LONGCASE BEDAH ANAK

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Restiani Mercia Mananga

• Jenis kelamin : Perempuan

• Umur : 5 bulan

• MR 539717

• MRS 13/03/12

ANAMNESIS

• KU: BAB bercampur darah dan lendir

• AT: dialami sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Awalnya

os buang-buang air besar, setelah diberi makan biskuit dan pisang

kemudian BAB berdarah dan bercampur lendir. Demam (+) sejak tadi

pagi, tidak terus-menerus. BAK lancar warna kuning. Riwayat perawatan

dari RS Catherine Booth

PEMERIKSAAN FISIS

• Status Generalis

Sakit sedang/gizi cukup/sadar

• Status Vitalis

HR : 116 x/mnt

P : 40 x/mnt

S : afebris

• Status lokalis :

• Abdomen:

– I: tampak datar, ikut gerak napas

– A: peristaltik (+) kesan normal

– P: nyeri tekan (-)

– P: tympani

1

• Rectal Toucher

• Sfingter menjepit, mukosa licin, ampulla kosong

• Handschoen: darah (+) lendir (+) feses (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab (13-3-2012)

USG ABDOMEN (130312)−Hepar, lien, pankreas, gall bladder, ren, vesica urinaria echo normal

−Banyak echo udara sesuai GEA. Doughnout sign di kanan atas, susp.

Intususepsi usus.

−Tak tampak cairan bebas di cavum peritoneum.

2

Foto BNO dan Colon in Loop (140312)

Kesan: Sesuai gambaran intususepsi

RESUME

Bayi perempuan, 5 bulan, masuk RS. Wahidin Sudirohusodo dengan

keluhan BAB bercampur darah dan lendir, dialami sejak 2 hari yang lalu sebelum

masuk rumah sakit. Awalnya os buang-buang air besar, setelah diberi makan

biskuit dan pisang kemudian BAB berdarah dan bercampur lendir. Demam (+)

sejak tadi pagi, tidak terus-menerus. BAK lancar warna kuning. Riwayat

3

perawatan dari RS Catherine Booth. Dari pemeriksaan rectal touché, pada

handscoen didapatkan darah dan lendir

DIAGNOSIS

Intususepsi

TINDAKAN

Laparotomi eksplorasi

4

INTUSUSEPSI

I. PENDAHULUAN

Intususepsi ialah suatu keadaan di mana sebagian usus masuk ke dalam

usus berikutnya. Biasanya bagian proksimal masuk ke distal, jarang terjadi

sebaliknya. Bagian usus yang masuk disebut intususeptum dan bagian yang

menerima intussusepturn dinamakan intususipiens. Intususepsi disebut juga

invaginasi. Pemberian nama invaginasi bergantung hubungan antara intususeptum

dan intususipiens, misalnya ileo-ileal menunjukkan invaginasi hanya melibatkan

ileum saja. Ileo-colica berarti ileum sebagai intussusceptum dan colon sebagai

intussuscipiens. Kombinasi lain dapat terjadi seperti ileo-ileo colica, colo-colica

dan appendical-colica.1

Pada kasus intususepsi, panjang usus masuk ke dalam lumennya sendiri.

Ini sering terjadi pada anak-anak. Intususepsi pada anak-anak biasanya disebut

idiopatik karena tidak diketahui penyebabnya. Kebanyakan ditemukan pada

kelompok umur 2-12 bulan, dan lebih banyak pada anak laki-laki. Sering terdapat

serangan rhinitis atau infeksi saluran napas mendahului serangan invaginasi.2

Intususepsi idiopatik umunya merupakan intususepsi ileosekal yang

kemudian masuk naik ke dalam kolon asendens dan mungkin terus sampai dapat

keluar dari rektum. Invaginasi memang dapat mengakibatkan nekrosis iskemik

bagian usus yang masuk dengan komplikasi perforasi dan peritonitis. Bila disertai

strangulasi harus diingat kemungkinan terjadinya peritonitis setelah perforasi.

Pada orang dewasa, tumor yang membesar ke dalam lumen seperti polip dan

disertai kontraksi peristaltik yang kuat, bisa menyebabkan terjadinya invaginasi.3

5

A B

Gambar 1: A) dan B) Intususepsi.4

II. INSIDENS

Intususepsi kebanyakan terjadi pada bayi, dengan mayoritas kasus terjadi

pada anak antara 5 bulan sampai 1 tahun. Intususepsi terjadi pada 1-4 bayi dari

1000 bayi kelahiran hidup.

Intususepsi juga menyebabkan kegawat daruratan pada abdomen,

kebanyakan terjadi pada anak usia dibawah 2 tahun. Intususepsi lebih sering

terjadi pada laki-laki daripada perempuan. Angka kejadian pada anak laki-laki 3

kali lebih besar bila dibandingkan anak perempuan (kidshealth. org, 2001).

