Skenario B Blok 26

Tn. Yasin, 38 tahun, datang ke dokter karena mengeluh demam yang hilang timbul sejak pulang dari Bangka 6 bulan yang lalu. Sejak 6 hari ini, demam muncul setiap hari, disertai menggigil dan berkurang setelah keluar keringat dingin. Tn. Yasin juga mengeluh sakit kepala, mual, dan rasa penuh di perut.

Pemeriksaan fisik :

Keadaan umum : kesadaran compos mentis, tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi 96x/menit, RR 28x/menit, temperature aksila : 39°C.

Kepala : sclera ikterik -/-, konjunctiva pucat +/+,

Leher : pembesaran KGB -/-

Thoraks : paru dan jantung dalam batas normal.

Abdomen : lien teaba schuffner 4, hepar teraba 1 jari di bawah arcus costae.

Ekstremitas : edema pretibial -/-

Pemeriksaan penunjang :

Hb 9g/dl, RBC 4,5 juta, WBC 11.000/mm3, trombosit 200.000/mm3

DDR : ukuran RBC yang terinfeksi membesar, tampak gambaran ring form cenderung tebal dan kasar, tampak sitoplasma tidak teratur (ameboid) dan terdapat schuffner’s dot.

KLARIFIKASI ISTILAH

1. Demam : peningkatan temperature tubuh di atas normal lebih dari 37.2°C.2. Menggigil : usaha tubuh untuk meningkatkan suhu tubuh melalui gerakan involunter.3. Keringat dingin :4. Rasa penuh di perut : 5. Compos mentis : sadar sepenuhnya, GCS 11- 15.6. Schuffner 4 : ukuran pembesaran lien di umbilicus diukur dari arcus costae sampai spina

ischiadica anterior superior kanan.7. Edema pretibial : pengumpulan cairan secara abnormal dalam ruang jaringan interseluler

tubuh di bagian pretibial.8. DDR : Drike druple test, pemeriksaan apusan darah tebal untuk menetukan ada tidaknya

parasite malaria.9. Gambaran ring form : gambaran apusan darah tebal menyerupai cincin yang disebabkan

malaria terutama ditemukan pada plasmodium falciparum.

10. Schuffner’s dot : gambaran apusan darah tebal menyerupai titik-titik yang ditimbulkan akibat malaria terutama ditemukan pada plasmodium vivax pada fase tropozoit.

IDENTIFIKASI MASALAH

1. Tn. Yasin, 38 tahun, datang ke dokter karena mengeluh demam yang hilang timbul sejak pulang dari Bangka 6 bulan yang lalu.

2. Sejak 6 hari ini, demam muncul setiap hari, disertai menggigil dan berkurang setelah keluar keringat dingin. Tn. Yasin juga mengeluh sakit kepala, mual, dan rasa penuh di perut.

3. Pemeriksaan fisik :Keadaan umum : kesadaran compos mentis, tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi 96x/menit, RR 28x/menit, temperature aksila : 39°C.Kepala : sclera ikterik -/-, konjunctiva pucat +/+, Leher : pembesaran KGB -/-Thoraks : paru dan jantung dalam batas normal.Abdomen : lien teaba schuffner 4, hepar teraba 1 jari di bawah arcus costae.Ekstremitas : edema pretibial -/-

4. Pemeriksaan penunjang :Hb 9g/dl, RBC 4,5 juta, WBC 11.000/mm3, trombosit 200.000/mm3

5. DDR : ukuran RBC yang terinfeksi membesar, tampak gambaran ring form cenderung tebal dan kasar, tampak sitoplasma tidak teratur (ameboid) dan terdapat schuffner’s dot.

