skenario g blok 23 fix1

8/10/2019 Skenario G Blok 23 Fix1

1/58

I. Skenario G Blok 23

Mrs. Anita, a 39-year-old woman in her first pregnancy delivered twin sons

2 h ago. There were no significant antenatal complications. She had been

prescribed ferros slphate and folic acid dring the pregnancy as anemia

prophyla!is, and her last haemoglobin was "#.9 g$d% at 3& wee's.

The fetses were within normal range for growth and li(or volme on

serial scan estimations. A vaginal delivery was planned and she went into

spontaneos labor at 3& wee's and ) days. The labor had been nremar'able and

the midwife recorded both placenta as appearing complete.

As this was a twin pregnancy, an intravenos cannla had been inserted

when labor was established. The lochia has been heavy since delivery bt the

woman is now bleeding very heavily and passing large clots of blood.

*n arrival in the room yo find that the sheet are soa'ed with blood and

there is also appro!imately +## m% of blood clot in 'idney dish on the bed.

You act as the doctor in public health centre and be pleased to analyse this

case.

The woman is conscios bt drowsy and pale.

eight "++ cm /eight +# 'g

0n the e!amination findings 1

The temperatre is 3+.9#, blood pressre "2#$# mmg and heart rate ""2$min.

the peripheral e!tremities are cold. The ters is palpable to the mbilics and felt

soft. The abdomen is otherwise soft and non-tender. *n vaginal inspection there is

a second-degree tear which has been stred bt yo are nable to assess frther

de to the presence of profse bleeding.

The midwife sent blood tests 3# min ago becase she was concerned abot the

blood loss at the time.

aemoglobin .2 g$d% Mean ell 4olme 99.# f% /hite ell 4olme 3.2##$mm3

5latelets "3".###$mm3

1


2/58

0nternational normali6ed ratio 708: ".3 Activated partial thromboplastin time 7A5TT: 39 s Sodim "3& mmol$% 5otassim 3.+ mmol$% ;rea +.2 mmol$% reatinine


3/58


4/58

I*. #nalisis )asalah

". 8y. Anita, 39 tahn gemeli primigravida parts 2 @am yang lal.

a. #pa risiko kehamilan pada usia 3+ tahun ,Menrt sieh TT, Advanced maternal age ata 'ehamilan dengan

sia ib ta didefinisi'an sebagai sia ib yang lebih dari sama dengan 3+

tahn yang dihitng dari tanggal saat persalinan. ?i Ameri'a Seri'at

'e@adian ini mening'at dari +B men@adi "+B pada tahn 2##. al ini

disebab'an oleh banya' fa'tor diantaranya perni'ahan dilar sia sbr,

sema'in tinggi ting'at intele'tal seseorang sehingga lebih terfo's pada

'arir, dan sema'in ber'embangnya te'ni' memperoleh ana' dengan bantan

alat seperti bayi tabng. 5ada 'ass 8y. Anita melahir'an ana' pertamanya

pada sia 39 tahn yang berarti termas' dalam advanced maternal age.

Advanced maternal age dapat menimbl'an berbagai resi'o selama

'ehamilan dan berhbngan dengan prognosis yang br' bagi ib dan

@anin yang dapat dilihat pada tabel ". esi'o paling tinggi pada ib dapat

ter@adi sat hipertensi 'roni' yang dapat menggangg pertmbhan dan

per'embangan @anin."

Tabel.". resi'o 'ehamilan sia ta"

4


5/58

5ada ib yang sianya lebih ta banya' dipengarhi oleh proses

penaan, dimana proses penaan ter@adi pening'atan @mlah lema'.

5enrnan elastisitas otot dan penrnan penyerapan lema', protein, serta

'arbohidrat. >ila proses ini dihbng'an dengan penrnan protein pada

proses penaan, ma'a hal ini a'an menghambat proses pengembalian

'ran ters setelah melahir'an.

Selain it advanced maternal age a'an mening'at'an pelang

'e@adian 'ehamilan ganda yang dapat dilihat pada grafi' dibawah ini. Saat

sia seorang wanita mencapai sia 3 tahn, stimlasi CS berada pada

'ondisi yang ma'simal. al ini dapat menyebab'an pening'at'an

pembent'an foli'el mltiple sehingga prevalensi nt' 'ehamilan 'embar

lebih tinggi. Sedang'an 'ehamilan 'embar menyebab'an peregangan

ters berlebihan yang men@adi fa'tor predisposisi ter@adinya atonia teri

seperti pada 'ass."

Drafi'.". sia ib dan pelang hamil 'embar"

5


6/58

b. #pa hubungan usia dengan gemelli dan primigraida , -baik

persalinan kehamilan/

0sia 31 tahun

Termas' sia yang beresi'o, 'arena sia yang bai' nt' hamiladalah 2# - 3+ tahn. 5ada sia E 3+ tahn elastisitas otot polos ters dan

@alan lahir mlai menrn. ;sia ib yang ta bisa menga'ibat'an parts

men@adi lama, sehingga berisi'o ter@adi atoni teri yang menga'ibat'an

perdarahan pascapersalinan.2

Gemeli

ehamilan mltipel dapat menyebab'an atoni teri 'arena distensi

ters yang berlebihan ma'a ter@adi perdarahan pascapersalinan.3

c. Perbedaan antara kehamilan tunggal dan kembar , -secara fisiologis/

>erat badan sat @anin 'ehamilan 'embar rata-rata "### gram lebih ringan

dari @anin tnggal. >erat badan bayi bar lahir pada gemeli di bawah 2+##

gr, triplet di bawah 2### gr, (adriplet di bawah "+## gr, dan (intplet di

bawah "### gr. >erat badan masing-masing @anin dari 'ehamilan 'embar

tida' sama, mmnya antara +# sampai "### gram, dan 'arena pembagian

6


7/58

sir'lasi darah tida' sama, ma'a yang sat lebih 'rang tmbh dari yang

lainnya.

5erlasan volme darah maternal normal adalah +## ml lebih besar pada

'ehamilan 'embar, dan rata-rata 'ehilangan darah dengan persalinan vagina

adalah 93+ ml ata hampir +## ml lebih banya' dibanding dengan

persalinan dari @anin tnggal.

Massa sel darah merah maternal mening'at @ga, namn secara proporsional

lebih sedi'it pada 'ehamilan 'embar da dibanding pada 'ehamilan

tnggal, yang menimbl'anF anemia fisiologisF yang lebih nyata. adar

hemoglobin 'ehamilan 'embar da rata-rata sebesar "# g$dl dari gestasi 2#

mingg.

ardiac otpt mening'at sebagai a'ibat dari pening'atan denyt @antng

serta pening'atan stro'e volme.

;'ran ters yang lebih besar, dapat mencapai volme "# % ata lebih dan

berat lebih dari 2# pon.

5ada pemeri'saan terdengarnya 2 denyt @antng @anin yang leta'nyaber@ahan dengan perbedaan 'ecepatan setida'nya "# dpm. 5alpasi sat ata

lebih fets pada fnds setelah melahir'an sat bayi.3

d. Bagaimana klasifikasi kehamilan kembar ,

ehamilan 'embar di6igot

2$3 'ehamilan 'embar adalah di6igot yang berasal dari 2 telr, disebt

@ga heterolog, binovler, ata fraternal. Genis 'elamin sama ata berbeda,

mere'a berbeda seperti ana'-ana' lain dalam 'elarga. embar di6igot

mempnyai mempnyai 2 plasenta, 2 'orion, dan amnion. adang-'adang 2

plasenta men@adi sat. embar tida' identi' ter@adi 'arena pada saat ovlasi,

ada da ovm yang terlepas, dan 'edanya dibahi oleh sperma yang

berbeda, yang secara geneti' hanya seperti da ana' yang dilahir'an dari

orang ta yang sama. dari sit proses 'ehamilan bayi 'embar berlangsng

seperti biasa, hanya sa@a teradapat da bayi dalam sat rahim, namn pada

tempat yang berbeda dalam dinding rahim.)