Seiring dengan pertambahan umur, perbedaan kelamin menjadi bermakna. Pada

anak usia lebih dari 4 tahun, rasio insidensi anak laki-laki dengan anak perempuan

adalah 8 : 1.7

Angka kejadian intususepsi (invaginasi) dewasa sangat jarang,

diperkirakan menjadi penyebab kira-kira 5% dari kasus obstruksi. Menurut angka

yang pernah dilaporkan adalah 0,08% dari semua kasus pembedahan lewat

abdomen dan 3% dari kejadian obstruksi usus, angka lain melaporkan 1% dari

semua kasus obstruksi usus, 5% dari semua kasus invaginasi (anak-anak dan

dewasa). Segmen usus yang yang terlibat pernah dilaporkan Anderson, 281 pasien

terjadi pada usus halus (jejunum, ileum), 7 pasien ileocolica, 12 pasien cecocolica

dan 36 pasien colocolica dari 336 kasus yang dilaporkan. 5,7

6

Ileo-colica yang paling banyak ditemukan (75%), ileo-ileo colica 15%,

lain-lain 10%, paling jarang tipe appendical-colica. Pada umur 5-9 bulan sebagian

besar belum diketahui penyebabnya. Penderita biasanya bayi sehat, menetek, gizi

baik dan dalam pertumbuhan optimal. 1,2

III. ETIOLOGI

Penyebab pasti intususepsi belum diketahui. Ini mungkin berhubungan

dengan infeksi pada anak, pengaruh dari perubahan diet, pemberian makanan

padat. Infeksi virus pada anak-anak menyebabkan pembesaran kelenjar cerna,

yang pada akhirnya menyebabkan intususepsi. Inveksi virus bisa menimbulkan

perlawanan jaringan limpe terhadap infeksi sehingga mukosa usus tidak rata. Ini

membuka peluang usus untuk memasuki bagian usus itu sendiri selama proses

mencerna.5,7

Pemberian makanan selain susu ketika umur kurang dari 4 bulan akan

berakibat buruk terhadap bayi, karena sistem pencernaan bayi pada usia ini belum

tumbuh kembang sempurna. Pemberian makanan pada usia itu berpeluang

terjadinya invaginasi usus halus.7

Ada yang menghubungkan terjadinya intususepsi karena gangguan

peristaltik, 10% didahului oleh pemberian makanan padat dan diare. Diare dan

invaginasi dihubungkan dengan infeksi virus, karena pada pemeriksaan tinja dan

kelenjar limfa mesenterium, terdapat adenovirus bersama-sama intususepsi.

Intususepsi pada umur 2 tahun ke atas, biasanya bersama-sama divertikel Meckel,

polip, hemangioma dan limfosarkoma. Infeksi parasit sering juga menyertai

invaginasi anak besar.

Pada bayi lebih dari 3 tahun, bisa disebabkan faktor mekanik, seperti :7

- Divertikulum Meckel

- Polip pada intestinum

- Limposarcoma intestinum

- Trauma tumpul pada abdominal dengan hematom

- Hemangioma

7

Baru-baru ini diduga ada hubungan antara rotavirus dan intususepsi,

walaupun laporan kasus terjadinya intususepsi selama bayi difaksin sangat kecil.

Rotavirus merupakan penyebab gastroenteritis berat pada bayi dan anak usia di

bawah 5 tahun di USA. Selama 1 September 1998 sampai 7 Juli 1999, dilaporkan

ke VAERS (Vaccine Adverse Event Reporting System) 15 kasus intususepsi pada

bayi yang menerima vaksin Rotavirus.5,7

Pada studi Prelisensi, 5 kasus intususepsi terjadi pada 10.054 penerima

vaksin dan 1 kasus pada 4.633 kontrol. Secara statistik perbedaannya tidak

signifikan. 3 dari 5 kasus pada anak dengan vaksinasi terjadi selama 6-7 hari

setelah divaksinasi Rotavirus.7

IV. ANATOMI

Anatomi usus halus

Usus halus terdiri dari 3 bagian yaitu duodenum, jejunum dan ileum.

Panjang duodenum 26 cm, sedangkan yejunum + ileum: 6 meter di mana 2/5

bagian adalah yejunum (Snel, 89). Sedangkan menurut Schrock 1998 panjang

usus halus manusia dewasa adalah 5-6 meter. Batas antara duodenum dan jejunum

adalah ligamentum treitz.5

Jejunum dan ileum dapat dibedakan dari:

1. Lekukan-lekukan jejunum terletak pada bagian atas rongga atas

peritoneum di bawah sisi kiri mesocolon transversum; ileum terletak pada

bagian bawah rongga peritoneum dan dalam pelvis.

2. Jejunum lebih besar, berdinding lebih tebal dan lebih merah daripada

ileum. Dinding jejunum terasa lebih tebal karena lipatan mukosa yang

lebih permanen yaitu plica circularis, lebih besar, lebih banyak dan pada

jejunum lebih berdekatan; sedangkan pada bagian atas ileum lebar, dan

pada bagian bawah lipatan ini tidak ada.

3. Mesenterium jejunum melekat pada dinding posterior abdomen di atas dan

kiri aorta, sedangkan mesenterium ileum melekat dibawah dan kanan

aorta.

8

4. Pembuluh darah mesenterium jejunum hanya membentuk satu atau dua

arkade dengan cabang-cabang yang panjang dan jarang ke dinding usus

halus. Ileum menerima banyak pembuluh darah yang pendek, yang berasal

dari 3 atau 4 atau malahan lebih arkade.

5. Pada ujung mesenterium jejunum, lemak disimpan dekat pangkalan dan

lemak jarang ditemukan didekat dinding usus halus. Pada ujung

mesenterium ileum lemak disimpan diseluruh bagian, sehingga lemak

ditemukan dari pangkal sampai dinding usus halus.

6. Kelompokan jaringan limfoid (Agmen Feyer) terdapat pada mukosa ileum

bagian bawah sepanjang pinggir anti mesentrik.

