SKENARIO I

STEP 1 (Klarifikasi Istilah)

STEP 2 (Menetapkan Permasalahan)

STEP 3 (Menganalisis Masalah)

STEP 4 (Mapping)

STEP 5 (Menentukan Learning Objektif)

STEP 7 (Pembahasan)

1. Kista Globulomaksilaris.

Kista adalah rongga patologis yang berisi cairan bahan setengah

cair atau gas biasanya berdinding jaringan ikat dan berisi cairan kental atau

semi likuid, dapat berada dalam jaringan lunak ataupun keras seperti

tulang. Rongga kista di dalam rongga mulut selalu dibatasi oleh lapisan

epitel dan dibagian luarnya dilapisi oleh jaringan ikat dan pembuluh darah.

Kista globulomaksilaris adalah kista developmental non

odontogenk yang berasal dari sisa epitel saat proses penyatuan maksila,

terdiri dari membran jaringan ikat dengan epitel berlapis gepeng.

Etiologi kista ini tidak diketahui dengan pasti, diduga berasal dari

berbagai sumber termasuk kista periodontal tetapi jarang sehingga sulit

untuk ditentukan etiologinya. Teori terdahulu mengatakan bahwa asal

kista globulomaksilaris berhubungan dengan terjebaknya epitel di garis

fusi antara prosesus globular dan prosesus maksilaris pada embriologis

yang kemudian mengalami perubahan kistik. Namun konsep ini terus

dipertanyakan karena prosesus globular dari awal sudah bergabung dengan

prosesus maksilaris sehingga tidak ada proses fusi yang terjadi maka tidak

ada epitel yang mungkin terjebak.

Saat ini istilah kista globulomaksilaris hanya berlaku untuk

penamaan kista berdasarkan letak anatomisnya, disertai pemeriksaan klinis

1

dan mikroskopis. Pertumbuhan kista globulomaksilaris ini cenderung

lambat sekali, Mikroskopis, ditemukan epitel respiratori, limposit, dan sel

plasma.

2. Pemeriksaan yang Digunakan untuk Menegakkan Diagnosa.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesa dengan kluha utama

pembengkakan di rongga mulut yang tumbuh lambat, asimptomatik, tidak

ada riwayat trauma. Dari pemeriksaan fisik umumnya pembengkakan

ekstra oral di daerah nasal dapat menyebabkan terangkatnya cuping

hidung, bila meluas ke palatal pembengkakakn terlihat di palatum. Pada

intraoral, lokasi kista ini berada diantara insisiv sentral dan insisiv lateral,

atau berada diantara insisiv lateral dan caninus. Biasanya gigi tersebut vital

dan tidak terjadi riwayat trauma.

Gambaran radiografi khas seperti buah pear atau air mata terbalik

(interved pear or tear shaped) diantara akar gigi insisiv lateral dan caninus

atas yang menyebabkan divergensi akar gigi tersebut.

Perawatan pada kista ini adalah enukleasi dan penutupan primer. Enukleasi ini

mutlak karena pada perawatan dengan marsupialisasi kista ini tidak mau

mengecil, atau bila reaksi pertumbuhan tulang pada mulanya baik, tapi pada suatu

saat regenerasi tulang akan berhenti dan rongga kista tidak mengecil lagi. Bila lesi

2

sangat besar, ada baiknya dilakukan marsupialisasi dulu untuk mengurangi

tekanan kista dan memacu pertumbuhan tulang. Kemudian bila regenerasi

berhenti dilanjutkan dengan enukleasi.