7


8/58

Genis 'elamin bayi 'embar tida' identi' dapat sama dan dapat pla

berbeda. >erbeda dengan bayi 'embar identi', 5ada bayi 'embar tida'

identi', antara sat dengan yang lainnya memili'i wa@ah yang tida' sama,

serta 'emiripan 'epribadiannya. 7Dambar 2:

Gbr 2. Proses kembar dizigot

ehamilan 'embar mono6igot

ehamilan 'embar yang ter@adi dari sat telr disebt 'embar

mono6igot ata disebt @ga identi', homolog ata niovler. ira-'ira "$3

'ehamilan 'embar adalah mono6igoti'. Genis 'ehamilan 'eda ana' sama,

rpanya sama ata bayangan cermin mata, 'ping, gigi, rambt, 'lit dan

'ran antropologi' pn sama. >ayi 'embar terbent' saat sat sel telr

dibahi oleh sat sperma dan men@elma men@adi da bayi. 'emdian telr

yang sdah dibahi it memecah men@adi sel-sel, dan terbagi dalam

'elompo' sel dan men@elma men@adi seorang bayi. 7gambar 3:)

Gbr. 3. Proses pembelahan

8


9/58

ira-'ira "$3 'ehamilan 'embar mono6igot mempnyai 2 amnion, 2

'orion dan 2 plasenta, 'adang 'adang 2 plasenta tersebt men@adi sat.

eadaan ini ta' dapat dibeda'an dengan 'embar di6igoti'. ?a pertiga

mempnya " plasenta, " 'orion dan " ata 2 amnion. al ini berbeda-

bedang tergantng wa't pembelahan ter@adi 7gambar ):)

Gbr 4. Kembar monozigot

e. esiko teradinya kehamilan kembar ,

5ada 'ehamilan 'embar, dapat ter@adi berbagai macam resi'o, bisa pada ib

dan @ga pada bayi.5ada ib1

a. Anemia 1 ter@adi a'ibat 'ebthan ntrisi yang @ah mening'at

dibanding'an dengan 'ehamilan tnggal, sehingga ter@adi defisiensi

tertama defisiensi besi dan asam folat

b. ipertensi 1 resi'o ter@adinya 'ass pree'lampsia dan e'lampsia

mening'at pada 'ehamilan 'embar

c. 5arts prematrs 1 'elahiran prematr banya' ter@adi pada 'ehamilan

'embar 'arena ada lebih dari sat @anin yang terdapat di dalam ters

9


10/58

sehingga dapat ter@adi 'ontra'si yang lebih cepat dibanding'an

'ehamilan tnggal

d. 5erdarahan post partm1 'arena 'eregangan otot rahim yang melampai

batas, setelah persalinan dapat ter@adi ganggan 'ontra'si otot rahim

yang menyebab'an atonia etri yang menimbl'an perdarahan, tertama

pada mr yang berisi'o nt' hamil. Selain it dapat ter@adi laserasi

pada @alan lahir apabila bayi ber'ran besar.

5ada bayi

a. idramnion1 'arena ada 2 @anin ata lebih di dalam ters menyebab'an

ter@adinya prod'si cairan 'etban yang mening'at sehingga ter@adinya

polihidramnion.

b. Malpresentasi1 dapat ter@adi pada " ata 'eda @anin. al ini dia'ibat'an

'eterbatasan rang pada ters sehingga bayi ssah berptar 'e

presentasi 'epala.

c. 5lasenta previa1 sering ter@adi apabila ada 2 plasenta di dalam sat ters,

sehingga salah sat plasenta salah leta' pada teri, mentpi @alan lahir

d. Abrption plasenta1 setelah 'elahiran bayi yang pertama dapat ter@adi

lepasnya plasenta 'eda a'ibat 'ontra'si pada ters selama persalinan

yang pertama

e. etban pecah dini1 hal ini ter@adi a'ibat te'anan di dalam ters lebih

'at 'arena ada 2 ata lebih @anin di dalam ters

f. 5ertmbhan @anin terhambat1 'arena ter@adi pening'atan 'ebthan

ntrisi sehingga apabila ter@adi 'e'rangan aspan ntrisi ma'a

pertmhan @anin dapat terhambat. Selain it dapat ter@adi aspan ntrisi

hanya pada salah sat bayi sehingga bayi lainnya ter@adi 'e'rangan

ntrisi.

g.Morbiditas dan mortalitas perinatal mening'at1 pada 'ehamilan 'embar

dapat ter@adi asfi'sia perinatal yang mening'at 'arena proses persalinan

yang lebih lama dibanding'an 'ehamilan tnggal.+

f. #pa penyebab dan proses teradinya kehamilan kembar ,

5enyebab ter@adinya 'ehamilan 'embar tida' di'etahi secara pasti.

8amn terdapat beberapa fa'tor yang mempengarhi ter@adinya 'ehamilan

'embar yait1

10


11/58

". >angsa, mr, paritas, hereditas yang berpengarh terhadap ang'a

'e@adian 'embar di6igot.

as

5erbedaan yang mencolo' dalam bayi 'embar mng'in merpa'an

a'ibat dari variasi rasial 'adar CS. 78ylander,"93:

ereditas

Sebagai penent ter@adinya 'ehamilan 'embar, riwayat 'elarga dari

piha' ib @ah lebih penting daripada riwayat ayahnya.

;sia dan paritas ib

Ang'a pembent'an bayi 'embar alami memnca' pada sia 3 tahn,

'eti'a stimlasi CS ma'simal mening'at'an ang'a pembent'anfoli'el mltiple. Trnnya insiden setelah sia ini 'emng'inan

mencermin'an deplesi fisiologis foli'el.

2. *bat ind'si ovlasi seperti 'lomifen sitrat, gonadotropin e'sogen

dapat menyebab'an 'e@adian 'embar da telr ata lebih.

Terapi infertilitas

0nd'si ovlasi dengan CS pls gonadotropin 'orioni' ata 'lomifen

sitrat sangat mening'at'an 'emng'inan ovlasi mltiple. 0nsiden

gestasi mlti@anin setelah terapi gonadotroin 'onvensional adalah "


12/58


13/58

?osis1 profila'sis 1 3## mg$hari. espon hematologi1 3-"# hari 7pemberian oral:. Hfe' plasma1 reti'lositosis dalam +-"# hari, hemoglobin

mening'at dalam 2-) mingg. Absorbsi1 dalam bent' fero. H's'resi1rin, 'eringat, m'osa intestinal dan saat haid. ontraindi'asi1 hipersensitif terhadap senyawa besi ata

'omponen lain dalam sediaan,hemo'romatosisprimer. Hfe' samping 1 per oral dapat menimbl'an ganggan salran

cerna, seperti mal, diare, 'onstipasi, rasa nyeri epigastrim,

dan feses berwarna hitam. 0ntera'si obat1

- penggnaanbersamaan vitamin E 2## mg per 3#mg Ce

a'an mening'at'an absorpsi.

- sereal, teh, 'opi, telr dan ss a'an menrn'an absorpsi.

2. Asam Colat

0ndi'asi1 pencegahan dan pengobatan anemia, pencegahanneural tube defect

Sediaan1 tablet dan in@e'si. ?osis1 ib hamil #, "2. Hfe' samping1 7'elebihan asam folat: nasea, menrnnya nafs

ma'an, flatlen$'embng 'entt, biter $ bad taste, insomnia,

'eslitan ber'onsentrasi serta alergi ringan. 0ntera'si obat1 absorbsi asam folat a'an menrn dengan

penggnaan 'ontrasepsi oral, isoniasid, si'loserin, gltetimid,

slfasa6aline dan diper'at oleh pemberian vitamin .

13


14/58

b. Interpretasi 5b 67.+ g8d% pada 39 minggu5ada sia 3& mingg 7sdah mas' trimester 'etiga:, b ib hamil

seharsnya tda' boleh 'rang dari "" g$d%, 'arena bila I""g$d% sdah bisa

digolong'an 'e dalam anemia. 5ada 'ass , os memili'i b "#,9 g$d% yang

artinya os sdah bisa di'ata'an anemia.&

3. eda @anin normal pertmbhannya, volme 'etban normal, persalinan

per vaginam pada 3& mingg ) hari, tida' ada ganggan selama persalinan

dan 'eda plasenta di'elar'an th.

a. Pertumbuhan bayi normal pada usia kehamilan 39 minggu , ;sia gestasi 3-3& mingg menn@''an secara proporsional pertambahan

berat @anin lebih besar dari pada pertambahan pan@ang @anin. al ini

menggambar'an bahwa pada masa tersebt ter@adi a'mlasi$penimbnan

lema' tbh yang sangat cepat >erat @anin se'itar 32## gram, dengan 'omposisi tbh @anin per "## gram

berat @anin terdiri dari +,< gram air, "",& gram protein, 9,9 gram lipid, dan

2, gram 'omponen lainnya. Merpa'an wa't dimana 'ecepatan pertmbhan @anin mencapai

ma'simm, sehingga dibth'an lebih banya' 6at-6at ma'anan. Hnergi

yang dibth'an @anin diper'ira'an se'itar 9< ''al$'g$hr ata 33< ''al$hr,

dengan 'ebthan protein se'itar ",& g$'g$hr. Ter@adi penimbnan sebagian besar dari +## gram lema' pada tbh @anin. 5ar @anin sdah matang, dan per'embangan organ-organ dalam sdah

ma'simal, sehingga bisa dila''an persalinan.9

b. Berapa olume ketuban normal 39 minggu ,

5ada 'ehamilan 3& mingg volme 'etban yait #-"2## ml."#

c. #pa makna klinis plasenta dikeluarkan utuh ,

Setelah plasenta lahir, plasenta dileta''an diatas bidang datar

'emdian identifi'asi apa'ah plasentanya sdah leg'ap, hitng @mlah'otiledon normalnya ada "


