1. Memahami dan Menjelaskan Karsinoma Hepatoseluler

1.1 Definisi

Karsinoma hepatoseluler atau hepatoma adalah keganasan pada hepatosit dimana stem sel dari hati berkembang menjadi massa maligna yang dipicu oleh adanya proses fibrotik maupun proses kronik dari hati (sirosis). Massa tumor ini berkembang di dalam hepar, di permukaan hepar maupun ekstrahepatik seperti pada metastase jauh.

Karsinoma hepatoseluler (hepatoma) merupakan kanker hati primer yang paling sering ditemukan. Tumor ini merupakan tumor ganas primer pada hati yang berasal dari sel parenkim atau epitel saluran empedu atau metastase dari tumor jaringan lainnya. (Unggul, 2009)

1.2 Epidemiologi

Hepatocellular carcinoma (HCC) adalah keganasan primer hati. Karsinoma hepatoseluler sekarang menjadi penyebab utama ketiga kematian akibat kanker di seluruh dunia, dengan lebih dari 500.000 orang terpengaruh. Insiden karsinoma hepatoseluler adalah tertinggi di Asia dan Afrika, di mana prevalensi tinggi endemik hepatitis B dan hepatitis C sangat predisposisi untuk perkembangan penyakit hati kronis dan perkembangan selanjutnya karsinoma hepatoseluler.

Karsinoma hepatoseluler (hepatocelluler carcinoma=HCC) adalah salah satu keganasan yang paling umum di seluruh dunia. Insiden global setiap tahunnya ialah sekitar 1 juta kasus, dengan perbandingan laki-laki dan wanita sekitar 4:1. Tingkat kejadian sama dengan tingkat kematian. Di Amerika Serikat, terdapat 19.160 kasus baru dan 16.780 kematian yang tercatat pada tahun 2007. Tingkat kematian pada laki-laki di negara-negara kejadian rendah seperti Amerika Serikat adalah 1,9 per 100.000 per tahun; di daerah-daerah dengan insidensi menengah seperti Austria dan Afrika Selatan, angka kematian tahunan berkisar 5,1-20,0 per 100.000, dan pada daerah dengan insidensi yang tinggi seperti di Asia (Cina dan Korea), angka kematian 23,1-150 per 100.000 per tahun (lihat tabel 2.1).(1)

Di Indonesia (khususnya Jakarta) HCC ditemukan antara 50 dan 60 tahun, dengan predominasi pada laki-laki. Rasio antara kasus laki-laki dan perempuan berkisar antara 2-6 : 1.

Tabel 2.1 Angka Insidensi Penyakit Karsinoma Hepatoseluler Berdasarkan Jenis Kelamin Dan Wilayah Geografis.(1)

100.000 Orang Per Tahun

Negara

Laki-Laki

Perempuan

Argentina

6

2.5

Brazil, Recife

9.2

8.3

Brazil, Sao Paulo

3.8

2.6

Mozambique

112.9

30.8

South Africa, Cape: Black

26.3

8.4

South Africa, Cape: White

1.2

0.6

Senegal

25.6

9

Nigeria

15.4

3.2

Gambia

33.1

12.6

Burma

25.5

8.8

Japan

7.2

2.2

Korea

13.8

3.2

China, Shanghai

34.4

11.6

India, Bombay

4.9

2.5

India, Madras

2.1

0.7

Great Britain

1.6

0.8

France

6.9

1.2

Italy, Varese

7.1

2.7

Norway

1.8

1.1

Spain, Navarra

7.9

4.7

Daerah endemik terdapat di Cina dan sub-Sahara Afrika, yang berhubungan dengan daerah endemik tingkat tinggi carrier hepatitis B dan kontaminasi mycotoxin bahan pangan, biji-bijian yang disimpan, air minum, dan tanah. Faktor-faktor lingkungan adalah penting; orang Jepang di Jepang memiliki insidensi lebih tinggi daripada mereka yang tinggal di Hawaii, juga memiliki insidensi yang lebih tinggi daripada mereka yang tinggal di California.

