LAPORAN TUTORIAL BLOK 13DIARE AKUT PADA ANAK

KELOMPOK TUTORIAL 1Siti Mirza Hana Anggraini G1A107040Putri Ulfa Sani G1A109001Effencioasa Putri Yanra G1A109002Ratih Suci Wijaya G1A109003Ananda Ulandari G1A109004Dara Wulansari Afandy G1A109005Sulin Ziyati G1A109007Anita Rahayu W G1A109009Citra Utami Viollety G1A109010Bertilya Robeca Widia U G1A109011

Tutor :dr.

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERUNIVERSITAS JAMBI 2011/2012

SKENARIO 4An. Sarwo seorang anak laki-laki, usia 6 bulan dibawa ibunya ke IGD RS Raden Mattaher dengan keluhan mencret sering. Sejak 2 hari yang lalu, anak mencret > 8 x/hari, ampas sedikit, bercampur lendir dan darah. Ibu juga mengeluhkan anak demam tinggi sejak 3 hari yang lalu. Muntah (-). Sebelumnya anak tidak dibawa berobat karena tidak punya biaya (ayah seorang pemulung, ibu tidak bekerja). Anak lahir di dukun, tidak pernah diberi imuniasasi sejak lahir, dan telah diberi makan pisang kukus sejak usia 2 bulan. Beberapa hari yang lalu, anak mulai diberi makan nasi lembut.

Pemeriksaan fisik KU : tampak lemah, anak rewelTV : nadi : 140x/menit, RR : 32 x/menit, suhu : 38 o CKepala : labioschisis sinistra (+)Thorax : bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-)Abdomen : supel, bising usus meningkat, tidak teraba massa, turgor kulit kembali lambatEkst : akral hangat

Pemeriksaan Penunjang BB : 6 kg Tinggi Badan : 75 cmPemeriksaan Darah RutinHb : 11 gr% (mg/dl)Ht : 35 %Eritrosit : 4,1 jutaLED : 9 mm/jamLeukosit : 140000/mm3DC : 0/1/16/48/35/0Trombosit : 350 ribuKimia darah Na : 135 mlmo/liter (normal)K : 3,9 Urin Makroskopis : kuning pekatMikroskopis : WBC (-), RBC (-), Protein (-)Feses rutin Makrosopis : air banyak ampas, darah (+), lendir (+)

KLARIFIKASI ISTILAH111. Mencret: Peningkatan pengeluaran tinja dengan konsistensi lebih lunak atau lebih cair dari biasanya, dan terjadi paling sedikit 3x dalam 24 jam2. Lendir :Cairan kental yang disekresikan oleh merman mukosa3. Demam:Peningkatan suhu tubuh lebih dari 36,6-37,2 C4. Muntah: Keluarnya isi lambung melalui mulut secara ekspulsif melalui mulut dengan bantuan kontraksi otot-otot perut.5. Imuniasasi:Suatu tindakan memberikan kekebalan dengan cara memberikan vaksin untuk mencegah penyakit tertentu.6. Labioschisis sinistra:Bibir sumbing,suatu kondisi dimana ada celah dibibir bagian kiri yang tidak menjalar ke hidung akibat terganggunya fusi selama pertumbuhan janian 7. Gallop : Kelainanan irama jantung di S3 dan S4 ditandai seperti bunyi derap kuda8. Turgor:Elsatisitas/ fleksibilitas dari kulitIDENTIFIKASI MASALAH1. An. Sarwo seorang anak laki-laki, usia 6 bulan dibawa ibunya ke IGD RS Raden Mattaher dengan keluhan mencret sering. 2. Sejak 2 hari yang lalu, anak mencret > 8 x/hari, ampas sedikit, bercampur lendir dan darah. 3. Ibu juga mengeluhkan anak demam tinggi sejak 3 hari yang lalu. Muntah (-).4. Sebelumnya anak tidak dibawa berobat karena tidak punya biaya (ayah seorang pemulung, ibu tidak bekerja). 5. Anak lahir di dukun, tidak pernah diberi imuniasasi sejak lahir, dan telah diberi makan pisang kukus sejak usia 2 bulan. Beberapa hari yang lalu, anak mulai diberi makan nasi lembut. 6. Pemeriksaan fisik KU : tampak lemah, anak rewelTV : nadi : 140x/menit, RR : 32 x/menit, suhu : 38 o CKepala : labioschisis sinistra (+)Thorax : bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-)Abdomen : supel, bising usus meningkat, tidak teraba massa, turgor kulit kembali lambatEkst : akral hangat7. Pemeriksaan PenunjangBB : 6 kgTinggi Badan : 75 cmPemeriksaan Darah RutinHb : 11 gr% (mg/dl)Ht : 35 %Eritrosit : 4,1 jutaLED : 9 mm/jamLeukosit : 140000/mm3DC : 0/1/16/48/35/0Trombosit : 350 ribuKimia darah Na : 135 mlmo/liter (normal)K : 3,9 Urin Makroskopis : kuning pekatMikroskopis : WBC (-), RBC (-), Protein (-)Feses rutin Makrosopis : air banyak ampas, darah (+), lendir (+)

ANALISIS MASALAHAn. Sarwo seorang anak laki-laki, usia 6 bulan dibawa ibunya ke IGD RS Raden Mattaher dengan keluhan mencret sering. a. Bagaimana anatomi dan fisiologi GI tract?

b. Bagaimana hubungan usia dengan keluhan yang dialami An. Sarwo? 2 Secara epidemiologi diare terutama terjadi pada anak usia dbawah 5 tahun. Salah satu factor resiko yang meningkatkan kecenderungan untuk dijangkit diare adalah factor umur, dimana sebagian besar episode diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan. Insiden tertinggi terjadi pada kelompok umur 6-11 bulan pada saat diberikan makanan pendamping ASI. Pola ini menggambarkan kombinasi efek penurunan kadar antibody ibu, kurangnya kekebalan aktif bayi, pengenalan makanan yang mungkin terkontaminasi bakteri tinja dan kontak langsung dengan tinja manusia atau binatang pada saat bayi mulai merangkak.

