skenario 1 neoplasia yarsi

72
Skenario 1 Blok Neoplasia Benjolan pada Payudara Seorang perempuan berumur 55 tahun, ibu rumah tangga, datang ke poliklinik bedah karena adanya benjolan di payudara sebelah kanan sudah setahun ini. Mula-mula sebesar biji rambutan, kemudian sekarang sebesar bola tenis. Tidak terasa sakit, hanya kadang terasa pegal. Pasien merasa berat badannya menurun drastis dalam empat bulan terakhir ini. Pada keluarga terdapat riwayat penderita tumor ganas payudara, yaitu bibi pasien (adik kandung dari ibu pasien). Bibi pasien meninggal karena penyakit ini. Pasien tidak mempunyai anak. Sebulan ini timbul luka koreng berbau di kulit di atas benjolan payudara. Pasien juga merasa sesak sebulan terakhir yang bertambah dengan aktifitas tapi sesak tidak berkurang dengan istirahat. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, BB 40 kg, vital sign lain dalam batas normal. status lokalis pada payudara kanan didapatkan massa oval lebih kurang 8x7x7 cm3 di kuadran medial atas, keras, berbenjol, melekat ke dinding dada, peau de orange, ulkus, retraksi papillae mammae dan nipple discharge. Teraba limfonodi aksila 2 buah, ukuran 1 cm, saling melekat satu dengan yang lain. Pada pemeriksaan Rontgen thoraks didapatkan coin lesion di lobus superior paru kanan disertai efusi pleura. USG abdomen tidak didapatkan nodul. Biopsi insisi memastikan pasien menderita kanker payudara stadium terminal. Kemudian menjalani operasi simple mastectomy dilanjutkan kemoterapi dan radioterapi. Bagaimanakah seharusnya pasien menghadapu penyakit berat dan terminal yang dideritanya dari sisi agama Islam? Sasbel & Pembahasan : 1. Memahami & Menjelaskan Karsinoma Mammae Karsinoma mammae merupakan salah satu tumor ganas paling sering ditemukan pada wanita. Di Eropa Barat, Amerika Utara dan negara maju lain, insiden karsinoma mammae menempati posisi pertama dari kanker kaum wanita. RRC walaupun tergolong negara berinsiden rendah, tapi insidennya menunjukkan tren meningkat jelas, di Beijing, Shanghai, Tianjin dan kota besar lain insiden karsinoma mammae telah melonjak menempati posisi pertama dari berbagai kanker wanita. Menurut statistik, setiap tahun di RRC terdapat Marleni – 1102010156 (B-12) Page 1

Upload: marleni

Post on 05-Dec-2014

163 views

Category:

Documents


2 download

DESCRIPTION

PBL SK-1 Ca Mammae

TRANSCRIPT

Skenario 1 Blok Neoplasia

Benjolan pada Payudara

Seorang perempuan berumur 55 tahun, ibu rumah tangga, datang ke poliklinik bedah karena adanya benjolan di payudara sebelah kanan sudah setahun ini. Mula-mula sebesar biji rambutan, kemudian sekarang sebesar bola tenis. Tidak terasa sakit, hanya kadang terasa pegal. Pasien merasa berat badannya menurun drastis dalam empat bulan terakhir ini. Pada keluarga terdapat riwayat penderita tumor ganas payudara, yaitu bibi pasien (adik kandung dari ibu pasien). Bibi pasien meninggal karena penyakit ini. Pasien tidak mempunyai anak. Sebulan ini timbul luka koreng berbau di kulit di atas benjolan payudara. Pasien juga merasa sesak sebulan terakhir yang bertambah dengan aktifitas tapi sesak tidak berkurang dengan istirahat.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, BB 40 kg, vital sign lain dalam batas normal. status lokalis pada payudara kanan didapatkan massa oval lebih kurang 8x7x7 cm3 di kuadran medial atas, keras, berbenjol, melekat ke dinding dada, peau de orange, ulkus, retraksi papillae mammae dan nipple discharge. Teraba limfonodi aksila 2 buah, ukuran 1 cm, saling melekat satu dengan yang lain. Pada pemeriksaan Rontgen thoraks didapatkan coin lesion di lobus superior paru kanan disertai efusi pleura. USG abdomen tidak didapatkan nodul. Biopsi insisi memastikan pasien menderita kanker payudara stadium terminal. Kemudian menjalani operasi simple mastectomy dilanjutkan kemoterapi dan radioterapi. Bagaimanakah seharusnya pasien menghadapu penyakit berat dan terminal yang dideritanya dari sisi agama Islam?