ANALISIS MASALAH

1. Tn. Yasin, 38 tahun, datang ke dokter karena mengeluh demam yang hilang timbul sejak pulang dari Bangka 6 bulan yang lalu. a. Bagaimana hubungan terjadinya demam yang hilang timbul dengan riwayat

perjalanan ke Bangka 6 bulan yang lalu? (1)Penyakit malaria ditularkan oleh nyamuk hanya dari genus Anopheles. Di Indonesia

sendiri telah diidentifikasi ada 90 spesies dan 24 spesies diantaranya telah

dikonfirmasi sebagai nyamuk penular malaria. Di setiap daerah dimana terjadi

transmisi malaria biasanya hanya ada 1 atau paling banyak 3 spesies Anopheles yang

menjadi vektor penting. Vektor-vektor tersebut memiliki habitat, mulai dari rawa-

rawa, pegunungan, sawah, pantai dan lain-lain (Achmadi, 2005).

Setelah nyamuk Anopheles yang mengandung parasit malaria menggigit manusia,

maka keluar sporozoit dari kelenjar ludah nyamuk masuk kedalam darah dan

jaringan hati. Siklus ini berlangsung di dalam sel hati. Jumlah merosoit yang

dikeluarkan skizon hati berbeda untuk setiap spesies. P. falciparum menghasilkan

40.000 merosoit, P. vivax lebih dari 10.000, P. ovale 15.000 merosoit. Di dalam sel

darah merah membelah, sampai sel darah merah tersebut pecah. Setiap merosoit

dapat menghasilakn 20.000 sporosoit. Pada P. vivax dan P. ovale ada yang

ditemukan dalam bentuk laten di dalam sel hati dan disebut hipnosoit sebagai suatu

fase dari siklus hidup parasit yang dapat menyebabkan penyakit kumat/kambuh (long

term relapse). Bentuk hipnosoit dari P. vivax bisa hidup sebagai dormant stage

sampai beberapa tahun. Sejauh ini diketahui bahwa P. vivax dapat kambuh berkali-

kali sampai jangka waktu 3–4 tahun, sedangkan P.ovale sampai bertahun-tahun, bila

pengobatan tidak adekuat. P. falciparum dapat persisten selama 1–2 tahun dan P.

malariae sampai 21 tahun. (Depkes, 2003b).2) Siklus di dalam sel darah merah

(eritrositer)

Siklus skizogoni eritrositer yang menimbulkan demam. Merosoit masuk kedalam

darah kemudian tumbuh dan berkembang menjadi 9–24 merosoit (tergantung

spesies). Pertumbuhan ini membutuhkan waktu 48 jam untuk malaria tertiana (P.

falciparum, P.vivax dan P.ovale), serta 72 jam untuk malaria quartana (P. malariae).

Fase gametogoni yang menyebabkan seseorang menjadi sumber penular penyakit

bagi vektor malaria. Beberapa parasit tidak mengulangi siklus seksual, tetapi

berkembang menjadi gametosit jantan dan gametosit betina. Gametosit pada P.vivax

dan P.ovale timbul 2–3 hari sesudah terjadi parasitemia, P. falciparum 6–14 hari dan

P.malariae beberapa bulan kemudian (Depkes, 2003b)

b. Jelaskan etiologi dan patofisiologi demam pada kasus? (2)c. Jelaskan hubungan patofisiologi demam dengan menggigil dan keringat dingin! (3)d. Apa makna klinis dari demam hilang timbul? (4)

2. Sejak 6 hari ini, demam muncul setiap hari, disertai menggigil dan berkurang setelah keluar keringat dingin. Tn. Yasin juga mengeluh sakit kepala, mual, dan rasa penuh di peruta. Jelaskan makna klinis demam disertai menggigil dan berkurang setelah keluar

keringat dingin? (5)b. Kenapa demam muncul kembali sejak 6 hari ini? (6)

Marchoux dalam Cogswell (1992) menjelaskan mekanisme terjadinya relaps

pada penyakit malaria sebagai berikut:

.  Pada akhir fase praeritrosit, skizon pecah, merozoit keluar dan masuk ke dalam peredaran darah. Sebagian besar menyerang eritrosit yang berada di sinusoid hati tetapi beberapa di fagositosis. Pada P.vivax dan P.ovale, sebagian sporozoit yang menjadi hipnozoit setelah beberapa waktu ( beberapa bulan hingga 5 tahun) menjadi aktif kembali dan mulai dengan skizogoni eksoeritrosit sekunder. Proses ini dianggap sebagai timbulnya relaps jangka panjang (long term relaps) atau rekurens ( recurrence).