A B

9

Gambar 2: A) Jejunum B) Ileum6

Anatomi usus besar

Usus besar merupakan tabung muskular berongga dengan panjang sekitar

5 kaki (sekitar 1,5 m) yang terbentang dari sekum sampai kanalis ani. Diameter

usus besar sudah pasti lebih besar dari pada usus kecil. Rata-rata sekitar 2,5 inci

(sekitar 6,5 cm), tetapi makin dekat anus diameternya semakin kecil.3

Usus besar dibagi menjadi sekum, kolon dan rektum. Pada sekum terdapat

katup ileosekal dan apendiks yang melekat pada ujung sekum. Sekum menempati

sekitar dua atau tiga inci pertama dari usus besar. Katup ileosekal mengontrol

aliran kimus dari ileum ke sekum. Kolon dibagi lagi menjadi kolon asendens,

transversum desendens dan sigmoid. Tempat di mana kolon membentuk kelokan

tajam yaitu pada abdomen kanan dan kiri atas berturut-turut dinamakan fleksura

hepatica dan fleksura lienalis. Kolon sigmoid mulai setinggi Krista iliaka dan

berbentuk suatu lekukan berbentuk-S. Lekukan bagian bawah membelok ke kiri

waktu kolon sigmoid bersatu dengan rektum, yang menjelaskan alasan anatomis

meletakkan penderita pada sisi kiri bila diberi enema. Pada posisi ini, gaya berat

membantu mengalirkan air dari rektum ke fleksura sigmoid. Bagian utama usus

besar yang terakhir dinamakan rektum dan terbentang dari kolon sigmoid.

Panjang rektum dan kanalis ani sekitar 5,9 inci (15 cm).3

Arteria mensenterika superior memperdarahi belahan bagian kanan

(sekum, kolon asendens dan dua pertiga proksimal kolon transversum), dan arteria

mesenterika inferior memperdarahi belahan kiri (sepertiga distal kolon

transversum, kolon desendens dan sigmoid, dan bagian proksimal rektum). Alir

balik vena dari kolon dan rektum superior melalui vena hemoroidalis superior,

yaitu bagian dari sisitem portal yang mengalirkan darah ke hati. Vena

hemoroidalis media dan inferior mengalirkan darah ke vena iliaka dan merupakan

bagian dari sirkulasi sistemik.3

10

Persarafan usus besar dilakukan oleh sistem saraf otonom kecuali sfingter

eksterna yang berada dibawah kontrol voluntar. Serabut parasimpatis berjalan

melalui saraf vagus ke bagian tengah kolon transversum dan saraf pelvikus yang

berasal dari daerah sakral mensuplai bagian distal.3

Kolon mengabsorpsi sekitar 600 ml air perhari, bandingkan dengan usus

halus yang mengabsorpsi sekitar 8.000 ml. Kapasitas absorpsi usus besar adalah

sekitar 2000 ml/hari. Berat akhir feses yang dikeluarkan per hari sekitar 200 gram,

75% diantaranya berupa air. Sisanya terdiri residu makanan yang tidak diabsorpsi,

bakteri, sel epitel yang mengelupas, dan mineral yang tidak diabsorpsi.3

A B

Gambar 3: A) Ileo-cecal junction B) Usus besar7

Perbedaan usus halus dan usus besar pada anatomi.

Perbedaan eksterna:5

1. Usus halus (kecuali duodenum) bersifat mobile, sedangkan colon asendens

dan colon desendens terfiksasi dan tidak mudah bergerak.

2. Ukuran usus halus umunya lebih kecil dibandingkan dengan usus besar

yang terisi.

3. Usus halus (kecuali duodenum) mempunyai mesenterium yang berjalan ke

bawah menyilang garis tengah, menuju fossa iliaka kanan.

11

4. Otot longitudinal usus halus membentuk lapisan kontinu sekitar usus. Pada

usus besar (kecuali appendiks) otot longitudinal tergabung dalam tiga pita

yaitu taenia colli.

5. Usus halus tidak mempunyai kantong lemak yang melekat pada

dindingnya. Usus besar mempunyai kantong lemak yang dinamakan

appendices epiploidea.

6. Dinding usus halus adalah halus, sedangkan dinding usus besar sakular.

Perbedaan interna:5

1. Mukosa usus halus mempunyai lipatan yang permanen yang dinamakan

plika sirkularis, sedangkan pada usus besar tidak ada.

2. Mukosa usus halus mempunyai villi, sedangkan mukosa usus besar tidak

mempunyai villi.

3. Kelompokan jaringan lifoid (agmen feyer) ditemukan pada mukosa usus

halus, jaringan limfoid ini tidak ditemukan pada usus besar.

KLASIFIKASI

Intususepsi dibedakan dalam 4 tipe:5,8

1. Enterik: usus halus ke usus halus.

2. Ileosekal: valvula ileosekalis mengalami invaginasi prolaps ke sekum dan

menarik ileum di belakangnya. Valvula tersebut merupakan apeks dari

intususepsi.

3. Kolokolika: kolon ke kolon.

4. Ileokolika: ileum prolaps melalui valvula ileosekalis ke kolon.

Umunya banyak yang menyetujui bahwa intususepsi paling sering ialah di

valvula ileosekalis. Namun masih belum jelas perbandingan insisdensi untuk

masing-masing jenis intususepsi. Perrin dan Linsay memberikan gambaran: 39%

ileosekal, 31,5% ileokolika, 6,7% enterik, 4,7% kolokolika dan sisanya adalah

bentuk-bentuk yang jarang dan tidak khas.5

V. PATOFISIOLOGI

12

Berbagai variasi etiologi yang mengakibatkan terjadinya intususepsi pada

dewasa pada intinya adalah gangguan motilitas usus terdiri dari dua komponen

yaitu satu bagian usus yang bergerak bebas dan satu bagian usus lainnya yang

terfiksir/atau kurang bebas dibandingkan bagian lainnya, karena arah peristaltik

adalah dari oral ke anal sehingga bagian yang masuk ke lumen usus adalah yang

dari arah oral atau proksimal. Keadaan lainnya karena suatu disritmik peristaltik

usus, pada keadaan khusus dapat terjadi sebaliknya yang disebut retrograd

intususepsi pada pasien pasca gastrojejunostomi. Akibat adanya segmen usus

yang masuk ke segmen usus lainnya akan menyebabkan dinding usus terjepit

sehingga akan mengakibatkan aliran darah menurun dan keadaan akhir adalah

akan menyebabkan nekrosis dinding usus.5

Perubahan patologik yang diakibatkan intususepsi terutama pada

intususeptum. Intususipiens biasanya tidak mengalami kerusakan. Perubahan pada

intususeptum ditimbulkan oleh penekanan bagian ini oleh karena kontraksi dari

intususepiens, dan juga karena terganggunya aliran darah sebagai akibat

penekanan dan tertariknya mesenterium. Edema dan pembengkakan dapat terjadi.