15/58

5enggantian cairan ata pemberian obat 'eadaan gawat darrat

Transfsi leng'ap ata prod' darah

;nt' obat yang memerl'an pengawasan 'etat,misal ind'si pada

persalinan

5ersiapan persalinan yang berpotensi 'ompli'asi ata operasi, misalnya

persalinan 'embar ata sngsang ata trial of scar 7 percobaan persalinan

pervaginam pada ib yang pernah melahir'an secara aesar :

Cngsi pemasangan 'anla intravena 1

5emberian cairan intravena 5emberian ntrisi parenteral dalam @mlah terbatas Transfsi darah 5emberian obat yang ters meners ;paya profila'sis pada pasien yang tida' stabil seperti risi'o dehidrasi

dan syo' ;paya profila'sis sebelm prosedr operasi dengan resi'o perdarahan"2

b. Bagaimana cara pemasangan kanula intraena ,

5emasangan 'ateter intravena adalah menempat'an cairan steril

melali @arm langsng 'e vena pasien. >iasanya cairan steril mengandng

ele'trolit 7natrim, 'alsim, 'alim:, ntrien 7biasanya gl'osa:, vitamin

ata obat. 5emasangan 'ateter intravena digna'an nt' memberi'an

cairan 'eti'a pasien tida' dapat menelan, tida' sadar, dehidrasi ata syo',

nt' memberi'an garam yang diperl'an nt' mempertahan'an

'eseimbangan ele'trolit, ata gl'osa yang diperl'an nt' metabolisme,ata nt' memberi'an medi'asi."2

+. %ochia banya' se@a' persalinan tapi se'arang ter@adi perdarahan yang sangat

hebat disertai gmpalan darah yang besar, ?item'an darah yang membasahi

'ain dan diper'ira'an terdapat +## m% gmpalan darah di mang'' gin@al.

a. #pa itu lochia ,

%ochia adalah e's'resi cairan rahim selama masa nifas dan

mempnyai rea'si basa$al'alis. %ochia mempnyai ba yang amis mes'ipn

15


16/58

tida' terlal menyengat dan volmenya berbeda-beda pada setiap wanita.

Secret mi'ros'opi' %ochia terdiri dari eritrosit, pelrhan decidas, sel

epitel dan ba'teri. %ochia mengalami perbahan 'arena proses involsi ata

pengertan ters 'embali 'e bent' serta posisi normal.

5engelaran %ochia dapat dibagi berdasar'an wa't dan warnanya

diantaranya 1

a. %ochia bra$ merah 7'renta:

%ochia ini mncl pada hari pertama sampai hari 'etiga masa

postpartm. Sesai dengan namanya, warnanya biasanya merah dan

mengandng darah dari perobe'an$l'a pada plasenta dan serabt daridecidas dan chorion. Terdiri dari sel desida, verni's caseosa, rambt

lango, sisa me'onem dan sisa darah.

b. %ochia Serosa

%ochia ini mncl pada hari 'elima sampai 'esembilan postpartm.

/arnanya biasanya 'e'ningan ata 'eco'latan. %ochia ini terdiri dari lebih

sedi'it darah dan lebih banya' serm, @ga terdiri dari le'osit dan robe'an

laserasi plasenta.

a. %ochia Alba

%ochia ini mncl lebih dari hari 'eseplh postpartm. /arnanya

lebih pcat, ptih 'e'ningan dan lebih banya' mengandng le'osit,

selapt lendir servi's dan serabt @aringan yang mati.

>ila pengelaran %ochia tida' lancar ma'a disebt %ochiastasis.

ala %ochia tetap berwarna merah setelah 2 mingg ada 'emng'inan

tertinggalnya sisa plasenta ata 'arena involsi yang 'rang semprna yang

sering disebab'an retrofle!io teri."3

b. :tiologi lochia banyak ,

Htiologi %ochia yang banya' 1

Atonia teri menyebab'an perdarahan segera setelah persalinan. darah

ini a'an bercampr dengan lo'ia rbra yang secara fisiologis a'an

di'elar'an pada hari "-) setelah persalinan sehingga @mlah dari lochia

a'an bertambah. al ini penting nt' disadari mengingat @mlah darah

yang 'elar dari tbh a'ibat perdarahan."3

16


17/58

c. Bagaimana mekanisme keluarnya lochia banyak setelah persalinan

A'ibat involsi teri, lapisan lar desida yang mengelilingi sits

plasenta a'an men@adi ne'roti'. ?esida yang mati a'an 'elar bersama

dengan sisa cairan. 5ercampran antara darah dan desida inilah yang

dinama'an lo'ia. %o'ia adalah e's'resi cairan rahim selama masa nifas dan

mempnyai rea'si basa$ al'alis yang membat organisme ber'embang lebih

cepat dari pada 'ondisi asam yang ada pada vagina normal.

%o'ia mempnyai ba yang amis 7anyir: mes'ipn tida' terlal

menyengat dan volmenya berbeda-beda pada setiap wanita. %o'ia

mengalami perbahan 'arena proses involsi. 5engelaran lo'ia dapat

dibagi men@adi lo'ia rbra, sangilenta, serosa dan alba. 5erbedaan masing-masing lo'ia dapat dilihat sebagai beri't1

- %o'ia rbra, berwarna merah 'ehitaman, 'elar "-3 hari setelah

persalinan. Terdiri dari sel desida, verni's caseosa, rambt lango,

sisa me'onem dan sisa darah.

- %o'ia sangilenta, berwarna ptih bercampr merah, 'elar 3- hari

setelah persalinan. Terdiri dari sisa darah yang bercampr lender.

- %o'ia serosa, berwarna 'e'ningan ata 'eco'latan, 'elar -") hari

setelah persalinan. >erisi lebih sedi'it darah dan lebih banya' serm,

serta terdiri dari le'osit dan robe'an laserasi plasenta.

- %o'ia alba, berwarna ptih, 'elar setelah ") hari persalinan.

Mengandng le'osit, selapt lender servi's, dan serabt @aringan

yang mati.

5ada s'enario, lo'ia yang 'elar adalah lo'ia rbra 'arena 'elar

sesaat setelah persalinan. %o'ia rbra terdiri dari darah segar, sel-sel

desida, sisa-sisa verni's 'aseosa, lango dan me'onem. elarnya lo'ia

yang sangat banya' pada 'ass perdarahan post-partm berarti lo'ia 'elar

bersama darah yang sangat banya'.")

d. #pa etiologi dan faktor resiko teradinya perdarahan dan gumpalan

darah yang banyak

asa dari perdarahan pasca persalinan adalah 1

a. 5endarahan dari tempat implantasi plasenta

- ipotoni sampai Atonia ;teri

- Sisa 5lasenta

Sisa plasenta ma'sdnya1

otiledon ata selapt 'etban yang tersisa

5lasenta ssentriata

5lasenta a'reta, in'reta dan per'reta

b. 5endarahan 'arena robe'an

- Hpisiotomi yang melebar

17


18/58

- obe'an pada perinem, servi's dan vagina

- ptra teri

c. Danggan 'oaglasi- Garang ditem''an namn dapat ter@adi pada 'ass trombofilia,

sindroma H%%5 7hemolysis, elevated liver en6ymes, and low

platelet:, pree'lamsia, soltio plasenta, 'ematian @anin dalam

'andngan, dan emboli air 'etban.

Ca'tor resi'o dari perdarahan postpartm adalah mltiparitas, ana'

besar, hamil 'embar, hidramnion, be'as se'sio, ada riwayat 55

sebelmnya, dan 'ehamilan resi'o tinggi lainnya yang resi'onya a'an

mncl saat persalinan. "+

e. Bagaimana mekanisme teradinya perdarahan dan gumpalan darah

yang banyak ,

5ada 'ehamilan 'embar dimana ters terlal lama meregang, disertai

dengan mr ib yang sdah lan@t yang menyebab'an 'elemahan dalam

'ontra'si otot-otot ters, perdarahan dapat ter@adi a'ibat atonia teri.

Atonia teri merpa'an 'egagalan miometrim nt' ber'ontra'si setelah

persalinan sehingga ters dalam 'eadaan rela'sasi penh, melebar, lembe'

dan tida' mamp men@alan'an fngsi o'lsi pemblh darah. Miometrim

terdiri dari tiga lapisan dan lapisan tengah merpa'an bagian yang

terpenting dalam hal 'ontra'si nt' menghenti'an perdarahan pasca

persalinan. Miometrm lapisan tengah terssn sebagai anyaman dan

ditembs oleh pemblh darah. Masing-masing serabt mempnyai da

bah leng'ngan sehingga tiap-tiap da bah serabt 'ira-'ira berbent'

ang'a delapan. Setelah parts, dengan adanya ssnan otot seperti tersebt

diatas, @i'a otot ber'ontra'si a'an men@epit pemblh darah.

etida'mampan miometrim nt' ber'ontra'si ini a'an menyebab'an

ter@adinya pendarahan pasca persalinan. 5erdarahan yang 'elar bisa berpa

darah segar dan @ga gmpalan darah 'arena darah yang 'elar dari ters

a'an membe' @i'a tertahan di ters ata servi's."erdasar'an Sarwono 2#"# dan, pada mmnya dila''an secara

simtan 7bila pasien syo': hal-hal sebagai beri't1

". Si'ap tredelenbrg, memasang venos line dan memberi'an o'sigen.