3. Indikasi dan Kontraindikasi Perawatan Kista Globulomaksilaris.

Perawatan kista globulomaksilaris secara garis besar dilakukan

dengan cara pembedahan. Adapun tujuan dasar dari pembedahan adalah :

a. Menghilangkan kondisi patologis

Tujuan terapeutik dari semua prosedur bedah ekstirpatif adalah

untuk membuang keseluruhan lesi dan tidak meninggalkan sel yang

dapat berproliferasi dan menyebabkan rekurensi.

b. Rehabilitasi fungsional pasien

Setelah prosedur pengangkatan lesi dilakukan, hal yang paling

penting adalah memperhatikan defek residual akibat bedah ekstirpatif

tersebut. Defek-defek tersebut dapat berupa mild obliterationof the

labial sulcus atau defek pada alveolus setelah pengangkatan benign

odontogenic tumor. Hasil terbaik diperoleh saat prosedur rekonstruksi

sudah dipertimbangkan sebelum eksisi lesi dilakukan. Metode graft,

prinsip fiksasi, defisit jaringan lunak, rehabilitasi dental, dan persiapan

pasien harus dievaluasi secara keseluruhan dan dapat ditangani dengan

adekuat.

Perawatan yang dilakukan untuk kista adalah sebagai berikut :

A. Enukleasi

Enukleasi merupakan suatu proses dimana dilakukan

pembuangan total dari lesi kista. Sebuah kista dapat dilakukan

prosedur enukleasi dikarenakan lapisan dari fibrous connective

tissue diantara komponen epitelial (yang membatasi aspek interior

kista) dan dinding tulang dari kavitas kista. Lapisan ini

memperkenankan cleavage plane untuk melepaskan kista dari

kavitas tulang.

3

Enukleasi kista harus dilakukan dengan hati-hati, sebuah usaha

untuk mengangkat kista dalam satu potongan tanpa fragmentasi,

yang akan mengurangi kesempatan rekurensi. Namun pada

praktiknya, pemeliharaan keutuhan kista tidak selalu dapat terjaga,

hancurnya potongan kista dapat terjadi.

Enukleasi meliputi pembuangan menyeluruh pelapis kista dan

isinya. Kuretase menunjuk kepada pembuangan bertahap dinding

kista menggunakan kuret. Pendekatan intraoral biasanya

merupakan metode pilihan untuk enukleasi meskipun kadang

diindikasikan pendekatan melalui kulit submandibula. Untuk

memperoleh keuntungan maksimum dari metode ini, umumnya

dilengkapi dengan penutupan primer, meskipun pada kenyataannya

dapat dikombinasikan dengan open packing.

Indikasi

Enukleasi merupakan perawatan pilihan untuk pengangkatan

kista pada rahang dan seharusnya digunakan pada kista yang dapat

diangkat dengan aman tanpa terlalu membahayakan jaringan

sekitar dan ukuran lesi kecil, sehingga tidak banyak melibatkan

struktur jaringan yang berdekatan

Keuntungan

Keuntungan utamanya adalah pemeriksaan patologis dari

keseluruhan kista dapat dilakukan. Keuntungan lainnya adalah

initial excisional biopsy (enukleasi) juga telah merawat lesi. Pasien

tidak harus merawat marsupial cavity dengan irigasi konstan.

Setelah akses flap mukoperiosteal sembuh, pasien tidak lagi

terganggu dengan kavitas kista.

Kerugian

Jika terdapat indikasi-indikasi untuk melakukan marsupialisasi,

maka akan terdapat banyak kerugian untuk prosedur enukleasi.

4

Sebagai contoh, dapat membahayakan jaringan normal, fraktur

tulang rahang dapat terjadi, atau gigi dapat menjadi non-vital.

B. Marsupialisasi

Marsupialisasi adalah membuat suatu “jendela” pada

dinding kista dalam pembedahan, mengambil isi kistanya dan

memelihara kontinuitas antara kista dengan rongga mulut, sinus

maksilaris atau rongga hidung. Bagian kista yang diambil

hanyalah isi dari kista, batas dari dinding kista dengan oral

mukkosa dibiarkan pada tempatnya. Proses ini dapat

mengurangi tekanan intrakista dan membantu penyusutan dari

kista serta pengisian tulang. Marsupialisasi dapat digunakan

sebagai suatu perawatan tunggal atau sebagai suatu perawatan

awal dan selanjutnya dilakukan tahap enukleasi.