Pembengkakan dapat sedemikian besarnya sehingga menghambat reduksi.

Adanya bendungan menimbulkan perembesan lendir dan darah ke dalam lumen.

Ulserasi pada dinding usus dapat terjadi. Sebagai akibat strangulasi tidak jarang

terjadi gangrene. Gangren dapat berakibat lepasnya bagian yang mengalami

prolaps. Pembengkakan dari intususeptum umumnya menutup lumen usus. Akan

tetapi tidak jarang pula lumen tetap patent, sehingga obstruksi komplit kadang-

kadang tidak terjadi pada intususepsi.5

Intususepsi akan menimbulkan gangguan pasase usus (obstruksi) baik

parsial maupun total dan strangulasi. Hiperperistaltik usus bagian proksimal yang

lebih mobil menyebabkan usus tersebut masuk ke lumen usus distal. Usus bagian

distal yang menerima (intususepiens) ini kemudian berkontraksi dan terjadi

edema.5

13

Gambar 4: Intususepsi.3

VI. GEJALA KLINIS

Manifestasi penyakit mulai tampak dalam waktu 3-24 jam setelah terjadi

intususepsi. Gejala-gejala sebagai tanda-tanda obstruksi usus yaitu nyeri perut,

muntah dan perdarahan. Nyeri perut bersifat serangan setiap 15-30 menit,

lamanya 1-2 menit. Di antara 2 serangan, bayi tampak sehat. Perut berbentuk

scaphoid. Serangan nyeri sudah dapat ditemukan pada anak kurang 1 tahun

(60,7%), 81,8% pada umur 1-2 tahun dan 91% pada umur lebih 2 tahun. Pada

anak besar lebih 2 tahun, nyeri perut merupakan gejala yang menyolok. Nyeri

perut mendadak dan hilang timbul dalam waktu beberapa detik hingga menit

dengan interval waktu 5-15 menit.1,5

Biasanya nyeri disusul oleh muntah. Beratnya gejala muntah tergantung

pada letak usus yang terkena. Semakin tinggi letak obstruksi, semakin berat gejala

muntah. Pada bayi kecil muntah malahan dapat sebagai gejala pertama ialah

muntah mula-mula terdiri atas sisa-sisa makanan yang ada dalam lambung,

kemudian berisi empedu. Sebanyak 95,5% gejala muntah terjadi pada anak

berumur kurang dari 2 tahun. Timbulnya muntah dapat tejadi 3 jam pertama

setelah berlangsungnya penyakit, masing-masing 73% pada umur kurang 2 tahun

dan 52% pada umur lebih 2 tahun. Gejala muntah lebih sering pada invaginasi

usus halus bagian atas jejunum dan ileum daripada ileo-colica.1,5

Setelah serangan kolik yang petama, tinja masih normal, kemudian disusul

oleh defekasi darah bercampur lender (currant jelly stool). Pada 59% penderita,

perdarahan terjadi dalam waktu 12 jam. Darah lendir berwarna segar pada awal

penyakit (hematokezia), kemudian berangsur-angsur bercampur jaringan nekrosis,

14

disebut terry stool oleh karena terjadi kerusakan jaringan dan pembuluh darah.

Hematokezia disebabkan oleh kembalinya aliran darah dari usus yang mengalami

intususepsi.1,5

Gambar 5: Berak darah campur lendir yang menyerupai selai anggur

merah (red-current jelly stool).7

VII. DIAGNOSIS

VII.1 Anamnesis

Anamnesis dengan keluarga dapat diketahui gejala-gejala yang timbul dari

riwayat pasien sebelum timbulnya gejala, misalnya sebelum sakit, anak ada

riwayat dipijat, diberi makanan padat padahal umur anak dibawah 4 bulan. Trias

invaginasi ialah:1,5

1. Anak mendadak kesakitan episodik, menangis dan mengangkat kaki

(craping pain), sakitnya kontinyu.

2. Muntah warna hijau (cairan lambung)

3. Defekasi feses campur lendir (kerusakan mukosa) atau darah (lapisan

dalam) dan red current jelly stool.