c. Apa saja penyebab dari mencret? 2,3 Ada beberapa faktor yaitu :1. Faktor infeksia.a. Infeksienteral, yaitu infeksisaluran pencernaanyang merupakanpenyebab utamadiare pada anak. Infeksibakteri :Vibrio, Ecoli,Salmoella,Shigella,dansebagainya. Infeksivirus:Enterovirus(VirusECHO,Coxsackie,Poliomyelitis),Adenovirus,Rotavirus, dan lain lain Infeksiparasit:Cacing (Ascaris,Trichiuris,Oxyuris,Strongyloides),Protozoa (Entamoeba histolytica, Giardia lambilia, Trichomonas hominis), Jamur (Candidaalbicans).b. Infeksiparental, yaitu infeksidi bagian tubuh lain di luar alat pencernaan,seperti OtitisMedia Akut (OMA), Tonsilofaringitis, Bronkopneumonia, Ensefalitis, dan sebagainya.Keadaan ini terutama terdapat pada bayi dan anak < 2 tahun.2. Faktor malabsorbsia. a. Malabsorbsi karbohidrat : disakarida (intoleransi laktosa, maltosa dan sukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa). Pada bayi dan anak yangtersering ialah intoleransi laktosa.b. Malabsorbsilemakterutamalemakjenuh.c. Malabsorbsiprotein.

3. Faktor makananMakanan basi, beracun, alergi terhadap makanan4. Faktor psikologis : rasa takut dan cemas.

d. Bagiamana mekanisme dari mencret?2,4Penyebab virus : RotavirusVirus Masuk ke dalam saluran Pencernaan berkembangbiaknya MO setelah berhasil melewati As. Lambung dibentuknya toksin oleh MO sel epitel usus yang rusak akan diganti oleh enterosit yang baru berbentuk kuboid ata sel epitel gepeng yang belum matang fungsi epitel yang belum baik vili usus mengalami atrofi gannguan absorbsi cairan, elektrolit, kedalam lumen usus cairan dan makanan tidak dapat diserap dengan sempurna tekanan koloid osmotik usus gula yang tak terserap karena tidak dapat dihidrolisir penarikan kembali air dan elektrolit ke dalam lumen usus dinding usus menegang merangsang gerakan peristaltik peristaltik usus cairan dan makanan yang tidak terserap didorong keluar diare.

Patogenesis Diare Yang Disebabkan Oleh VirusPenyakit diare pada anak biasanya sering disebabkan oleh rotavirus. Virus ini menyebabkan 40-60% dari kasus diare pada bayi dan anak. Potogenesis diare yangdisebabkan oleh rotavirus dapat diuraikan sebagai berikut:a. Virus masuk kedalam tubuh bersama makanan dan minumanb. Virus sampai kedalam sel epitel usus halus dan menyebabkan infeksi serta jonjot-jonjot (villi) usus halus.c. Sel-sel epitel usus halus yang rusak diganti oleh enterosit yang baru yang berbentuk kuboid atau sel epitel gepeng yang belum matang. Sehingga fungsinya masih belum baik.d. Villi-villi mengalami atrofi dan tidak dapat mengabsorpsi cairan dan makanan dengan baik.e. Cairan makanan yang tidak terserap dan tercerna akan meningkatkan tekanan koloid osmotik usus.f. Terjadi hiperperistaltik usus sehingga cairan beserta makanan yang tidak terserap terdorong keluar usus melalui anus, sehingga terjadi diare.

Patogenesis Penyakit Diare Yang Disebabkan Oleh Bakteri.Penyakit diare selain disebabkan oleh virus juga disebabkan oleh agentnya berupa bakteri seperti vibrio cholerea adalah sebagai berikut:a. Bakteri masuk kedalam tubuh manusia melalui perantaraan makanan atau minuman yang tercemar oleh bakteri tersebut.b. Di dalam lumbung bakteri akan dibunuh oleh asam lambung, tetapi apabila jumlah bakteri cukup banyak ada bakkteri yang dapat lolos sampai kedalam usus duabelas jari (duodenum).c. Didalam duodenum bakteri akan berkembang biak sehingga jumlahnya mencapai 100.000.000 koloni atau lebih per mililiter cairan usus halus.d. Denagan memproduksi enzim mucinase bakkteri berhasil mencairkan lapisan lendir dengan menutupi permukaan sel epitel usus, sehingga bakteri dapat masuk kedalam membran (dinding) sel epitele. Didalam membran bakteri mengeluarkan toksin (racun) yang disebut sub unit A dan sub unit Bf. Sub unit B akan melekat di dalam membran dan sub unit A akan bersentuhan dengan membran sel, serta mengeluarkan CAMP (Cyclic Adenosine Monophosphate)g. CAMP berkhasiat merangsang sekresi cairan usus dibagian kripta villi dan menghambat cairan usus di bagian apikal villi, tanpa menimbulkan kerusakan sel epitel usus.h. Sebagai akibat adanya ransangan sekresi cairan yang berlebihan tersebut, volume cairan di dalam lumen usus akan bertambah banyak. Cairan ini akan menyebabkan dinding usus akan mengakan kontraksi sehingga terjadi hipermotilitas atau hiperperistaltik untuk mengelirkan cairan kebawah atau ke usus besar

e. Apa saja penyakit yang ditandai dengan keluhan mencret? 2,3,4Penyakit dengan keluhan mencret : Penyakit infeksi bakteri : Disentri, Demam Typhoid, Kolera, Demam parathypi Penyakit infeksi parasite : Giardiasis, Entamobiasis, Trichuriasis Penyakit infeksi virus : HIV Kolitis ulserative Inflammatory Bowel Syndrom Penyakit Addison Keracunan makanan Keganasan : sindroma zellinger Wilson Chrons disease Alergi susu (intoleransi laktosa )

f. Apa saja klasifikasi dari mencret?2,3,4 Klasifikasi menurut waktu :1) Akut diare yang terjadi dalam waktu < 7 hari.2) Prolonged diare yang terjadi dalam waktu antara 7 14 hari.3) Kronik diare yang terjadi dalam waktu > 14 hari.