2. Se'aligs merangsang 'ontra'si ters dengan cara1

Masase fnds teri dan merangsang pting ss

5emberian terotoni'a seperti o'sitosin "# 0; 0M dan infse 2# 0;

dalam +##-"###ml % )#-


28/58

febris, dan ta'i'ardia. 5emberian misoprostol #-".### g per-

re'tal.

ompresi bimanal e'sternal

5rosedr1 te'an ters melali dinding abdomen dengan @alan

saling mende'at'an 'eda belah telapa' tangan yang meling'pi

ters. 5anta aliran darah yang 'e lar. >ila perdarahan

ber'rang, 'ompresi diters'an, pertahan'an hingga ters dapat

'embali ber'ontra'si ata dibawa 'e fasilitas 'esehatan r@'an.

>ila belm berhasil coba la''an 'ompresi bimanal internal.

ompresi bimanal internal

5rosedr1 te'an ters diantara telapa' tangan pada dinding

abdomen dan tin@ tangan dalam vagina nt' men@epit pemblh

darah di dalam miometrim 7sebagai pengganti me'anisme

'ontra'si:. 5erhati'an perdarahan yang ter@adi. 5ertahan'an

'ondisi ini bila perdarahan ber'rang ata berhenti, tngg hingga

ters ber'ontra'si 'embali. >ila perdarahan tetap ter@adi coba

la''an 'ompresi aorta abdominalis.

ompresi aorta abdominalis.5rosedr1 aba arteri femoralis dengan @ng @ari tangan 'iri,

pertahan'an posisi tersebt. Denggam tangan 'anan 'emdian

te'an'an pada daerah mbilics, tega' lrs dengan smb badan,

hingga mencapai 'olmna vertebralis. 5ene'anan yang tepat a'an

menghenti'an ata sangat mengrangi denyt arteri femoralis.

%ihat hasil 'ompresi dengan memperhati'an perdarahan yang

ter@adi.

5emasangan tampon 'ondom ata tampon ters, 'ondom dalam

cavm teri disambng dengan 'ateter, difi'sasi dengan 'aret

gelang dan diisi cairan infs 2## ml yang a'an mengrangi

perdarahan dan menghindari tinda'an operatif. 7atatan! tindakan

memasang tampon kasa utero"vaginal tidak dian#urkan dan han$a

bersifat temporer sebelum tindakan ke rumah sakit ru#ukan%

3. >ila sema tinda'an it gagal, ma'a dipersiap'an nt' dila''an

tinda'an operatif laparotomi dengan pilihan bedah 'onservatif

28


29/58

7mempertahan'an ters: ata la''an histere'tomi. al ini dila''an

di rmah sa'it r@'an. Alternatifnya berpa1

%igasi arteria terina ata arteria ovari'a.

*perasi ransel > %ynch.

istere'tomi spravaginal

istere'tomi total abdominal

Menrt /*, alternatif awal tinda'an bedah adalah 'ompresi

stra, ligasi arteri ata embolisasi arteri terine. Gi'a perdarahan masih

berlangsng bar dian@r'an histere'tomi dan @i'a terdapat perdarahan

intraabdominal setelah histere'tomi dapat dila''an abdominal packing.

?osis obat nt' tatala'sana 55 menrt /* 2##9 dapat dilihatpada tabel beri't.2)

Tabel dosis obat 55

Tatala'sana laserasi vagina

". %a''an e'splorasi l'a, peri'sa dalamnya robe'an

2. %a''an irigasi pada l'a dan beri lartan antisepti'

29


30/58

3. %a''an pen@ahitan dengan benang catgt no. # ata ##. 5en@ahitan dari

@ng l'a dan bagian distal dari operator. Mlailah @ahit dari bagian l'a

paling dalam lapis demi lapis.2)

g. Pencegahan 5ersiapan sebelm lahir 7lihat 'eadaan mm, atasi anemia @i'a pada

'ehamilan ib mengalami anemia:. Mengenal fa'tor predisposisi perdarahan post-partm 7fa'tor sia,

'ehamilan 'embar, @anin yang besar, parts yang lama, dan lain-lain:.

5ersalinan hars selesai dalam 2) @am. ehamilan risi'o tinggi hars melahir'an di S. 2)

h. Prognosis

Pada Ibu1

*itam1 >onam

"ungsionam1 ?bia 7tergantng penatala'sanaan:.

i. Standar Kompetensi &okter Indonesia

5ost 5artm aemorraghe 1 3>

%lsan do'ter mamp membat diagnosis 'lini' dan memberi'an

terapi pendahlan pada 'eadaan gawat darrat demi menyelamat'an nyawa

ata mencegah 'eparahan dan$ata 'ecacatan pada pasien. %lsan do'ter

mamp menent'an r@'an yang paling tepat bagi penanganan pasien

selan@tnya. %lsan do'ter @ga mamp meninda'lan@ti sesdah 'embali

dari r@'an.2+

Demelli 1 2

%lsan do'ter mamp membat diagnosis 'lini' terhadap penya'it

tersebt dan menent'an r@'an yang paling tepat bagi penanganan pasien

selan@tnya. %lsan do'ter @ga mamp meninda'lan@ti sesdah 'embali

dari r@'an.2+

*. 5ipotesis

8y. Anita 39 tahn, D"52 A*, mengalami pph e.c. sia lan@t dan gemeli

30


31/58

*I. (opik Pembelaaran

A8AT*M0 S0STHM H5*?;S0 /A80TA

Anatomi fisiologi sistem reprod'si wanita dibagi men@adi 2 bagian

yait1 alat reprod'si wanita bagian dalam yang terleta' di dalam rongga

pelvis, dan alat reprod'si wanita bagian lar yang terleta' di perinem.

". #lat genitalia 'anita bagian luar

Dambar1 alat genital bag. lar

a. Mons veneris $ Mons pbis

?isebt @ga gnng vens merpa'an bagian yang menon@ol di

bagian depan simfisis terdiri dari @aringan lema' dan sedi'it @aringan i'at

setelah dewasa terttp oleh rambt yang bent'nya segitiga. Mons pbis

mengandng banya' 'elen@ar sebasea 7minya': berfngsi sebagai bantal

pada wa't mela''an hbngan se's.

b. >ibir besar 7%abia mayora:

Merpa'an 'elan@tan dari mons veneris berbent' lon@ong,

pan@ang labia mayora -& cm, lebar 2-3 cm dan aga' merncing pada

@ng bawah. eda bibir ini dibagian bawah bertem membent'

perinem, perm'aan terdiri dari1

": >agian lar

Terttp oleh rambt yang merpa'an 'elan@tan dari rambt pada

mons veneris.

2: >agian dalam

31


32/58


33/58

2. #lat genitalia 'anita bagian dalam

Dambar1 alat genital wanita bag. dalam

a. &agina

4agina adalah sat tba berdinding tipis yang dapat melipat dan

mamp meregang secara las 'arena ton@olan servi's 'e bagian atas

vagina. 5an@ang dinding anterior vagina hanya se'itar 9 cm, sedang'an

pan@ang dinding posterior "" cm. 4agina terleta' di depan rectm dan di

bela'ang 'andng 'emih. 4agina merpa'an salran ms'lomembranes

yang menghbng'an rahim dengan vlva. Garingan ms'lsnya

merpa'an 'elan@tan dari ms'ls sfingter ani dan ms'ls levator ani

oleh 'arena it dapat di'endali'an.

5ada dinding vagina terdapat lipatan-lipatan melintang disebt rgae dan

tertama di bagian bawah. 5ada pnca' 7@ng: vagina menon@ol servi's

pada bagian ters. >agian servi' yang menon@ol 'e dalam vagina disebtportio. 5ortio teri membagi pnca' vagina men@adi empat yait forni'

anterior, forni' posterior, forni' de'stra, forni' sinistra. Sel dinding vagina

mengandng banya' gli'ogen yang menghasil'an asam ss dengan 5

),+. easaman vagina memberi'an prote'si terhadap infe'si. Cngsi

tama vagina yait sebagai salran nt' mengelar'an lendir ters dan

darah menstrasi, alat hbngan se's dan @alan lahir pada wa't

persalinan.

33


34/58

b. 'terus

@aringan otot yang 'at, berdinding tebal, ms'lar, pipih, ce'ng

dan tampa' seperti bola lamp $ bah peer terbali' yang terleta' di pelvis

minor di antara 'andng 'emih dan rectm. ;ters normal memili'i

bent' simetris, nyeri bila dite'an, licin dan teraba padat.