Indikasi

Faktor-faktor ini harus diperhatikan sebelum memutuskan

perawatan marsupialisasi :

a) Jumlah kerusakan jaringan jika letak kista

berdekatan dengan struktur anatomis yang vital,

perawatan dengan enukleasi akan mengakibatkan

kerusakan jaringan yang tidak perlu. Sebagai contoh,

jika enukleasi akan menyebabkan fistula pada sekitar

rongga hidung atau dapat menyebabkan kerusakan

jaringan saraf (saraf alveolar inferior), serta dpat

menyebabkan devitalisasi dari gigi yang vital.; maka

marsupialisasi diperlukan.

b) Akses pembedahan jika akses pembedahan sulit

dicapai, maka biasanya bagian dari dinding kista akan

5

tertinggal, menyebabkan rekurensi. Karena hal itu,

marsupialisasi dapat dipertimbangkan

c) Membantu erupsi gigi jika gigi yang belum

bererupsi terlibat dengan kista (dentigerous cyst) dan

gigi tersebut dibutuhkan untuk kestabilan lengkung

dental, maka marsupialisasi dapat membanu akses

erusi gigi tersebut

d) Besar/tidaknya tindakan bedah jika pasien kista

memiliki penyakit sistemik atau tingkat stress yang

tinggi, dapat dipilih marsupialisasi, karena caranya

mudah dan tidak menimbulkan stress yang besar

e) Ukuran kista pada ukuran kista yang sangat besar,

enukleasi dapat menyebabkan resiko patahnya tulang

rahang. Maka itu dapat dipilihkan marsupialisasi dan

dilakukan enukleasi setelah adanya pengisian kembali

oleh tulang gigi

f) Kerugian dari marsupialisasi adalah kemungkinan

tertinggalnya jaringan yang patologis, tanpa adanya

pemeriksaan histopatologi. Walaupun setelah

pengeluaran isi kista dapat dilakukan pemeriksaan

histopatologi, tetapi lesi yang lebih agresif dapat

tertinggal pada jaringan kista yang tersisa. Selain itu

pasie n juga harus memperhatikan kebersihan rongga

kista, karena biasanya debri makanan terperangkap

disana. Untuk itu, pasien harus rutin mengirigasi

kavitas kista bebrapa kali dalam sehari, sampai

bebrapa bulan selanjutnya, tergantung pada besarnya

ukuran kista dan laju pengisian tulang.

C. Enukleasi setelah marsupialisasi

6

Enukleasi sering dilakukan setelah prosedur marsupialisasi

(dengan jeda waktu). Proses healing cepat terjadinya setelah

marsupialisasi, tetapi besar kavitas mungkin tidak berkurang

secara nyata. Tujuan utama dilakukannya marsupialisasi telah

dicapai, selanjutnya enukleasi dapat dilakukan tanpa injuri pada

struktur sekitarnya.

a. Indikasi

Indikasi teknik kombinasi ini berdasarkan evaluasi dari

besarnya jaringan yang akan terluka jika enukleasi dilakukan,

besar akses untuk enukleasi, apakah gigi impaksi yang

berhubungan dengan kista akan diuntungkan dengan adanya

eruptional guidance dari marsupialisasi, kondisi medis pasien,

dan besar dari lesi. Namun, apabila lesi tidak hilang

sepenuhnya setelah marsupialisasi, enukleasi perlu

dipertimbangkan. Indikasi lainnya adalah kavitas kista pasien

sulit untuk dibersihkan. Dokter gigi juga mungkin berkeingina

untuk memeriksa seluruh lesi secara histologis.

Keuntungan

Pade fase marsupialisasi, keuntungannya berupa teknik

yang sederhana dan aman bagi struktur vitas sekitarnya.

Pada fase enukleasi, seluruh lesi dapat tersedia untuk

pemeriksaan histologis.

Perkembangan dari tepi kista yang menebal, sehingga

enukleasi sekunder menjadi lebih mudah.

Kerugian

Pada fase marsupialisasi, kista tidak dapat sepenuhnya

diangkat untuk pemeriksaan histologi.

7

Namun, hal tersebut dapat dilakukan setelah enukleasi

sekunder untuk mendeteksi adanya kemungkinan kondisi

patologis yang lain.