Klasifikasi diare akut menurut penyebab :1. Gangguan osmoticAdanya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam lumen usus meningkat sehingga terjadi pergeseran air dan elektroloit ke dalam lumen usus. Isi rongga usus yang berlebihan akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare.2. Gangguan sekresiAkibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekresi, air dan elektrolit ke dalam lumen usus dan selanjutnya timbul diare kerena peningkatan isi lumen usus.1. Gangguan motilitas ususHiperperistaltik akan menyebabkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan sehingga timbul diare. Sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan, selanjutnya dapat timbul diare pula.

Klasifikasi diare kronik :1) Diare persisten2) Diare pritacted3) Diare intraktabel4) Diare prolonged5) Diare kronik non spesifikg. Apa akibat dari mencret yang sering?3,4 Dehidrasi Hipokalemi Hipokalsemi Malnutrisi Cardiac dysrhythmias akibat hipokalemi dan hipokalsemi Hiponatremi Syok hipovolemik Asidosis Sepsis Kejang dan enselopati

Sejak 2 hari yang lalu, anak mencret > 8 x/hari, ampas sedikit, bercampur lendir dan darah. a. Apa makna klinis mencret > 8x/hari, ampas bercampur lender dan darah?8x Menunjukan bahwa anak tersebut menderita diare, dengan konsistensi lembek dengan lendir dan darah(WHO)5 Kecuali pada bayi berusia di bawah 2 bulan karena potensi terjadinya sepsis oleh karena bakteri mudah mengadakan translokasi kedalam sirkulasi, atau pada anak/bayi yang menunjukkan secara klinis gejala yang berat serta berulang atau yang menunjukkan gejala diare dengan darah dan lendir yang jelas atau gejala sepsis 6

b. Bagiamana mekanisme feses dengan ampas sedikit bercampur lendir dan darah? Bakteri masuk(invasif) melalui makanan dan minuman yang tercemar oleh bakteri sebagian musnah oleh asam lambung, sebagian lolos masuk duodenum berkolonisasi sampai 100.000.000 bakteri memproduksi enzim mucinase bakteri berhasil mencairkan lapisan lendir dengan menutupi permukaan sel epitel usus sehingga bakteri dapat masuk kedalam membran (dinding) sel epitel bakteri mengeluarkan toksin(sub unit A & sub unit B) sub unit B melekat d dalam membran & invasisi mukosa usus halus( perdarahan),sub unit A bersentuhan dgn membran sel,dan menghasilkan CAMP merangsang sekresi cairan usus dibagian kripta villi menghambat cairan usus di bagian apikal villi, tanpa menimbulkan kerusakan sel epitel usus volume usus meningkatdinding usus tereganggu DIARE.2

c. Apa saja etiologi yang dapat menyebabkan feses yang bercampur lendir dan darah? Bakteri invasif : salmonella spp,shigella spp.E colli invasif,champylobacter2

Ibu juga mengeluhkan anak demam tinggi sejak 3 hari yang lalu. Muntah (-).a. Bagaimana mekanisme demam tinggi sejak 3 hari yang lalu? Infeksi bakteri invasif aktivasi makrofag melepaskan mediator-mediator inflamasi (IL1, IL6 dan TNF) merangsang produksi PGE2 di hipotalamus set point di hipotalamus Demam

Bakteri toksin sub unit A dan sub unit B sub unit A merangsang hipotalamus PGE2 menghasilkan CAMP elevasi termoregulatori & set poin produksi panas DEMAM2

b. Apa makna klinis muntah (-)? Muntah mungkin disebabkan oleh karena organisme yang menginfeksi saluran cerna bagian atas seperti : enterik virus, bakteri yang memproduksi enterotoksin, Giardia, dan Cryptosporidium. Pada kasus ini muntah (-) berarti infeksi yang terjadi tidak menginfeksi saluran cerna bagian atas.

c. Apakah ada hubungan diare dengan demam tinggi pada An. Sarwo?Ada, karena demam di akibatkan karena proses peradangan ataupun dehidrasi. Demam umum terjadi pada penderita dengan inflammatory diare.

Sebelumnya anak tidak dibawa berobat karena tidak punya biaya (ayah seorang pemulung, ibu tidak bekerja). a. Bagaimana hubungan pekerjaan An. Sarwo dengan keluhan yang dialaminya?Hubungan riwayat pekerjaan ayah seorang pemulung dan ibu tidak bekerja dengan penyakit yang dialami An. Sarwo adalah kurangnya kehigienisitas lingkungan tempat tinggal sehingga merupakan faktor resiko terkena infeksi bakteri, virus, dan parasit yang akan menyebabkan diare.

Anak lahir di dukun, tidak pernah diberi imuniasasi sejak lahir, dan telah diberi makan pisang kukus sejak usia 2 bulan. Beberapa hari yang lalu, anak mulai diberi makan nasi lembut. a. Bagaimana hubungan riwayat kelahiran dan tidak pernah diberi imuniasis An. Sarwo dengan penyakitnya?Hubungan riwayat kelahiran yaitu oleh dukun, kemungkinan an.sarwo alat yang digunakan dukun itu kurang steril yang bisa menyebabkan suatu infeksi, bahkan pengetahuan dukun mengenai imunisasi juga kurang bahkan mungkin dukun tidak menyarankan untuk imunisasi. Jika anak tidak pernah diberi imunisasi sejak lahir maka kekebalan bayi akan menurun yang akan memudahkan untuk terjadinya infeksi.

b. Apa saja munisasi yang diberikan pada bayi sampai usia 6 bulan?

c. Apa akibat anak diberi pisang kukus sejak 2 bulan?Pisang ( pH asam) merusak mukosa usus gangguan f/ enteral perubahan ekologi usus dan pertahanan usus diare

d. Apa akibat anak diberikan makan nasi lembut sejak beberapa hari yang lalu dengan keluhan serakang?Karena terjadi perubahan pola makan,sehinng anak masih menggap benda asing,dan terjadi penurunan kadar antibody ibu.