Sasbel & Pembahasan :

1. Memahami & Menjelaskan Karsinoma MammaeKarsinoma mammae merupakan salah satu tumor ganas paling sering ditemukan pada wanita. Di Eropa Barat, Amerika Utara dan negara maju lain, insiden karsinoma mammae menempati posisi pertama dari kanker kaum wanita. RRC walaupun tergolong negara berinsiden rendah, tapi insidennya menunjukkan tren meningkat jelas, di Beijing, Shanghai, Tianjin dan kota besar lain insiden karsinoma mammae telah melonjak menempati posisi pertama dari berbagai kanker wanita. Menurut statistik, setiap tahun di RRC terdapat 40.000 lebih wanita meninggal karenanya, maka kanker mammae telah menjadi salah satu penyakit serius jiwa wanita negara kita.

Anatomi Aplikatif1) Morfologi dan ruang lingkup

Wanita belum pernah melahirkan Benjolan berbentuk kerucut

Wanita telah menyusui Bentuknya cenderung menurun & mendatar

Wanita usia lanjut Mengalami atrofi bertahap

Mammae kedua sisi berukuran serupa, tapi tidak harus simetris.

Kelenjar mammae wanita terletak di anterior M. Pektoralis Mayor, sebagian kecil dari bagian latero-inferiornya terletak di depan M. Serratus Anterior. Batas superior-inferiornya terletak di intercostae ke 2-6 atau ke 3-7, batas medial adalah line aksilaris anterior, kadang kala mencapai line aksilaris media. Beberapa kelenjar mammae memiliki kutub latero-

Marleni – 1102010156 (B-12) Page 1

superior berekstensi hingga fossa aksila, membentuk kauda aksilar dari kelenjar mammae, disebut juga ‘eminensia aksilaris’

2) Struktur kelenjar mammaeSentrum dari kelenjar mammae adalah papilla mammae, sekelilingnya terdapat

lingkaran areola mammae. Areola mammae memiliki banyak tonjolan kelenjar areolar, waktu menyusui dapat menghasilkan sebum yang melicinkan papilla mammae. Kelenjar mammae memiliki 15-20 lobuli, tiap lobulus merupakan satu sistem tubuli laktiferi. Tiap sistem tubuli laktiferi berawal dari papillae mammae yang tersusun memancar. Sistem tubuli laktiferi dapat dibagi menjadi sinus laktiferi, ampula duktus laktiferi, duktus laktiferi besar, sedang, kecil, terminal dan asinus serta bagian lainnya.

Sebagian duktus besar ke papillae saling beranastomosis. Maka jumlah pori muara duktus laktiferi lebih sedikit dari jumlah lobuli laktiferi. Dari pori duktus laktiferi hingga sinus laktiferi dilapisi epitel squamosa berlapis, dari distal sinus laktiferi hingga duktus besar dibawah areola dilapisi sel toraks berlaping ganda, selanjutnya berbagai tingkat duktus dilapisi satu lapis sel epitel toraks, asinus dilapisi satu lapis sel epitel toraks atau kuboid.

3) Fasia yang berkaitan dengan glandula mammaeGlandula mammae terletak diantara lapisan superfisial dan lapisan profunda dari fasia

superfisialis subkutis. Serabut lapisan superfisial dan glandula mammae dihubungkan dengan jaringan serabut pengikat, yang disebut dengan ligamentum Cooper mammae. Jika ligamen ini terinvasi tumor hingga menyusut, di kulit bersangkutan akan timbul cekungan, secara klinis dikenal dengan ‘tanda lesung’. Posterior dari glandula mammae adalah lapisan profunda fasia superfisial subkutis, di anterior fasia M. Pektoralis Mayor terdapat struktur yang longgar, disebut dengan celah posterior glandula mammae, maka glandula mammae dapat digerakkan bebas di atas permukaan M. Pektoralis Mayor. Jika tumor menginvasi fasia M. Pektoralis Mayor atau M. Pektoralis Mayor, mobilitasnya akan berkurang atau terfiksasi padanya.