VII.2 Pemeriksaan fisis

15

Pemeriksaan fisis, dapat ditemukan distensi abdomen, pireksia, Dance’s

sign dan sousage like sign. Tanda-tanda peritonitis dijumpai bila telah terjadi

perforasi. Dance’s sign dan sousage like sign dijumpai pada kurang lebih 60%

kasus, tanda ini patognominik pada invaginasi. Masa invaginasi akan teraba

seperti batang sosis, yang tersering ditemukan pada daerah paraumbilikal. Daerah

yang ditinggalkan intussuseptum akan teraba kosong dan tanda ini disebut sebagai

dance’s sign. Pemeriksaan colok dubur teraba seperti portio uteri, feses bercampur

lendir dan darah pada sarung tangan merupakan suatu tanda patognomonik.1,5

VII.3 Pemeriksaan radiologi

Setelah dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis yang detail, dilakukan

juga pemeriksaan radiologi yaitu pemeriksaan foto polos abdomen posisi supine

dan erect/upright position. Foto polos abdomen yang menunjukkan tanda-tanda

intususepsi hanya didapatkan pada kira-kira 60% kasus. Foto polos abdomen

mungkin bisa normal pada awal penyakit. Semakin penyakit berlangsung, bukti

radiologi yang paling awal adalah tidak adanya udara di kuadran kanan bawah dan

didapatkan densitas jaringan lunak di kuadran kanan atas didapatkan pada 25-60%

pasien.adatan jaringan lunak hadir dalam 25-60% pasien.9

Temuan ini diikuti dengan pola yang jelas tentang obstruksi usus kecil,

dengan dilatasi dan air-fluid levels di usus halus saja. Jika distensi terjadi

menyeluruh air-fluid levels juga terdapat di kolon, hasil radiologi ini lebih

menunjukkan suatu gastroenteritis akut daripada suatu intususepsi.9

Foto polos abdomen posisi dekubitus lateral kiri juga bisa sangat

membantu. Jika didapatkan tanda-tanda udara di daerah sekum, intususepsi

ileocecal sangat tidak mungkin. Posisi lateral dekubitus kiri ialah posisi penderita

yang dibaringkan dengan bagian kiri di atas meja dan sinar dari arah mendatar.

Dengan posisi ini, selain untuk mengetahui invaginasi juga dapat mendeteksi

adanya perforasi.5,9

Foto polos abdomen untuk melihat tanda-tanda obstruksi dan massa di

kuadran tertentu dari abdomen menunjukkan dugaan kuat suatu invaginasi.bisa

16

didapatkan dilatasi lumen usus halus atau kolon dan terdapat densitas jaringan

lunak di daerah usus halus atau kolon.10,11

Foto colon in loop berfungsi sebagai diagnosis di mana terlihat gambaran

cupping sign dan mengetahui letak invaginasi. Colon in loop juga bisa sebagai

terapi dengan reposisi dengan tekanan tinggi apabila belum ada tanda-tanda

obstruksi dan kejadian kurang 24 jam. 5

A B

Gambar 6: A) Foto polos abdomen menunjukkan dilatasi usus halus dan udara di

kuadran kanan bawah dan atas. B) “Air-Fluid Levels” pada posisi tidur samping

left lateral decubitus.12

Gambar 7: Foto colon in loop menunjukkan intususepsi di kolon desendens.12

17

Pemeriksaan ultrasound (USG) bisa melihat kondisi secara umum dengan

menggunakan gelombang untuk melihat gambaran usus di layar monitor. USG

membantu menegakkan diagnosis invaginasi dengan gambaran target sign pada

potongan melintang invaginasi dan pseudo kidney sign pada potongan

longitudinal invaginasi.5

Ultrasonografi (USG) merupakan suatu modalitas yang noninvasive yang

dapat digunakan untuk membantu diagnosis intususepsi. Karakteristik USG

termasuk delineasi intussuseptum dan mesenterium dalam intussuscipiens (target

dan pseudokidney signs). Penggunaan USG aman dan tidak ada efek radiasi. USG

juga membantu menyingkirkan kemungkinan penyebab lain nyeri abdomen.USG

bisa mendeteksi adanya cairan (ascites), udara dan tidak adanya suplai darah di

dinding usus sehingga kemungkinan sudah terjadinya gangren.9

Intususepsi jejunogastrik sering didapatkan 10-30 tahun setelah operasi

(Wheatley 1989; Su et al. 2001). Ini mengakibatkan obstruksi loop eferen

sehingga menimbulkan nyeri di epigastrium dan muntah. Jika pengobatan

terlambat, pasien bisa mengalami hematemesis dan nekrosis jaringan yang

mengalami intususepsi (Brynitz and Rubinstein 1986; Hammond et al. 2001).

Pemeriksaan USG merupakan pilihan utama, karena bisa mengetahui adanya

dilatasi loop-loop usus, lambung yang berisi cairan dan intususepsi yang edema

serta gambaran massa seperti sosis atau seperti pisang pada invaginasi jejunum ke

dalam lumen lambung (seperti dalam gambar di bawah).9

A B

18

Gambar 8: A) Scan oblik hipokondrium kiri menunjukkan penumpukan cairan di

lambung (ST) dengan banana-shaped mass di jejunogastric (tanda panah).9 B)

Pada pemeriksaan USG tampak target sign yang merupakan karakteristik dari

intususepsi.10

A B

Gambar 9: A) Doughnut sign pada intususepsi di kolon transversus. B) Pada scan

long-axis menunjukkan multiple stripes sign.10

CT scan juga bisa digunakan untuk membantu mendiagnosis intususepsi.

Walau bagaimanapun, hasil CT scan tidak terlalu spesifik untuk suatu intususepsi.

