skenario 3 fix

Skenario 3 – Blok Hematologi

Kelompok 8

Menstruasi yang Berkepanjangan......

Chika, 17 tahun adalah gadis periang, dia kuliah di salah satu

perguruan tinggi favorit di Malang. Banyak kegiatan ekskul yang

dia ikuti, mulai dari kegiatan ilmiah sampai modelling. Akhir-akhir

ini kondisi Chika turun drastis, dia kelihatan anemis dan beberapa

kali sincope. Dia juga keheranan karena mudah sekali tertular

batuk, pilek, dan radang tenggorokan. Sudah 2 bulan terakhir

siklus menstruasinya tidak teratur dan menstruasinya lama tidak

berhenti. Beberapa hari yang lalu Chika mengeluhkan gum

bleeding dan tampak ekimosis pada paha dan lengan. Karena

khawatir dengan kondisi putrinya, orang tua Chika

mengkonsultasikan ke dokter Spesialis Penyakit Dalam, dan dari

hasil pemeriksaan darah lengkap tampak adanya gambaran

pansitopenia.

Keyword Perempuan, 17 th

Anemis

Sincope

Gum bleeding

Siklus menstruasi tidak teratur dan lama tidak berhenti

Ekimosis

Mudah terserang penyakit

Pansitopenia

Mahasiswa aktif

Klarifikasi Istilah

Sincope adalah penangguhan kesadaran sementara yang

disebabkan oleh iskemia serebral umum (dorland ed.29)

Pansitopenia adalah defisiensi semua elemen sel darah

(dorland ed.29)

Gum bleeding adalah keluarnya darah dari pembuluh

darah yang terdapat pada gusi yang terluka (dorland ed29)

Ekimosis adalah bercak perdarahan yang kecil, lebih lebar

dari ptekie, pada kulit atau selaput lendir, membentuk

bercak biru atau ungu yang rata (dorland ed.29)

Menstruasi adalah meluruhnya dinding endometrium

Rumusan Masalah

Mengapa chika mudah sekali tertular penyakit seperti batuk,

pilek dan radang tenggorokan?

Mengapa menstruasi chika tidak teratur dan berkepanjangan?

Mengapa pasien sering sincope?

Mengapa pasien gum bleeding dan tampak ekimosis pada paha

dan lengan?

Apakah jadwal yang padat mempengaruhi keadaannya saat ini?

Apa diagnosa sementaranya?

Pemeriksaan penunjang apakah yang dapat dilakukan di

skenario?

HIPOTESIS

Mengapa chika mudah sekali tertular penyakit

seperti batuk, pilek dan radang tenggorokan?

Pmx lab pansitopeni, semua turun, leukosit turun

(leukositopeni), sehingga sistem imun turun.

Mengapa menstruasi chika tidak teratur dan

berkepanjangan?

Pansitopeni, pendarahan, trombositopeni, sistem

pembekuan darah terganggu, menstruasi lama.

Awalnya karena peluruhan dinding endometrium,

tidak bisa melakukan sistem hemostasis, sistem

hormonal terganggu, mens berkepanjangan dan

tidak teratur

Mengapa pasien sering sincope?

Karena tdk ada cukup sel darah merah yang

memasok oksigen ke otak, terjadi hipoksia

jaringan, terjadi sincope

Karena gangguan suplai nutrisi.

Mengapa pasien gum bleeding dan tampak

ekimosis pada paha dan lengan?

Karena penurunan trombosit (trombositopeni),

menyebabkan penurunan koagulasi dan

peningkatan faktor fibrinolisis. Pada paha dan

lengan kapilernya kecil sehingga mudah ruptur.

Dikarenakan defalah satu faktor-faktor pembekuan

darah

Apakah jadwal yang padat mempengaruhi

keadaannya (kondisi turun drastis) saat ini ?

Iya. Aktivitas tinggi memperberat pansitopenia.

Apa diagnosa sementaranya?

Pansitopeni, disebabkan oleh MDS, Leukemia akut,

anemia aplastik.

Pemeriksaan penunjang apakah yang dapat

dilakukan di skenario?

