skenario 4 sistemik

8/17/2019 skenario 4 sistemik

1/26

SKENARIO IV

Seorang pasien wanita berusia 23 tahun datang ke klinik dengan keluhan

lidah kanan terasa perih dan disertai burning sensation, tidak nyaman saat

digunakan berbicar atau mengunyah sejak 2 hari yang lalu. Keadaan tersebut

berulang sebelumnya dan pasien tersebut tidak mengetaui penyebabnya. Dari hasil

pemeriksaan klinis didapatkan gambaran depapilasi pada bagian anterior lidah dan

tepi lidah. Keadaan umum pasien saat ini, telapak tangan pasien tampak pucat,

pasien mudah lelah, dan nafsu makan menurun. Oleh dokter gigi diberi itamin

penambah darah dan obat kumur yang mengandung anastesi topical. !agaimana

konsisi pasien tersebut dapat dapat menimbulkan manifestasi di rongga mulut.

STEP 1 (Identifikasi Kata-kata Sulit)

". Depapilasi # hilangnya papila fungiformis dan filiformis secara menyeluruhatau sebagian karena mengalami atropi atau pengkerutan ditandai dengan

lidah yang tampak mengkilat.

2. !urning sensation # sensasi rasa terbakar pada lidah karena atropi papila

3. $itamin penambah darah # itamin yang dbutuhkan untuk kebutuhan

hematopoesis, seperti itamin !"2

%. &nastesi topical # anastesi yang diaplikasikan secara langsung pada jaringan

untuk memblok persepsi nyeri agar pasien tidak merasakan rasa sakit atau

nyeri

STEP 2 (Rumusan Masalah)

". !agaimana depapilasi lidah dpat terjadi' (engapa kasus di skenario hanya

terjadi pada anterior dan tepi lidah'

2. &pa etiologi dari burning sensation yang dirasakan pasien'

3. !agaimana mekanisme dari anemia dan manifestasinya terhadap rongga

mulut'

%. (engapa pasien merasa mudah lelah dan nafsu makan menurun'


2/26

). &pa saja etiologi penyakit sistemik pada skenario'

*. &pa fungsi dari pemberian obat kumur secara topikal'

+. &pa fungsi itamin penambah darah'. &pa saja klasifikasi anemia'

STEP 3 (Jawaban Pemasalahan)

". Depapilasi lidah dapat terjadi karena terhambatnya keratinisasi sebagai akibat

dari defisiensi -at besi, di mana -at besi memiliki peranan dalam keratinisasi

mukosa rongga mulut termasuk lidah. ada anterior dan tepi lidah memiliki

papila filiformis dan fungiformis yang ukurannya lebih kecil daripada papila

lain seperti papila sirkumalata. /al ini mengakibatkan pada pasien

mengalami depapilasi lidah terjadi pada anterior dan tepi lidah

2. 0tiologi dari burning sensation adalah idiopatik, atau masih belum diketahui

secara pasti. 1amun, burning sensation dapat menjadi suatu tanda atau gejala

dari adanya penyakit sistemik yang dialami seseorang. Dari penyakit sistemik

pada skenario yakni anemia yang diakibatkan oleh defisiensi nutrisi seperti

itamin !"2, akan mempengaruhi saraf yang menginerasi rongga mulut

sehingga dapat menyebabkan burning sensation. /al ini dikarenakan fungsi

dari itamin !"2 untuk menjaga selsel saraf agar tetap berfungsi dengan

optimal.

3. asa lelah yang dirasakan pasien dapat terjadi karena defisiensi nutrisi seperti

itamin !"2 atau -at besi yang menyebabkan hemoglobin dalam eritrosit

tidak dapat mengikat hemoglobin dengan maksimal, di mana hemoglobin

memiliki fungsi untuk mengangkut oksigen yang nantinya akan digunakan

untuk proses metabolisme yang menghasilkan energi. Ketidakmaksimalan ini

akan mengakibatkan oksigen tidak dapat terdistribusikan dengan baik ke sel

sel dalam jaringan yang akan melakukan metabolisme sehingga energi yang

dihasilkan pun juga tidak maksimal sehingga pasien akan merasa cepat lelah.

Sedangkan nafsu makan yang menurun disebabkan oleh adanya defisiensi

itamin !"2 dan -at besi yang memicu terjadinya penumpukan serotonin

pada hipotalamus sehingga akan berdampak pada rasa mual pada pasien.