Pemeriksaan fisik KU : tampak lemah, anak rewelTV : nadi : 140x/menit, RR : 32 x/menit, suhu : 38 o CKepala : labioschisis sinistra (+)Thorax : bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-)Abdomen : supel, bising usus meningkat, tidak teraba massa, turgor kulit kembali lambatEkst : akral hangat

a. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik pada An. Sarwo? Pemeriksaan Hasil InterpretasiKeadaan Normal

KUTampak lemah, anak rewelabnormalAnak tidak lemah dan ceria

TVNadi : 140x/mntRR : 32x/mntSuhu : 38oCNadi dan RR Normal, suhu meningkat

KepalaLabioschisis sinistra (+)Abnormal Labioschisis (-)

Thorax Bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-)Normal-

Abdomen Supel, bising usus meningkat, tidak teraba massa, turgor kulit kembali lambatAbnormalBising usus tidak meningkat, turgor kulit < 2 detik

Ekstremitas Akral hangatNormal -

b. Mengapa pada KU An. Sarwo tampak lemah dan rewel? Infeksi diare kehilangan cairan dan elektrolit, malabsrobsi nutrisi bila terus menerus hipovolemi dan hipoglikemia lemah dan rewel

c. Bagaimana mekanisme labioschisis sinistra?Timbul bila ada gangguan perkembangan wajah di usia kehamilan 3-8 mgg (terutama usia 5-6 mg). Terjadi akibat : Gagalnya penyatuan tonjolan nasal media dan tonjolan maksila pada satu sisi (sumbing bibir unilateral ) atau pada kedua sisi (sumbing bibir bilateral )Gagalnya penyatuan tonjolan palatum median (berasal dari frontonasal dan tonjolan nasal media ) dan tonjolan palatum lateral (berasal dari tonjolan maksila)yang menyebabkan sumbing palatum.

d. Apa saja etiologi labioschisis ? Kegagalan penyatuan tonjolan maksila dan tonjolan hidung medial terutama pada minggu ke 5-7 kehamilan. Etiologi labioschisis di pengaruhi oleh beberapa faktor termasuk faktor genetik dan pengaruh obat-obatan seperti fenobarbital atau difenilhidantoin yang digunakanm pada saat hamil muda. 7

e. Apa saja jenis labioschisis? A. Bibir sumbing( dengan atau tanpa sumbing palatum /cleft palate )1. Jaringan yang terlibat : dapat meliputi hanya batas vermillon beberapa kasus sampai pada palatum dan dasar hidung.2. dapat di hubungkan dengan gangguan /abnormalitas gigi 3. sumbing dapat unilateral atau bilateral 4. sering di hubungkan dengan abnormalitas kolumela B. Sumbing langit-langit PALATOSCHIZIS/sumbing palatum defek garis tengah berawal di uvula dapat melibatkan jaringan lunak dan keras palatum serta foramen insisivus

Jenis-jenis labioshisis (Bibir sumbing)a. Unilateral IncompletePada jenis ini, celah sumbing terjadi hanya disalah satu sisi bibir dan tidak memanjang hingga ke hidung.b. Unilateral CompletePada jenis ini, celah sumbing terjadi hanya disalah satu sisi bibir dan memanjang hingga ke hidung.c. Bilateral CompletePada jenis ini, celah sumbing terjadi dikedua sisi bibir dan memanjang hingga ke hidung.d. Labio Palato skisis Merupakan suatu kelainan yang terjadi palato skisis (subbing palatum) dan labio skisis (sumbing tulang) untukmenyatu

f. Apakah ada hubungan labioschisis sinistra dengan keluhan utama An. Sarwo? Adanya labioschisis sinistra pada An.Sarwo,, menyebabkan anak tidak mau minum susu asi pada ibunya, sehingga diberikan pisang kukus yang mana akan menyebabkan proses penyerapan pada saluran cernanya terganggu. Sehingga dapat menimbulkan gejala seperti diare ataupun konstipasi.

g. Mengapa bising usus meningkat?Mekanisme dasar penyebab timbulnya diare adalah gangguan osmotic (makanan yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotic dalam rongga usus meningkat sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit kedalam rongga usus,isi rongga usus berlebihan sehingga timbul diare ). Selain itu menimbulkan gangguan sekresi akibat toksin di dinding usus, sehingga sekresi air dan elektrolit meningkat kemudian terjadi diare. Gangguan multilitas usus yang mengakibatkan hiperperistaltik dan hipoperistaltik. Akibat dari diare itu sendiri adalah kehilangan air dan elektrolit (Dehidrasi) yang mengakibatkan gangguan asam basa (Asidosis Metabolik dan Hipokalemia), gangguan gizi (intake kurang, output berlebih), hipoglikemia dan gangguan sirkulasi darah.