Darah lengkap

Faal hemostasis – ptt dan aptt

Gambaran hapusan darah tepi : hipokrom,

normokrom, sel-sel muda (sel blast)

Pmx punksi sumsum tulang, (u/ menegakkan

diagnosis)

LO

Mahasiswa mampu memahami dan

menjelaskan :

1. Macam-macam etiologi pansitopeni

2. Anemia aplastik

3. Leukemia akut

4. MDS

(Definisi, epidemiologi, etiologi, patofis, manifestasi

klinis, pmx fisik, penunjang, diagnosis, terapi,

komplikasi, prognosis)

LEARNING OBJECTIVE

Etiologi

pansitopenia LO 1

Lymphohistiocytosis hemophagocytic (HLH)

Dikenal dengan sindrom hemophagocit

Penyakit hiperinflamasi parah yang yang disebabkan

oleh poliferasi tidak terkendali dari limfosit dan

makrofag

Gambaran klinis :

- Jumlah darah – pansitopenia

- Film darah – hemophagocytosis

- Tes fungsi hati – hipoalbuminemia

- Hepatosplenomegali

Anemia aplastik

Kegagalan sumsum tulang , disebabkan karena paparan

bahan kimia , obat-obatan , radiasi, infeksi, penyakit

kekebalan tubuh dan keturunan

Gambaran klinis :

- Tanda trombositopeni : ptekiae, ekimosis

- Tanda anemia : pucat dan takikardi

Laboratorium :

- Pansitopenia pada LD : hemoglobin , retikulosit,

leukopeni, trombositopenia

Gaucher’s dissease

Penyakit genetik , dimana lemak terakumulasi

dalam sel dan organ disebabkan karena cacat pada

gen lisosomal glucocerebosidase ( beta glukosidase)

Gambaran klinis :

- Hepatomegali dan splenomegali

- Hipersplenisme dan Pansitopenia

- Osteoporosis

- Pigmentasi

Myelodysplastic syndrome

Kelainan hematopoiesis dengan karakteristik adanya kegagalan

sumsum tulang dan kecenderungan mengalami transformasi

menjadi fase leukemi disertai displasi darah tepi dan sumsum

tulang.

Gambaran laboratorium :

- Pansitopenia

- Anisopoikilositosis

Pemeriksaan fisik :

- Ekimosis


Leukemia

Kanker darah atau sumsum tulang yang ditandai

dengan peningkatan abnormal menghasilkan sel darah

putih .

Gambaran klinis :

- Mudah terinfeksi( amandel , luka di mulut, infeksi,

opportunistik)

- Hepatomegali dan splenomegali

- Kejang, sakit kepala

- Hipersplenisme – pansitopenia

Leishmaniasis

Penyakit yang disebabkan oleh protozoa

parasit yang termasuk dalam genus

Leishmania

Gambaran klinis :

- Pansitopenia

- Hepatomegali

- Splenomegali

Lupus eritromatosus sistemik

Penyakit autoimun sistemik, dimana sistem

kekebalan tubuh menyerang sel – sel tubuh dan

jaringan yang lain mengakibtkan peradangan dan

kerusakan jaringan

Gambaran klinis :

- Pansitopenia

- Emboli paru


LIG4 sindrom

Dikenal dengan ligase IV sindrom

Kondisi yang sangat langka disebabkan oleh mutasi pada

DNA ligase IV gen

Gambaran klinis :

- Pansitopenia

- Infeksi kronis pernafasan

- Sindroma seckel

- Retardasi pertumbuhan

- Photosensitivity

Hemoglobinuria nokturnalparoksisimal (PNH)

Anemia hemolitik yg ditandai dg serangan hemolitik

intravaskuler & hemoglobinuria yg terjadi malam hari.

Laboratorium :

- DARAH :

Anemis Hb <6 g/dl

retikulkositosis

Hapusan darah : anisositosis, makrositik

Unconjugated bilirubin -

Lekopeni & trombositopeni

- URIN : hemoglobinuria, urobilinuria -, hemosiderinuria

Anemia karena hemoglobinopati

Kelainan bawaan karena mutasi gen globin

sehingga terjadi perubahan struktur,

kecepatan produksi rantai globin tertentu.