3/26

erasaan mual ini yang menyebabkan pasien enggan untuk makan 4nafsu

makan menurun5. Selain itu nafsu makan yang menurun disebabkan oleh

karena adanya gangguan metabolisme lemak dan protein akibat defisiensi

itamin !"2 dan -at besi sehingga pemecahan lemak oleh tubuh akan

meningkat. /al ini akan membuat pasien akan merasa kenyang.

%. 0tiologi penyakit sistemik.

Kemungkinan penyakit sistemik yang diderita pasien adalah anemia. /alini

dikarenakan pasien merasa lelah dan nafsu makan menurun, tangan pucat,

terjadi depapilasi, burning sensation, dan lidah berwarna merah terang.

Kelainan ini dapat terjadi disebabkan oleh gangguan pembentukan eritrosit

karena adanya defisiensi nutrisi, seperti itamin !"2 atau -at besi.

Defisiensi itamin !"2 dapat terjadi karena adanya 2 faktor, yakni faktor

internal atau eksernal. ada faktor internal, terjadi malabsorbsi dari itamin

!"2 pada ileum. (alabsorbsi ini dapat terjadi dikarenakan terjadinya

gastrektomi baik parsial maupun total, dan reseksi ileum. engadaan

gastrektomi dapat menyebabkan berkurangnya sekresi faktror intrinsik pada

mukosa gaster. 6aktor intrinsik sendiri ialah mukoprotein yang memiliki

fungsi untuk mengikat itamin !"2 pada ileum, menembus mukosa usus, dan

mengalirkannya ke sirkulasi darah dengan cara berikatan dengan serum

protein dan dibawa ke bagian tubuh yang membutuhkan. 6aktor eksternal

dapat terjadi karena rendahnya intake diet itamin !"2, adanya cacing pada

usus sehingga mengganggu proses penyerapan, dll.

Sedangkan defisiensi -at besi dapat terjadi saat pasien mengalami kehilangan

darah sebelumnya seperti menstruasi berkepanjangan, kecelakaan, dll.

). 6ungsi dari obat kumur yang mengandung anastesi topikal adalah untuk

mengurangi rasa sakit pasien akibat adanya burning sensation dengan cara

menghambat saraf yang mempersepsikan rasa sakit. enggunaan obat kumur

dimaksudkan agar anastesi topikal untuk pasien dapat diaplikasikan secara

merata pada jaringan rongga mulut, terutama lidah. Selain itu dapat pula

mengandung bahan antiseptik untuk membantu menjaga O/ pasien. /al ini

dikarenakan rasa burning sentation yang diderita pasien memiliki

karakteristik rasa sakit yang tidak jelas pada bagian rongga mulut mana.


4/26

Klasifkasi

OralDepapilasi

BMS

Angular chelitis

SistemikNasu makan menurun

Kelelahan

Pucat

Maniestasi

Perubahan vaskularisasi

Anemia

Etiologi

Penanganan

*. $itamin penambah darah yang diberikan dokter kepada pasien memiliki

berbagai kandungan seperti -at besi, itamin !"2 dan asam folat yang

diperlukan dalam pembentukan dan pematangan sel darah merah. ada

penderita anemia mengalami defisiensi salah satu komponen tersebut

sehingga pembentukan sel darah merah akan berjalan lambat dan tidak

mencukupi, dan selnya bisa memiliki kelainan bentuk dan tidak mampu

mengangkut oksigen sebagaimana mestinya.

+. &nemia dapat diklasifikasikan berdasarkan gambaran morfologinya sebagai

berikut#

&nemia normositik normokrom.

&nemia normositik normokrom disebabkan oleh karena perdarahan akut,

hemolisis, dan penyakitpenyakit infiltratif metastatik pada sumsum tulang.

7erjadi penurunan jumlah eritrosit tidak disertai dengan perubahan konsentrasi

hemoglobin, bentuk dan ukuran eritrosit.

&nemia makrositik hiperkrom &nemia dengan ukuran eritrosit yang lebih besar

dari normal dan hiperkrom karena konsentrasi hemoglobinnya lebih dari normal.

Ditemukan pada anemia megaloblastik 4defisiensi itamin !"2, asam folat5, serta

anemia makrositik nonmegaloblastik 4penyakit hati, dan myelodisplasia5

&nemia mikrositik hipokrom &nemia dengan ukuran eritrosit yang lebih kecil dari

normal dan mengandung konsentrasi hemoglobin yang kurang dari normal.