h. Mengapa turgor kulit kembali lambat?Bayi dan anak-anak mengalami kehilangan cairan yang tidak tampak. Mengukur berat badan adalah cara yang paling akurat uantuk mengukur peningkatan atau kehilangan caioran pada aak. Memeriksa nilai elektrolit dan mengkaji turhor kulit tidak mengukur atau menghitung kehilangan cairan teteapi hanya mennjukan bahwa terjadi kehingan cairan sehingga kulit sangat tidak elastis. 8

i. Apakah An. Sarwo mengalami dehidrasi? Tergolong dehidrasi derajat berapa?Iya An. Sarwo mengalami dehidrasi ringan/sedang.Dehidrasi menurut keadaan klinisnyai dapat dibagi atas 3 tingkatan :a. Dehidrasi ringan (hilang cairan 2-5% BB) : gambaran klinisnya turgor kurang, suara serak (vox cholerica), pasien belum jatuh dalam presyok.b. Dehidrasi sedang (hilang cairan 5-8% BB) : turgor buruk, suara serak, pasien jatuh dalam presyok atau syok, nadi cepat, nafas cepat dan dalam.c. Dehidrasi berat (hilangnya cairan 8-10 BB) : tanda dehidrasi sedang ditambah kesadaran menurun (apatis sampai koma), otot-otot kaku, sianosis. 9

j. Apa saja DD dari keluhan An. Sarwo?Mencret dengan berak darah dan demam tinggi: 1. Diare akut akibat bakteri2. Demam berdarah3. Typoid abdominal4. Kolitis infeksius

k. Apa saja pemeriksaan penunjang pada An. Sarwo?l. Laboratorium Darah : darah lengkap, serum elektrolit, analisa gas darah, glukosa darah, kultur dan tes kepekaan terhadap antibiotika. Urine : urine lengkap, kultur dan test kepekaan terhadap antibiotika. Tinja : Pemeriksaan makroskopik tinja perlu dilakukan pada semua penderita dengan diare. Tinja yang watery dan tanpa mukus atau darah biasanya disebabkan oleh enterotoksin virus, protozoa, atau disebabkan oleh infeksi diluar saluran gastrointestinal. Tinja yang mengandung darah atau mukus bisa disebabkan infeksi bakteri yang menghasilkan sitotoksin, bakteri enteroinvasif yang menyebabkan peradangan mukosa atau parasit seperti E. Histolyca, B. Coli, dan T. Trichura. Tinja yang berbau busuk didapatkan pada infeksi dengan salmonella, Goardia, Cryptosporidium dan strongyloides.Pemeriksaan mikroskopik untuk mencari adanya leukosit dapat memberikan informasi tentang penyebab diare, letak anatomis, serta adanya proses peradangan mukkosa. Leukosit yang positif pada pemeriksaan tinja menunjukkan adanya kuman invasif. Leukosit yang ditemukan pada umumnya leukosit PMN, kecuali pada S, typhii mononuklear.

Normalnya tidak diperlukan pemeriksaan untuk mencari telur atau parasit kecuali terdapat riwayat baru saja bepergian kedaerah resiko tinggi, kultur tinja negatif untuk enteropatogen, diare lebih dari 1 minggu atau pada pasien immunocompromised.

Pemeriksaan Penunjang BB : 6 kg Tinggi Badan : 75 cmPemeriksaan Darah RutinHb : 11 gr% (mg/dl)Ht : 35 %Eritrosit : 4,1 jutaLED : 9 mm/jamLeukosit : 140000/mm3DC : 0/1/16/48/35/0Trombosit : 350 ribuKimia darah Na : 135 mlmo/liter (normal)K : 3,9 Urin Makroskopis : kuning pekatMikroskopis : WBC (-), RBC (-), Protein (-)Feses rutin Makrosopis : air banyak ampas, darah (+), lendir (+)

m. Apa interpretasi pemeriksaan penunjang?Pemeriksaan Hasil pemeriksaan Normal Interpretasi

Darah rutin Hb 11 gr% (mg/dl)11,5-16,5mg/dlNormal

Ht : 35 %3-6 bulan 404,5 %Normal

Eritrosit : 4,1 juta1 tahun 3,6-5,0 juta/mm3Normal

LED : 9 mm/jamDacie 0-7mm/jam westergreen 0-12 mm/jamNormal

Leukosit : 140.000/mm34.000-11.000/mm3Meningkat

DC : 0/1/16/48/35/01-4/0-1/2-5/50-70/20-40/1-6Eosinophil,stab meningkat

Trombosit : 350 ribu150ribu-450ribuNormal

Kimia darahNa : 135mlmol/L

K : 3,9 mmol/L

Urin makroskopisKuning pekat

Urin mikroskopisWBC (-)

RBC (-)

Protein (-)Normal

Feses rutinAir, banyak ampas

Darah (+)(-)Abnormal

Lender (+)(-)Abnormal

n. Bagaimana status gizi pada An. Sarwo?BB/TB = 9,8 (menurut tabel NCHS)Menurut Rumus Z Score

Z Score= (nilai individual subjek) (nilai median baku rujukan)nilai simpangan baku rujukan= 6 - 9,8 0,801= - 4,744

Tabel Klasifikasi Status Gizi Sesuai Z Score

Gizi Kurang Tingkat RinganZ - 2,5 SD dan < - 2 SD

Gizi Kurang Tingkat SedangZ 3 SD dan < 2,5 SD

Gizi Kurang Tingkat BurukZ < -3 SD

Berdasarkan hasil penailaian status gizi, An. Sarwo tergolong Giz kurang tingkat buruk

o. Apa yang terjadi pada An. Sarwo?An. Sarwo mengalami diare akut dengan dehidrasi ringan sedang et causa infeksi bakteri.

p. Bagaimana tatalaksana pada An. Sarwo?Departemen kesehatan menetapkan lima pilar penatalaksanaan diare bagi semua kasus diare yang diderita anak balita baik yang dirawat dirumah maupun sedang dirawat dirumah sakit, yaitu :a. Rehidrasi dengan menggunakan oralit barub. Zinc dibaerikan selama 10 hari berturut-turutc. ASI dan makanan tetap diteruskan d. Antibiotik selektife. Nasihat kepada orang tua : kembali segera jika demam, tinja berdarah, berulang, makan atau minum sedikit, sangat haus, diare makin sering, atau belum membaik dalam 3 hari.25 pilar penatalaksanaan menurut Depkes :1. Rehidrasi dengan oralit baru90% sembuh Ketentuan pemberian oralit formula baru Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru Larutkan 1 bungkus oralit dalam 1 L air matang, untuk 24 jam Berikan larutan setiap kali anak BAB < 2 tahun : 50 100 ml/BAB2 tahun : 100 200 ml/ BAB Dalam 24 jam oralit masih tersisa harus dibuang