1.3 Etiologi

1. Sirosis hati

Sirosis hati adalah faktor risiko penting dalam proses terbentuknya HCC. Sebagian besar HCC muncul dari sirosis yang diinduksi baik oleh hepatitis kronis viral, penyakit hati alkoholik, steatohepatitis non-alkoholik, hemokromatosis, ataupun gangguan metabolik. Sirosis merupakan stadium akhir dari inflamasi kronis hati akibat berbagai etiologi tadi. Inflamasi kronis yang meliputi kerusakan, regenerasi maupun proliferasi sel ini memberi tempat bagi mutasi maupun ketidakstabilan gen, yang pada gilirannya dapatmemunculkan HCC

2. Virus Hepatitis B (HBV)

Infeksi virus hepatitis B (HBV) merupakan faktor risiko terpenting dalam etiologi sirosis hati dan HCC. Virus ini merupakan virus DNA sirkuler yang beralur ganda. Pada tahun 2010, disebutkan di seluruh dunia diperkirakan 300 juta orang yang terinfeksi infeksi kronis virus ini. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa carrier HBV memiliki risiko terjadinya HCC 5 hingga 15 kali lebih tinggi dibandingkan populasi umum. Risiko HCC pada penderita sirosis terkait HBV lebih tinggi lagi, berkisar antara 2,2 dan 4,3 perseratus orang pertahun, sedangkan pada pasien hepatitis B tanpa sirosis kurang dari 1 perseratus orang pertahun. Sekitar 70 hingga 90% pasien HCC terkait HBV timbul setelah terjadi sirosis. Ditemukannya DNA HBV pada genom hepatosit sel pejamu baik yang terinfeksi maupun yang ganas, menunjukkan kemungkinan HBV menginduksi transformasi ganas melalui insersi DNA virus tersebut ke dalam atau di dekat proto-onkogen atau gen supresor tumor.

3. Virus Hepatitis C (HCV)

Virus hepatitis C merupakan virus RNA beralur tunggal. Infeksi kronis HCV juga merupakan faktor risiko utama dalam terjadinya HCC. Antibodi terhadap virus ini (anti- HCV) dapat terdeteksi pada hingga 90% penderita HCC. Inflamasi kronis oleh sebab infeksi HCV meningkatkan risiko HCC dengan pemicuan fibrogenesis hati yang pada akhirnya berujung sirosis, melalui pengaktifan transforming growth factor (TGF)-, di samping adanya kemungkinan induksi transformasi ganas pada hepatosit sendiri oleh mutasi pada gen yang instabil dalam kondisi inflamasi kronis tersebut.

4. Konsumsi alkohol secara eksesif

Risiko HCC meningkat secara bermakna pada pengkonsumsi alkohol yang melebihi 80 gram perharinya selama 10 tahun atau lebih. Efek induksi malignansi akan lebih besar apabila peminum alkohol adalah seorang yang terinfeksi HBV atau HCV. Mekanisme induksi belum dipahami dangan jelas, tapi diperkirakan melibatkan stres oksidatif, metilasi DNA, menurunnya pengawasan imun serta kerentanan genetik.

5. Aflatoksin

Aflatoksin (AF) merupakan hepatokarsinogen yang poten. Aflatoksin adalah metabolit fungus (mikotoksin) yang diproduksi oleh Aspergillus flavus dan A. parasiticus. Fungi tersebut tumbuh subur pada beberapa produk makanan dari kelompok padi-padian dan kacang-kacangan di bawah kondisi lembab di daerah tropis dan subtropis. Ada empat senyawa aflatoksin: B1, B2, G1 dan G2, yang terlazim dan paling toksik adalah AFB1, toksisitasnya menyebabkan nekrosis hati dan proliferasi duktus biliaris. Saat ini sedang dilakukan studi epidemiologi yang mendokumentasikan faktor risiko ini di antara populasi yang mengkonsumsi diet yang terkontaminasi AF. Pengembangan biomarker AF yang didasarkan deteksi metabolit aktif AFB1 juga sedang dilakukan

6. Faktor-faktor lain

Beberapa faktor lain yang disebut-sebut memiliki kaitan cukup erat dengan terjadinya HCC adalah:

a. Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD)

b. Non-alcoholic steatohepatitis (NASH)

c. Diabetes mellitus tipe 2 danobesitas

Terjadinya HCC terkait hiperinsulinemia diperantarai oleh inflamasi, proliferasi sel, inhibisi apoptosis, dan mutasi gen-gen supresor tumor

d. Obesitas

e. Perokok

Asap tembakau mengandung sedikitnya 55 bahan karsinogen, beberapa di antaranya memiliki hepatokarsinogenitas

f. Konsumsi kontrasepsi hormonal: estrogen diyakini memiliki efek proliferatif pada hepatosit terutama bila dikonsumsi lama (>5 tahun) Beberapa penyakit herediter, seperti hemokromatosis herediter, defisiensi antitripsin- 1

Tabel 2.3 Faktor Resiko Karsinoma Hepatoseluler.