Tambahan lagi, terdapat efek samping penggunaan kontras, radiasi dan sedasi.9

Gambar 10: CT scan menunjukkan tanda klasik ying-yang sign pada intususeptum

dalam intususepiens.12

19

Pada orang dewasa diagnosis preoperatif keadaan intususepsi sangatlah

sulit, meskipun pada umumnya diagnosis preoperatifnya adalah obstruksi usus

tanpa dapat memastikan kausanya adalah intususepsi. Pemeriksaan fisik saja tidak

cukup sehingga diagnosis memerlukan pemeriksaan penunjang yaitu dengan

radiologi (barium enema, ultrasonografi dan CT scan).5

VIII. DIAGNOSIS BANDING 5,7,11

1. Trauma abdomen

Pada kasus trauma abdomen, bisa didapatkan nyeri di bagian

abdomen yang bersifat terus-menerus akibat trauma yang dialami. Dari

anamnesis didapatkan adanya riwayat trauma sebelumnya, ada nyeri

abdomen yang tidak hilang timbul. Pasien dengan trauma pada abdomen

bisa mengeluh kencing berwarna merah (hematuri). Pada pemeriksaan

fisis, tidak didapatkan gerakan peristaltik yang terlihat di dinding abdomen

dari luar (sausage-like sign).13

2. Appendicitis akut

Pada appendicitis akut, terdapat gejala klasik yaitu nyeri dirasakan

samar-samar dan tumpul (nyeri visceral) di daerah epigastrium. Awalnya

dirasakan nyeri di ulu hati dan kemudian nyeri berpindah ke nyeri perut

kanan bawah yang lebih tajam dan jelas letaknya sehingga merupakan

nyeri somatik setempat (Mc Burney sign). Nyeri bertambah kalau batuk

(batuk sign) dan disertai demam, mual dan muntah. Pada pemeriksaan fisis

didapatkan blumberg sign positif, rovsing sign positif, obturatoar sign

positif dan psoas sign positif.2

3. Hernia

Hernia ialah adanya penonjolan atau protusi isi suatu rongga

melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada

hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari

lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri dari cincin,

20

kantong dan isi hernia. Biasanya pasien datang dengan keluhan adanya

benjolan yang hilang timbul di tubuh pasien biasanya benjolan tersebut

tidak nyeri. Nyeri baru timbul kalau sudah terjadi gangguan pasase atau

gangguan vaskularisasi.2

4. Gastroenteritis

Adalah radang pada lambung dan usus yang memberikan gejala

diare, dengan atau tanpa disertai muntah, dan sering kali disertai

peningkatan suhu tubuh. Diare yang dimaksudkan adalah buang air besar

berkali-kali (dengan jumlah yang melebihi 4 kali, dan bentuk Faeses yang

cair, dapat disertai dengan darah atau lendir.14

5. Torsio testis

Pasien mengeluh nyeri hebat di daerah skrotum, yang sifatnya

mendadak dan diikuti pembengkakan pada testis. Keadaan itu dikenal

sebagai akut skrotum. Nyeri dapat menjalar ke daerah inguinal atau perut

sebelah bawah sehingga jika tidak diwaspadai sering dikacaukan dengan

apendisitis akut. Pada bayi gejalanya tidak khas yakni gelisah, rewel atau

tidak mau menyusui. Pada pemeriksaan fisis, testis membengkak, letaknya

lebih tinggi dan lebih horizontal daripada testis sisi kontralateral. Kadang-

kadang pada torsio testis yang baru saja terjadi, dapat diraba adanya lilitan

atau penebalan funikulus spermatikus. Keadaan ini biasanya tidak disertai

dengan demam.15

6. Volvulus

Keadaan dimana usus terputar sehingga menyebabkan obstruksi

lumen. Kadang-kadang aliran darah juga tersumbat, sehingga terjadi

infark. Gejalanya tidak ada yang khas: muntah (kuning kehijauan), nyeri

abdomen yang kembung dan berak darah.16

7. Divertikulum Meckel

21

Divertikulum meckel adalah suatu kelainan bawaan, yang

merupakan suatu kantung (divertikula) yang menjulur/menonjol dari

dinding usus halus. Divertikula bisa mengandung jaringan lambung

maupun jaringan pankreas. Divertikulum meckel biasanya tidak

menimbulkan gejala, tetapi kantungnya dapat melepaskan asam dan

menyebabkan ulkus, sehingga terjadi perdarahan melalui rektum yang

tidak disertai nyeri. Tinja biasanya berwarna keunguan atau kehitaman.17

Pada remaja dan orang dewasa, divertikulum lebih cenderung

menyebabkan penyumbatan usus, sehingga timbul nyeri kram dan muntah.

Bisa terjadi peradangan mendadak pada divertikulum yang disebut

divertikulitis akut. peradangan ini menyebabkan nyeri perut yang hebat,

seringkali disertai muntah.17

IX. PENATALAKSANAAN

IX.1. Non operatif

1. Reduksi hidrostatik

Metode ini dengan cara memasukkan barium melalui anus menggunakan

kateter dengan tekanan tertentu. Reposisi barium diikuti oleh pemeriksaan

rontgen. Mula-mula tampak bayangan barium bergerak berbentuk cuppimg pada

tempat invaginasi. Dengan tekanan hidrostatik sebesar ¾-1 meter air, barium

didorong ke arah proksimal. Pengobatan dianggap berhasil bila barium sudah

mencapai ileum terminalis. Pada saat itu, pasase usus kembali normal, norit yang

diberikan per os akan keluar melalui dubur. 5,18

Seiring dengan pemberian zat kontras kembali dapat terlihat coiled spring

appearance. Gambaran tersebut disebabkan oleh sisa-sisa barium pada haustra

sepanjang bekas tempat invaginasi.5

22

Gambar 11: Barium enema. Tampak kontras mengisi daerah usus yang

mengalami intusssusepsi.19

2. Reduksi pneumatic.12,20,21

Reduksi pneumatic merupakan pilihan terapi juga di beberapa banyak

institusi. Resiko untuk terjadi komplikasi mayor dengan teknik terapi ini adalah

kecil. Kadar keberhasilan menurun dibanding dengan agen reduksi yang lain pada

pasien dengan intususepsi usus halus dan intususepsi yang mengalami prolaps.

