FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU BEDAHHari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :RUMAH SAKIT : RS FMCNama : Cynthia AngelineNIM : 112014153 Tanda Tangan

Pembimbing / Penguji : dr. Heaven ....................... I. IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tuan X Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat/tanggal lahir : Bogor, 22 Febuari 1993 Suku Bangsa : Sunda

Status Perkawinan : Belum menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Tukang potong ayam Pendidikan : SLTP

Alamat : Cibinong Tanggal Masuk RS : 11 Maret 2015

II. ANAMNESISDiambil dari: Autoanamnesis dan Alloanamnesis (Pacar Tuan X), Tanggal: 11 Maret 2015 Jam: 13.20

Keluhan utama:Nyeri disertai darah akibat luka terbuka pada jari telunjuk tangan kiri sejak 30

menit SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang dengan keluhan nyeri hebat dan pendarahan yang sukar berhenti pada jari telunjuk tangan kiri sejak 30 menit SMRS. Luka tersebut menyebabkan kuku pasien terlepas dari tempatnya, namun tidak sepenuhnya. Pasien mengaku melamun saat bekerja sehingga bisa terbacok saat ingin memotong ayam. Pasien tidak mengalami pingsan dan masih dalam keadaan sadar sepenuhnya pada saat kejadian hingga sampai di RS. Riwayat demam, kejang, serta pusing disangkal pasien. Dalam perjalanan ke rumah sakit luka tersebut tidak tersenggol, selalu diangkat ke atas setinggi muka serta dibalut dengan kain. Pasien mengaku darah yang keluar kira-kira setengah gelas air mineral. Tidak merasa lemas namun sedikit berdebar-debar. Pasien sama sekali belum minum atau memberikan obat pada lukanya dan juga belum dicuci. Pasien mengaku memliki riwayat merokok dan tidak mengkonsumsi minuman beralkohol, serta tidak memiliki riwayat alergi obat.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sebelumnya juga pernah mengalami kecelakaan ketika bekerja 2 tahun yang lalu berupa luka bacok di jari jempol tangan kiri.

Riwayat HidupRiwayat KelahiranTempat lahir : (-) Di rumah (+) Rumah Bersalin (-) R.S. BersalinDitolong oleh : (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun (-) Lain-lain

Kehidupan Berkeluarga dan PerkawinanAdakah kesulitan:

- Pekerjaan: Ya (Terlalu banyak resiko trauma/terpotong)- Keuangan: Ya (Gaji kecil dan pendapatan yang tidak menentu)- Keluarga: Ya (Beban karena harus menjadi tulang punggung keluarga)- Lain-lain: -

Riwayat makananFrekuensi/hari : 2x/hariJumlah/hari : MencukupiVariasi/hari : Bervariasi (nasi, tahu, tempe, sayur, ikan)Nafsu makan : Baik

Riwayat Imunisasi(+) Hep B* (+) BCG (+) Campak (+) DPT* (+) Polio* ( ) Tetanus—Pasien lupa *Ket: untuk imunisasi hepatitis B, DPT, dan polio, pasien mengaku lupa sudah berapa kali.

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ))(-) Wasir/hemorroid (-) Appendisitis (-) Penyakit jantung bawaan(-) Batu ginjal / Saluran kemih (-) Tumor (-) Perdarahan Otak(-) Burut (Hernia) (-) Penyakit prostat (+) Gastritis (+) Typhoid (-) Diare Kronis (-) Hipertensi(-) Batu empedu (-) Diabetes melitus (-) Penyakit pembuluh darah(-) Tifus abdominalis (-) Kelainan kongenital (-) ISK(-) Ulkus Ventrikuli (-) Colitis (-) Volvulus(-) Tuberkulosis (-) Tetanus (-) Abses Hati (-) Invaginasi (-) Hepatitis (-) Patah tulang(-) Penyakit degeneratif (-) Fistel(-) Luka bakar (-) Struma, tiroidLain Lain: (-) Operasi (+) Kecelakaan (Luka bacok pada jari jempol tangan kiri)

