dengan kelebihan vit A

Mata, Konjungtiva : inspeksi dan beri catatan apakah Anemis / tidak. Normalnya tidak anemis (tidak pucat), bila konj pucat maka ditulis anemis.

Bibir : inspeksi; apakah ada kelainan sekitar bibir atau tidak, beri catatan.

Kel.limfe : palpasi; catat teraba/tdk, sakit/tidak, konsistensi, besarnya.

TMJ : pemeriksaannya meliputi :1.Pergerakan : instruksi pasien untuk

membuka mulut perlahan hingga mencapai maksimum. Jarak normal inter insisal antara 35 – 40 mm

Jika jarak interinsisal berkurang, tanyakan apakah ada rasa sakit atau hambatan selama membuka mulut, catat.

Saat bergerak membuka mulut catat arah pergerakan. Normalnya vertikal, bila mengalami deviasi / penyimpangan, catat ke kanan / kekiri atau S.

TMJ : pemeriksaannya meliputi :2.Palpasi : dilakuakan pada 2 lokasi yaitu :Pada lokasi depan tragus telinga,

menggunakan jari telunjuk dan tengah.Pada meatus akustikus eksterna (lubang

telinga) menggunakan jari kelingking, kuku menghap posterior, kulit menghadap tmj, beri tekanan ringan ke anterior, instruksi pasien untuk bua tutup mulut

Palpasi pada kedua area tsb dilakukan untuk menilai ada rasa sakit/tidak dan kondilus kanan-kiri

TMJ : pemeriksaannya meliputi :3.Auskultasi dengan stetoskop, instruksi

pasien untuk buka tutup mulut.Crepitus bunyi ‘kresek’ biasanya

berkaitan dengan proses degerative, juga kadang pada keadaan inflamasi akut

Click audible, tanpa stetoskop sudah terdengar biasanya berkaitan dengan posisi diskus

Oral hygiene : baik / sedang / burukKalkulus : + / -Mukosa bukal, lidah, sublingual, palatum,

gusi : tuliskan ada kelainan atau tidak, bila ada tuliskan penampakan lesi primer-nya.

Tonsil istruksi pasien untuk membuka mulut, dan menyebutkan ‘A’, inspeksi dengan senter posisi tonsil, catat status tonsil kanan dan kiri dengan penghubung tanda strip (-)

Pemeriksaan Intra oral

Ada 3 tonsil : Tonsila faringeal = adenoid Tonsila lingualis = pada struktur

lidah Tonsila Palatina = terlihat dan ini

yang dicatat statusnya !

Tonsil

Cara melihat status tonsil:Pedoman letak tonsil : Pilar anterior

(palatoglosus) Batas Pilar posterior

(palatofaringeus) Uvula ( proyeksikan

garis median di midline uvula)

Proyeksikan garis paramedian

To = Post tonsilektomiT1 = tonsil belum melebihi batas pilar

posteriorT2 = tonsil melewati batas pilar posterior

namun belum mencapai garis medianT2 dibagi menjadi 2 kategori :

T2a = Tonsil melewati batas pilar post, namun belum mencapai garis paramedian

T2b = Tonsil melewati batas garis para median namun belum mencapai garis median

T3 = Tonsil mencapai garis median

Pemeriksaan Gigi geligi DMFPemeriksaan oklusi klasifikasi angle

Tuliskan status lokalis keadaan yang menjadi sumber keluhan / penyakit pasien.

Bila di EO, isikan EO, bila di IO, tuliskan IO, Bila dikeduanya, keduanya harus diisi.

Dilakukan dengan semua teknik pemeriksaan

Lebih baik bila disertai gambar

Status lokalis

Lokasi anatomisBentuk dan ukuranWarnaSingle / multipleSuhu permukaanKenyal/ keras/ lunakFluktuasi, KrepitasiSensasi / pulsation

Swelling, Pembengkakan

Laserasi : luka pada daerah subkutan / mukosaKontusio : luka memar (karena pukulan benda

tumpul dan melalui perdarahan pd submukosa tanpa disertai sobeknya daerah muka)

Abrasi : lecet-lecet, hanya mengenai superficialVulnus : bermacam-macam :

Vulnus laceratum √ vulnus punctumVulnus contusum √ vulnus sclepetorumVulnus incisum √ vulnus venenatum Vulnus morsum

Trauma jaringan lunak

Resume = Ringkasan atau intisari hasil pemeriksaan yang dijadikan dasar diagnosa

Diangnosa banding / diffential diagnose : tuliskan beberapa diagnosa yang mungkin menjadi diagnosa dari kelainan tersebut

Pemeriksaan penunjang bila diperlukan, isikan setelah mendapatkan hasil pemeriksaan untuk menunjang diagnosa

DiagnosaRencana pengobatan : urut-urutan

pengobatan yang direncanakan akan diterima pasien

Prognosis :Ad bonam : baik Indubia : meragukanAd malam : buruk

Pengobatan : tuliskan jenis terapi yang diberikan, misal :

Ekstraksi 14

R/amoxycilin caps mg 500 No IX

S 3 dd caps 1 p.c.

R/ Ximede caps mg 100 No VI

S 2 dd caps 1 p.c.

Selesai.. 1 status