SKENARIO 4ADA SESUATU DI HIDUNGKUSeorang laki-laki berusia 75 tahun datang ke klinik dengan keluhan keluar darah dari kedua hidung sejak sekitar 10 menit yang lalu. Pasien mengeluhkan darah yang keluar bewarna merah segar, dengan jumlah 1 sendok makan. Pasien merasa seperti darahnya dapat tertelan. Riwayat trauma sebelumnya disangkal. Pasien juga tidak mengorek-ngorek hidungnya, tidak ada keluhan hidung nyeri, pilek, tersumbat, gatal dan demam.I. KLARIFIKASI ISTILAH1. Keluar darah dari hidung (epistaksis)Merupakan pecahnya pembuluh darah dalam hidung yang dapat dikarenakan (Sylvia,2003)2. TraumaKerusakan pada fisik atau psikis yang disebabkan oleh cedera atau luka (Dorland, 2012)

II. IDENTIFIKASI MASALAH Kalimat berita1. Seorang laki-laki berusia 75 tahun datang ke klinik dengan keluhan keluar darah dari kedua hidung sejak sekitar 10 menit yang lalu.2. . Pasien mengeluhkan darah yang keluar bewarna merah segar, dengan jumlah 1 sendok makan.3. Pasien merasa seperti darahnya dapat tertelan.4. Riwayat trauma sebelumnya disangkal. Pasien juga tidak mengorek-ngorek hidungnya, tidak ada keluhan hidung nyeri, pilek, tersumbat, gatal dan demam. Kalimat Tanya1. Bagaimana vaskularisasi hidung ?2. Apa saja penyebab dari pendarahan hidung ?3. Mengapa pasien mengeluhkan keluar darah dari hidung selama 10 menit ?4. Mengapa pasien merasa darah sprti tertelan ?5. Apa hubungan antara usia dengan keluhan?6. Mengapa darahnya merah segar dan jumlah 1 sendok makan ?7. Bagaimana penegakan diagnosis dari kasus ?8. Bagaimana Diagnosis banding dari kasus ?

III. ANALISIS MASALAH1. Bagaimana vaskularisasi hidung ?Berikut merupakan skema vascularisasi hidung Arteri carotis externa

Arteri maxilaris interna

Arteri sphenopalatinaArteri labialis superior dan cabang arteri infraorbitalis & alveolaris

Sinus maxilaris Concha, meatus & septum nasi

Arteri carotis interna

Arteri ethmoidalis anterior & posterior

Sinus frontalis, sinus ethmoidalis & bagian atap hidumg

(Efiaty dkk, 2012)

Sistem Limfatik Jariangan limfatik anterior merupakan drainase bagian luar hidung dan prekonka melalui kelenjar preaurikula dan submandibula. Jaringan limfatik posterior merupakan drainase bagian dalam hidung dan melalui kelenjar retrofaringeal. Jaringan ini mengurus mayoritas anatomi hidung. (Adams, 2013)2. Apa saja penyebab dari pendarahan hidung ?Penyebab tersering epistaksis adalah trauma, termasuk mengorek hidung, dan benda asing. Epistaksis lazim pada anak-anak, berkurang saat pubertas dan jarang pada bayi. Gangguan sistemik lain yang menyebabkan epistaksis antara lain gangguan endokrin, seperti kehamilan, menarche, dan menopause. (Behrman,2010) TraumaHidung terkena pukulan

Concha mengalami edema

Mukosa concha saling berhadapan dan menjepit pembuluh darah

Epistaksis Wanita hamilWanita hamil yang mempunyai bentuk kelainan pada hidung

Beresiko pada trimester kedua dan ketiga

Dikarenakan hormon progesteron meningkat

Hormon progesteron meningkat menyebabkan relaksasi otot polos yang berlebihan

Di hidung terdapat banyak otot polos sehingga mudah mengalami epistaksis(Sylvia,2003)

Epistaksis juga dapat terjadi pada orang yang sudah lanjut usia dengan hipertensi. Pada orang lanjut usia, terjadi pergantian tunica muscularis pada pembuluh darah yang menyebabkan pembuluh darah jadi tidak elastis sehingga ketika terjadi peningkatan tekanan yang tinggi pada pembuluh darah, pembuluh darah tidak bisa melakukan remodelling vascular sehingga pecahlah pembuluh darah. Selain karena pergantian tunica muscularis, juga bisa karena aterosklerosis maupun ateriosklerosis.