;ters terdiri dari tiga bagian yait1 fnds teri yait bagian

corps teri yang terleta' di atas 'eda pang'al tba fallopi, corps teri

merpa'an bagian tama yang mengelilingi 'avm teri dan berbent'

segitiga, dan sevi's teri yang berbent' silinder. ?inding bela'ang,

dinding depan dan bagian atas terttp peritonem sedang'an bagianbawahnya berhbngan dengan 'andng 'emih. ;nt' mempertahan'an

posisinya ters disangga beberapa ligamentm, @aringan i'at dan

peritonem. ;'ran ters tergantng dari sia wanita, pada ana'-ana'

'ran ters se'itar 2-3 cm, nllipara


35/58

selapt lendir 'avm teri men@adi selapt lendir servi's: disebt istms.

0stms teri ini a'an men@adi segmen bawah rahim dan meregang saat

persalinan.

): edd'an ters dalam tlang panggl ditent'an oleh tons otot

rahim sendiri, tons ligamentm yang menyangga, tons otot-otot dasar

panggl, ligamentm yang menyangga ters adalah ligamentm latm,

ligamentm rotndm 7teres teri: ligamentm infindiblo pelvi'm

7sspensorim ovarii: ligamentm 'ardinale machenrod, ligamentm

sacro terinm dan ligamentm terinm.

+: 5emblh darah tersa: Arteri terina asenden yang men@ corps teri sepan@ang dinding

lateral dan memberi'an cabangnya men@ ters dan di dasar

endometrim membent' arteri spinalis teri

b: ?i bagian atas ada arteri ovari'a nt' memberi'an darah pada tba

fallopi dan ovarim melali rams tbaris dan rams ovari'a.


36/58

Cngsi tba fallopi 1

": Sebagai @alan transportasi ovm dari ovarim sampai 'avm teri.

2: ;nt' menang'ap ovm yang dilepas'an saat ovlasi.3: Sebagai salran dari spermato6oa ovm dan hasil 'onsepsi.

): Tempat ter@adinya 'onsepsi.

+: Tempat pertmbahn dan per'embangan hasil 'onsepsi sampai

mencapai bent' blastla yang siap mengada'an implantasi.

d. *varium

*varim berfngsi dalam pembent'an dan pematangan foli'el men@adi

ovm, ovlasi, sintesis, dan se'resi hormon J hormon steroid.

%eta'1 *varim 'e arah ters bergantng pada ligamentm infndiblo

pelvi'm dan mele'at pada ligamentm latm melali mesovarim.Genis1 Ada 2 bagian dari ovarim yait1

": orte's ovarii

a: Mengandng foli'el primordial

b: >erbagai fase pertmbhan foli'el men@ foli'el de graff

c: Terdapat corps ltem dan albi'antes

2: Medla ovarii

a: Terdapat pemblh darah dan limfe

b: Terdapat serat saraf

e. Parametrium

5arametrim adalah @aringan i'at yang terdapat di antara 'e da lembar

ligamentm latm.

>atasan parametrim

": >agian atas terdapat tba fallopi dengan mesosalping

2: >agian depan mengandng ligamentm teres teri

3: >agian 'adal berhbngan dengan mesometrim.

): >agian bela'ang terdapat ligamentm ovarii

Perdarahan Pasca Persalinan

0. ?HC080S0

5erdarahan postpartm adalah perdarahan yang ter@adi setelah bayi lahir

yang melewati batas fisiologis normal. 5ada mmnya seorang ib melahir'an

a'an mengelar'an darah secara fisiologis sampai @mlah +## ml tanpa

menyebab'an ganggan homeostasis. ?engan demi'ian secara 'onvensional

di'ata'an bahwa perdarahan yang melebihi +## ml dapat di'ategori'an sebagai

36


37/58

perdarahan postpartm dan perdarahan yang secara 'asat mata mencapai "### ml

hars segera ditangani secara seris. ?efinisi bar mengata'an bahwa setiap

perdarahan yang yang dapat menggangg homeostasis tbh ata menga'ibat'an

tanda hipovolemia termas' dalam 'ategori perdarahan postpartm.

00. H50?HM0*%*D0

ematian maternal didefinisi'an sebagai 'ematian ib yang ada

hbngannya dengan 'ehamilan, persalinan, dan nifas ya'ni < mingg setelah

melahir'an. Ang'a 'ematian maternal adalah @mlah 'ematian maternal per

"##.### 'elahiran hidp. 5erdarahan postpartm masih merpa'an penyebab

terbanya' 'ematian maternal. 5erdarahan postpartm masih merpa'an penyebab

terbanya' 'ematian maternal, terhitng se'itar "##.### 'ematian maternal setiap

tahnnya. ?i negara ma@ dan ber'embang, penyebab 'ematian yang paling

mm adalah perdarahan berat 7Tabel ":.

Tabel ". 0nsiden Dlobal ompli'asi Mayor 5ersalinan

5erdarahan masif ter@adi se'itar +-"+ B pada wanita setelah mengalami

persalinan. Secara global, diper'ira'an @mlah 'ematian maternal dnia pada

tahn 2### mencapai +29 rib yang tersebar di Asia ),&B 72+3 ###: Afri'a

),)B 72+" ###: Ameri'a %atin dan aribbean )B 722 ###: dan 'rang dari "B

72+##: di negara ma@. ?i 'awasan Asean 0ndonesia menempati rtan tertinggi

dalam ang'a 'ematian maternal ya'ni 39#$"##.### 'elahiran hidp, @ah di atas

negara Asean lainnya.

37


38/58

000. CAT* 5H?0S5*S0S0 ?A8 HT0*%*D0

Mes'ipn pende'atan resi'o nt' mengantisipasi perdarahan postpartm

masih diperdebat'an 'arena tida' seorangpn pasti terbebas dari 'emng'inan

perdarahan setelah bersalin, tetapi pende'atan resi'o tetap memberi'an

pertimbangan agar penanganan lebih berhati-hati dan petgas lebih siaga.

5erdarahan yang masif ter@adi 'arena adanya abnormalitas pada 'eempat proses

dasar, yang dising'at Q) TF, bai' tnggal atapn gabngan1 tone 7'ontra'si

ters yang br' setelah persalinan:, tissue 7retensi sisa hasil 'onsepsi ata

be'an darah:, trauma 7pada salran genital:, ata thrombin 7abnormalitas

pembe'an darah:. >eberapa fa'tor resi'o yang berhbngan dengan perdarahan

postpartm dapat ter@adi pada salah sat dari 'eempat me'anisme tersebt. Ca'tor

resi'o yang memng'in'an seorang ib bersalin mengalami pedarahan

postpartm antara lain dapat dilihat pada tabel beri't 7Tabel 2:. /alapn setiap

wanita dapat mengalami perdarahan postpartm, adanya sat ata lebih fa'tor

resi'o dapat mening'at'an 'emng'inan ter@adinya perdarahan postpartm.

Tabel 2. Htiologi dan Ca'tor esi'o 5erdarahan 5ostpartm

38


39/58

04. *M5%0AS0

Syo' ter@adi bila ada hipoperfsi pada organ vital. ipoperfsi bisa

disebab'an oleh 'egagalan 'er@a @antng 7syo' 'ardiogeni':, infe'si yang hebat

sehingga ter@adi redistribsi cairan yang beredar 7intravas'lar: 'e dalam cairan

e'stravas'lar 7syo' septi':, hipovolemia 'arena dehidrasi 7syo' hipovolemi':

ata 'arena perdarahan banya' 7syo' hemoragi':. Tanda dan ge@ala syo'

hemoragi' bervariasi tergantng pada @mlah darah yang hilang dan 'ecepatan

hilangnya darah 7Tabel 3:.

39


40/58

Tabel 3. Tanda, De@ala dan lasifi'asi Syo' emoragi' 7/anita dengan >erat

>adan


41/58

dipertimbang'an. esi'o 'ompli'asi perdarahan hars dicatat pada re'am medis

didis'si'an dengan pasien.

4. ?0AD8*S0S

Tabel ). ?iagnosis 5erdarahan 5ostpartm

40. 5H8A8DA8A8

T@an tama penanganan perdarahan postpartm ada 3 ya'ni pencegahan,

penghentian perdarahan dan mengatasi syo'. 5ende'atan resi'o, mes'ipn

menimbl'an 'ontroversi tetap masih mendapat'an tempat nt' diperhati'an.

Setiap ib hamil dengan fa'tor resi'o tinggi ter@adinya perdarahan postpartm

sebai'nya dir@' 'e tempat fasilitas 'esehatan yang mempnyai nit tranfsi dan

perawatan intensif. 5ada penanganan perdarahan postpartm, pilihan terapi yang

cepat dan tepat a'an menent'an ting'at 'eberhasilan. 5rinsip dasar dari

41


42/58

penanganan perdarahan postpartm adalah haemostasis ata menghenti'an

perdarahan dengan cepat. ;nt' memdah'an mengingat prosedr yang hars

dila''an, a'ronim aemostasis dapat digna'an.

Tabel +. 5enanganan ;mm 5erdarahan 5ostpartm

". Mana@emen A'tif ala 000

Setiap ib melahir'an hars mendapat'an mana@emen a'tif 'ala 000.

