Presentasi KasusSesakOleh Kelompok E – Modul Rotasi Klinik IPDFakultas Kedokteran Universitas IndonesiaTahun Ajaran 2013/2014

Narasumber:Dr.dr.Evy Yunihastuti, SpPD-KAIdr.Suharti K. Suherman, SpFK

Ilustrasi Kasus• Identitas pasien:• Nama : Tn. P• Tanggal lahir : 2 Juni 1950• Usia : 66 tahun• Alamat : Kp. Mangga, Tugu Selatan, Koja• Agama : Islam• Status pernikahan : Menikah• Pekerjaan : Tidak bekerja• No. RM : 13.008.678• Tanggal masuk RS: 18 November 2013• Tanggal periksa : 18 November 2013

Ilustrasi Kasus (2)• Keluhan Utama

Sesak napas sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit• Riwayat Penyakit Sekarang

Sesak napas semakin memberat, terutama saat beraktivitas (menaiki tangga), dirasakan terus menerus. Riwayat PND (-), OE (-), nyeri dada yang menjalar (-), kaki bengkak (-), sesak saat pagi hari atau cuaca dingin (-), bersin pagi hari dan mata sering gatal/berair (-), mengi (-). Batuk berdahak putih kental sejak 1 tahun yang lalu, bercak darah (-). Dahak sulit dikeluarkan dan bertambah banyak sejak 5 hari yang lalu. Riwayat demam (-), penurunan berat badan (-), keringat malam (-). Tidak ada keluhan BAB dan BAK.

Ilustrasi Kasus (3)• Riwayat Penyakit Dahulu

HT, DM, Asma, Penyakit Jantung, Perawatan di RS, operasi, alergi semua disangkal

• Riwayat Penyakit KeluargaKeluhan serupa di keluarga (-); HT, DM, asma, TBC paru, penyakit jantung disangkal

• Riwayat Kebiasaan dan SosioekonomiKebiasaan merokok sebanyak 24 batang/hari (2 bungkus) selama ± 50 tahun (indeks Brinkman = 1200), kebiasaan minum alkohol (-). Saat ini tidak bekerja, sebelumnya sebagai supir angkutan umum. Sudah menikah dan memiliki 2 orang anak.

Ilustrasi Kasus (4)

Pemerikaan Fisik Umum• Keadaan umum : tampak sakit sedang• Kesadaran : kompos mentis• TB/BB (IMT) : 165 cm/58 kg (IMT = 21,3 kg/m2)• Status gizi : cukup• Tanda vital• TD 120/80 mmHg• Nadi 92x/menit• Napas 26x/menit• Suhu 37,3°C

Ilustrasi Kasus (5)

Status Lokalis• Kulit : sawo matang, tidak ada tanda radang• Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik• Kepala : normosefal, tidak ada deformitas• Rambut: hitam dengan sedikit uban, persebaran merata, tidak

mudah rontok• Hidung : tidak tampak deformitas• Mulut : gigi geligi lengkap dengan karies (oral hygiene

kurang)• Leher : JVP 5-2 cm H2O, tidak teraba pembesaran KGB dan

tiroid

Ilustrasi Kasus (6)Status Lokalis• Jantung:• Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat• Palpasi : Iktus Cordis teraba d IC 5, 1 jari medial linea midklavikula

sinistra• Perkusi : Batas jantung kanan tidak dapat dinilai, batas jantung kiri pada 1 jari

medial linea midclavicularis sinistra, pinggang jantung pada sela iga 3 linea parasternalis sinistra

• Auskultasi : bunyi jantung S1-S2 normal, murmur (-), gallop (-)• Paru :• Inspeksi : Tampak sesak, pergerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis,

penggunaan otot bantu nafas (+), pelebaran sela iga (+), pelebaran diameter anterior-posterior (Barrel chest)

• Palpasi : Ekspansi dada kiri sama dengan dada kanan, fremitus normal dada kiri sama dengan dada kanan.

• Perkusi : Hipersonor di seluruh lapangan paru, batas paru-hati melebar. • Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronki basah kasar (+/+) terutama di basal kedua

paru, wheezing tidak ada

Ilustrasi Kasus (7)

Status Lokalis• Abdomen :• Inspeksi : Datar, venektasi (-)• Palpasi : Lemas, hati tidak teraba, limpa tidak teraba, nyeri

tekan (-)• Perkusi : Timpani, shiffting dullness (-)• Auskultasi : Bising usus (+), normal

• Ekstremitas : akral hangat, Clubbing finger (-), edema tungkai (-), CRT < 2 detik

Ilustrasi Kasus (8)

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium• Hemoglobin = 12,2 g/dl• Hematokrit = 37%• Eritrosit = 4,5 juta/ul• Leukosit = 13.000/ul• Trombosit = 376.000/ul

Ilustrasi Kasus (8)

Daftar Masalah1. Eksaserbasi akut PPOK

Rencana Penatalaksanaan2. Diagnostik : rontgen thoraks PA3. Terapeutik :

• Salbutamol 3 x 2 mg• Dexametason 3 x 5 mg• Amoxicilin 3 x 500 mg• GG 3 x CI• OBH 3 x CI