Tersering

Jarang

Sirosis dari penyebab apapun

Infeksi kronis hepatitis B atau C

Konsumsi etanol kronis

Non-Alkohol steatohepatitis (NASH)

Aflatoksin B1atau mikotoksin lain

Sirosis bilier primer

Hemochromatosis

Defisiensi antitrypsin -1

Non-Alkohol steatohepatitis (NASH) penyakit penyimpanan glikogen

Citrullinemia

Porfiria cutanea tarda

Keturunan tyrosinemia

Wilson's Disease

1.4 Patofisiologi

Inflamasi, nekrosis, fibrosis, dan regenerasi dari sel hati yang terus berlanjut merupaka proses khas dari cirrhosis hepatic yang juga merupakan proses dari pembentukan hepatoma walaupun pada pasien pasien dengan hepatoma, kelainan cirrhosis tidak selalu ada. Hal ini mungkin berhubungan dengan proses replikasi DNA virus dari virus hepatitis yang juga memproduksi HBV X protein yang tidak dapat bergabung dengan DNA sel hati, yang merupakan host dari infeksi Virus hepatitis, dikarenakan protein tersebut merupakan suatu RNA. RNA ini akan berkembang dan mereplikasi diri di sitoplasma dari sel hati dan menyebabkan suatu perkembangan dari keganasan yang nantinya akan mengahambat apoptosis dan meningkatkan proliferasi sel hati. Para ahli genetika mencari gen gen yang berubah dalam perkembangan sel hepatoma ini dan didapatkan adanya mutasi dari gen p53, PIKCA, dan -Catenin.

Sementara pada proses cirrhosis terjadi pembentukan nodul nodul di hepar, baik nodul regeneratif maupun nodul diplastik. Penelitian prospektif menunjukan bahwa tidak ada progresi yang khusus dari nodul nodul diatas yang menuju kearah hepatoma tetapi, pada nodul displastik didapatkan bahwa nodul yang terbentuk dari sel sel yang kecil meningkatkan proses pembentukan hepatoma. Sel sel kecil ini disebut sebagai stem cel dari hati.

Sel sel ini meregenrasi sel sel hati yang rusak tetapi sel sel ini juga berkembang sendirimenjadi nodul nodul yang ganas sebagai respons dari adanya penyakit yang kronik yang disebabkan oleh infeksi virus.nodul nodul inilah yang pada perkembangan lebih lanjut akan menjadi hepatoma.

1.5 Manifestasi Klinis

Manifestasi klinik dari Carcinoma Hepatoseluler berupa tanda dan gejala yang meliputi : Kulit menjadi berwarna kuning, Deman, Menggigil, Merasa lelah yang luar biasa, Nausea, Nyeri pada perut, Kehilangan nafsu makan, Berat badan yang turun drastis, Nyeri pada punggung dan bahu, Urin yang berwarna gelap, Terjadi pendarahan di bagian dalam tubuh.

Timbulnya sebuah karsinoma hepatoseluler mungkin tidak terduga sampai terjadi penurunan kondisi pasien sirosis yang sebelumnya stabil.(4)Gejala pada pasien HCC termasuk cachexia, nyeri pada perut, penurunan berat badan, kelemahan, abdominal fullness dan bengkak, penyakit kuning, dan mual yang berhubungan dengan gejala.(1),(4)

Kemunculan asites, kemungkinan perdarahan, yang menunjukkan trombosis vena portal atau hati dengan tumor atau pendarahan dari tumor nekrotik.(4)Perut bengkak terjadi sebagai akibat dari asites karena penyakit hati kronis yang mendasarinya atau mungkin karena tumor yang berkembang dengan pesat. Kadang-kadang, nekrosis pusat atau perdarahan akut ke dalam rongga peritoneum menyebabkan kematian. Di negara-negara dengan program surveilans aktif, HCC cenderung diidentifikasi pada tahap awal. Penyakit kuning biasanya karena gangguan pada saluran intrahepatic oleh penyakit hati yang mendasarinya. Hematemesis terjadi mungkin disebabkan karena adanya varises oesophagus akibat hipertensi portal. Nyeri tulang terlihat pada 3-12% pasien. Pasien mungkin dapat tidak menunjukkan gejala.