Tidak efektifnya respon imun dari penderitaSuatu kenyataan bahwa terjadinya penyakit akan menimbulkan respons imun dari hospes yaitu dengan adanya reaksi radang, hal tersebut bergantung pada derajat infeksinya. Terjadinya relaps dan timbulnya penyakit erat hubungannya dengan rendahnya titer antibodi atau peningkatan kemampuan parasit melawan antibodi tersebut. Respon imun terhadap malaria bersifat spesies spesifik, seseorang yang imun terhadap P.vivax akan terserang penyakit malaria lagi bila terinfeksi oleh P.falciparum (http//www.malariasite.com, 22 November 2008).

Pengobatan yang tidak sempurnaObat-obat malaria yang bersifat skizontisid darah efektif menekan proses skizogoni fase eritrosit dan mengurangi gejala klinis. Karena merasa sudah sehat penderita berhenti minum obat sebelum seluruh dosis obat habis. Kebiasaan lain adalah penderita berbagi obat dengan penderita lain sehingga dosis yang diharapkan tidak tercapai. Ini mengakibatkan relaps jangka pendek. Pada kasus P. vivax dan P. ovale dapat terjadi pengaktifan kembali dari hipnozoit di hati dan menyebabkan relaps jangka panjang (http//www.malariasite.com, 22 November 2008).

.

c. Jelaskan makna klinis dari keluhan sakit kepala dan patofisiologinya dengan demam malaria? (7)

d. Jelaskan makna klinis dari mual dan patofisiologinya dengan demam malaria? (8) hepatosplenomegali-menekan lambung-mual

e. Jelaskan makna klinis dari rasa penuh di perut dan patofisiologinya dengan demam malaria? (9)

f. Jelaskan fase demam pada kasus ini! (10)

3. Pemeriksaan fisik :Keadaan umum : kesadaran compos mentis, tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi 96x/menit, RR 24x/menit, temperature aksila : 39°C.Kepala : sclera ikterik -/-, konjunctiva pucat +/+, Leher : pembesaran KGB -/-Thoraks : paru dan jantung dalam batas normal.Abdomen : lien teraba schuffner 4, hepar teraba 1 jari di bawah arcus costae (hepatosplenomegaly – hubungan dengan rasa penuh di perut)Ekstremitas : edema pretibial -/-a. Jelaskan interpretasi dan mekanisme abnormal dari hasil pemeriksaan fisik?

i. Tachypneu (11)ii. Hiperpireksia (12)iii. Konjunctiva anemis (13)iv. Hepatomegaly (14)v. Splenomegaly(15)

4. Pemeriksaan penunjang :Hb 9g/dl, RBC 4,5 juta, WBC 11.000/mm3, trombosit 200.000/mm3

a. Jelaskan interpretasi dan mekanisme abnormal dari hasil pemeriksaan penunjang?i. Anemia (16)ii. Leukositosis (17)

5. DDR : ukuran RBC yang terinfeksi membesar, tampak gambaran ring form cenderung tebal dan kasar, tampak sitoplasma tidak teratur (ameboid) dan terdapat schuffner’s dot.a. Jelaskan interpretasi dan mekanisme abnormal dari hasil pemeriksaan DDR? (18)b. Jelaskan cara melakukan pemeriksaan DDR? (19)

Prinsip  : Setetes darah diwarnai dengan larutan GiemsaAlat dan Bahan           :  Alat             :-       Obyek gelas-       Mikroskop  Bahan         :-       Darah-       Larutan Giemsa-       Oil Emersi

Prosedur Pemeriksaan :1)    Darah diteteskan pada obyek gelas lalu diameter diperbesar kemudian biarkan kering2)    Diwarnai dengan Giemsa 1 : 9 selama 30 menit atau 1 : 3 selama 7 – 10 menit