3. Mengapa pasien mengeluhkan keluar darah dari hidung selama 10 menit ?Karena kemungkinan yang mengalami perdarahan pada hidung bagian posterior yang memiliki pembuluh darah yang relative cukup besar dibandingkan dengan hidung bagian depan. Makanya lama dalam poses pembekuan darah. Dapat juga terjadi karena penyakit sistemik yaitu diabetes mellitus yang meyebabkan penyembuhan luka berlangsung lama. Penyembuhan juga berlangsung lama karena seseorang kekurangan agen pembekuan darah seperti trombosit dan hemoglobinuntuk membentuk benang benang fibrin yang menutup luka pada anemia kronik. Orang dengan hipertensi juga banyak mengeluarkan darah karena darah yang mengalir cukup deras dengan tekanan tinggi dan sulit untuk dihentikan. (Efiaty dkk, 2012)4. Mengapa pasien merasa darah seperti tertelan ?Hal ini dimungkinkan bahwa pasien terkena epsitaksis bagian posterior . Pada epistaksi bagian posterior ini sumber perdarahannya adalah berasal dari a.sfenopalatina dan a.etmoidalis posterior. Sehingga pasien merasa seperti tertelan karena secara anatomis arteri sphenopalatina tersebut yang pecah. Sebagian besar darah mengalir ke rongga mulut dan memerlukan pemasangan tampon posterior untuk mengatasi perdarahan. Sering terjadi pada penderita usia lanjut dengan hipertensi..5. Apa hubungan antara usia dengan keluhan?Usia pasien pada skenario sudah lanjut usia yaitu 75 tahun. Pada orang yang lanjut usia akan rentan terkena penyakit sistemik seperti diabetes ataupun penyakir kardiovascular seperti hipertensi. Dikarenakan pola makan yang tidak terkontrol dan penurunan dari fungsi organ dalam itu sendiri. Sedangkan salah satu penyebab dari epistaksis adalah penyakit sistemik dan kardiovascular, sehingga hubungan usia dengan keluhan adalah semakin lanjut usia, dapat meningkatkan risiko epistaksis.6. Mengapa darahnya merah segar dan jumlah 1 sendok makan ?Darah segar menunjukan bahwa darah merupakan darah bersih atau yang membawa oksigen. Karena dalam tubuh ada darah yang membawa CO2 atau darah kotor yang warnanya lebih gelap, dan darah yang membawa O2 adalah darah bersih yang berwarna merah segar. Satu sendok makan 5 cc, hal tersebut menujukan bahwa perdarahan termasuk ringan. 7. Bagaimana penegakan diagnosis dari kasus ?Untuk menegakan diagnosis maka kita harus melakukan anamnesis yaitu dengan fundamental of four dan sacred seven. Setelah itu dilakukan pemeriksaan fisik dan vital sign. Berikut merupakan hasilnya : Anamnesisa. Keluhan Utama: Hidung berdarah b. Onset dan kronologi: 10 menit yang lalu,Mendadakc. Kualitas: Darah merah segard. Kuantitas: 1 sendok makan e. Gejala penyerta: pusingf. RPD: Hipertensi, meminum amlodipin 5 mg g. RPK: orang tua hipertensi Vital sign :a. Suhu : 36,7 oC b. Denyut nadi : 78 x/menitc. Respirasi rate : 18 kali/mentd. Tekanan Darah : 170/100 mmHg Keadaan Umum : Compos Mentis Pemeriksaan Fisik status lokalis Trauma (-) Deformitas (-) Darah tidak ada sekret Discharge (-)Untuk pemeriksaan penunjang dapat dilakukan pemeriksaan darah lengkap.

8. Bagaimana Diagnosis banding dari kasus ?Karena diketahui bahwa pasien memiliki hipertensi, maka kemungkinan epistaksis yang dialami pasien adalah epistaksis ed causa hipertensi. Namun kita belum mengetahui apakah epistaksis anterior atau posterior maka kita harus melakukan pemeriksaan lebih lanjut. Untuk itu diagnosis banding dari kasus ini adalah epistaksis anterior dan posterior ed causa hipertensi.