Hepatoma Sub Klinis

Yang dimaksud hepatoma fase subklinis atau satdium dini adalah pasien yang tanpa gejala dan tanda fisik hepatoma yang jelas, biasanya ditemukan melalui pemeriksaan AFP dan teknik pencitraan.

Hepatoma Fase Klinis

Hepatoma fase klinis tergolong hepatoma stadium sedang, lanjut, manifestasi utama yang sering ditemukan adalah:

1. Nyeri abdomen kanan atas: hepatoma stadium sedang dan lanjut sering datang berobat karena kembung dan tak nyaman atau nyeri samar di abdomen kanan atas. Nyeri umumnya bersifat tumpul atau menusuk intermitten atau terus-menerus, sebagian merasa area hati terbebat kencang, disebabkan tumor tumbuh dengan cepat hingga menambah regangan pada kapsul hati. Jika nyeri abdomen bertambah hebat atau timbul akut abdomen harus pikirkan rupture hepatoma.

2. Massa abdomen atas: hepatoma lobus kanan dapat menyebabkan batas atas hati bergeser ke atas, pemeriksaan fisik menemukan hepatomegali di bawah arcus costa tapi tanpa nodul, hepatoma segmen inferior lobus kanan sering dapat langsung teraba massa di bawah arcus costa kanan. Hepatoma lobus kiri tampil sebagai massa di bawah processus xiphoideus atau massa di bawah arcus costa kiri.

3. Perut kembung: timbul karena massa tumor sangat besar, asites, dan gangguan fungsi hati.

4. Anoreksia: timbul karena fungsi hati terganggu, tumor mendesak saluran gastrointestinal.

5. Letih, mengurus: dapat disebabkan metabolit dari tumor ganas dan berkurangnya asupan makanan.

6. Demam: timbul karena nekrosis tumor, disertai infeksi dan metabolit tumor, jika tanpa bukti infeksi disebut demam kanker, umumnya tidak disertai menggigil.

7. Ikterus: kulit dan sklera tampak kuning, umumnya karena gangguan fungsi hati, juga dapat karena sumbatan kanker di saluran empedu atau tumor mendesak saluran empedu hingga timbul ikterus obstruktif.

8. Lainnya: perdarahan, diare, nyeri bahu belakang kanan, edema kedua tungkai bawah, kulit gatal dan lainnya, juga manifestasi sirosis hati seperti splenomegali, palmar eritema, lingua hepatik, spider nevi, venadilatasi dinding abdomen, dll. Pada stadium akhir hepatoma sering tombul metastasis paru, tulang, dan banyak organ lain.

1.6 Diagnosis dan Diagnosis Banding

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dapat menunjukkan pembesaran hati yang lembut, kadang-kadang dengan massa yang dapat di palpasi. Di Afrika, presentasi khas pada pasien muda adalah massa yang berkembang pesat pada perut.(4)Hepatomegali adalah tanda dari fisik yang paling umum, terjadi pada 50-90% pasien. Bruit perut dicatat dalam 6-25%, dan asites terjadi pada 30-60% pasien.(1)Auskultasi mungkin mengungkapkan bruit pada tumor atau friction rub ketika prosesnya telah meluas ke permukaan hati.(4)Ascites harus diperiksa oleh bagian sitologi. Splenomegali terutama karena hipertensi portal. Berat badan dan wasting otot yang umum, terutama dengan tumor yang tumbuh dengan cepat atau besar. Demam ditemukan pada 10-50% pasien, dari penyebab yang tidak jelas. Tanda-tanda penyakit hati kronis dapat hadir, termasuk sakit kuning, dilatasi vena abdomen, eritema palmar, ginekomastia, atrofi testis, dan edema perifer.(1)

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Alfa Feto Protein (AFP) sangat berguna untuk menegakkan diagnosis penyakit hepatoma ini. Penggunaan ultrasonografi (USG),ComputedTomographic Scanning(CT Scan), Magnetic Resonance Imaging(MRI) penting untuk menegakkan diagnosis dan mengetahui ukuran tumor.(8)

Penanda Tumor

Pemeriksaan Laboratorium

1. Alfa-fetoprotein (AFP)

AFP adalah sejenis glikoprotein, disintesis oleh hepatosit dan sakus vitelinus, terdapat dalam serum darah janin. Ketika hepatosit berubah ganas, AFP kembali muncul. AFP memiliki spesifisitas tinggi dalam diagnosis karsinoma hepatoselular. Jika AFP > 500 ng/L bertahan 1 bulan atau > 200 ng/L bertahan 2 bulan, tanpa bukti penyakit hati aktif, dapat disingkirkan kehamilan dan kanker embrional kelenjar reproduksi, maka dapat dibuat diagnosis hepatoma, diagnosis ini dapat lebih awal 6-12 bulan dari timbulnya gejala hepatoma.