4) PerdarahanPerdarahan kelenjar mammae terutama berasal dari cabang arteri aksilaris, ramus

perforata intercostales 1-4 dari arteri mamaria interna dan ramus perforata arteri intercostales 3-7. Cabang arteri aksilaris dari medial ke lateral adalah a. torakalis superior, a.

Marleni – 1102010156 (B-12) Page 2

torakalis akromial, a. torakalis lateral. Agak ke lateral dari a. torakalis lateralis terdapat arteri subscapularis. Arteri ini walaupun tidak memperdarahi ke kelenjar mammae tapi pada operasi mastektomi radikal untuk kanker mammae harus dibersihkan kelenjar limfe sekitarnya, mudah rudapaksa waktu operasi, harus hati-hati, bila perlu boleh diligasi, dipotong.

Vena dapat dibagi menjadi 2 kelompok, superfisial dan profunda. Vena superfisial terletak di subkutis, mudah tampak, bermuara ke vena mamaria interna atau vena superfisial leher. Vena profunda berjalan seiring dengan arteri yang senama, secara terpisah bermuara ke vena aksilaris, vena mamara interna dan vena azigos atau vena hemiazigos. Yang perlu diperhatikan adalah vena intercostales dan pleksus venosus vertebral tak berkatup sehingga tekanannya rendah, merupakan jalur terpenting menghubungkan vena cava superior dan inferior. Sesuai perubahan tekanan vena vertebral, darah di dalam vena vertebral sebelum bermuara ke vena cava dapat mengalir bolak-balik. Oleh karena itu sel kanker mammae dapat melalui vena intercostal masuk ke sistem vena vertebral, dan sebelum masuk ke vena cava dapat mengalir ke segmen superior os femur, pelvis, vertebra, scapula, cranium, dan tempat lain dan dapat membentuk metastasis. Secara klinis disebut metastasis intercostal-sistem vena vertebral.

5) Drainase LimfeSaluran limfe kelenjar mammae terutama berjalan mengikuti vena kelenjar mammae, drainasenya terutama melalui :a. Bagian lateral dan sentral masuk ke kelenjar limfe fossa aksilaris.b. Bagian medial masuk ke kelenjar limfe mamaria interna

Drainase limfe kelenjar mammae tidak memiliki batasan absolut, ditambah lagi terdapat anastomosis diantara mereka, limfe bagian medial dapat mengalir ke kelenjar limfe fossa aksilaris, bagian lateral dapat mengalir ke kelenjar limfe mamaria interna. Secara keseluruhan, kelenjar limfe fossa aksilaris menerima sekitar 75% dari drainase limfe kelenjar mammae, sedangkan kelenjar limfe mamaria interna hanya sekitar 20-25%. Selain itu, saluran limfe subkutis kelenjar mammae umumnya masuk ke pleksus limfatik subareolar. Jika drainasenya terhambat, dapat mengalir ke kelenjar mammae, kelenjar limfe fossa aksilaris, dinding abdomen dan subdiafragma kontralateral, dll.

6) PersarafanKelenjar mammae dipersarafi oleh nervi intercostae ke 2-6 dan 3-4 rami dari pleksus servikalis. Sedangkan saraf yang berkaitan erat dengan terapi bedah adalah :(1) N. Torakalis lateralis.

Kira-kira di tepi medial M. Pektoralis Minor melintasi anterior vena aksilaris berjalan ke bawah masuk ke permukaan dalam M. Pektoralis Mayor.

(2) N. Torakalis medialisKira-kira 1 cm lateral dari nervus torakalis lateralis, tidak melintasi vena aksilaris berjalan ke bawah masuk ke M. Pektoralis Minor dan M. Pektoralis Mayor. Pada operasi radikal revisi jangan mencederai saraf ini, kalau terkena maka pasca operasi M. Pectorales akan atrofi.