Merpa'an tinda'an 7intervensi: yang bert@an mempercepat lahirnya plasentadengan mening'at'an 'ontra'si ters sehingga menrn'an 'e@adian perdarahan

postpartm 'arena atoni teri. Tinda'an ini melipti 3 'omponen tama ya'ni 7":

pemberian terotoni'a, 72: peregangan tali psat ter'endali dan 73: masase ters

setelah plasenta lahir. *'sitosin "# nit disnti'an secara intrams'lar segera

setelah bah depan ata @anin lahir selrhnya. 5eregangan tali psat secara

ter'endali 7tida' terlal 'at: dila''an pada saat ters ber'ontra'si 'at sambil

ib diminta menge@an. Gangan lpa mela''an counter"pressure terhadap ters

nt' menghidari inversi. %a''an masase fnds teri segera setelah plasenta

lahir sampai ters ber'ontra'si 'at, palpasi tiap "+ menit dan ya'in'an ters

tida' lembe' setelah masase berhenti. e'omendasi 'nci yang dian@r'an dalam

pra'te' nt' mene'an 'e@adian perdarahan postpartm adalah sebagai beri't

7Tabel


43/58

". Mana@emen a'tif hars dila''an pada sema wanita oleh do'ter ahli

2. ?o'ter ahli hars menggna'an terotoni'a 7o'sitosin, ergonovine,

misoprostol, dan carboprost: nt' mencegah perdarahan postpartm.

3. lem tali psat lebih awal hanya dire'omendasi'an pada bayi yang

membth'an ressitasi

Tabel


44/58

3. Misoprostol

Misoprostol adalah analog prostaglandin H", yang banya' digna'an

dalam pra'te' obstetri' 'arena sifatnya yang memac 'ontra'si miometrim.Misoprostol lebih nggl dibanding prostaglandin lain seperti 5D H 2ata 5D C2R

'arena sifatnya yang stabil pada temperatr 'amar, mrah dan mdah

penggnaannya.

Adanya perdarahan postpartm setelah persalinan hars segera ditangani

dengan tepat. 5enanganan lini pertama dengan pemberian terotoni'a yait

o'sitosin dan ergometrin yang dilan@t'an dengan masase ters. Misoprostol

dapat digna'an apabila dengan metode ini perdarahan tida' dapat dihenti'an.

?alam sitasi di mana terotoni'a tida' tersedia, pemberian misoprostol


45/58

memasang 'ateter nt' memonitor @mlah rin yang 'elar. Monitoring satrasi

o'sigen @ga perl dila''an. ?arah diambil nt' pemeri'saan rtin, golongan

darah dan s'rining 'oaglasi.

%ang'ah penting yang hars segera diambil adalah 'ore'si hipovolemia

7ressitasi cairan:. elambatan ata 'etida'sesaian dalam memberi'an 'ore'si

hipovolemia merpa'an awal 'egagalan mengatasi 'ematian a'ibat perdarahan

postpartm. Mes'ipn pada perdarahan 'eda 'omponen darah yait plasma dan

sel darah hilang, tetapi penanganan pertama nt' men@aga homeostasis tbh dan

mempertahan'an perfsi @aringan adalah dengan pemberian cairan. %artan

'ristaloid 7saline normal ata ringer la'tat: ata 'oloid hars segera diberi'an

dengan @mlah 3 'ali estimasi darah yang hilang, tetapi lartan 'ristaloid lebih

ditama'an. ?e!tran tida' boleh diberi'an 'arena menggangg agregasi platelet.

?osis ma'simal nt' lartan 'oloid adalah "+## ml per 2) @am.

b. 0ntervensi bedah

5asien hars dileta''an dalam posisi litotomi dengan pencahayaan yang bai'sehingga adanya robe'an di perinem, vagina dan sevi's dapat diidentifi'asi. Gi'a

robe'an @alan lahir dapat dising'ir'an ma'a segera dila''an e'splorasi 'avm

terin nt' menying'ir'an adanya retensi sisa plasenta. Gi'a setelah manver ini

perdarahan masih berlangsng dan 'ontra'si ters lembe', ma'a atoni teri adalah

penyebab perdarahan.

>eberapa intervensi bedah yang dapat dila''an adalah 'ompresi bimanal,

tampon ters 7uterine packing, tamponade test:,@ahitan pada placental bed,

@ahitan segi empat ganda 7multiple s/uare suture:, @ahitan >-%ynch, ligasi arteria

terina, ligasi arteria ilia'a interna, histere'tomi, tampon intraabdominal 7intra0

abdominal packing: dan embolisasi arteria ilia'a interna ata arteria terina.

". ompresi >imanal

ompresi bimanal dila''an dengan sat tangan 7tangan 'anan

mengepal: ditempat'an di forni's anterior dan tangan 'iri mengang'at 'orps dan

45


46/58

mene'an 'e arah tangan yang di dalam vagina. ara ini setida'nya dapat

menghenti'an perdarahan sementara sambil menyiap'an lang'ah lainnya.

2. Tampon ;ters 7'terine Packing:

Tinda'an ini dipertimbang'an bila terapi obat-obatan tida' berhasil ata

sambil menngg tinda'an operatif. 5ada 'eadaan di mana 'orps ber'ontra'si

bai' sedang segmen bawah rahim tida', seperti pada plasenta leta' rendah, ma'a

tampon ters bermanfaat. >ila selrh ters lembe' dan servi's terb'a lebar

ma'a tampon tida' efe'tif 'arena tampon tida' mendapat tahanan dari bawah.

Tampon hars dipasang dengan padat dan hanya meninggal'an bagian sedi'it di

dalam vagina nt' mengang'at setelah 2) @am.

3. istere'tomi 5eripartm

0nsidensi mela''an histere'tomi peripartm ber'isar antara -"3 per

"##.### persalinan dan sebagian besar ter@adi bersamaan dengan se'sio sesarea.

0ndi'asi tama adalah plasenta a'reta, in'reta dan per'reta, atoni terin, rptr

terin, hematoma ligamentm latm, robe'an servi's las setelah tinda'an

forseps, dan 'oriomanionitis. Sebai'nya servi's dipotong dibawah arteria terina.

istere'tomi spraservi'al dapat dila''an 'ala dibth'an operasi yang lebih

cepat. Te'ni' >-%ynch dan te'ni' %asso->diman, 'edanya merpa'an te'ni'

yang aman, sederhana, mdah, dan efe'tif nt' menghenti'an perdarahan

pascapersalinan yang disebab'an oleh atonia teri. >ila ter@adi 'egagalan,

histere'tomi adalah pilihan tera'hir. eda te'ni' tersebt @ga merpa'an

metode yang efe'tif nt' mempertahan'an ters dan fertilitas.

). Tampon 0ntraabdominal

istere'tomi tida' men@amin bahwa perdarahan pasti berhenti. 5erdarahan

bisa ter@adi 'arena ganggan fa'tor pembe'an 7consumptive coagulopath$: ata

maniplasi yang berlebihan. Sebah tampon padat ditarh di tempat smber

perdarahan dan diang'at setelah 2) @am setelah ganggan perdarahan ter'ore'si.

+. Tranfsi ?arah

46


47/58


48/58

Ang'a 'elahiran 'embar mende'ati " dari 9# 'ehamilan di Ameri'a

;tara. 0nsiden lebih tinggi ter@adi di Afri'a yait " dari 2# 'elahiran.

?i Asia gemeli @arang ter@adi. ?i Gepang misalnya " per "++ 'elahiran.

b. ereditas

/anita 'embar non-identi' memberi'an 'emng'inan bayi 'embar "

dari erat badan bayi bar lahir pada gemeli di bawah 2+## gram, triplet di

bawah 2### gram, (adriplet di bawah "+## gr, dan (intplet di bawah

"### gram.

c. >erat badan masing-masing @anin dari 'ehamilan 'embar tida' sama,

mmnya antara +# sampai "### gram, dan 'arena pembagian sir'lasi

darah tida' sama, ma'a yang sat lebih 'rang tmbh dari yang lainnya.

d. 5ada 'ehamilan ganda mono6igoti'

48


49/58


50/58

Klasifikasi Kehamilan Kembar

a. ehamilan 'embar mono6igoti'

ehamilan 'embar yang ter@adi dari sat telr disebt 'embar

mono6igoti' ata disebt @ga identi', homolog, ata niovler. Genis

'ehamilan 'eda ana' sama, rpanya sama ata bayangan cermin mata,

'ping, gigi, rambt, 'lit dan 'ran antropologi' sama. Sidi' @ari dan

telapa' sama, ata terbali' sat terhadap lainnya. Sat bayi 'embar

mng'in 'idal dan yang lainnya biasa 'arena lo'asi daerah motori' di

'orte's serebri pada 'eda bayi berlawanan. ira-'ira sat per tiga

'ehamilan 'embar mono6igoti' mempnyai 2 amnion, 2 'orion, dan 2

plasenta. adang-'adang 2 plasenta tersebt men@adi sat. eadaan initida' dapat dibeda'an dengan 'embar di6igoti'. ?a pertiga mempnyai "

plasenta, 0 'orion, dan 2 amnion. 5ada 'ehamilan monoamnioti', 'ematian

bayi sangat tinggi 'arena lilitan tali psat.

b. ehamilan 'embar di6igoti'.

ira-'ira da pertiga 'ehamilan 'embar di6igoti' yang berasal dari

2 telr disebt @ga heterolog, binovler, ata fratenal. Genis 'elamin sama

ata berbeda, berbeda seperti ana'-ana' lain dalam 'elarga. embar

di6igoti' mempnyai 2 plasenta 2 'orion dan 2 amnion. adang-'adang 2

plasenta men@adi sat.