Gambaran klinis :

- Jantung : aritmia , kelemahan, kegagalan

- Pansitopenia hipersplenisme

Limfoma non – hodgkin (LNH) Adalah suatu keganasan primer jaringan limfoid yang bersifat

padat

Gambaran klinis:

- Asimptomatik

- Demam, keringat pada malam hari, penurunan berat

badan

- Keterlibatab limpa, hati, dan sumsum tulang ditemukan

pada 50% LNH keganasan rendah yang mengakibatkan

pasien mengalami anemia, trombositopenia, leukopenia

(panstiponia)

Toksisitas arsen

Kelompok sulfhidril sangat berperan mengikat arsen

trivial yang membentuk kelat.kelat dari dihidrofil-

arsenat dapat menghambat reoksidasi dari kelompok

akibatnya bila arsen terikat dengan system enzim,

akan terjadi akumulasi asam piruvat dalam darah.

Pada pemeriksaandarah tepi :

- Adanya pansitopenia

- Adanya gambaran basophillic stippling

Anemia Aplastik

LO 2

Definisi, Epidemiologi, Etiologi, Patofisiologi

LO 2 – Anemia Aplastik

Klasifikasi

Anemia aplastik berat

- Selularitas sumsum tulang < 25%

- Sitopenia sedikitnya dua dari tiga sel darah

Neutrofil < 500/µL

Trombosit < 20.000/µL

Retikulosit absolut < 60.000/µL

Anemia aplastik sangat berat

- Sama dengan kriteria berat kecuali neutrofil < 200/µL

Anemia aplastik tidak berat

- Sumsum tulang hiposelular namun sitopenia tidak

memenuhi kriteria berat

32

KLASIFIKASI ANEMIA APLASTIK BERDASARKAN ETIOLOGI (WILLIAMS)

ACQUIRED (DIDAPAT)* idiopatik (>2/3)* kimiawi (benzene)* obat (kloramfenikol)* virus (Epstein Barr virus)*iatrogenik (radiasi)

KETURUNAN* Fanconi syndrome

Definisi

Anemia yang disertai pansitopenia pada

darah tepi yang disebabkan oleh kelainan

primer pada sumsum tulang dalam bentuk

aplasia atau hipoplasia tanpa adanya infiltrasi,

suspensi atau pendesakan sutul.

Klasifikasi Anemia Aplastik Berdasarkan Etiologi (Williams)

Acquired (didapat)

Idiopatik (> 2/3)

Dapat dipastikan bahwa terjadi kerusakan dari sel stem

pluripoten, tetapi hingga saat ini masih belum diketahui

penyebab pasti dan mekanisme terjadinya kerusakan sel

stem tersebut

Autoimun

Hal ini diperantarai oelh adanya perbaikan setelah

pemberian imunosupresive pada beberapa pasien.

Namun, mekanisme imun pada kasus tersebut masih

sulit dilakukan

Obat

Kloramfenikol, tolbutamid, dan obat-obat anti

neoplastik telah diketahui memiliki efek samping

dalam menyebabkan aplasia pada sum-sum

tulang.

.

Virus

Beberapa kasus dilaporkan timbul setelah infeksi hepatitis. Aplasia

yang terjadi cenderung berat dan sering menimbulkan kematian

Virus lain, adalah virus Epstein-Barr yang diduga dapat

menyebabkan anemia aplastik

Iatrogenik

Radiasi sinar-X dengan dosis rendah kronik dipercaya dapat

menyebabkan aplasis sum-sum tulang. Keparaha tergantung pada

dosis, tingkat pajanan dan luasnya sum-sum tulang yang teradiasi

EPIDEMIOLOGI2-6 kasus per 1 juta pendudukLebih banyak ditemukan dibelahan bumi timur dari pada belahan bumi barat.Umur dan jenis kelamin bervariasi berdasarkan letak geografis.Umumnya muncul pada usia 15-25 tahun dan diatas 60 tahun.di China, perempuan > laki-lakidi Perancis, laki-laki > perempuan