TINJAUAN PUSTAKA

PPOK• PPOK (penyakit paru obstruktif kronik) adalah penyakit paru

kronik yang ditandai oleh hambatan aliran udara di saluran napas yang bersifat progresif nonreversibel atau reversibel parsial

• terdiri dari bronkitis kronis, emfisema, atau gabungan keduanya.1

Faktor risiko PPOK• Merokok, merupakan faktor risiko

terpenting dan utama dari PPOK • Riwayat merokok: aktif, pasif, atau

bukan perokok• Derajat berat merokok dengan

indeks Brinkman: ringan, sedang, berat

Perbedaan FEV1 pada populasi berdasarkan jumlah tahun rokok (pack years)

Faktor risiko PPOK• Pajanan polusi udara di lingkungan dan tempat kerja• Hiperreaktivitas bronkus • Riwayat infeksi saluran napas bawah berulang

Patogenesis dan patofisiologi • PPOK sangat terkait

dengan penurunan FEV1

• Terjadi mismatch antara ventilasi-perfusi (V/Q)

Patogenesis PPOK

Patofisiologi • Terdapat peningkatan volume residu • Peningkatan rasio volume residu/volume total paru (FEV1/FVC)

Manifestasi klinis

Anamnesis

• Batu, produksi sputum, sesak napas dengan aktivitas

• Gejala dirasakan dalam waktu yang sudah lama, memberat dekat waktu berobat

Pemeriksaan fisik

• Pemanjangan fase ekspirasi

• Barrel chest • Penggunaan

otot bantu napas

• Posisi tripod• Clubbing finger

Penunjang

• Penurunan FEV1 dan rasio FEV1/FVC pada spirometri

• Perubahan pCO2 dan pH pada AGD

• Peningkatan hematokrit

Penunjang • Foto toraks • Emfisema, dengan gambaran:• hiperinflasi, hiperlusens, ruang retrosternal melebar, diafragma

mendatar.

Diagnosis

Spirometri

Obstruksi ditentukan oleh nilai FEV1

prediksi (%) dan atau FEV/FVC (%)

Obstruksi: %FEV1(aktual/prediksi

) <80% FEV1 prediksi atau FEV1/FVC < 75%

APE

variabilitas APE pagi dan sore hari tidak

boleh >20%

Tes bronkodilato

r

Perubahan FEV1 <200 ml atau APE <20%

menunjukkan adanya kelainan obstruksi

Kriteria keparahan PPOK

Tatalaksana • Edukasi • Mengenai penyakitnya itu sendiri • Penyebab, faktor yang memperberat• Pengobatan yang harus dijalani dan obat yang digunakan • Pencegahan perburukan • Menghindari pencetus serta berhenti merokok• Melakukan penyesuaian aktivitas

Tatalaksana • Pengobatan • Bronkodilator • Antikolinergik • Metilsantin • Antiinflamasi (kortikosteroid), terutama pada eksaserbasi akut • Antibiotik, bila terdapat infeksi sekunder • Antitusif, untuk pasien dengan keluhan batuk hebat • Mukolitik, untuk pasien dengan sputum kental

PEMBAHASAN

Sesak• Definisi

Pengalaman subjektif akan ketidaknyamanan dalam bernapas dengan kualitas dan intensitas yang bervariasi

Diagnosis• Anamnesis

DOE (+), PND (-), OE (-)DOE dapat dijumpai pada kelainan jantung maupun paru karena berkurangnya kapasitas kedua organPND (kenaikan tekanan baju pulmonal mendadak) sebagai kriteria mayor Framingham (-) dan OE (-) sehingga kelainan kardiak dapat disingkirkanDidukung oleh keluhan nyeri dada (-) dan kaki bengkak (-)

Batuk berdahak kronik (sejak 1 tahun yang lalu) dengan paparan asap rokok yang lama

Mengarah pada diagnosis PPOK, terdapat: emfisema (destruksi parenkim), fibrosis, dan bronkitis kronik

Diagnosis (2)• Anamnesis

PatofisiologiSubstansi asap rokok iritan stres oksidatif, ketidak seimbangan protease-antiprotease, peningkatan sel dan mediator inflamasiRasio FEV1/FVC ↓ : terjadi limitasi aliran udara hiperinflasi emfisema pertukaran gas berkurang hipoksemia dan hiperkapnia kronisHipersekresi mukus (peningkatan jumlah sel goblet dan pembesaran kelenjar submukosal) bronkitis kronik : produksi sputum selama 3 bulan dalam 2 tahun berturut-turut

Diagnosis (3)• Anamnesis

Faktor Risiko dan Diagnosis BandingIB > 600 dan pekerjaan sebagai supir angkutan umum paparan polutan beratAsma bronkial, tuberkulosis paru, bronkiektasis, gangguan metabolik telah disingkirkan

Eksaserbasi akut PPOKKeluhan sesak yang memberat sejak 5 hari akutDefinisi eksaserbasi akut PPOK : perburukan gejala respiratorik yang berbeda dari variasi normal harian dan menyebabkan perlunya perubahan dalam pengobatanPencetus : infeksi (virus dan bakteri)Tingkat eksaserbasi : tipe I (berat), II (sedang), III (ringan)Dalam kasus ini, termasuk tipe II