Dambar. orion dan amnion pada gemeli

c. on#oined tin, Sperfe'ndasi, dan Sperfetasi

50


51/58

on#oined tins ata 'embar siam adalah 'embar dimana @anin

mele'at sat dengan yang lainnya. Misalnya tora'ofags 7dada dengan

dada:, abdomenofags 7perle'atan 'eda abdomen:, 'raniofags 7'eda

'epala:.

+uperfekundasi adalah pembahan da telr yang di'elar'an pada

ovlasi yang sama pada 2 'oits yang dila''an dengan @ara' wa't

pende'. ehamilan demi'ian ini s'ar dibeda'an dengan 'ehamilan

'embar di6igoti'.

+uperfetasi adalah 'ehamilan 'eda yang ter@adi beberapa mingg

ata beberapa blan setelah 'eltamilan pertama ter@adi. eadaan ini pada

mansia belm pernah dib'ti'an, a'an tetapi dapat ditem'an pada 'da.

&iagnosis

". De@ala dan tanda

idramnion banya' ditem'an pada 'ehamilan ganda, sehingga

adanya hidramnion hars menimbl'an 'ewaspadaan. Danggan yang

biasanya mncl pada 'ehamilan a'an mening'at pada 'ehamilan 'embar.

Hfe' 'ehamilan 'embar, yait1 te'anan pada pelvis yang lebih berat dan

lebih awal, nasea, sa'it pnggng, varises, 'onstipasi, hemoroid, distensi

abdominal dan 'eslitan bernafas. A'tivitas fets lebih banya' dan

persisten. ?iagnosis 'ehamilan 'embar +B ditem'an secara fisi'.

Tanda-tanda yang hars diperhati'an pada 'ehamilan 'embar antara lain1

a. Anamnesis

- 5ert lebih bncit dari semestinya sesai dengan mr ta

'ehamilan.

- Dera'an @anin lebih banya' dirasa'an ib hamil.

- ;ters terasa lebih cepat membesar.

- 5ernah hamil 'embar ata ada riwayat 'etrnan 'embar.

b. 0nspe'si dan palpasi

- ;ters lebih besar 7E)cm: dibanding'an sia 'ehamilannya.

- Dera'an @anin terasa lebih sering.- >erat badan ib bertambah secara signifi'an, namn b'an

disebab'an oleh edema ata obesitas.

- 5olihidramnion.

- >allotement lebih dari sat fets.

- >anya' bagian 'ecil yang teraba.

- ;ters terdiri dari tiga bagian besar @anin.

c. As'ltasi

- Terdengarnya denyt @antng @anin yang leta'nya ber@ahan

dengan perbedaan 'ecepatan setida'nya "# dpm.

51


52/58

- 5alpasi sat ata lebih fets pada fnds setelah melahir'an

sat bayi.

2. %aboratorim

8ilai hemato'rit dan hemoglobin serta @mlah seldarah merah

menrn, berhbngan dengan pening'atan volme darah. Anemia

mi'rositi' hipo'rom sering 'ali mncl pada 'ehamilan 'embar. 5ada

trimester 'eda, 'ebthan fets terhadap besi 7Ce: melebihi 'emampan

maternal nt' mensplai Ce.

5ada tes toleransi gl'osa sering 'ali didapat gestasional ?M dan

gestasional hipogli'emi. 5ada 'ehamilan 'embar, chorionic gonadotropin

pada rin, estriol danpregnanendiol mening'at. ehamilan 'embar @ga

dapat didiagnosis dengan pemeri'saan pening'atan serm alfa fetoproteinib, mes'ipn pemerisaan ini tida' berdiri sendiri.

3. ;ltrasonografi

Sonografi dapat dila''anpada awal mingg < J postmenstral

dengan vaginal probe. ?engan pemeri'saan ;SD yang teliti, 'antng

gestasional yang terpisah dapat diidentifi'asi pada awal 'ehamilan

'embar. 0dentifi'asi masing-masing 'epala fets hars dapat dila''an

dalam bidang tega' lrs sehingga tida' tert'ar dengan potongan lintang

badan @anin dengan 'epala @anin yang 'eda. Scanning sonograf hars

mamp mendete'si sema bagian @anin.

&iagnosis Pasti

?iagnosis pasti gemeli adalah @i'a ditem'an1

- Terabanya 2 'epala, 2 bo'ong, dan sat$ da pnggng.

- Terdengarnya da denyt @antng yang leta'nya ber@ahan dengan

perbedaan 'ecepatan minimm "# denyt per menit.

- Sonogram pada trimester pertama.

- oentgen foto abdomen. 8amn cara ini sdah @arang dila''an

'arena adanya bahaya penyinaran.

)anifestasi Klinik

5ada 'ehamilan 'embar distensi ters berlebihan, sehingga melewati

>atas toleransinya dan sering'ali ter@adi parts prematrs. ;sia 'ehamilan ma'in

pende' dengan ma'in banya'nya @anin pada 'ehamilan 'embar. ira-'ira 2+B

bayi 'embar, +#B bayi triplet, dan +B bayi 'adrplet lahir ) mingg sebelm

'ehamilannya c'p-blan. %ama 'ehamilan rata-rata nt' 'ehamilan 'embar

2


53/58

hidramnion 'ira-'ira seplh 'ali lebih besar pada 'ehamilan 'embar daripada

'ehamilan tnggal. idramnion menyebab'an ters regang, sehingga dapat

menyebab'an parts prematrs, inersia teri, ata perdarahan postpartm.

Cre'ensi pre-e'lampsia dan e'lampsia @ga dilapor'an lebih sering pada

'ehamilan 'embar. al ini diterang'an dengan pen@elasan bahwa 'eregangan

ters yang berlebihan menyebab'an is'emia teri. Solsio plasenta dapat ter@adi

setelah bayi pertama lahir, sehingga menyebab'an salah sat fa'tor 'ematian yang

tinggi bagi @anin 'eda. elhan 'arena te'anan ters yang besar dapat ter@adi,

seperti sesa' napas, sering 'encing, edema, dan varises pada tng'ai bawah dan

vlva.

>erhbng ters regang secara berlebihan, ada 'ecenderngan ter@adinya

inersia teri. Tetapi, 'eadaan ini diimbangi oleh bayi yang relatif lebih 'ecil,sehingga lamanya persalinan tida' banya' berbeda dari persalinan 'ehamilan

tnggal.

Penanganan Persalinan

ehamilan 'embar perl perhatian 'hss. e'omendasi nt'

penatala'sanaan intrapartm melipti hal beri't1

- Tersedianya tenaga profesional yang mendampingi proses

persalinan.

- Tersedia prod' darah nt' transfse.

- Tersedianya obstetrisian yang mamp mengidentifi'asi bagian

@anin intraterine dan mela''an maniplasi intraterin.

- 5emberian ampsilin 2 g @ga disiap'an setiap < @am @i'a ter@adi

persalinan prematr nt' mencegah infe'si neonats.

Sebelm persalinan1

- 5erawatan prenatal yang bai' nt' mengenal 'ehamilan 'embar

dan mencegah 'ompli'asi yang timbl, dan bila diagnosis telah

ditega''an pemeri'saan langan hars lebih sering 7" ! semingg

pada 'ehamilan lebih dari 32 mingg:.

- Setelah 'ehamilan 3# mingg, 'oits dan per@alanan @ahsebai'nya dihindari, 'arena a'an merangsang parts prematrs.

- 5ema'aian 'orset grita yang tida' terlal 'etat diperboleh'an,

spaya terasa lebih ringan.

- 5eri'sa darah leng'ap, b, dan golongan darah.

Presentasi dan Posisi

5ada 'ehamilan 'embar, do'ter hars mamp menghadapi sema

'ombinasi presentasi @anin. 5resentasi yang paling sering adalah 'epala-'epala

7)2B:, 'epala-bo'ong 72B:, sisanya 'epala-lintang 7"&B:, bo'ong-bo'ong 7+B:

53


54/58

dan lain-lain 7&B:. al yang perl men@adi perhatian adalah posisi ini selain

'epala-'epala adalah tida' stabil bai' sebelm mapn selama proses persalinan.