D. Enukleasi dengan kuretase

Dilakukan kuretase tulang 1-2 mm di seluruh tepi kavitas

kista setelah prosedur enukleasi. Hal ini dilakukan untuk

mengangkat seluruh sel epitel yang tersisa di tepi-tepi dinding

kavitas atau tulang untuk mencegah rekurensi kista.

Indikasi

Bila dilakukan enukleasi pada odontogenic keratocyst.

Karena tingginya rasio (20-60%) rekurensi kista tersebut.

Alasan rekurensi agresif ini berdasarkan meningkatnya

aktivitas mitotic dan selularitas epitel kista tersebut. Anak

kista dapat ditemukan di tepi lesi utama. Tepi kista

seringkali sangat tipis dan berfragmen-fragmen sehingga

butuh kuretasi agresif dari kavitas tulang.

Perawatan pencegahan rekurensi dapat dipilih berdasarkan

hal-hal ini: (1) jika area dapat diakses, enukleasi kedua

dapat dilakukan. (2) jika area tidak terjangkau, reseksi

tulang dengan margin 1 cm dapat dipertimbangkan. Pasien

harus selalu selalu dimonitor karena rekurensi odontogenic

keratocyst dapat terjadi bertahun-tahun kemudian.

Kista rekurensi. Alasannya sama dengan kasus di atas.

Keuntungan

Mengurangi kemungkinan rekurensi.

Kerugian

Bersifat lebih destruktif pada jaringantulang dan lainnya di

sekitar. Pulpa gigi dapat terpotong akses suplai

8

neurovaskularnya jika kuretasi degan dengan ujung akar.

Serabut saraf dan pembuluh darah juga dapat rusak

sehingga kuretasi harus dilakukan dengan sangat hati-hati.

4. Teknik Perawatan Kista Globulomaksilaris.

A. Enukleasi

Enukleasi dengan Penutupan Primer

A Pendekatan Intaroral

1) Insisi dan elevasi flap

Prinsip desain flap biasa dapat diapliksitkan di sini juga,

tetapi dengan modifikasi tertentu pada masing-masing kista

dan lokasinya

Ketika gigi terlibat, insisi sebainya diletakkan di sekitar

gigi dengan mengabaikan apakah gigi tersebu harus

dipertahankan at diekstraksi. Insisi ini dapat menyediakan

akses yang lengkap dan membantu dalam perbaikan yang

mudah. Kedua, hal ini mengijinkan pentupan defek yang

memuaskan jika ekstraksi yang tidak diharapkan pada gigi

atau geligi menjadi penting selama operasi.

Ketika gigi terpengaruh secara periodontal atau ketika

terdapat tmahkota artificial, bijaksana untuk menghindari

leher crevice gingiva dan menempatkan insisi jauh dari

leher gigi.

Untuk mengurangi perbaikan area tidak bergigi pada

rahang, sebuah insisi ditempatkan di sepanjang crest

The ascending or descending limbs of the incision divergen

ke arah sulkus bukal, dan ditempatkan cukup jauh dari

pembengakan. Hal ini mengijinkan garis jahitan akhir

berada di atas tulang penyangga yang utuh.

9

2) Pembuangan tulang

Tulang tipis yang melapisi sebaiknya dipertahankan. Pada

beberapa lesi yang besar setelah elevasi periferal flap

mukoperiosteal, tulang dapat dipenetrasi dan dipatahkan

dengan menggunakan elevator periosteal yang

dimmasukkan antara kantung kista dan tulang, sehingga

menghasilkan flap tulang mukoeriosteal yang sehat.

Dimana tulang pelapis yang berharga ini tidak dapat

diselamatkan, mukoperiosteum dielevasi dan tulang yang

melapisi dihilangkan dengan menggunakan bur akrilik,

gouges atau rogeurs, cukup untuk menciptakan akses yang

baik untuk enukleasi kantong.

3) Enukleasi kista

Kista harus dihilangkan seluruhnya tanpa menyobek atau

menusuk. Ketika memisahkan lapisan kista dari inferior

alveolar neurovascular bundle, lantai antral, dan apikal gigi,

harus diberikan perhatian yang besar. Disukai diseksi dengan

menggunakan instrumen tumpul. Pada tempat dimana lapisan

kista menempel ke kavitas, sebuah kasa gukung dipegang

dengan menggunakan haemostat dan dimasukkan di antara

kavitas dan pelapis kista. Sebaliknya, kista dapat diaspirasi

sehingga kantung menyusut dan akses serta jarak penglihatan

meningkat.