Diagnosis (4)• Pemeriksaan Fisis

Ditemukan: Otot bantu napas, pelabaran sela iga, peningkatan diameter

anterior-posterior rongga dada (Barrel chest)Terjadi akibat destruksi serat elastin (ketidakseimbangan protease-antiprotease) penurunan fungsi elastic recoil

Batas jantung kanan tidak dapat dinilai, hipersonor di seluruh lapangan paru

Apeks jantung mengikuti turunnya diafragma dan peningkatan komponen udara > jaringan padat

Auskultasi : vesikular +/+ dan ronki basah kasar +/+Membantu menyingkirkan dd/ pneumotaks spontan bilateral, ronki basah kasar fokus infeksi pada paru

Diagnosis (5)• Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

Hitung leukosit ↑13.000/ulTerdapat infeksi, sejalan dengan ditemukannya ronki basah kasar di kedua lapang paru pneumoniaTidak ditemukan demam (suhu 37,3°C), diperlukan pemeriksaan penunjang lainPneumonia komuniti antibiotik empiris

IDSA 2007 : outpatient tanpa riwayat penggunaan Ab dalam 3 bulan terakhir gol. Makrolide (azitromisin) atau doksisiklinOutpatient dengan faktor modifikasi gol. Fluorokuinolon (moksifloksasin) atau beta-laktam + makrolide

Diagnosis (6)• Pemeriksaan Penunjang Lain yang diperlukan• Spirometri

Dengan uji bronkodilator (400 ug beta-2 agonis atau 160 ug antikolinergik). Untuk FEV1/FVC < 0,7:• GOLD 1 : ringan (FEV1 > 80%)• GOLD 2 : sedang (50% ≤ FEV1 ≤ 80%)• GOLD 3 : berat (30% ≤ FEV1 ≤ 50%)• GOLD 4 : sangat berat (FEV1 ≤ 30%)Dikombinasikan dengan skor kuesioner mMRC dan CAT menentukan kelas pengobatan PPOK berdasarkan GOLD 2013

• Gram sputum dan BTA : mencari pencetus PPOK• Rontgen thoraks PA

Klasifikasi GOLD 2013

Kuesioner mMRC dan CAT

Diagnosis (7)• Pemeriksaan Penunjang Lain yang diperlukan• Gram sputum dan BTA : mencari pencetus PPOK• Rontgen thoraks PA

Ditemukan tanda-tanda jantung pendulum, hiperlusensi, hiperinflasi, pelebaran daerah retrosternal (posisi lateral), dan diafragma mendatarAda tidak inflitrat, lesi minimal (sindrom obstruktif pascatuberkulosis paru), corakan bronkovaskular meningkat (bronkitis kronik)

• Elektrokardiogram : menyingkirkan penyebab kardiak

Penatalaksanaan• Nonfarmakologis• Edukasi berhenti merokok• Perencanaan rehabilitasi paru

• Farmakologis• Oksigen 3 liter permenit (konteks poliklinik tidak dapat

dilakukan)• Kombinasi SABA/SAMA MDI : albuterol/ipratropium untuk

pemeliharaan, Combivent untuk eksaserbasi akut• Kortikosteroid : dexamethasone 3 x 5 mg tab

Menurut IDSA 2007, kelompok C dan D LABACS (salmeterol/fluticasone DPI atau MDI)

• Antibiotik empiris : amoksisilin 3 x 500 mg selama 3-5 hari• Ekspektoran : gliseril guaiakolat sirup 3 x Corig I• Antitusif : dextrometorphan sirup 3 x Corig I

Interaksi Obat

Efek hipokalemia aditif dari beta-2 agonis dan kortikosteroid, dapat diminimalisasi dengan pemberian sediaan inhalasi dan dosis rendah efek samping diabaikan

Daftar Pustaka• Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI). Penyakit Paru Obstruktif Kronik: diagnosis

dan penatalaksanaan. 2011. • Schwartzstein RM. Dyspnea. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL,

Loscalzo J. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. USA: The McGraw-Hill Companies, Inc.

• Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmornary disease: updated. 2013.

• Rumende CM, KameliaT. Panduan pemeriksaan fisis dada dan sistem respirasi.Dalam: Panduan sistematis untuk diagnosis fisis. Jakarta: Interna Publishing; 2013.

• Spiromed. Modified Medical Research Council for Dyspnea. 2013 [cited 2013 Nov 21]. Available from: http://www.cscc.unc.edu/spir/public/UNLICOM MMRCModified MedicalResearchCouncilDyspneaScale08252011.pdf

• COPD Assessment Test. CAT Questionnaire Bahasa. 2013 [cited 2013 Nov 21]. Available from: http://www.catestonline.org/

• Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI). Pneumonia komuniti: pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. 2003.

• Setiawati A. Interaksi Obat. Dalam: Gunawan SG, Setiabudy R, Nafrialdi, Elyzabeth, editer. Farmakologi dan Terapi. Edisi Kelima. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2011.

TERIMA KASIH