Gi'a presentasi @anin adalah 'epala-'epala dan tida' ada 'ompli'asi, dapat

dila''an parts pervaginam. Gi'a presentasi @anin 'epala-bo'ong, ma'a @anin

pertama dapat parts vaginam dan @anin 'eda dapat dila''an versi lar sehingga

presentasinya 'epala 'emdian dila''an parts pervaginam ata dila''an

persalinan sngsang. Apabila presentasi @anin pertama b'an 'epala, 'eda @anin

dilahir'an per abdominam.

Proses Persalinan

ala 0 diperla''an seperti biasa @i'a bayi 0 leta'nya meman@ang$

memb@r. arena sebagian besar persalinan 'embar adalah prematr, ma'apema'aian sedatif perl dibatasi. Hpisiotomi mediolateral di'er@a'an nt'

memperpende' 'ala 00 dan mengrangi te'anan pada bayi.

Setelah bayi pertama lahir, segera dila''an pemeri'saan lar vaginal

nt' mengetahi leta' dan 'eadaan @anin 'eda. Gi'a leta' @anin meman@ang,

selapt 'etban dipecah'an dan air 'etban dialir'an perlahan nt' menghindari

prolaps fni'li. 0b dian@r'an meneran ata dila''an te'anan ter'endali pada

fnds teri agar bagian bawah @anin mas' dalam panggl.

Ganin 'eda trn dengan cepat sampai 'e dasar panggl dan lahir spontan

'arena @alan lahir telah dilali bayi pertama. Gi'a @anin 'eda dalam posisi lintang,

denyt @antng @anin tida' teratr, ter@adi prolaps fni'li, solsio plasenta ata

persalinan spontan tida' ter@adi dalam "+ menit, ma'a @anin perl dilahir'an

dengan tinda'an obstetri' 'arena risi'o a'an mening'at dengan mening'atnya

wa't. ?alam hal leta' lintang dicoba mengada'an versi lar, namn @i'a tida'

berhasil ma'a segera dila''an versi-e'stra'si tanpa nar'osis. 5ada @anin dengan

leta' meman@ang dapat dila''an e'stra'si cnam pada leta' 'epala dan e'stra'si

'a'i pada leta' sngsang. Se'sio sesaria dapat dila''an pada 'ehamilan 'embar

atas indi'asi @anin pertama leta' lintang, prolaps fni'li dan plasenta previa.

Mas'nya da bagian besar dari @anin 'e dalam panggl sangat las.

eslitan ini diatasi dengan mendorong 'epala ata bo'ong yang belm mas'benar 'e dalam rongga panggl 'eatas nt' memng'in'an @anin yang lain lahir

lebih dl.

eslitan lain yang mng'in ter@adi adalah interlocking. Ganin pertama

dalam leta' sngsang dan @anin 'eda dalam presentasi 'epala. Setelah bo'ong

lahir, dag @anin pertama tersang't pada leher @anin 'eda. Gi'a 'eadaan ini

tida'dapat dilepas'an, dila''an de'apitasi ata se'sio sesaria.

Segera setelah bayi 'eda lahir, ib disnti''an o'sitosin "# 0; dan tinggi

fnds teri diawasi. Gi'a tampa' tanda-tanda plasenta lepas, ma'a plasenta

54


55/58

dilahir'an dan diberi #,2 mg methergin. ala 04 diawasi secara cermat dan c'p

lama agar perdarahan post partm dapat di'etahi dini dan dapat segera ditangani.

0nterval antara lahirnya bayi pertama dan 'eda biasanya + J "+ menit,

dengan wa't rata-rata "" menit. elahiran bayi 'eda yang 'rang dari + menit

setelah bayi pertama a'an menimbl'an trama persalinan. Sementara 'elahiran

bayi 'eda yang lebih dari 3# menit dapat menimbl'an insfisiensi

teroplasental, 'arena ber'rangnya volme ters dan @ga dapat ter@adi solsio

plasenta sebelm bayi dilahir'an.

Komplikasi

ompli'asi pada ib dan @anin pada 'eadaan hamil 'embar lebih besar

dibanding'an dengan 'ehamilan tnggal. Ang'a 'ematian parinatal pada'ehamilan 'embar c'p tinggi. embar mono6igoti' 2,+ 'ali lebh tinggi dari

pada ang'a 'ematian 'embar di6igoti'. isi'o ter@adinya aborts pada salah sat

fets ata 'edanya tinggi. 5ada trimester pertama 'ehamilan reabsorbsi sat

@anin ata 'edanya mng'in ter@adi. Anemia sering 'ali ditem'an pada

'ehamilan 'embar 'arena 'ebthan ntrisi yang tinggi serta pening'atan volme

plasma yang tida' sebanding dengan pening'atan sel darah merah menga'ibat'an

'adar hemoglobin men@adi trn.

Cre'ensi ter@adinya hipertensi, pre'lamsia dan e'lamsia mening'at pada

'ehamilan 'embar. 5erdarahan antepartm 'arena perm'aan plasenta yang @ele'

pada 'ehamilan 'embar sehingga plasenta mdah terlepas. ematian yang paling

mm ter@adi pada salah sat @anin adalah membelitnya tali psar. >ahaya yang

perl diperhati'an pada 'ematian sat @anin adalah 'oaglopati 'onsmtif berat

yang dapat menga'ibat'an disseminated intravascular coaglopath$.

>erat badan lahir rendah lebih sering ditem'an pada 'ehamilan 'embar

dari pada 'ehamilan tnggal. Sebanya' +9B dari 'elahiran 'embar memili'i berat

badan lahir rendah 7I2+## gram:. al ini disebab'an oleh pertmbhan @anin

yang terbatas serta persalinan preterm.

5ada 'ehamilan 'embar @ga memng'in'an ter@adi hambatan

pertmbhan intra rin. 5ada 'ehamilan di6igoti', perbedaan 'ran yangmencolo' biasanya disebab'an oleh plasentasi yang tida' sama. Sat tempat

plasenta menerimasplai darah yang lebih bai' dibanding'an yang lainnya.

5erbedaan 'ran @ga bisa disebab'an oleh abnormalitas mbili's.

Prognosis

>ahaya bagi ib dengan 'ehamilan 'embar lebih tinggi dari pada

'ehamilan tnggal. al ini di'arena'an pada 'ehamilan 'embar, ib lebih sering

mengalami anemia, pre-e'lampsia, operasi obstetri' dan perdarahan postpasrtm

sehingga prognosis nt' ib lebih @ele' bila dibanding'an pada 'ehamilan

55


56/58


57/58

"(# P0S(#K#

1. sieh TT, %io G?, s GG, %o %M, hen SC, ng T. Advanced maternal

age and adverse perinatal outcomes in an Asian population . Hr G *bstet

Dynecol eprod >iol.2#"#")&7":12"-2


58/58

15. >' 0lm ebidanan Sarwono 5rawirohard@o, hal1 +23-+2) edisi1 )

ceta'an 'e 3 dan terbitan tahn 2#"#:.

16. nningham, C D, Dant, 8 C,

%eveno, G, Dilstrap-000, % , alth, G , /enstrom, ?. 2#"2. *bstetri

/illiams 4olme 2, >agian >ab 3+1Perdarahan Obstetrik. Ga'arta1 HD

17. 5rawirohard@o, Sarwono. 2#"#. !lmu )edah Kebidanan ,disi Keempat.

Ga'arta 1 5T >ina 5sta'a Sarwono 5rawirohard@o

18. 5rawirohard@o, Sarwono. 2#"#. !lmu Kebidanand. 4 ab 35 hal! 82:.

Ga'arta 1 5.T. >ina 5sta'a Sarwono 5rawirohard@o.

19. Sted@o, Gni. 2##9. )uku Saku Mengenal Pen(akit Melalui "asil

Pemeriksaan -aboratorium.Uogya'arta1 Amara >oo's. al. 2#.20. Manaba, 5rof.dr. 0da >ags Dede.2##9.5engantar 'liah obstetri'

.Ga'arta1 HD

21. 5rawirohard@o, Sarwono. 2#"#.!lmu Kebidanan ,d. /ab 35 hal! 453"

825. Ga'arta 1 5.T. >ina 5sta'a Sarwono 5rawirohard@o.

22. nningham, C D, Dant, 8 C,

%eveno, G, Dilstrap-000, % , alth, G , /enstrom, ?. 2#"2. *bstetri

/illiams 4olme 2, >agian >ab 3+1 5erdarahan *bstetri'. Ga'arta1 HD:

23. >enson alph , 5ernoll Martin %. 2##9. Buku Saku ?bstetri dan

Ginekologi :disi kesembilan.Ga'arta 1 HD.ab perdarahan obstetrik24. Sarwono. )uku Acuan 0asional Pela(anan Kesehatan Maternal dan

0eonatal. 2##9. Ga'arta1 Uayasan >ina 5sta'a Sarwono 5rawirohard@o.

25. onsil edo'teran 0ndonesia. 2#"2. Standar 2. 2. Kompetensi &okter

Indonesia :disi kedua.Ga'arta1 onsil edo'teran 0ndonesia. al )).

skenario g blok 23 fix1

Documents