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur(Tahun )

Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan PenyebabMeninggal

Kakek - Laki-laki Meninggal Tidak tahuNenek - Perempuan Meninggal Tidak tahuAyah 42 Laki-laki Meninggal KLL

Ibu 48 Perempuan Sehat -

Saudara 1 20 Perempuan Sehat -Saudara 2 14 Perempuan Sehat -Anak - anak - - - -

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak HubunganAlergi Asma Tuberkulosis PamanArtritis Rematisme

Hipertensi Jantung Ginjal Lambung

II. ANAMNESIS SISTEMCatat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-)

Kulit(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam(+) Kuku (Terpotong tapi tidak sepenuhnya) (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis

Kepala(-) Trauma (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada sinus

Mata(-) Merah (-) Trauma (-) Kuning/ikterus

(-) Sekret (-) Nyeri (-) Ketajaman penglihatan

Telinga(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran

(-) Sekret (-) Tinitus

Hidung(-) Rhinnorhea (-) Trauma (-) Epistaksis

(-) Nyeri (-) Tersumbat (-) Benda asing/foreign body

(-) Sekret (-) Gangguan penciuman

Mulut(-) Bibir (-) Lidah

(-) Gusi (-) Mukosa

Tenggorokan(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Thorax (Jantung dan Paru-paru)(-) Sesak napas (-) Nyeri dada (-) Batuk darah

(-) Batuk (-) Mengi (+) Berdebar-debar (karena nyeri)

Abdomen (Lambung/Usus)(-) Mual (-) Tinja berdarah (-) Konstipasi

(-) Diare (-) Benjolan (-) Nyeri kolik

(-) Nyeri epigastrium (-) Muntah (-) Tinja berwarna dempul

Saluran kemih/Alat kelamin(-) Disuria (-) Hematuria (-) Kolik

(-) Hesistancy (-) Nokturia (-) Retensio urin

(-) Kencing batu (-) Urgency

Katamenia(-) Leukore (-) Perdarahan (-) Lain – lain

HaidKapan haid terakhir? -

Jumlah dan lamanya haid: -

Teratur/tidak: -

(-) Nyeri (-) Gejala klimakterium

(-) Gangguan haid (-) Pasca menopause

Saraf dan otot(+) Riwayat Trauma (+) Nyeri (+) Bengkak

Ekstremitas(+) Bengkak (di jari telunjuk tangan kiri) (-) Deformitas(+) Nyeri (di jari telunjuk tangan kiri) (-) Sianosis

BERAT BADANBerat badan rata-rata (Kg) : 58 kgBerat badan tertinggi (Kg) : 60 kg, saat iniBerat badan sekarang: (+) Tetap ( ) Turun ( ) Naik

III. STATUS GENERALISKeadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran: compos mentis.Tanda-tanda vital:TD = 110/80 HR = 80x/menit RR = 18x/menit T = 36° C

Kepala : tak ada deformitasMata : pupil isokor, Conjunctiva anemis -/- , sklera ikterik -/-Telinga : MAE lapang, sekret -/-Hidung : sekret -Tenggorokan : T1-T1 tenang, faring tidak hiperemisLeher : KGB dan kel tiroid tak teraba membesar

ThoraksParu-paru :

Inspeksi : kedua paru simetris pada keadaan statis dan dinamisPalpasi : tak ada nyeri tekanPerkusi : sonor di kedua lapang paruAuskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

JantungInspeksi: ictus cordis tidak terlihatPerkusi: Batas atas: sela iga 2 garis sternalis kiri

Batas kanan: sela iga 4 garis sternalis kanan Batas kiri: sela iga 4, 2 jari lateral dari garis mid-clavicularis kiri

Palpasi: teraba ictus cordis di sela iga 4 midklavikularis kiriAuskultasi: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi : datar