IV. SISTEMATIKA MASALAH

V. LEARNING OBJECTIVE1. Mekanisme pembekuan darah2. Etiologi epistaksis ed causa hipertensi3. Epidemiologi epistaksis ed causa hipertensi4. Faktor resiko epistaksis ed causa hipertensi5. Patofisiologi epistaksis ed causa hipertensi6. Manifestasi klinis epistaksis ed causa hipertensi7. Penegakan diagnosis epistaksis ed causa hipertensi8. Penatalaksanaan epistaksis ed causa hipertensi9. Pencegahan epistaksis ed causa hipertensi10. Komplikasi epistaksis ed causa hipertensi11. Prognosis epistaksis ed causa hipertensiVI. BELAJAR MANDIRIVII. BERBAGI INFORMASI1. Mekanisme pembekuan darahTiga proses utama untuk hemostasis dan koagulasi:1. Vasokonstriksi sementara2. Reaksi trombosit (adhesi, agregasi, pelepasan)3. Aktivasi faktor-faktor pembekuan

(A.V. Hoffbrand,2005)2. Etiologi epistaksis Penyebab local:1. Trauma misalnya karna mengorek hidung,terjatuh,terpukul,benda asing di hidung,trauma pembedahan,atau iritasi gas yang merangsang.1. Infeksi hidung atau sinus paranasal,seperti rinitis,sinusitis,serta granuloma spesifik seperti lepra dan sifilis.1. Tumor,baik jinak maupun ganas pada hidung,sinus paranasal dan nasoparing.1. Pengaruh lingkungan, misalnya perubahan tekanan atmosfir mendadak, seperti pada penerbang maupun penyelam (penyakit Caisson), atau lingkungan yang udaranya sangat dingin.1. Benda asing dan rinolit, dapat menyebabkan epistaksisringan disertai ingus berbau busuk.1. Idiopatik, biasanya merupakan epistaksis yang ringan dan berulangpada anak dan remaja.

Penyebab sistemik : Penyakit Kardiovaskular, seperti hipertensi dan kelainan pembuluh darah Kelainan darah, seperti trombositopenia, hemofilia, dan leukimia. Infeksi sistemik, Seperti demam berdarah dengue, Influenza, Morbiliatau demam tifoid. Gangguan endokrin, Seperti pada kehamilan, menars, dan menopous. Kelainan kongenital, seperti penyakit Osler (hereditary hemorrhagic telangiectasia) (Johnson.2000)

3. Epidemiologi epistaksis Epistaksis terbanyak dijumpai pada usia 2-10 tahun dan 50-80tahun, sering dijumpai pada musim dingin dan kering. Di Amerika Serikatangka kejadian epistaksis dijumpai 1 dari 7 penduduk. Tidak ada perbedaan yang bermakna antara laki-laki dan perempuan. Epistaksis anterior umum dijumpai pada anak dan dewasa muda, sementara epistaksis posterior sering pada orang tua dengan riwayat penyakit hipertensi atau arteriosclerosis.Sebuahstudi Finlandia dari 1974 dari 1.724 pasien dengan epistaksis mengungkapkan kejadian laki-laki lebih tinggi 58% dibandingkan 42% bagi perempuan; keseluruhan, 71% dari pasien lebihdari 50 tahun. Di Wales, rasio laki-perempuan adalah 2:1 pada pasien berusia 20 sampai 49tahun tetapi1:1 terhadap pasien 50 dan yang lebih tua. Selain itu, mereka mencatat epistaksisterjadi lebih sering selama bulan September sampai April dibandingkan dengan Mei hinggaAgustus.StudiUSMidwestditemukanepistaksisposteriorlebihumumselama bulan kelembaban dingin dan lebih rendah dari November sampai Maret dibandingkandengan bulan April sampai Oktober-56% versus 44%, masing-masing. Sebuah studi di Inggris menunjukkan tingkat penerimaan untuk epistaksis dari 0, 829 pasien per hari dengan suhu luar ruangan kurang dari 5 C dan 0, 645 pasien per hari untuk suhu antara 5,1-10 C. (Nuty,2008)