STEP ! (Ma""in#)


5/26

STEP $ (%&)

". (ampu memahami etiologi dan klasifikasi anemia

2. (ampu memahami manifestasi anemia terhadap rongga mulut dan

mekanismenya

3. (ampu memahami enanganan manifestasi oral pada anemia

STEP ' (Pembahasan %&)

%& 1 Etil#i dan klasifikasi anemia

&nemia secara fungsional didefinisikan sebagai penurunan jumlah massa eritrosit

4red cell mass5 sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa

oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer 4penurunan o8ygen carrying

capacity5. Secara praktis anemia ditunjukkan oleh penurunan kadar hemoglobin,

hematokrit atau hitung eritrosit 4red cell count5.


6/26

Kriteria &nemia

Kriteria &nemia menurut 9/O

:akilaki dewasa /b ; "3 gr


7/26

= endahnya trophic hormone untuk stimulasi produksi sel darah merah 4eritro

poietin pada gagal ginjal, hormon tiroid ?hipotiroidisme@ dan androgen

?hipogonadisme@5

= &nemia penyakit kronis


8/26

endekatan morfologi

endekatan ini mengkategorikan anemia berdasarkan perubahan ukuran eritrosit

4(ean corpuscular olume


9/26

= (etabolisme abnormal asam nukleat pada prekursor sel darah merah 4defi siensi

folat atau cobalamin, obatobat yang mengganggu sintesa asam nukleat#

-idoudine, hidroksiurea5

= Aangguan maturasi sel darah merah 4sindrom mielodisplasia, leukemia akut5

= enggunaan alkohol, penyakit hati /ipotiroidisme.

Gang termasuk anemia makrositik adalah

a. !entuk megaloblastik

". &nemia defisiensi asam folat

2. &nemia defisiensi !"2, termasuk anemia pernisiosa

b. !entuk nonmegaloblastik

". &nemia pada penyakit hati kronik

2. &nemia pada hipotiroidisme

3. &nemia pada sindrom mielodisplastik

&nemia mikrositik


10/26

&nemia mikrositik merupakan anemia dengan karakteristik sel darah merah yang

kecil 4($ kurang dari B f:5. &nemia mikrositik biasanya disertai penurunan

hemoglobin dalam eritrosit. Dengan penurunan (/ 4 mean concentration

hemoglobin5 dan ($, akan didapatkan gambaran mikrositik hipokrom pada

apusan darah tepi.

enyebab anemia mikrositik hipokrom#

= !erkurangnya 6e# anemia defi siensi 6e, anemia penyakit kronis


11/26

&nemia normositik

&nemia normositik adalah anemia dengan ($ normal 4antara B"BB f:5.

Keadaan ini dapat disebabkan oleh"3#

= &nemia pada penyakit ginjal kronik.

= Sindrom anemia kardiorenal# anemia, gagal jantung, dan penyakit ginjal kronik.

= &nemia hemolitik# &nemia hemolitik karena kelainan intrinsik sel darah merah#

Kelainan membran 4sferositosis herediter5, kelainan en-im 4defi siensi A*D5,

kelainan hemoglobin 4penyakit sickle cell5. &nemia hemolitik karena kelainan

ekstrinsik sel darah merah# imun, autoimun 4obat, irus, berhubungan dengan

kelainan limfoid, idiopatik5, alloimun 4reaksi transfusi akut dan lambat, anemia

hemolitik neonatal5, mikroangiopati 4purpura trombositopenia trombotik, sindrom

hemolitik uremik5, infeksi 4malaria5, dan -at kimia 4bisa ular5.

Gang termasuk anemia normositik adalah#

a. &nemia pasca perdarahan akut

b. &nemia aplastik

c. &nemia hemolitik didapat

d. &nemia akibat penyakit kronik


12/26

e. &nemia pada gagal ginjal kronik

f. &nemia pada sindrom mielodisplastik

g. &nemia pada keganasan hematologik

2* %& 2 Manifestasi anemia tehada" n##a mulut dan mekanismen+a

atogenesis anemia 4defisiensi besi5

erdarahan menahun yang menyebabkan kehilangan besi atau kebutuhan besi

yang meningkat akan dikompensasi tubuh sehingga cadangan besi makin

menurun


13/26

Aambar 2.). Distribusi !esi Dalam 7ubuh Dewasa 4sumber# &ndrews, 1. .,

"EEE. Disorders of iron metabolism. 1 0ngl H (ed> 2*# "E*E)5.