Setelah enukleasi, pekerjaan yang dianjurkan pada gigi

seperti pengisian akar, apicectomy, pengisian akar retrogade,

atau ekstraksi dilakukan. Sekali irigasi menyeluruh dan

inspeksi kavitas dan marginnya dilakukan, penutupan dengan

jahitan sebaiknya dilakukan.

10

B Pendekatan Ekstraoral

1) Indikasi

Keratocyst besar dan kista dentigerous yang meliputi

ramus, korpus (badan), atau angulus mandibula.

2) Prosedur

Dibuat insisi submandibula, diseksi tajam dan tumpul

dilakukan melalui bidang jaringan dengan pterygomasseteric

sling terbagi; kemudian periosteum diinsisi dan flap diangkat

untuk menyingkap tulang di bawahnya. Biasanya sudah

terdapat perforasi dan jika tidak, jendela/bukaan dibuat dengan

menggunakan pahat atau bur. Ukuran jendela bergantung pada

perluasan kista. Sekarang kista dihilangkan bersama dengan

pelapis dan dikirim untuk biopsi. Jika terdapat kecurigaan

adanya sisa-sisa pelapis kista, kavitas dikuret. Insisi ditutup

berlapis. Kadang disarankan untuk menempatkan drain melalui

insisi dan mengamankannya dengan tujuan mencegah

pembentukan hematoma.

11

Manajemen Postoperatif

Jahitan dibuka paling baik 10 hari setelah operasi, dimana oedema

pada tepi luka telah selesai, membuat hal ini menjadi mudah. Jika hal

ini dicoba lebih awal, terdapat risiko membuka perbaikan

(penyembuhan) selagi mencoba untuk mengidentifikasi dan memotong

jahitan yang ketat.

Selain dari pentingnya tindak lanjut radiologis semua kista hingga

terjadi penyembuhan tulang menyeluruh, tidak perlu terapi lebih lanjut.

B. Marsupialisasi

o Antibiotik profilaksis sistemik tidak diindikasikan untuk pasien

yang sehat.

o Anastesi, kemudian dilakukan aspirasi. Bila aspirasi membantu

diagnosis sementara kista, prosedur marsupialisasi dapat dilakukan.

o Insisi inisial biasanya sirkular atau eliptik dan menciptakan

window yang besar (1 cm atau lebih) pada kavitas kista.

o Bila tulang telah terekspansi dan menjadi tipis karena kista, insisi

pertama kali dilakukan dari tulang menuju kavitas kista. Pada

kasus ini, isi jaringan window dilakukan pemeriksaan patologis.

o Bila sisa tulang masih tebal, osseous window dihilangkan dengan

burs atau rongeur.

o Insisi kista dilakukan untuk membuang lapisan window lalu

dilakukan pemeriksaan patologis.

o Isi kista dibuang dan bila mungkin dilakukan pemeriksaan visual

pada lapisan jaringan kista yang tersisa.

o Irigasi kista dilakukan untuk membuang sisa fragmen dari debris.

o Area ulserasi atau ketebalan dinding kista harus diperhatikan drg

untuk mencegah kemungkinan adanya perubahan displasia atau

neoplasma pada dinding kista.

12

o Bila ada ketebalan yang cukup dari dinding kista dan jika ada

akses, perimeter dinding kista sekitar window dapat disuture pada

mukosa mulut.

o Kavitas harus dipacked dengan gauze yang telah dioleskan benzoin

atau salep antibiotik.

o Setelah terjadi initial healing (biasanya 1 minggu), lakukan

pencetakan pada rongga mulut untuk membuat obturator dari

akrilik. Tujuan penggunaan obturator ini ialah untuk mencegah

masuknya makanan ke dalam kavitas. Obturator ini dilepas saat

tidur untuk mencegah agar tidak tertelan. Obturator ini harus

dikurangi ukurannya seiring dengan terisinya kavitas oleh tulang.