(3) N. Torakalis longus dari pleksus servikalisMenempel rapat pada dinding toraks berjalan ke bawah, mempersarafi M. Serratus anterior. Pada operasi radikal harus menghindari rudapaksa.

(4) N. Torakalis dorsalis dari pleksus brachialis

Marleni – 1102010156 (B-12) Page 3

Berjalan bersama pembuluh darah subscapularis, mempersarafi M. Subscapularis, M. Teres Mayor. Pada operasi radikal umumnya tidak perlu direseksi. Tapi bila di sekitarnya terdapat kelenjar limfe yang sulit dibersihkan maka saraf ini dapat dipotong.

Fungsi fisiologisFungsi faal dasar dari kelenjar mammae adalah mensekresi susu, menyusui bayi. Fungsi

lainnya adalah sebagai ciri seksual sekunder yang penting dari wanita, termasuk organ seks yang penting. Kelenjar mammae merupakan target dari berbagai hormon, perkembangan, sekresi susu dan fungsi lainnya hanya dipengaruhi sistem endokrin dan korteks cerebri secara tak langsung. Perkembangan dan hiperplasia duktuli glandulae mammae terutama bergantung kepada hormon gonadotropin dan estrogen, sedangkan lobuli glandulae bergantung kepada efek bersama dari progesteron dan estrogen dengan proporsi sesuai barulah dapat berkembang baik.

EpidemiologiVariasi geografis menonjol

Eropa Utara, Amerika Utara merupakan area insiden tinggi. Eropa Selatan, Amerika Selatan merupakan insiden sedang. Asia, Afrika merupakan area insiden rendah. China walaupun tergolong area insiden rendah, tapi di kota besar dan sedang (khususnya kota pesisir) insidennya lebih tinggi dari pedesaan dan area pedalaman. Misalnya pada tahun 1972 insiden di Shanghai adalah 17/100.000, tahun 2000 adalah 38,2/100.000. Studi epidemiologi terhadap migran menunjukkan perbedaan geografis insiden karsinoma mammae tidak sepenuhnya berkaitan dengan suseptibilitas genetik, tapi juga dipengaruhi faktor lingkungan, terutama lingkungan hidup masa dini.

Variasi antara kelompok sangat menonjolPenyakit ini terutama mengenai wanita, kanker mammae pria hanya sekitar 1% dari kanker

mammae.

Usia timbulnya penyakitKebanyakan pada usia setengah baya dan lansia. Jarang terjadi pada usia kurang 30 tahun, sedangkan yang kurang dari 20 tahun sangat jarang. Data dari China hanya menemukan 3 kasus berusia kurang 20 tahun. Menurut analisis data dari 6263 kasus di RS Kanker Universitas Zhongshan, rentang usia pasien adalah 17-90 tahun, usia median 47 tahun. Dihitung dengan selang usia 5 tahunan, pasien terbanyak berusia 45-49 tahun (25,2%), disusul 40-44 tahun (15,8%), dan 54-59 tahun (15,6%).

Kecenderungan insiden dan mortalitas karsinoma mammae dewasa iniBelakangan ini insiden karsinoma mammae seluruh dunia cenderung meningkat, sedangkan mortalitas cenderung menurun. Penyebab pasti meningkatnya insiden belum jelas, ada yang berpendapat berkaitan dengan meningkatnya taraf hidup dan perubahan pola hidup. Penyebab utama menurunnya mortalitas karsinoma mammae mencakup intervensi terhadap faktor resiko karsinoma mammae, meluasnya penapisan masal dengan foto mammae serta kemajuan terapi karsinoma mammae.

EtiologiEtiologi kanker mammae masih belum jelas, tapi data menunjukkan terdapat kaitan erat dengan faktor berikut :

Marleni – 1102010156 (B-12) Page 4

(1) Riwayat keluarga dan gen terkait karsinoma mammae : Penelitian menemukan pada wanita dengan saudara primer menderita karsinoma mammae, probabilitas terkena karsinoma mammae lebih tinggi 2-3 kali dibanding wanita tanpa riwayat keluarga. Penelitian dewasa ini menunjukkan gen utama yang terkait dengan timbulnya karsinoma mammae adalah BRCA-1dan BRCA-2

(2) Reproduksi : Usia menarkhe kecil, henti haid lanjut dan siklus haid pendek merupakan faktor risiko tinggi karsinoma mammae. Selain itu, yang seumur hidup tidak menikah atau belum menikah, partus pertama berusia lebih dari 30 tahun dan setelah partus belum menyusui, berinsiden relatif tinggi.