FAKTORUmur, Jenis kelamin, Pekerjaan, lingkungan

ANEMIA APLASTIK

Mekanisme terjadinya anemia aplastik

diperkirakan melalui:

- Kerusakan sel induk hematopoitik

- Mekanisme imunologik (supresi imunologis

pada sum-sum tulang)

- Defek pada sel induk hemapoitik karena

keturunan

- Kerusakan lingkungan mikro

Patofisiologi

Manifestasi Klinis, Pemeriksaan Fisik,

Penunjang, DiagnosisLO 2 – Anemia Aplastik

Manifestasi Klinis

Anemia

Infeksi

Perdarahan

Tak ada organomegali

Pemeriksaan Fisik

Keadaan anemis

Tidak ada pembesaran pada hati dan limpa

Pemeriksaan Penunjang

I. Darah tepi

1. Hemoglobin (Hb)

- Menurun (anemia)

2. Sel darah

- Pd std awal pansitopenia tdk selalu

ditemukan

- Jenis anemia: normositik normokrom

- Kadang-kadang ditemukan pula:

makrositosis, anisositosis dan poikilositosis

- Granulosit dan trombosit ditemukan rendah

- Limfositosis relatif >75% kasus.

- Retikulosit: normal atau rendah.

Adanya retikulositosis bukan A. aplastik

3. Laju endap darah

- Selalu meningkat

- Mempunyai laju endap darah lebih

dari 100 mm dalam jam pertama

89%

II.Faal Hemostasis

1. Waktu perdarahan memanjang

2. Retraksi bekuan buruk tidak kenyal dan

rapuh. disebabkan oleh trombositopenia

3. Faal hemostasis lainnya normal

III.Sumsum tulang

- Aspirasi sumsum tulang sering tdk

berhasil

- Bila berhasil sedikit partikel, dgn sel

lemak yg banyak, sel limfosit merata dan

jarang.

- Sel granulosit sedikit

- Megakariosit sering tidak ditemui

- Seri eritropoetik menurun jumlahnya,

berbagai tipe sel ini dapat ditemui,

mungkin memperlihatkan gambaran yg

megaloblastik

Gambar

Gambaran sumsum tulang Anemia Aplastik

Diagnosis 1. PANSITOPENIA

- Pria Hb: < 13 g/dl Wanita < 12g/dl

- Jumlah leukosit < 4000/mm3

- Jumlah trombosit < 150.000/mm3

2.Aplasia atau hipoplasia sumsum tlg

- Peningkatan sel lemak

- Hipoplasia seri eritroid, mieloid dan megakariosit, limfosit relatif meningkat

*** Adanya hipoplasia berat dan peningkatan sel lemak kriteria diagnosis

Penatalaksanan, Komplikasi Prognosis

LO 2 – Anemia Aplastik

Anemia Aplastik

Berat

Transplantasi

Sumsum Tulang

Terapi Immunosupresif

Ulangi pemberian ATG / ALG

Faktor pertumbuhan hematopoietik atau androgen atau matched

unrelated transplant

Ulangi terapi

imunosupresif

Follow up

teratur

Turunkan CSA dalam 6 bulan

respon (+)

respon (-)

respon (-)

respon (+)

Usia > 35 tahun atau tidak ada HLA matched

sibling

Usia < 35 thDengan HLA

matched sibling

Bagby, 2004

Terapi Suportif

Transfusi

keluhan anemia PRC sampai HB 7-8 g %

Transfusi trombosit perdarahan / kadar

trombosit < 20.000/mm3 (profilaksis)

Transfusi leukosit kontroversi : ES lebih

parah daripada manfaatnya

Komplikasi

Anemia dan akibat-akibatnya

Infeksi

Perdarahan

Prognosis

Iatrogenik akibat kemoterapi/radiasi remisi

sempurna

Penggunaan imunosupresif (ALG) keganasan

sekunder leukemia akut, mielodisplasia,

PNH, dan resiko hepatoma

lebih jarang pada transplantasi Sumsum

tulang

Leukemia Akut

LO 3

Definisi, Epidemiologi, Etiologi

LO 3 – Leukemia Akut

Definisi Leukimia Akut

Penyakit keganasan sel darah yang berasal dari

sumsum tulang, ditandai oleh proliferasi sel-sel

darah putih, dengan manifestasi adanya sel-sel

abnormal dalam darah tepi.