Ketika melakukan terapi enema, tekanan gas untuk insufflasi yang

direkomendasikan adalah tidak boleh melebihi 120 cm air. Jika menggunakan

barium atau kontras larut air (water-soluble contrast), kolom kontras tidak boleh

melebihi 100 cm di atas pantat.20

Secara dasarnya, percobaan reduksi dikatakan tidak berhasil sehingga

agen reduksi (gas, barium atau kontras yang larut air) mengalami refluks kembali

ke ileum terminal, tetapi ada bukti baru menunjukkan tidak semestinya harus ada

refluks. Kebanyakan intususepsi yang tidak menunjukkan refluks ke dalam ileum

adalah karena ileum yang edema atau akibat dari fungsi katup ileocecal. Tetapi

didapatkan pada pasien-pasien ini, intususepsinya telah mengalami reduksi dan

membaik. Berdasarkan penelitian, pasien yang mengalami perbaikan dengan

reduksi ini yang tidak menunjukkan refluks dari agen reduksi ke ileum, memang

mengalami perbaikan yang bagus.20

23

Gambar 12: Ilustrasi diagram reduksi gas (pneumatic reduction) pada

pasien.21

Perbandingan reduksi dengan gas dan reduksi dengan barium.21

Keuntungan reduksi gas ialah:

• Dikatakan memberi kadar hasil reduksi yang lebih tinggi.

• Penatalaksanaan yang lebih mudah

• Alat-alat yang digunakan mudah.

IX.2. Operatif

Reduksi manual dan reseksi usus

Pasien dengan keadaan tidak stabil, didapatkan peningkatan suhu, angka

lekosit, mengalami gejala berkepanjangan atau ditemukan sudah lanjut yang

ditandai dengan distensi abdomen, feses berdarah, gangguan sistem usus yang

berat sampai timbul syok atau peritonitis, pasien segera disiapkan untuk operasi.

Pada operasi, reposisi secara manual dan hasilnya langsung diketahui. Terapi

intususepsi pada orang dewasa adalah pembedahan. Pada intususepsi yang

mengenai kolon sangat besar kemungkinan penyebabnya adalah suatu keganasan,

oleh karena itu, ahli bedah dianjurkan untuk segera melakukan reseksi, dengan

tidak usah melakukan usaha reduksi.5,7

24

Pada intususepsi dari usus halus harus dilakukan usaha reduksi dengan

hati-hati. Jika ditemukan kelainan telah mengalami nekrosis, reduksi tidak perlu

dikerjakan dan reseksi segera dilakukan. Pada kasus-kasus idiopatik, tidak ada

yang perlu dilakukan selain reduksi. Tumor benigna harus diangkat secara local,

tapi jika ada keragu-raguan mengenai keganasan, reseksi yang cukup harus

dikerjakan.5,7

1. Pre-operatif.

Penanganan intususepsi pada dewasa secara umum sama seperti

penanganan pada kasus obstruksi usus lainnya yaitu perbaikan keadaan

umum seperti rehidrasi dan koreksi elektrolit bila sudah terjadi deficit

elektrolit.5,7

2. Durante operatif.

Penanganan secara khusus adalah melalui pembedahan laparotomi,

karena kausa terbanyak intususepsi pada dewasa adalah suatu keadaan

neoplasma maka tindakan yang dianjurkan adalah reseksi anastomose

segmen usus yang terlibat dengan memastikan lead pointnya, baik itu

neoplasma yang bersifat jinak maupun yang ganas.5,7

Tindakan manual reduksi tidak dianjurkan karena resiko:5,7

a. Ruptur dinding usus selama manipulasi

b. Kemungkinan iskemik sampai nekrosis pasca operasi

c. Kemungkinan rekurensi kejadian intususepsi

d. Ileus yang berkepanjangan akibat gangguan motilitas

e. Pembengkakan segmen usus yang terlibat

25

Batas reseksi pada umunya adalah 10 cm dari tepi-tepi segmen usus

yang terlibat. Ada pendapat lainnya pada sisi proksimal minimum 30 cm dari lesi,

kemudian dilakukan anastomose end to end atau side to side. Pada kasus-kasus

tertentu seperti pada penderita AIDS, lesi/lead ponitnya tidak ditemukan maka

tindakan reduksi dapat dianjurkan, begitu juga pada kasus retrograde intususepsi

pasca gastrojejunostomi tindakan reduksi dapat dibenarkan, keadaan lainnya

seperti intususepsi pada usus halus yang kausanya pasti lesi jinak tindakan reduksi

dapat dibenarkan juga, tetapi pada pasien intususepsi tanpa riwayat pembedahan

abdomen sebelumnya sebaiknya dilakukan reseksi anastomose.5,7

3. Pasca operatif.5

• Hindari dehidrasi

• Pertahankan stabilitas elektrolit

• Pengawasan akan inflamasi dan infeksi

• Pemberian analgetika yang tidak mempunyai efek mengganggu

motilitas usus

Pada invaginasi usus besar di mana resiko tumor ganas sebagai

penyebabnya adalah besar, maka tidak dilakukan reduksi (milking) tetapi langsung

dilakukan reseksi. Sedangkan bila invaginasinya pada usus halus, reduksi boleh

dicoba dengan hati-hati, tetapi bila terlihat ada tanda nekrosis, perforasi, edema,