(3) Kelainan kelenjar mammae : Penderita kistadenoma mammae hiperplastik berat berinsiden lebih tinggi. Jika satu mammae sudah terkena, mammae kontralateral risikonya meningkat.

(4) Penggunaan obat di masa lalu : Penggunaan jangka panjang hormon insidennya lebih tinggi. Terdapat laporan penggunaan jangka panjang reserpin, metildopa, analgesik trisiklik, dll dapat menyebabkan kadar prolaktin meningkat beresiko karsinogenik bagi mammae.

(5) Radiasi pengion : Kelenjar mammae relatif peka terhadap radiasi pengion, paparan berlebih menyebabkan peluang kanker lebih tinggi.

(6) Diet dan gizi : berbagai studi kasus kelola menunjukkan diet tinggi lemak dan kalori berkaitan langsung dengan timbulnya karsinoma mammae. Terdapat data menunjukkan orang yang gemuk sesudah usia 50 tahun berpeluang lebih besar terkena kanker mammae. Terdapat dalam laporan, bahwa minum bir dapat meningkatkan kadar estrogen dalam tubuh, wanita yang setiap hari minum bir 3 kali ke atas beresiko karsinoma mammae meningkatkan 50-70%. Penelitian lain menunjukkan diet tinggi selulosa, vitamin A dan protein kedelai dapat menurunkan insiden karsinoma mammae.

PatologiJenis patologikKarsinoma mammae umumnya berupa karsinoma campuran, seringkali terdapat beberapa jenis morfologisekaligus, prinsip klasifikasi patologik seringkali memberikan nama atas dasar komponen yang dominan. Pada tahun 2000 para patolog China membagi karsinoma mammae menjadi 5 jenis, tahun 2003 WHO membagi kanker mammae menjadi 4 jenis.

Tabel Perbandingan klasifikasi patologik karsinoma mammae

Klasifikasi China tahun 2000 Klasifikasi WHO tahun 2003

1. Karsinoma noninvasif(1) Karsinoma in situ duktal(2) Karsinoma in situ lobular(3) Penyakit Paget Papillae mammae

2. Karsinoma invasif dini(1) Karsinom duktal invasif dini(2) Karsinoma lobular invasif dini

3. Karsinoma tipe spesifik invasif(1) Karsinoma papillar(2) Karsinoma medullar dengan serbukan

limfosit masif(3) Karsinoma duktuli(4) Karsinoma adenoid kistik(5) Adenokarsinoma musinosa

1. Karsinoma noninvasif(1) Karsinoma in situ duktal(2) Karsinoma in situ lobular(3) Karsinoma papiliform intraduktal(4) Karsinoma papiliform intrakistik

2. Karsinoma mikroinvasif3. Karsinoma invasif

(1) Karsinoma lobular invasif(2) Karsinoma duktal invasif

4. Karsinoma tubular5. Karsinoma kribriform invasif6. Karsinoma medular7. Karsinoma musinosa dan karsinoma kaya

mukus lainnya

Marleni – 1102010156 (B-12) Page 5

(6) Karsinoma sel squamosa4. Karsinoma nonspesifik invasif

(1) Karsinoma lobuli invasif(2) Karsinoma duktuli invasif(3) Karsinoma skirus(4) Karsinoma medular(5) Karsinoma sederhana(6) Adenokarsinoma(7) Siringokarsinoma

5. Karsinoma yang jarang ditemukan(1) Karsinoma sekretorik(2) Karsinoma lipoid(3) Karsinoma sel signet ring(4) Fibroadenoma transformasi ganas(5) Papilomatosis transformasi ganas

6. Karsinoma dengan metaplasia(1) Varian sel squamosa(2) Varian sel Spindle(3) Varian tulang dan kartilago(4) Varian campuran