4. Faktor resiko epistaksisa. Usia Sering pada anak-anak dan orang usia lanjut.b. MerokokKarena pada perokok akan terjadi kerusakan siliar-silia yang berada di rambut sehingga tidak bisa berfungsi dengan baik. Sedangkan fungsi bulu hidung adalah mencegah benda asing masuk, apabila rusak maka benda asing akan mudah masuk dan meningkatkan resiko epistaksis.c. Pengguna alkohold. Gizi burukKarena menurunkan sistem imune. Lingkungan f. Defisiensi vit C & KDapat memperlambat proses pembekuan darah.g. Deviasi septum nasi(Schlosser RJ. 2009.) (NutyWN,EndangM. 200)

5. Patofisiologi epistaksis ed causa hipertensiMenurut klasifikasi JNC VIII tekanan darah pasien pada skenario adalah 170/100mmHg hal tersebut menunjukan bahwa pasien menderita hipertensi stadium II. Pada orang hipertensi sangat rentan mengalami epistaksis. Sebelum kita membahas patofisiologi epistaksis ed causa hipertensi, mari kita mengingat tentang remodelling vaskular. Remodelling vaskuler adalah suatu proses adaptif sebagai respon terhadap perubahan kronik pada kondisi hemodinamik atau faktor hormonal.

Curah jantung meningkat dan tekanan perifer normal Saraf Parasimpatik

Curah jantung meningkat dan tekanan perifer menigkat efek antiregulasi

Lumen pembuluh darah membesar mengimbangi tekanan

Jika terus menerus akan terjadi kerusakan pada dinding pembuluh darah

Peningkatan tekanan darah dapat mengakbatkan berbagai hal tersebut : Pelebaran pembuluh darah yang berkaitan dengan kecepatan aliran darah yang tinggi. Dapat terbentuk fistula arteriovena. Hilangnya sel atau proteolisis matriks pembuluh darah akibat pembentukan aneurisma. Pengurangan massa dan ukuran pembuluh darah terjadi karena pengurangan aliran darah jangka panjang. Mikrosirkulasi yang jarang atau hilangnya area kapiler yang menyebabkan meningkatnya kejadian hipertensi dan iskemia jaringan. Arsitektur dinding pembuluh darah juga berubah yang meliputi trombosis, migrasi dan proliferasi sel - sel vaskuler, produksi matriks dan infiltrasi sel - sel inflamasi.Hal tersebut yang menyebabkan pembuluh darah pecah pada pasien dengan hipertensi. (adam,2013)

6. Manifestasi klinis epistaksisanterior posterior

Epistaksis anterior Epistaksis posterio

Dari pleksus kisselbach dari arteri etmoidalis posterior atau arteri sfenopalatina.

Dapat berhenti sendiri jarang dapat berhenti sendiri.

Darah keluardari hidung Perdarahan dapat keluarlewat mulut

Perdarahan ringan Perdarahan hebat

keadaan mukosa yang hiperemis atau kebiasaan mengorek hidung dan kebanyakan terjadi pada anak, seringkali berulang Sering ditemukan pada pasien dengan hipertensi, arteriosclerosis, atau pasien dengan penyakit kardiovaskuler karena pecahnya arteri sfenopalatina.

(Efiaty,2012)7. Penegakan diagnosis epistaksisA. AnamnesisPenanganan epistaksis yag tepat akan bergantung pada suatu anamnesis yang cermat. Hal-hal penting adalah sebagai berikut:1. Riwayat perdarahan sebelumnya1. Lokasi perdarahan1. Apakah darah terutama mengalir kedalam tenggorokan (ke posterior) ataukah keluar dari hidung depan ( anterior) bila pasien duduk tegak?1. Lamanya perdarahan dan frekuensi?1. Kecenderungan perdarahan1. Riwayat gangguan perdarahan pada keluarga1. Hipertensi1. Diabetes mellitus1. Penyakit hati1. Penggunaan anti koagulan1. Trauma hidung yang belum lama1. Obat-obatan misalnya, aspirin, Fenil butazon (Butazolidin)B. Pemeriksaan PenunjangJika perdarahan sedikit dan tidak berulang, tidak perlu dilakukan pemeriksaan penunjang. Jika perdarahan berulang atau hebat lakukan pemeriksaan lainnya untuk memperkuat diagnosis epistaksis. Pemeriksaan darah tepi lengkap. Fungsi hemostatis EKG Tes fungsi hati dan ginjal Pemeriksaan foto hidung, sinus paranasal, dan nasofaring. CT scan dan MRI dapat diindikasikan untuk menentukan adanya rinosinusitis, benda asing dan neoplasma. (Rifki,2004)