2. Zinc, 20mg/hr.selama 10 hari (WHO 2004) Fungsi : mengurangi lama dan beratnya diare dan mengembalikan nafsu makan, mediator potensial pertahanan tubuh thd infeksi, memperbaiki epitel sal.cerna selama diare. cegah diare 2-3bl ke depan Dosis zinc< 6 bulan : 10 mg (1/2 tablet)/hari>6 bulan : 20 mg (1 tablet)/hari Untuk bayi zinc dapat dilarutkan dg air matang, ASI, oralit3. ASI dan makanan teruskanPerbaikan nafsu makan menandakan fase kesembuhan4. Antibiotik selektif, harus atas indikasi, bila tdk bisa malpraktek.obati pasien jgn mengobati lab.ex dlm tinja normal banyak bakteri 5. Nasihat kpd ortu Jika demam, tinja berdarah, makan & minu sedikit, sangat haus, diare sering, belum membaik dlm 3 hari segera kembali.

q. Apa yang terjadi jika tatalaksana tidak adekuat?Jika tatalaksana tidak adekuat akan menyebabkan terjadi komplikasi.

r. Apa prognosis dari penyakit An. Sarwo?Quo at vitam : Dubia at BonamQuo at functionam : Dubia ata Bonam

s. Bagaimana pencegahan penyakit An. Sarwoo?Upaya pencegahan diare dapat dilalukan dengan cara :1. Mencegah penyebaran kuman pathogen penyebab diare.Kuman-kuman penyebab diare umumnya disebarkan melalui fekal-oral. Pemutusan penyebaran kuman penyebab diare perlu difokus pada cara penyebaran ini. Upaya pencegahan diare yang terbukti efektif meliputi :a. Pemberian ASI yang benar.b. Memperbaiki penyiapan dan penyimpanan makanan pendamping ASI.c. Penggunaan air bersih yang cukup.d. Membudayakan kebiasaan mencuci tangan dengan sabun sehabis buang air besar dan sebelum makan.e. Pengunaan jamban yang bersih dan higienis oleh seluruh anggota keluarga.f. Membuang tinja bayi yang benar.2. Memperbaiki daya tahan tubuh pejamuCara-cara yang dapat dapat dilakukan untuk meningkatkan daya tahan tubuh anak dan dapat mengurangi resiko diare antara lain :a. Pemberian ASI paling tidak sampai 2 tahun.b. Meningkatkan nilai gizi makanan pendamping ASI dan memberi makanan dalam jumlah yang cukup untuk memperbaiki status gizi anak.c. Imunisasi campak.

Pencegahan Upayakan tetap memberikan ASI Menjaga kebersihan perorangan, misal dengan mencuci tangan sebelum makan. Menjaga kebersihan lingkungan. Memberikan makanan sesuai dengan umur dan selalu jaga kebersihannya. Menyediakan air minum yang bersih dan sudah dimasak. Memberikan makanan sapihan. Menggunakan jamban keluarga Pemeberian imunisasi campak karena diare yang berhubungan dengan campak umumnya lebih berat dan lebih lama karena menyebabkan kelainan epitel usus.Sumber : Suraatmaja, Sudaryat, Prof. Kapita Selekta gastroenterologi Anak. Sagung Seto. Jakarta. 2010 : 1 - 24

KERANGKA KONSEP mencret sering Sejak 2 hari yang lalu, anak mencret > 8 x/hari, ampas sedikit, bercampur lendir dan darah. demam tinggi sejak 3 hari yang lalu Muntah (-). anak tidak dibawa berobat karena tidak punya biaya lahir di dukun tidak pernah diberi imuniasasi sejak lahir telah diberi makan pisang kukus sejak usia 2 bulan Beberapa hari yang lalu, anak mulai diberi makan nasi lembut. BB : 6 kg Tinggi Badan : 75 cm

Pemeriksaan Darah RutinHb : 11 gr% (mg/dl)Ht : 35 %Eritrosit : 4,1 jutaLED : 9 mm/jamLeukosit : 140000/mm3DC : 0/1/16/48/35/0Trombosit : 350 ribu

Kimia darah Na : 135 mlmo/liter (normal)K : 3,9

Urin Makroskopis : kuning pekatMikroskopis : WBC (-), RBC (-), Protein (-)

Feses rutin Makrosopis : air banyak ampas, darah (+), lendir (+)

KU: tampak lemah, anak rewel TV:nadi:40x/menit, RR : 32 x/menit, suhu : 38 o C Kepala : labioschisis sinistra (+) Thorax : bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-) Abdomen : supel, bising usus meningkat, tidak teraba massa, turgor kulit kembali lambat Ekst : akral hangat

AnamnesisPemeriksaan FisikPemeriksaan Laboratorium

DefinisiDiagnosisDiagnosis Banding

KlasifikasiDiagnosis Banding

Diare AkutEtiologiManifestasi Klinis

EpidemiologiTatalaksana

PatogenesisKomplikasi

PatofisiologiPrognosis

HIPOTESISAn. Sarwo mengalami diare akut dengan dehidrasi ringan sedang et causa infeksi bakteri.SINTESISDefinisi Diare adalah defekasi encer lebih dari 3 kali sehari dengan /tanpa darah dan lendir dalam tinja.