3)    Bilas dan keringkan4)    Preparat yang telah ada ditetesi oil emersi5)    Diperiksa dibawah mikroskop dengan perbesaran 100X         Interpretasi Hasil         :Positif                : Bila ditemukan Plasmodium

6. Apa diagnosis banding untuk kasus ini? (20)7. Bagaimana cara menegakkan diagnosis untuk kasus ini? (21)8. Apa diagnosis kerja untuk kasus ini? (22)9. Jelaskan pathogenesis kasus ini? (23)10. Jelaskan epidemiologi penyakit infeksi di Bangka yang berhubungan dengan kasus ini?

(24)11. Jelaskan penatalaksaan untuk kasus ini? (25)12. Apa komplikasi untuk kasus ini? (26)

Malaria serebral (otak)Pada malaria serebral terjadi koma, yaitu bila dalam waktu 30 menit penderita

tidak memberikan respon motorik ataupun respon verbal. Keadaan ini berlangsung selama 30 menit.

Kejang umum Kejang timbul sekurang-kurangnya 2 kali dalam 24 jam.

 Gagal Ginjal Yaitu kelainan urin output yang < 400 ml/24 jam pada orang dewasa dan 12

m/kg berat badan/24 jam pada anak. Kreatinin dalam serum meningkat > 3 mg/dl. 2.5.4. Hipoglikemia

Konsentrasi gula darah pada penderita turun yaitu < 40 mg/dl. Hipoglikemia dapat juga sebagai akibat penggunaan obat kina yang merupakan life saving drug. 2.5.5. Gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam-basa.

Komplikasi ini menunjukkan tanda-tanda klinis dehidrasi, yaitu penurunan tekanan okular dan turgor kulit.2.5.6. Edema paru.

Petunjuk pertama edema paru yang akan terjadi adalah peningkatan frekuensi pernapasan, yang terjadi mendahului perkembangan tanda-tanda lain di dada. Keadaan ini dapat dilihat dengan radiografik.2.5.7. Kolaps sirkulatorik dan syok.

Yaitu suatu keadaan pasien memiliki tekanan darah sistolik < 80 mm Hg pada posisi berbaring dan < 50 mm Hg pada anak-anak. Disebut juga dengan malaria algid bila menyebabkan syok dan hipovolemik.

13. Jelaskan pencegahan untuk kasus ini? (27)

14. Apa prognosis kasus ini? (28)Kebanyakan pasien dengan komplikasi malaria menunjukan perbaikan dalam waktu 48 jam setelah dimulai pengobatan dan tidak ada demam selama 96 jam. Infeksi P falciparum membawa prognosis yang buruk dengan angka kematian yang tinggi jika tidak diobati. Namun, jika infeksi ini didiagnosis dini dan diobati dengan tepat, prognosis sangat baik.

15. Apa SKDI kasus ini? (29)

HIPOTESIS

Tn. Yasin, 38 tahun, diduga menderita malaria setelah pulang dari Bangka 6 bulan yang lalu disebabkan plasmodium vivax atau plasmodium ovale.

LI

1. Malaria

M FAZA NAUFAL 1 10 19 28 8 17 26

RAHMATUL IKBAL 2 11 20 29 9 18 27

ALI ZAINAL ABIDIN 3 12 21 1 10 19 28

ALIVIA NABDAKH 4 13 22 2 11 20 29

NYIMAS IRINA SILVANI 5 14 23 3 12 21 LI

AL HAFIZH UTAMA 6 15 24 4 13 22 LI

MAHARDIKA YANTARA 7 16 25 5 14 23 LI

SHARANJIT KAUR AUTAR SINGH 8 17 26 6 15 24 LI

KEYSHIA NUR YAZID 9 18 27 7 16 25 LI

SHELVIA CHALISTA

JAWABAN DIKIRIM KE EMAIL IKBAL ikbalPaPezcircuit@yahoo.com