AFP sering dapat dipakai untuk menilai hasil terapi. Pasca reseksi hepatoma, kadar AFP darah terus menurun dengan waktu paruh 3-9,5 hari, umumnya pasca operasi dalam 2 bulan kadarnya turun hingga normal, jika belum dapat turun hingga normal, atau setelah turun lalu naik lagi, maka pertanda terjadi residif atau rekurensi tumor.

2. Petanda tumor lainnya

Zat petanda hepatoma sangat banyak, tapi semuanya tidak spesifik untuk diagnosis sifat hepatoma primer. Penggunaan gabungan untuk diagnosis kasus dengan AFP negatif memiliki nilai rujukan tertemu, yang relatif umum digunakan adalah: des-gama karboksi protrombin (DCP), alfa-L-fukosidase (AFU), gama-glutamil transpeptidase (GGT-II), CA19-9, antitripsin, feritin, CEA.

3. Fungsi hati dan sistem antigen antibodi hepatitis B

Karena lebih dari 90% hepatoma disertai sirosis hati, hepatitis dan latar belakang penyakit hati lain, maka jika ditemukan kelainan fungsi hati, petanda hepatitis B atau hepatitis C positif, artinya terdapat dasar penyakit hati untuk hepatoma, itu dapat membantu dalam diagnosis.

Pemeriksaan Pencitraan

A. Gambaran Ultrasonografi (USG)

Pemeriksaan USG hati merupakan alat skrining yang sangat baik. Dua karakteristik kelainan vaskular berupa hipervaskularisasi massa tumor (neovaskularisasi) dan trombosis oleh invasi tumor.(1)Perkembangan yang cepat darigray-scaleultrasonografi menjadikan gambaran parenkim hati lebih jelas. Keuntungan hal ini menyebabkan kualitas struktur eko jaringan hati lebih mudah dipelajari sehingga identifikasi lesi-lesi lebih jelas, baik merupakan lesi lokal maupun kelainan parenkim difus.(7)

Pada hepatoma/karsinoma hepatoselular sering diketemukan adanya hepar yang membesar, permukaan yang bergelombang dan lesi-lesi fokal intrahepatik dengan struktur eko yang berbeda dengan parenkim hati normal.

B. Computed Tomography (CT) Scan

Di samping USG diperlukanCT scansebagai pelengkap yang dapat menilai seluruh segmen hati dalam satu potongan gambar yang dengan USG gambar hati itu hanya bisa dibuat sebagian-sebagian saja. CT scanyang saat ini teknologinya berkembang pesat telah pula menunjukkan akurasi yang tinggi apalagi dengan menggunakan teknik hellicalCT scan,multisliceyang sanggup membuat irisan-irisan yang sangat halus sehingga kanker yang paling kecil pun tidak terlewatkan.

Untuk menentukan ukuran dan besar tumor, dan adanya invasi vena portal secara akurat, CT / heliks trifasik scan perut dan panggul dengan teknik bolus kontras secara cepat harus dilakukan untuk mendeteksi lesi vaskular khas pada HCC. Invasi vena portal biasanya terdeteksi sebagai hambatan dan ekspansi dari pembuluh darah. CT scan dada digunakan untuk menghilangkan diagnosis adanya metastasis.(1)

C. Angiografi

Pada setiap pasien yang akan menjalani operasi reseksi hati harus dilakukan pemeriksaan angiografi.Dengan angiografi ini dapat dilihat berapa luas kanker yang sebenarnya. Kanker yang kita lihat dengan USG yang diperkirakan kecil sesuai dengan ukuran pada USG bisa saja ukuran sebenarnya dua atau tiga kali lebih besar. Angigrafi bisa memperlihatkan ukuran kanker yang sebenarnya.

D. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Pemeriksaan dengan MRI ini langsung dipilih sebagai alternatif bila ada gambaranCT scannyang meragukan atau pada penderita yang ada risiko bahaya radiasi sinar X dan pada penderita yang ada kontraindikasi (risiko bahaya) pemberian zatcontrastsehingga pemeriksaanCT angiographytak memungkinkan padahal diperlukan gambar peta pembuluh darah.

2.