reduksi tidak boleh dilakukan, maka langsung direseksi saja. Apabila akan

melakukan reseksi usus halus pada invaginasi dewasa hendaknya

dipertimbangkan juga sisa usus halus yang ditinggalkan, ini untuk

menghindari/memperkecil timbulnya short bowel syndrome.5

26

A B

Gambar 13: A) Pada saat operasi, intususepsi ditarik. B) Usus halus dari operasi

intususepsi. Tampak intussusepiens yang mengalami dilatasi.22

X. KOMPLIKASI

Jika intususepsi terlambat atau tidak diterapi, bisa timbul beberapa

komplikasi berat seperti nekrosis usus, perforasi usus, infeksi dan kematian.7

XI. PROGNOSIS

Dengan terapi dini yang adekuat, prognosisnya baik dan jarang terjadi

kekambuhan. Prognosis tergantung dari viabilitas usus setelah reposisi. Lebih dini

diagnosis, lebih baik prognosis. Kemunculan peritonitis menunjukkan bahwa

perjalanan penyakit akan memburuk. Karena alasan ini, tidak ada tindakan lain

yang dilakukan selain mereduksi intususepsi, kecuali jika ditemukan kondisi-

kondisi yang menyebabkan obstruksi seperti adanya polip atau divertikulum

meckel pada saat operasi.23

27

DAFTAR PUSTAKA

1. Arifin S.Z., Abbas N., Aziz T., Invaginasi [Online] 2005 [cited 2010

April 25]. Available from : URL :

http://www.yenisymposium.net/fulltext/2005(4)/ys2005_43_4_5.pdf http://w

ww.kalbe.co.id/files/cdk/files/14_Invaginasi.pdf/14_Invaginasi.html

2. Jong W. D. Buku Ajar Bedah.

3. Waugh A., Grant A., Anatomy and Physiology in Health and Illness. Ninth

edition. Churchill Livingstone. 2004. British. p 331-32

4. Anonymous. Anatomy. [Online] [cited 2010 April 25]. Available from :

URL : http://www.netterimages.com/image/6710.htm

5. Invaginasi ilmu bedah

6. Netter F.H., Atlas of Human Anatomy. Second edition. Learning system.

2001. USA. p 261-67

7. Invaginasi\Medicine Computer Invaginasi.mht

8. Norton J.A, Bollinger R.R. et al. Surgery Basic Science and Clinical

Evidence. 2000. p 2080-81

9. Dolinak D., Matshes E.W., Lew E.O., [Online] [cited 2010 April 25].

Available from : URL: http://emedicine.medscape.com/article/930708-

diagnosis

10. Maconi G., Porro G.B.,Ultrasound of the Gastrointestinal Tract. 2007.

Italy. p 48-52

11. Tsokos M. [Online] [cited 2010 April 25]. Available from : URL:

http://emedicine.medscape.com/article/930708-diagnosis

28

http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/14_Invaginasi.pdf/14_Invaginasi.htmlhttp://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/14_Invaginasi.pdf/14_Invaginasi.htmlhttp://www.yenisymposium.net/fulltext/2005(4)/ys2005_43_4_5.pdf

12. Saatcioglu O, Derin D, Uygur N. [Online] [cited 2010 April 25]. Available

from : URL: http://emedicine.medscape.com/article/930708-overview

13. Ashcraft K.W., Holcomb G.W., Murphy J.P., Paediatric Surgery. Fourth

edition. Elsevier Saunders. 2005. Philadelphia. p 533-42

14. Resnick P. J. [Online] [cited 2010 April 25]. Available from: URL:

http://nursingcrib.com/nursing-notes-reviewer/intussusception/

15. Lindsey J.L. [Online] [cited 2010 April 25]. Available from: URL:

http://emedicine.medscape.com/article/930708-treatment

16. Lumley J.S.P., Craven J.L., Surgery International Edition. First edition.

The Medicine Group. p 213-16

17. Stack C.G., Dobbs P., Essentials of Paaediatric Intensive Care. 2003.

Greenwich Medical Media Limited. United Kingdom. p 125

18. Handaya A.Y. Tanya Jawab tentang Invaginasi atau Intususepsi. [Online

2009 Nopember 2009] [cited 2010 April 25]. Available from: URL:

http://www.emedicine.com/PED/topic2415.htm

19. Leane S. M., [Online] [cited 2010 April 25]. Available from: URL:

http://www.koni.or.id/files/documents/journal/2.%20GASTROENTERITI

S%20Oleh%20Leane%20S%20M.pdf

20. Sukentro T. [Online 2009 Juni 24] [cited 2010 April 25]. Available from:

URL:http://bedahumum.com/bu/index.php?

option=com_content&view=article&id=4:meckel-

divertikulum&catid=3:artikel&Itemid=5

21. Idries A. M. [Online] [cited 2010 April 25]. Available from: URL:

http://bedahurologi.wordpress.com/2008/06/21/tortio-testis/

22. Widiatmaka W., Sudiono S. [Online] [cited 2010 April 25]. Available

from: URL: http://emedicine.medscape.com/article/409870-imaging

29

http://emedicine.medscape.com/article/409870-imaginghttp://bedahurologi.wordpress.com/2008/06/21/tortio-testis/http://bedahumum.com/bu/index.php?option=com_content&view=article&id=4:meckel-divertikulum&catid=3:artikel&Itemid=5http://bedahumum.com/bu/index.php?option=com_content&view=article&id=4:meckel-divertikulum&catid=3:artikel&Itemid=5http://bedahumum.com/bu/index.php?option=com_content&view=article&id=4:meckel-divertikulum&catid=3:artikel&Itemid=5http://www.koni.or.id/files/documents/journal/2.%20GASTROENTERITIS%20Oleh%20Leane%20S%20M.pdfhttp://www.koni.or.id/files/documents/journal/2.%20GASTROENTERITIS%20Oleh%20Leane%20S%20M.pdfhttp://www.emedicine.com/PED/topic2415.htmhttp://emedicine.medscape.com/article/930708-treatmenthttp://nursingcrib.com/nursing-notes-reviewer/intussusception/