8. Penatalaksanaan epistaksis ed causa hipertensiHipertensi adalah salah satu faktor risiko yang diduga ikut berperan dalam terjadinya epistaksis. Hipertensi diduga tidak menyebabkan epistaksis secara langsung, tapi memperberat episode epistaksis. Mengendalikan tekanan darah sebagai salah satu faktor risiko, akan menurunkan insiden terjadinya epistaksis. Di ruang gawat darurat, pemberian obat anti hipertensi diberikan sebelum atau bersamaan dengan manajemen epistaksis.Tujuan pengobatan epistaksis adalah untuk menghentikan perdarahan. Prinsip penatalaksanaan epistaksis dengan hipertensi secara umum sama dengan kasus epistaksis lainnya. Tiga prinsip utama dalam menanggulangi epistaksisyaitu : menghentikan perdarahan, mencegah komplikasi, dan mencegah berulangnya epistaksis. (Behrman,2012)Prosedur penatalaksanaan1. Penanganan epistaksis dimulai dengan melakukan anamnesis yang ringkas dan tepat, serta pemeriksaan fisik, bersamaan dengan persiapan untuk menghentikan epistaksis. 2. Kalau ada syok, perbaiki dulu kedaan umum pasien. 3. Tindakan yang dapat dilakukan antara lain: Perbaiki keadaan umum penderita, penderita diperiksa dalam posisi duduk kecuali bila penderita sangat lemah atau keadaaan syok. Pada anak yang sering mengalami epistaksis ringan, perdarahan dapat dihentikan dengan cara duduk dengan kepala ditegakkan, kemudian cuping hidung ditekan ke arah septum selama beberapa menit (metode Trotter).

Gambar Metode Trotter Tentukan sumber perdarahan dengan memasang tampon anterior yang telah dibasahi dengan adrenalin dan pantokain/ lidokain, serta bantuan alat penghisap untuk membersihkan bekuan darah. Pada epistaksis anterior, jika sumber perdarahan dapat dilihat dengan jelas, dilakukan kaustik dengan larutan nitras argenti 20%-30%, asam trikloroasetat 10% atau dengan elektrokauter. Sebelum kaustik diberikan analgesia topikal terlebih dahulu. Bila dengan kaustik perdarahan anterior masih terus berlangsung, diperlukan pemasangan tampon anterior dengan kapas atau kain kasa yang diberi vaselin yang dicampur betadin atau zat antibiotika. Dapat juga dipakai tampon rol yang dibuat dari kasa sehingga menyerupai pita dengan lebar kurang cm, diletakkan berlapis-lapis mulai dari dasar sampai ke puncak rongga hidung. Tampon yang dipasang harus menekan tempat asal perdarahan dan dapat dipertahankan selama 1-2 hari.

Gambar tampon anterior dan tampon rol anterior Perdarahan posterior diatasi dengan pemasangan tampon posterior atau tampon Bellocq, dibuat dari kasa dengan ukuran lebih kurang 3x2x2 cm dan mempunyai 3 buah benang, 2 buah pada satu sisi dan sebuah lagi pada sisi yang lainnya. Tampon harus menutup koana (nares posterior).Teknik Pemasangan Tampon Posterior Untuk memasang tampon Bellocq, dimasukkan kateter karet melalui nares anterior sampai tampak di orofaring dan kemudian ditarik ke luar melalui mulut. Ujung kateter kemudian diikat pada dua buah benang yang terdapat pada satu sisi tampon Bellocq dan kemudian kateter ditarik keluar hidung. Benang yang telah keluar melalui hidung kemudian ditarik, sedang jari telunjuk tangan yang lain membantu mendorong tampon ini ke arah nasofaring. Jika masih terjadi perdarahan dapat dibantu dengan pemasangan tampon anterior, kemudian diikat pada sebuah kain kasa yang diletakkan di tempat lubang hidung sehingga tampon posterior terfiksasi. Sehelai benang lagi pada sisi lain tampon Bellocq dikeluarkan melalui mulut (tidak boleh terlalu kencang ditarik) dan diletakkan pada pipi. Benang ini berguna untuk menarik tampon keluar melalui mulut setelah 2-3 hari. Setiap pasien dengan tampon Bellocq harus dirawat. (Adam,2013)