Hika cadangan besi menurun, keadaan ini disebut keseimbangan -at besi yang

negatif, yaitu tahap deplesi besi 4iron depleted state5. Keadaan ini ditandai oleh

penurunan kadar feritin serum, peningkatan absorbsi besi dalam usus, serta

pengecatan besi dalam sumsum tulang negatif. &pabila kekurangan besi berlanjut

terus maka cadangan besi menjadi kosong sama sekali, penyediaan besi untuk

eritropoesis berkurang sehingga menimbulkan gangguan pada bentuk eritrosit

tetapi anemia secara klinis belum terjadi. Keadaan ini disebut sebagai iron

deficient erythropoiesis. ada fase ini kelainan pertama yang dijumpai adalah

peningkatan kadar free protophorphyrin atau -inc protophorphyrin dalam eritrosit.

Saturasi transferin menurun dan kapasitas ikat besi total 4total iron binding

capacity F 7I!5 meningkat, serta peningkatan reseptor transferin dalam serum.

&pabila penurunan jumlah besi terus terjadi maka eritropoesis semakin terganggu

sehingga kadar hemoglobin mulai menurun 47abel 2.25. &kibatnya timbul anemia


14/26

hipokromik mikrositik, disebut sebagai anemia defisiensi besi 4iron deficiency

anemia5.

&trophic glossitis

Depapilasi


15/26

berperan dalam diferensiasi dan proliferasi sel 1K. Dimana keadaan defisiensi

besi akan menurun kan peran sel limfosit, sel neutrofil dan sel 1K. Sel yang

rentan infeksi tersebut apabila terpajan infeksi secara terusmenerus maka sel bisa

mengalami deskuamsi dan menjadi atrofi.

!urning sensation # +*C penderita anemia mengalami burning sensation pada

mukosa oral. /al ini memiliki keterkaitan dengan adanya defisiensi nutrisi pada

kasus atropik glositis yang dialami pasien anemia. ada penderita anemia, kondisi

hipoksia pada tubuh membuat pasokan oksigen yang ada akan dialihkan pada

organorgan ital, sehingga akan terjadi mekanisme hipoksia pada jaringan perifer

dan berdampak pada sistem saraf perifer pada mukosa oral. Inilah yang

menyebabkan burning sensation yang dirasakan pasien.

&ngular cheilitis

Secara umum angular cheilitis mempunyai simtom utama bibir kering, rasa tidak

nyaman, adanya sisiksisik dan pembentukan fisur 4celah5 yang diikuti dengan

rasa terbakar pada sudut mulut. Gang paling sering sebagai daerah eritema danudema yang berbentuk segitiga pada kedua komisura atau dapat berupa atropi,

eritema, ulser, krusta dan pelepasan kulit sampai terjadi eksudasi yang berulang.

eaksi jangka panjang, terjadi supurasi dan jaringan granulasi.3,"E

ada angular cheilitis yang berhubungan dengan defisiensi nutrisi, lesi terjadi

bilateral dan meluas beberapa milimeter dari sudut mulut pada mukosa pipi dan ke

lateral pada kulit sirkumoral " "B mm. :esi angular cheilitis bersifat lembab

disertai fisur yang tajam dan ertikal dari tepi ermillion bibir dan area kulit yang

berdekatan. Secara klinis, epitel pada komisura terlihat mengerut dan sedikit luka.

ada waktu mengerut, menjadi lebih jelas terlihat, membentuk satu atau beberapa

fisur yang dalam, berulserasi tetapi tidak cenderung berdarah. 9alaupun dapat

terbentuk krusta yang bernanah pada permukaan, fisur ini tidak melibatkan

permukaan mukosa pada komisura di dalam mulut, tetapi berhenti pada

mukokutan junction


16/26

Sudut bibir merupakan salah satu jaringan yang hampir setiap saat bergerak, baik

tersenyum, tertawa, berbicara, menangis, sebagai perwujudan dari eskpresi kita.

Sehingga membuat sudut bibir memerlukan nutrisi dan pasokan oksigen yang

lebih banyak dari jaringan lain, misalnya bibir. ada penderita anemia dapat

terjadi hipoksia pada jaringan ini sehingga akan berdampak pada keradangan di

bagian sudut mulut.