EpidemiologiDiare merupakan salah satu penyebab kematian dan kesakitan tertinggi pada anak, terutama usia dibawah 5 tahun. Di Indonesia hasil Riskesdes 2007 diperoleh bahwa diare merupakan penyebab kematian bayi yang terbanyak yaitu 42% dibandingkan pneumonia 24% untuk golongan 1-4 tahun penyebab kematian karena diare 25,2 % dibandingkan pneumonia 15,5%

Cara penularanCara penularan diare pada umumnya melalui fecal-oral yaitu melalui makanan atau minuman yang tercemar oleh enteropatogen, atau kontak langsung tangan dengan penderita atau barang-barang yang telah tercemar tinja penderita atau tidak langsung melalui lalat. (melalui 4 F = finger, flies, fluid, field)

Faktor Resiko Faktor resiko yang meningkatkan penularan enteropatogen : Tidak memberikan ASI secara penuh 4-6 bulan pertama kehidupan bayi Tidak memadainya penyediaan air bersih Pencemaran air oleh tinja Kurangnya sarana kebersihan Kebersihan lingkungan dan pribadi yang buruk Penyiapan dan penyimpanan makanan yang tidak higienis Cara penyapihan yang tidak baik

Faktor pada penderita dapat meningkatkan kecenderungan untuk dijangkit diare antara lain :1. Faktor umur2. Infeksi asimptomatik3. Faktor musim4. Epidemi dan pandemic

Etiologi 1. Faktor infeksia.a. Infeksienteral, yaitu infeksisaluran pencernaanyang merupakanpenyebab utamadiare pada anak. Infeksibakteri :Vibrio, Ecoli,Salmoella,Shigella,dansebagainya. Infeksivirus:Enterovirus(VirusECHO,Coxsackie,Poliomyelitis),Adenovirus,Rotavirus, dan lain lain Infeksiparasit:Cacing (Ascaris,Trichiuris,Oxyuris,Strongyloides),Protozoa (Entamoeba histolytica, Giardia lambilia, Trichomonas hominis), Jamur (Candidaalbicans).b. Infeksiparental, yaitu infeksidi bagian tubuh lain di luar alat pencernaan,seperti OtitisMedia Akut (OMA), Tonsilofaringitis, Bronkopneumonia, Ensefalitis, dan sebagainya.Keadaan ini terutama terdapat pada bayi dan anak < 2 tahun.2. Faktor malabsorbsia. d. Malabsorbsi karbohidrat : disakarida (intoleransi laktosa, maltosa dan sukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa). Pada bayi dan anak yangtersering ialah intoleransi laktosa.e. Malabsorbsilemakterutamalemakjenuh.f. Malabsorbsiprotein.3. Faktor makananMakanan basi, beracun, alergi terhadap makanan4. Faktor psikologis : rasa takut dan cemas.Sumber :2. BagianIlmuKesehatanAnakFKUI: Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, Jilid I, Editor A. H.Markum dkk, BP FKUI. Jakarta, 1996 : 448 446.2.3. StafPengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI: Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak, Jilid I, Editor Husein Alatas dan Rusepno Hasan, BP FKUI, Jakarta, 1985 : 283 : 312.3.

Patogenesis Diare Patogenesis Diare

Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare adalah :1. Gangguan OsmotikAkibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit dalam rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare.2. Gangguan sekresiAkibat rangsangan tertentu ( misal oleh toksin) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekresi air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya diare timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus.3. Gangguan motilitas ususHiperperistaltik akan mengakibatkan kesempatan usus untuk menyerap makanan, sehingga timbul diare, sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulakan diare pula.

Keterangan bagan :Factor penyebab makanan atau minuman serta lingkungan Bakteri masuk ke dalam tubuh manusia melalui rute gastrointestinal Sesampainya di lambung, bakteri akan dibunuh oleh As. Lambung, namun bila jumlah bakteri cukup banyak, ada bakteri yang dapat lolos sampai ke dalam duodenum Di dalam duodenum, bakteri akan berkembang biak sehingga jumlahnya mencapai 100 juta koloni atau lebih per mililiter cairan usus halus Dengan memproduksi enzim mucinase, bakteri akan mencairkan lapisan lender dengan menutupi permukaan sel epitel mukosa usus sehingga bakteri dapat masuk ke dalam membran sel epitel mukosa Ada dua cara bergantung pada bakteri apa yang menginfeksi: a. Bakteri langsung menginvasi sel epitel mukosa usus sehingga sel epitel rusak, terbuka, dan lepas. b. Bakteri mengeluarkan toksin yang menyebabkan ATP --- cAMP. cAMPmerangsang sekresi cairan usus tanpa menimbulkan kerusakan sel epitel usus.Cairan ini menyebabkan dinding usus akan mengadakan kontraksi sehinggaterjadi hipermotilitas untuk mengalirkan cairan ke bawah atau ke usus besar.c. Tetapi, ada pula bakteri yang mampu melakukan kedua infeksi tersebut.

Manifestasi Klinis a. anak cengeng, gelisah b. suhu tubuh meningkat c. nafsu makan menurun/tidak ada d. timbul diare (tinja cair dengan atau darah/lendir, warna tinja berubah menjadi kehijau-hijau karena tercampur empedu). e. anus dan sekitarnya lecet, karena seringnya defeksi yang makin lama menjadi asam akibat banyaknya asam laktat yang terjadi dan pemecahan laktosa yang tidak dapat diabsorbsi usus. f. muntah (dapat terjadi sebelum atau sesudah diare) g. dehidrasi (banyak kehilangan air dan elektrolit) dengan gejala : BB turun tonus otot dan turgor kulit berkurang Pada bayi ubun ubun besar cekung, selaput lendir mulut dan bibir terlihat kering

Simtom & GejalaRotavirusETECEIECSalmonellaShigellaV. Cholerae

Mual & MuntaPanasSakit

Dari awal+Tenesmus--Kadang-kadang-+Tenesmus, kolik++Tenesmus, kolikJarang+Tenesmus, kolikJarang-Kolik