(1) Karsinoma musinosa(2) Karsinoma adenoid kistik dan

mukokarsinoma sel toraks(3) Karsinoma sel signet

8. Karsinoma neuroendokrin(1) Karsinoma neuroendokrin padat(2) Atipikal(3) Karsinoma sel kecil(4) Karsinoma neuroendokrin sel besar

9. Karsinoma papillar invasif10. Karsinoma mikropapillar invasif11. Karsinoma apokrin12. Karsinoma dengan metaplasia

(1) Karsinoma metaplasia epitel(2) Karsinoma metaplasia sel squamosa(3) Adenokarsinoma dengan metaplasia sel

spindel(4) Karsinoma adenosquamosa(5) Karsinoma mukoepidermoid(6) Karsinoma mesenkimal epitelial campuran

13. Karsinoma lipoid14. Karsinoma sekretorik15. Karsinoma onkositik16. Karsinoma kistik adenoid17. Karsinoma asinar18. Karsinoma sel jernih kaya glikogen19. Karsinoma seborea20. Karsinoma mammae inflamatorik21. Penyakit Paget papilla mammae

Jalur penyebaran1. Invasi lokal

Kanker mammae sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar. Tumor pada mulanya menjalar dalam duktus, lalu menginvasi dinding duktus dan ke sekitarnya, ke anterior mengenai kulit, posterior ke M. Pektoralis hingga dinding toraks.

2. Metastasis kelenjar limfe regionalMetastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar. Data dari China menunjukkan : mendekati 60% pasien kanker mammae pada konsultasi awal menderita metastasis kelenjar limfe aksilar. Semakin lanjut satdiumnya, diferensiasi sel kanker makin buruk, angka metastasis makin tinggi. Kelenjar limfe mamaria interna juga merupakan jalur metastasis yang penting. Menurut observasi klinik patologik, bila tumor di sisi medial dan kelenjar limfe aksilar positif, angka metastasis kelenjar limfe mamaria interna adalah 50%; jika kelenjar limfe aksilar negatif, angka metastasis adalah 15%. Karena vasa limfatik dalam kelenjar mammae saling beranastomosis, ada sebagian lesi walaupun terletak di sisi lateral, juga mungkin bermetastasis ke kelenjar limfe mamaria interna. Metastasis di kelenjar limfe aksilar maupun kelenjar limfe mamaria interna dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe supraclavicular.

3. Metastasis hematogen

Marleni – 1102010156 (B-12) Page 6

Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh darah, juga dapat langsung menginvasi masuk pembuluh darah (melalui vena cava atau sistem vena intercostal-vertebral) hingga timbul metastasis hematogen. Hasil autopsis menunjukkan lokasi tersering metastasis ada;ah paru, tulang, hati, pleura dan adrenal, dll.

Manifestasi KlinisMassa tumorSebagian besar bermanifestasi sebagai massa mammae yang tidak nyeri, sering kali ditemukan secara tak sengaja. Lokasi massa kebanyakan di kuadran lateral atas, umumnya lesi soliter, konsistensi agak keras, batas tidak tegas, permukaan tidak licin, mobilitas kurang (pada stadium lanjut dapat terfiksasi ke dinding toraks). Massa cenderung membesar bertahap, dalam beberapa bulan bertambah besar secara jelas.

Perubahan kulit(1) Tanda lesung : ketika tumor mengenai ligamen glandula mammae, ligamen itu memendek

hingga kulit setempat menjadi cekung disebut ‘tanda lesung’.(2) Perubahan kulit jeruk (peau d’orange) : ketika vasa limfatik subkutis tersumbat sel kanker,

hambatan drainase limfe menyebabkan edema kulit, folikel rambut tenggelam ke bawah tampak sebagai ‘tanda kulit jeruk’.

(3) Nodul satelit kulit : ketika sel kanker di dalam vasa limfatik subkutis masing-masing membentuk nodul netastasis, di sekitar lesi primer dapat muncul banyak nodul tersebar, secara klinis disebut ‘tanda satelit’.

(4) Invasi, ulserasi kulit : ketika tumor menginvasi kulit, tampak perubahan berwarna merah atau merah gelap. Bila tumor terus bertambah besar, lokasi itu dapat menjadi iskemik, ulserasi membentuk bunga terbalik, ini disebut ‘tanda kembang kol’.