o Ketika dilakukan marsupialisasi kista pada maksila, drg memiliki 2

pilihan.

o Pertama, kista dapat dibedah (akses dari) rongga mulut atau

melalui sinus maksila atau sinus nasalis. Bila sebagian besar

maksila telah terserang kista dan telah terkena antrum rongga

nasalis, kista dapat menyerang aspek fasial alveolus.

o Ketika window pada dinding kista telah dibuat, pembukaan kedua

dapat dilakukan pada antrum maksila atau rongga hidung yang

berdekatan. Pembukaan mulut kemudian ditutup untuk

penyembuhan. Lapisan kista harus kontinu dengan lapisan antrum

atau rongga hidung.

o Marsupialisasi jarang digunakan sebagai bentuk tunggal perawatan

kista.

o Biasanya diikuti dengan enukleasi. Pada kasus kista dentigerous,

mungkin tidak terdapat sisa kista yang dibuang ketika gigi

bererupsi ke lengkung rahang.

o Bila bedah lanjut kontraindikasi karena masalah medis lainnya,

marsupialisasi dapat dilakukan tanpa enukleasi selanjutnya.

Kavitas harus dijaga kebersihannya.

13

o Manfaat marsupialisasi pada large dental cyst:

Kontur jaringan oral dapat dipelihara secara utuh.

Gigi yang terlihat pada radiograf kelihatannya terlibat dalam

kista bisanya vital & gigi ini tidak dicabut (dapat

dipertahankan.

Anesthesia yang disebabkan karena surgical trauma terhadap

nerve yang besar dapat dieliminasi.

Jarang terjadi perdarahan karena pembuluh darah yang besar

jarang mengalami gangguan yang disebabkan oleh metode

manipulatif.

Bahaya fraktur surgical pada mandibula pada kista yang besar

dapat dihindari.

Kemungkinan terjadinya oral fistula pada sinus maksilaris /

kavitas nasal karena enukleasi dapat dihindari.

C. Enukleasi setelah Marsupialisasi

Kista dilakukan tindakan marsupialisasi terlebih dahulu. Lalu

kita menunggu proses healing dari osseous. Bila ukuran kista telah

mengecil, sehingga dapat dilakukan pengangkatan total, enukleasi

dilakukan sebagai perawatan definitif. Waktu tepat dilakukannya

14

enukleasi adalah saat tulang menutupi struktur vital sekitarnya

sehingga mencegah injuri saat enukleasi dan juga ia menyediakan

kekuatan yang cukup bagi rahang untuk mencegah fraktur saat

tindakan bedah. Insisi pertama berbeda dengan enukleasi tanpa

marsupialisasi. Kista ini mempunyai lapisan tepi epitel dengan kavitas

oral setelah marsupialisasi.

Akses (window) ini merupakan bagian kista yaitu jembatan

epitel antara kavitas kista dan rongga mulut. Epitel ini harus diangkat

total dengan cystic liningnya, dengan teknik eliptic incisions,

melingkari bukaan akses tersebut sampat terasa menyentuh tulang.

Selanjutnya enukleasi dapat mudah dilakukan denga pendekatan ini.

Setelah kista dienukleasi, jaringan lunak oral harus menutupi defek.

Bila dibutuhkan, mobilisasi jaringan lunak untuk menutupi

tulang yang terbuka dengan bantuan flap dan penjahitan. Bila tidak

dapat tertutup seluruhnya, packing kavitas dengan kassa yang

dioleskan antibiotik. Ganti packing secara berkala dan jaga rongga

mulut tetap bersih sampai jaringan granulasi hilang dan epitel

menutupi telah menutupi luka.

D. Enukleasi dengan Kuretase

Setelah enukleasi, kavitas tulang diperiksa lokasi dan jaraknya

dengan struktur-struktur sekitar. Kuret yang tajam atau bur tulang

dengan irigasi steril digunakan untuk mengangkat 1-2 mm lapisan

tulang di sekeliling kavitas dengan hati-hati. Kavitas dibersihkan dan

ditutup.

15