Palpasi : Nyeri tekan +

Hati : dalam batas normalLimpa : tidak ada pembesaranGinjal : ballotement - , nyeri ketok CVA –

Perkusi : timpaniAuskultasi : bising usus +

Alat Kelamin (atas indikasi)Pria

Penis : tidak diperiksaSkrotum : tidak diperiksaTestis : tidak diperiksa

WanitaFluor Albus/darah : -

Colok dubur (atas indikasi) : tidak diperiksa

Ekstremitas (lengan & tungkai)Tonus: normotonusMassa: normalSendi: normalKekuatan : 5+ 5 + Sensori : + +

5+ 5+ + +

Edema : _ + sianosis _ _ _ _ _ _

Refleks

Kanan KiriRefleks Tendon Bisep √ (+2) √ (+2) Trisep √ (+2) √ (+2) Patella √ (+2) √ (+2) Achiles √ (+2) √ (+2) Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukanKulit Tidak dilakukan Tidak dilakukanRefleks Patologis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

IV. STATUS LOKALIS

V. PEMERIKSAAN PENUNJANGLABORATORIUMLab tanggal 11 Maret 2014 Pukul 14.00Hb : 10,0 g/dLLeukosit : 4.700/µLHt : 42%Trombosit : 150.000/µLKesan adanya pendarahan tanpa disertai infeksi.

VI. RINGKASAN (RESUME / SAILENT FEATURES)Anamnesis :Pasien mengalami luka bacok terbuka pada lokalis digiti II manus sinistra sejak 30 menit SMRS. Kuku pasien terlepas dari tempatnya, namun tidak sepenuhnya. Pasien datang ke RS dalam keadaan sadar, luka dibalut kain dan sedikit berdebar-debar. Darah yang keluar kira-kira setengah gelas air mineral. Pasien mengaku memliki riwayat merokok.

Pemeriksaan fisik: Tampak sakit sedang, compos mentis, TD:110/80 mmHg, N: 80x/menit, RR:18 x/menit, S: 36.00C. Terdapat kuku copot sebagian, nyeri hebat, pendarahan yang sukar berhenti, serta bengkak/oedema di sekitar lesi.

Pemeriksaan Penunjang : Kesan adanya pendarahan

VII. DIAGNOSIS KERJAVulnus avulsi digiti II manus sinistra

Dasar diagnosis: Pada digiti II manus sinistra terdapat luka terbuka yang terlihat hingga terlepasnya sebagian jaringan serta kuku. Terdapat pendarahan sampai sekitar setengah gelas air mineral.

Pemeriksaan fisik: TD:110/80 mmHg. Terdapat luka terbuka dengan nyeri hebat dan oedem di sekitar lesi.

Pemeriksaan penunjang: Darah rutin; kesan pendarahan akibat lepasnya sebagian jaringan pada luka bacok.

VIII. DIAGNOSIS DIFERENSIAL

Tidak ada DD

IX.PENATALAKSANAANMedikamentosa :-Antibiotik bubuk lebacitin (isi neomisin sulfat dan basitrasin)-Anestesi lokal dengan menggunakan lidokain pada sisi-sisi digiti II manus sinistra.-Untuk melakukan pencegahan terhadap Clostridium tetani diberikan suntikan ATS secara IM pada deltoid kanan.

Non Medikamentosa :-Membersihkan luka (debridement) dengan NaCl dan povidon iodine.-Ekstraksi kuku dengan balut kasa steril dan plester.

Edukasi :-Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang kondisi yang dihadapi dan tindakan yang akan dilakukan.-Menjaga kebersihan pada luka dan merawat luka.-Menjaga luka agar tetap kering dan tidak tersenggol benda lain.-Mengkonsumsi makanan yang memiliki protein tinggi untuk membantu pembentukan jaringan baru.

Rencana Pemeriksaan Lanjutan (jika diperlukan)Tidak ada.

X. PROGNOSISAd vitam : ad bonamAd functionam : ad bonamAd sanationam : ad bonam

XI. FOLLOW UPTidak ada.