Ada gangguan dalam pengaturan sel leukosit:

proliferasi tidak teratur, tidak terkendali, fungsi

tidak normal, fungsi lain juga terganggu gejala

klinis leukemia

Leukemia akut : limpoblastik akut ( LLA) dan

mieloblastik akut (LMA)

Epidemiologi

Leukemia akut anak 30-40% keganasan

Jakarta (1994) 2.76/100.000 anak 1-4 th

RSUP Dr. Sarjito Yogya: 5-6 pasien leukemia

baru/bulan

RSU Dr.Soetomo Sby :sepanjang 2002 dijumpai

70 kasus leukemia baru

Leukemia akut anak97% dr leukemia: LLA

82%, LMA 18%

Etiologi

Tidak diketahui secara pasti/ belum jelas

Faktor-faktor penting dalam patogenesis :

1.Radiasi

2.Bahan kimia, mis : bensen

3.Bahan –bahan kimia, mis: alkylating agen

4.Faktor genetik

61

Diduga :

1.Virus ( virus onkogenik )

2.Faktor eksogen sperti : sinar x, sinar radioaktif,

hormon, bahan kimia ( benzol, arsen, preparat

sulfat), infeksi (virus , bakteri)

3.Faktor endogen : ras,konstitusi (sindr down>),

herediter ( kakak beradik / kembar identik)

Patofisiologi dan Manifestasi Klinis


Manifestasi Klinis

1. Infiltrasi organ/jaringan

2. Gagal sumsum tulang

3. Leukositosis

4. Constitutional symptoms

Ekspose FaktorEtiologi pada SIH

Cacat kromosom(DNA)

Hambatandiferensiasi-

maturasi(maturation

arrest)Ekspansi klonal

• Sakit pada SIH (Stem cell disease)

Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis


Pemeriksaan Fisik

Memeriksa adanya pembengkakan pada hati

limfa dan kelenjar getah bening.


Pemeriksan darah lengkap

Hapusan darah tepi

Spinal Top

Aspirasi sumsum tulang

Biopsi

Sitogenetik

Immunophenotyping

Diagnosa Leukimia Akut

Merujuk pada hasil pemeriksaan fisik dan

Pemeriksaan Laboratorium.

Terapi, Komplikasi, Prognosis


Penatalaksanaan

Kemoterapi Kemoterapi pada penderita LLA umumnya terjadi secara bertahap, meskipun tidak semua fase yang digunakan untuk semua orang

Radioterapi Radioterapi menggunakan sinar berenergi tinggi untuk membunuh sel-sel leukemia. Sinar berenergi tinggi ini ditujukan terhadap limpa atau bagian lain dalam tubuh tempat menumpuknya sel leukemia. Pengobatan dengan cara ini dapat diberikan jika terdapat keluhan pendesakan karena pembengkakan kelenjar getah bening.

Transplantasi Sumsum Tulang Transplantasi sumsum tulang dilakukan untuk mengganti sumsum tulang yang rusak dengan sumsum tulang yang sehat. Transplantasi sumsum tulang juga berguna untuk mengganti sel-sel darah yang rusak karena kanker. Pada penderita LMK, hasil terbaik (70-80% angka keberhasilan) dicapai jika menjalani transplantasi dalam waktu 1 tahun

Prognosis Lebih dari 90% penderita penyakitnya bisa

dikendalikan setelah menjalani kemoterapi awal.

Banyak penderita yang mengalami kekambuhan, tetapi 50% anak-anak tidak memperlihatkan tanda-tanda leukemia dalam 5 tahun setelah pengobatan. Anak berusia 3-7 tahun memiliki prognosis paling baik.