Gejala Lain

Sering distensi abdomenHipotensiPusing, bakteremia/ toksemia sistemikPusing, Kejang

Sifat Tinja :: Volume Frekuensi

Konsistensi Mukus Darah Bau

Warna

Leukosit Lainnya

Sedang10x/hari dan lebihBerairJarang--

Hijau, kuning-BanyakSering

Berair+-Bau tinja

Tidak berwarna-SedikitSering

Kental+-Tidak spesifikHijau

*SedikitSering

Berlendir+KadangBau telur busukHijau

+

SedikitSering

KentalSeringSeringTidak berbauHijau

+Sngt banyakHampir terus menerusAirFlacks

Anyir

Tinja seperti air cucian nasi

Penegakkan Diagnosis Anamnesa Riwayat diare : onset diare, lama diare, frekuensi diare, sifat diare, darah, lendir, derajat beratnya diare. Jenis dan jumlah makanan : sebelum diare dan selam diare Buang Air Kecil : frekuensi, jumlah, kapan kencing terakhir. Gejala-gejala GI : mual-mual, muntah, sakit perut, anorexia Gejala sistematik : panas badan, aktivitas, status muntah, kesadaran, rash kulit. Obat-obatan : yang dipakai sebelumnya, selama diare. Riwayat keluar penderita muntah, diare. Pemeriksaan fisik Identifikasi dehidrasi : kesadaran, turgor kulit, mata cekung, UUB cekung, air mta, melut kering, produksi urin. Tanda vital : frekuensi nafas (tanda-tanda asidosis), nadi, TD, akral dingin. Penilaian terhadap derajat beratnya penyakit: Identifikasi komplikasi, penyakit penyakit penyerta: Encephalopathy, encephalitis (kesadaran menurun, kejang-kejag, tanda-tanda neurologi lainnya) Bronchopneumonia, malnutrisi Pemeriksaan penunjang 1. Pemeriksaam tinjaa. Makroskopis dan mikroskopis.b. Biakan kuman untuk mencari kumam penyebab.c. Tes resistensi terhadap berbagai antibiotika.d. pH dan kadar gula dalam tinja dengan kertas lakmus dan tablet clinitest, bila diduga terdapat intoleransi glukosa. 2. Pemeriksaan daraha. Darah lengkap.b. pH, cadangan alkali dan elektrolit untuk menentukan gangguan keseimbangan asam basa.c. Kadar ureum untuk mengetahui adanya gangguan faal ginjal.3. Pemeriksaan Elektrolit Terutama kadar natrium, kalium, kalsium dan fosfor dalam serum (terutama pada penderita yang disertai kejang).4. Pemeriksaan intubasi duodenalUntuk mengetahui jenis jasad renik atau parasit secara kualitatif dan kuantitatif, terutama dilakukan pada penderita diare kronik

Tatalaksana

Komplikasi 1. Kehilangan air (dehidrasi)Dehidrasi terjadi kehilangan air (output ) lebih banyak daripada pemasukan (input),2. Gangguan keseimbangan asam basa (metabolik asidosis)Terjadi karena :a. Kehilangan Na-bikarbonat bersama tinjab. Adanya ketosis kelaparan. Metabolisme lemak tidak sempurna sehingga benda keton tertimbun dalam tubuh.c. Terjadi penimbunan asam laktat karena adanya anoreksia jaringan.d. Produk metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak dapat dikeluarkan oleh ginjal (terjadi oliguria/anuria).e. Pemindahan ion Na dari cairan ekstraseluler kedalam cairan intraseluler.Secara klinis asidosis dapat diketahui dengan memperhatikan pernafasan, pernafasan bersifat cepat, teratur dan dalam (pernafasan Kuszmaull) 3. HipoglikemiaHal ini terjadi karena :a. Penyimpanan/persediaan glikogen dalam hati terganggu.b. Adanya gangguan absopsi glukosa (walaupun jarang).Gejala hipoglikemi akan muncul jika kada glukosa darah menurun sampai 40 mg % pada bayi dan 50 mg % pada anak-anak. Gejala hipoglikemi tersebut dapat berupa : lemas, apatis, peka rangsang, tremor, berkeringat, pucat, syok, kejang sampai koma.4. Gangguan GiziHal ini disebabkan :a. Makanan sering dihentikan oleh orang tua karena takut diare dan / muntahnya akan bertambah hebat.b. Walaupun susu diteruskan, sering diberikan dengan pengenceran dan susu yang encer ini diberikan terlalu lama.c. Makanan yang diberikan sering tidak dapat dicerna dan diabsopsi dengan baik karena adanya hiperperistaltik.5. Gangguan sirkulasiSebagai akibat diare dengan/tanpa disertai muntah, dapat terjadi gangguan sirkulasi darah berupa renjatan (shock) hipovolemik.Akibatnya perfusi jaringan berkurang dan terjadi hipoksia, asidosis bertambah berat, dapat mengakibatkan pendarahan dalam otak, kesadaran menurun (soporokomatosa) dan bila tidak segera ditolong penderita dapat meninggal.

Pencegahan 1. Mencegah penyebaran kuman patogen penyebab diare. Upaya pencegahan diare yang terbukti efektif :- Pemberian ASI yang benar- Memperbaiki penyiapan & penyimpanan PASI- Penggunaan air bersih- Cuci tangan setelah BAB & sebelum makan- Penggunaan jamban yang bersih & higienis- Membuang tinja bayi dg benar 2. Memperbaiki daya tahan tubuh penjamu ( host )Cara cara yg dpt dilakukan, antara lain : - Memberi ASI min 2 thn - Meningkatkan gizi makanan PASI & jumlahnya harus cukup - Imunisasi campak

Probiotik Mikroorganisme hidup dalam makanan yg difermentasi yg menunjang kesehatan melalui terciptanya keseimbangan mikroflora intestinal yg lbh baik Diberi dlm waktu panjang