Kriteria diagnosa HCC menurut PPHI Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia), yaitu:

1. Hati membesar berbenjol-benjol dengan/tanpa disertai bising arteri.

2. AFP(Alphafetoprotein)yang meningkat lebih dari 500 mg per ml.

3.Ultrasonography(USG),Nuclear Medicine,Computed Tomography Scann(CT Scann),Magnetic Resonance Imaging(MRI),Angiography, ataupunPositron Emission Tomography(PET) yang menunjukkan adanya HCC.

4.Peritoneoscopydan biopsi menunjukkan adanya HCC.

5. Hasil biopsi atau aspirasi biopsi jarum halus menunjukkan HCC.

Diagnosa HCC didapatkan bila ada dua atau lebih dari lima kriteria atau hanya satu yaitu kriteria empat atau lima.

Standar diagnosis

Pada tahun 2001 Komite Khusus Hepatoma Asosiasi Antitumor telah menetapkan standar diagnosis dan klasifikasi stadium klinis hepatoma primer.

1. Standar diagnosis klinis hepatoma primer.

(1) AFP > 400 ug/L, dapat menyingkirkan kehamilan, tumor embrional sistem reproduksi, penyakit hati aktif, hepatoma metastatik, selain itu teraba hati membesar, keras dan bermassa nodular besar atau pemeriksaan pencitraan menunjukkan lesi penempat ruang karakteristik hepatoma.

(2) AFP < 400 ug/L, dapat menyingkirkan kehamilan, tumor embrional sistem reproduksi, penyakit hati aktif, hepatoma metastatik, selain itu terdapat dua jenis pemeriksaan pencitraan menunjukkan lesi penempat ruang karakteristik hepatoma atau terdapat dua petanda hepatoma (DCP, GGT-II, AFU, CA19-9) positif serta satu pemeriksaan pencitraan menunjukkan lesi penempat ruang karakteristik hepatoma.

(3) Menunjukkan manifestasi klinis hepatoma dan terdapat kepastian lesi metastatik ekstrahepatik (termasuk asites hemoragis makroskopik atau di dalamnya ditemukan sel ganas) serta dapat menyingkirkan hepatoma metastatik.

Diagnosis Banding Karsinoma Hepatoseluler

1. Diagnosis banding hepatoma dengan AFP (+)

Hepatoma dengan AFP positif harus dibedakan dari kehamilan, tumor embrional kelenjar reproduktif, metastasis hati dari kanker saluran digestif dan hepatitis serta sirosis hati dengan peninggian AFP. Pada hepatitis, sirosis hati, jika disertai peninggian AFP agak sulit dibedakan dari hepatoma, harus dilakukan pemeriksaan pencitraan hati secara cermat, dilihat apakah terdapat lesi penempat ruang dalam hati, selain secara berkala harus diperiksa fungsi hati dan AFP, memonitor perubahan ALT dan AFP.

2. Diagnosis banding hepatoma dengan AFP (-)

Hemangioma hati paling sulit dibedakan dari HCC dengan AFP negatif, hemangioma umumnya pada wanita, riwayat penyakit yang panjang, progresi lambat, bisa tanpa latar belakang hepatitis dan sirosis hati, zat petanda hepatitis negatif, MRI dapat membantu diagnosis. Pada tumor metastasis hati, sering terdapat riwayat kanker primer, zat petanda hepatitis umumnya negatif pencitraan tampak lesi multipel tersebar dengan ukuran bervariasi. Adenoma hati, umumnya pada wanita, sering dengan riwayat minum pil KB bertahun-tahun, tanpa latar belakang hepatitis, sirosis hati, petanda hepatitis negatif. Hiperplasia nodular fokal, pseudotumor inflamatorik sering cukup sulit dibedakan dari HCC.

STADIUM

Meskipun TNM (tumor primer, kelenjar regional, metastasis) yang merupakan sistem staging yang dibentuk oleh the American Joint Commission for Cancers (AJCC) kadang-kadang masih digunakan, saat ini sistem the Cancer of the Liver Italian Program (CLIP) yang lebih lebih populer digunakan karena memasukan sirosis dalam salah satu hal penilaiannya, seperti halnya sistem Okuda (Tabel 2.4 dan 2.5). Prognosis terbaik adalah stadium I, tumor soliter (1)

Tabel 2.4 Klasifikasi Cancer of the Liver Italian Program (CLIP)(1)

Points

Variables

0

1

2

i. Jumlah Tumor

Single

Multiple

Ukuran tumor pada Hepar yang menggantikan hepar normal (%)a