Anak-anak atau dewasa yang jumlah sel darah putih awalnya kurang dari 25.000 sel/mikroL darah cenderung memiliki prognosis yang lebih baik daripada penderita yang memiliki jumlah sel darah putih lebih banyak.(medicastore)

MDS

LO 4

Definisi, Epidemiologi, Etiologi

LO 4 - MDS

Definisi

Karakteristik dari MDS adalah hematopoiesis

(pembentukan sel darah) yang tidak

efektif dan adanya displasia sel punca akibat

proliferasi dan maturasi yang abnormal.

Epidemiologi- Kebanyakan terjadi pada umur diatas 60

tahun. - Laki-laki lebih banyak dari wanita. - 1 dari 3 pasien MDS berkembang menjadi AML

dalam bulan maupun tahun. - Di Amerika diperkirakan 10.000-20.000 kasus

per tahun. insiden ini mungkin meningkat pada populasi yang umurnya meningkat dan dilaporkan bahwa insiden pada pasien dibawah 70 tahun dapat setinggi 15 kasus setiap100.000 orang per tahun.

Etiologi- Lemah lesu dan sesak (karena anemia), - Rentan terhadap infeksi (karena leukopenia),- Rentan terhadap perdarahan, ptekiae,

purpura, ekimosis (karena trombositopenia).

- Meningkatnya resiko kematian pada MDS terutama karena perdarahan dan infeksi. Selain itu, penderita MDS memiliki resiko yang lebih tinggi untuk berkembang menjadi leukemia akut.

Patofisiologi, Manifestasi KlinisLO 4 - MDS

PatofisiologiFAKTOR PENCETUS MUTASI GEN

BONE MARROW

GANGGUAN STEM SEL

DIFERENSIASI

DEGRADASI

SKUNDER

PROLIFERASI

PRIMER

Manifestasi Klinis

MDS sering di temukan pada pasien usia lanjut 60 – 75 tahun, dan sebagian kasus pada umur kurang dari 50 tahun.

Anemia, lemah, cepat lelah, pusing Asimtomatik (sebagian kecil) Insiden tertinggi pada umur 65 – 75 th Infeksi Perdarahan kulit dan mukosa Gejala leukopenia : fever (infeksi) Gejala trombositopenia : ptekiae, perdarahan Splenomegali atau hepatomegali

Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis

LO 4 - MDS


Pemeriksaan darah lengkap

Blood smear

Bone marrow cytogenetic

Pemeriksaan Flow cytometry

Diagnosis

Gambaran klinis :

Asimptomatik, bila anemia. Perubahan jumlah sel

trombosit dan leukositnya ringan

Gejala anemia sedang/berat : pucat, dyspnoe

d’effort

Gejala granulosit : fever (infeksi)

Gejala trombositopenia : ptekiae, ekimosis

Gambaran laboratorium :

Darah

Anemia → normokrom normositer / normokrom makrositer

Neutropenia

Trombositopenia

Neutrofil : hipogranulasi, hiposegmented, ringed, nukleus

abnormal

Eritrosit makrositik

Myeloblast ↑↑↑

Trombosit : hipo/hipergranulasi/giant platelet

Mikromegakariosit

Continue....

Sumsum tulang

Nukleus abnormal

Granulosit abnormal (hipogranul, hiposegmen)

Ringed sideroblast

Myeloblast ↑↑

Mikromegakariosit

Megaloblastik

Gambar MDS

Normoblastbinucleated

Pseudo pelgerHuet signs

Ringed Sideroblast

Hipogranular netrofil

Terapi, Komplikasi, Prognosis

LO 4 - MDS

Terapi

Terapi suportif

yaitu dengan transfusi sel darah merah dengan

PRC dan transfusi trombosit. Juga dapat diberikan

kemoterapi dengan dosis rendah. Sedangkan di

negara maju sudah dilakukan transplantasi

sumsum tulang, yang dikatakan sebagai pilihan

terapi yang utama.

Komplikasi

Splenomegali

Gagal jantung

Sepsis

Pendarahan

Prognosis

Jika diagnosis di tegakan sedini mungkin

dapat mengurangi kecacatan sedini mungkin

Jika muncul komplikasi, penyakitnya semakin

buruk prognosis jelek/buruk

PEMBAHASAN

skenario 3 fix

Documents