Gambar Tampon Bellocq Sebagai pengganti tampon Bellocq dapat dipakai kateter Foley dengan balon. Balon diletakkan di nasofaring dan dikembangkan dengan air.

Gambar tampon posterior dengan Kateter Foley Di samping pemasangan tampon, dapat juga diberi obat-obat hemostatik. Akan tetapi ada yang berpendapat obat-obat ini sedikit sekali manfaatnya. Ligasi arteri dilakukan pada epistaksis berat dan berulang yang tidak dapat diatasi dengan pemasangan tampon posterior. Untuk itu pasien harus dirujuk ke rumah sakit. Jenis arteri yang diligasi tergantung sumber perdarahan. Jika berasal dari bagian belakang rongga hidung, biasanya dari a.sfenopalatina yang merupakan cabang a.maksilaris, dilakukan ligasi a.maksilaris di fossa pterigomaksila (di belakang dinding belakang sinus maksila) melalui pendekatan Caldwel-Luc. Jika tidak berhasil dilakukan ligasi a.karotis eksterna di daerah leher. Jika perdarahan berasal dari bagian atas rongga hidung biasanya dari a.etmoidalis anterior atau posterior, ligasi dilakukan pada arteri arteri ini melalui insisi kulit di daerah medial orbita.( Hermawati,2009).Selain mengatasi epistaksis kita juga perlu melakukan penatalaksanaan untuk hipertensi itu sendiri.

SSecara umum, JNC 8 ini memberikan 9 rekomendasi terbaru terkait dengan target tekanan darah dan golongan obat hipertensi yang direkomendasikan.Kekuatan rekomendasi sesuai dengan tabel berikut1. Grade A/Rekomendasi A Strong recommendation. Terdapat tingkat keyakinan yang tinggi berbasis bukti bahwa hal yang direkomendasikan tersebut memberikan manfaat atau keuntungan yang substansial.1. Grade B/Rekomendasi B Moderate recommendation. Terdapat keyakinan tingkat mengenah berbasis bukti bahwa rekomendasi yang diberikan dapat memberikan manfaat secara moderate.1. Grade C/Rekomendasi C Weak recommendation. Terdapat setidaknya keyakinan tingkat moderate berbasis bukti bahwa hal yang direkomendasikan memberikan manfaat meskipun hanya sedikit.1. Grade D/Rekomendasi D Recommendation against. Terdapat setidaknya keyakinan tingkat moderate bahwa tidak ada manfaat atau bahkan terdapat risiko atau bahaya yang lebih tinggi dibandingkan manfaat yang bisa didapat.1. Grade E/Rekomendasi E Expert opinion. Bukti-bukti belum dianggap cukup atau masih belum jelas atau terdapat konflik (misal karena berbagai perbedaan hasil), tetapi direkomendasikan oleh komite karena dirasakan penting untuk dimasukan dalam guideline.1. Grade N/Rekomendasi N no recommendation for or against. Tidak ada manfaat yang jelas terbukti. Keseimbangan antara manfaat dan bahaya tidak dapat ditentukan karena tidak ada bukti-bukti yang jelas tersebut.5. Rekomendasi 1Rekomendasi pertama yang dipublikasikan melalui JNC 8 ini terkait dengan target tekanan darah pada populasi umum usia 60 tahun atau lebih. Berbeda dengan sebelumnya, target tekanan darah pada populasi tersebut lebih tinggi yaitu tekanan darah sistolik kurang dari 150 mmHg serta tekanan darah diastolik kurang dari 90 mmHg. Rekomendasi A menjadi label dari rekomendasi nomor 1 ini. Apabila ternyata pasien sudah mencapai tekanan darah yang lebih rendah, seperti misalnya tekanan darah sistolik