:ingual arises # )*C penderita anemia mengalami lingual arises

Lerostomia # %E,3C penderita anemia mengalami 8erostomia

Oral lichen planus # 33,3C penderita anemia mengalami oral lichen planus

allor of mucosa # disebabkan karena oksigen di kapiler darah pada lamina propia

menurun dan kadar /b yang rendah

Dysphagia

3* %& 3 Penatalaksanaan manifestasi al anemia beseta "emeiksaan

"enun,an#

enatalaksanaan manifestasi anemia #

Dalam setiap tindakan perawatan pada pasien anemia sebaiknya dilakukan

pemeriksaan darah terlebih dahulu untuk mengetahui status pasien.

7etapkan prosedur dental yang minimal, waspada terhapa perdarahan. /indari

kemungkinan luka.

&ntiseptik gel dapat digunakan untuk ulcer


17/26

Obat kumur yang disertasi anastesi topikal untuk mengurangi burning sensation

7ransfusi selsel darah merah atau darah lengkap, jarang diperlukan dalam

penanganan anemia defisiensi 6e, kecuali bila terdapat pula perdarahan, anemia

yang sangat berat atau yang disertai infeksi yang dapat mempengaruhi respon

terapi. Secara umum untuk penderita anemia berat dengan kadar /b

&pabila terdapat defisiensi itamin !"2

Sianokobalamin

Dosis # "BB µg I( < hari selama *+ hari. bila ada perbaikan klinis dan ada respon

retikulosit dalam " minggu, dosis diturunkan "BB µg I( selang sehari sebanyak +

dosis, kemudian tiap 3 % hari selama 2 3 minggu 4dosis total ", 2 mg !"2

dalam ) * minggu5. ada saat ini kelainan hematologis harus mencapai normal.

Setelah kelainan hematologis normal, pada anemia pernisiosa diberikan

sianokobalamin "BB µg I( < bulan seumur hidup

/idroksokobalamin

Diretensi dalam tubuh lebih baik daripada sianokobalamin. 2 hari setelah injeksi,

hidroksokobalamin diretensi 3 kali lebih banyak daripada sianokobalamin.

reparat # "BB µg


18/26

terapi, megaloblast berkurang dan dalam 2% % jam maturasi eritrosit menjadi

normoblastik.

&pabila terjadi defisiensi asam folat, untuk mengisi cadangan folat dalam tubuh,

diperlukan dosis " mg < hari selama 23 minggu, kemudian dosis pemeliharaan

B,2) B,) mg < hari. Kontraindikasi pemberian asam folat adalah adanya

defisiensi itamin !"2 yang tidak diterapi, karena akan memperburuk gejala

neurologis.

emeriksaan penunjang &nemia

Mntuk mengetahui penyebab anemia, harus dilakukan pendekatan diasnotik secara

bertahap dengan mengumpulkan data klinis, pemeriksaan fisik dan laboratorium.

erlu ditekankan bahwa anemia sebenarnya adalah bukan penyakit tetapi suatu

keadaan yang ditandai dengan menurunnya kadar hemoglobin 4 /b5 dibawah

normal 4 Indriawati, 2BB25.

Dasar pemikiran kadar /b adalah frekuensi khusus /b. 6ungsi khusus dari /b

adalah kemampuanya mengangkut oksigen dengan lemah dan reersible. Oksigen

ini tidak berikatan dengan besi fero yang beralensi koordinasi dari atom besi.

Setiap molekul mengandung % hem, sehingga " molekul /b terdiri dari % atom

besi dan dapat mengikat % molekul oksigen. Hadi dasar penentuan kadar /b dalam

darah meliputi# 4"5 menentukan ml O2 yang dapat diikat oleh /b 4 ".3% ml O2

dapat diikat oleh " gram /b5. 425 menentukan banyaknya O2 yang dapat diikat

oleh /b 4 ",3% ml O2 dapat diikat oleh " gram /b 5. 435 membandingkan

intensitas warna /b atau deriariat dengan suatu standart yang lebih terperinci

secara kalorimetris 4 Indriawati, 2BB25.

emeriksaaan kadar /b dilapangan umumnya menggunakan 3 metode yaitu #

kertas saring 4 talNuist 5 sahli dan /emocue. 7etapi metode umum yang

direkomendasikan untuk digunakan pada surei prealensi anemia pada populasi


19/26

adalah haemogloblinometri dengan metode cyanmetheglobin dilaboratorium dan

sistem hemocue 4 M1I06, M1M, 9/O, 2BB" dalam indriawati 2BB25.

Kriteria diagnosis &D! menurut 9/O dan :an-kowsky#"*

". Kadar /b kurang dari normal sesuai usia

2. Konsentrasi /b eritrosit ratarata ; 3"C 41ormal # 32 3) C5

3. Kadar 6e serum ; )B Mg


20/26

0ritrosit 4ed !lood ell < !5

Indeks 0ritrosit 4($, (/, (/5

:aju 0ndap Darah atau 0rithrocyte Sedimentation ate 40S5

/itung Henis :eukosit 4Diff ount5

latelet Disribution 9idth 4D95

ed ell Distribution 9idth 4D95

emeriksaan Darah :engkap biasanya disarankan kepada setiap pasien yang

datang ke suatu umah Sakit yang disertai dengan suatu gejala klinis, dan jika

didapatkan hasil yang diluar nilai normal biasanya dilakukan pemeriksaan

lanjutan yang lebih spesifik terhadap gangguan tersebut, sehingga diagnosa dan

terapi yang tepat bisa segera dilakukan. :amanya waktu yang dibutuhkan suatu

laboratorium untuk melakukan pemeriksaan ini berkisar maksimal 2 jam.

/emoglobin

/emoglobin adalah molekul protein pada sel darah merah yang berfungsi sebagai

media transport oksigen dari paru paru ke seluruh jaringan tubuh dan membawa

karbondioksida dari jaringan tubuh ke paru paru. Kandungan -at besi yang

terdapat dalam hemoglobin membuat darah berwarna merah.

Dalam menentukan normal atau tidaknya kadar hemoglobin seseorang kita harus

memperhatikan faktor umur, walaupun hal ini berbedabeda di tiap laboratorium

klinik, yaitu #

!ayi baru lahir # "+22 gram


21/26

Mmur " bulan # """) gram


22/26

:eukosit 49hite !lood ell < 9!5

:eukosit merupakan komponen darah yang berperanan dalam memerangi infeksi

yang disebabkan oleh irus, bakteri, ataupun proses metabolik toksin, dll.

1ilai normal leukosit berkisar %.BBB "B.BBB sel


23/26

0ritrosit 4ed !lood ell < !5

0ritrosit atau sel darah merah merupakan komponen darah yang paling banyak,

dan berfungsi sebagai pengangkut < pembawa oksigen dari paruparu untuk

diedarkan ke seluruh tubuh dan membawa kardondioksida dari seluruh tubuh ke

paruparu.1ilai normal eritrosit pada pria berkisar %,+ juta *," juta sel


24/26

0ritrosit

1ilai normal F 2+3" pg

(/ 4(ean orpuscular /emoglobin oncentration5 atau Konsentrasi

/emoglobin 0ritrosit atarata 4K/05, yaitu kadar hemoglobin yang didapt per

eritrosit, dinyatakan dengan persen 4C5 4satuan yang lebih tepat adalah gr


25/26

/itung Henis :eukosit 4Diff ount5

/itung jenis leukosit digunakan untuk mengetahui jumlah berbagai jenis leukosit.

7erdapat lima jenis leukosit, yang masingmasingnya memiliki fungsi yang

khusus dalam melawan patogen. Selsel itu adalah neutrofil, limfosit, monosit,

eosinofil, dan basofil. /asil hitung jenis leukosit memberikan informasi yang

lebih spesifik mengenai infeksi dan proses penyakit. /itung jenis leukosit hanya

menunjukkan jumlah relatif dari masingmasing jenis sel. Mntuk mendapatkan

jumlah absolut dari masingmasing jenis sel maka nilai relatif 4C5 dikalikan

jumlah leukosit total dan hasilnya dinyatakan dalam sel


26/26

D&67& MS7&K&

1urahmad, Gudi. 2B"". emeriksaan darah lengkap. &nalisis laboratorium

kesehatan

&.$ /offbrand dan H.0 ettit. "E3. /aematologi 0d 2. Hakarta# 0A

9ulan, &rum. &nemia pada remaja. epository Mniersitas (uhammadiyah

Semarang. Semarang

ahmandase. &nemia pada anak. epository Mniersitas (uhammadiyah

Semarang. Semarang

&lamanda, 0lsa. 2B"3. &nemia # kandungan -at besi dalam &SI. Semarang #

epository Mniersitas Diponegoro

Syahputra, (uhammad. 2B"%. &nemia pada kehamilan. epository Mniersitas

Sumatra Mtara

Hournal of the formosan medical association. $ol ""3. 6eb 2B"%. Oral

manifestations and blood profile i patients with iron deficiency anemiaP

skenario 4 sistemik

Documents