(5) Perubahan inflamatorik : secara klinis disebut ‘karsinoma mammae inflamatorik’, tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna merah bengkak, mirip peradangan, dapat disebut ‘tanda peradangan’. Tipe ini sering ditemukan pada kanker mammae waktu hamil atau laktasi.

Perubahan papillae mammae(1) Retraksi, distorsi papillae mammae : umumnya akibat tumor menginvasi jaringan

subpapillar.(2) Sekret Papillar (umumnya sanguineus) : sering karena karsinoma papillar dalam duktus

besar atau tumor mengenai duktus besar.(3) Perubahan eksematoid : merupakan manifetasi spesifik dari kanker eksematoid (penyakit

Paget). Klinis tampak areola, papillae mammae tererosi, berkrusta, sekret, deskuamasi, sangat mirip eksim.

Pembesaran kelenjar limfe regionalPembesaran kelenjar limfe aksilar ipsilateral dapat soliter atau multipel, pada awalnya mobil, kemudian dapat saling berkoalesensi atau adhesi dengan jaringan sekitarnya. Dengan perkembangan penyakit, kelenjar limfe supraclavicular juga dapat menyusul membesar. Yang perlu diperhatikan adalah ada sebagian sangat kecil pasien kanker mammae hanya tampil dengan limfadenopati aksilar tapi tak teraba massa mammae, kami menyebutnya sebagai karsinoma mammae tiper tersembunyi.

Diagnosis & Diagnosis Banding

Marleni – 1102010156 (B-12) Page 7

Diagnosis1. Anamnesis

Harus mecakup status haid, perkawinan, partus, laktasi, dan riwayat kelainan mammae sebelumnya, riwayat keluarga kanker, fungsi kelenjar tiroid, penyakit ginekologik, dll. Dalam riwayat penyakit sekarang terutama harus diperhatikan waktu timbulnya massa, kecepatan pertumbuhan dan hubungan dengan haid, dll.

2. Pemeriksaan fisikMencakup pemeriksaan fisik menyeluruh (sesuai pemeriksaan rutin) dan pemeriksaan kelenjar mammae.

(1) InspeksiAmati ukuran, simetri kedua mammae, perhtikan apakah ada benjolan tumor atau perubahan patologik kulit (misal cekungan, kemerahan, edema, erosi, nodul satelit, dll). Perhatikan kedua papillae mammae apakah simetris, ada retarksi, distorsi, erosi, dan kelainan lain.

(2) PalpasiUmumnya dalam posisi berbaring, juga dapat kombinasi duduk dan baring. Waktu periksa rapatkan keempat jari, gunakan ujung dan perut jari berlawanan arah jarum jam atau searaha jarum jam palpasi lembut, dilarang meremas mammae. Kemudian dengan lembut pijat areola mamma, papillae mammae, lihat apakah keluar sekret. Jika terdapat tumor, harus secara rinci diperiksa dan catat lokasi, ukuranm konsistensi, kondisi batas, permukaan, mobilitas, nyeri tekan, dll dari massa itu. Ketika memeriksa apakah tumor melekat ke dasarnya, harus meminta lengan pasien sisi lesi bertolak pinggang, agar M. Pektoralis Mayor berkerut. Jika tumor dan kulit dasar melekat, mobilitas terkekang, kemungkinan kanker sangat besar. Jika terdapat sekret papillae mammae, harus buat sediaan apus untuk pemeriksaan sitologi. Pemeriksaan kelenjar limfe regional paling baik posisi duduk. Ketika memeriksa aksila kanan, dengan tangan kiri topang siku kanan pasien, dengan ujung jari kiri palpasi seluruh fossa aksila secara berurutan. Waktu memeriksa fossa aksila kiri sebaliknya. Akhirnya periksa kelenjar limfe supraclavicular.

3. Pemeriksaan Penunjang(1) Mammografi : Kelebihan mammografi adalah dapat menampilkan nodul yang sulit

dipalpasi atau terpalpasi atipikal menjadi gambar, dapat menemukan lesi mammae yang tanpa nodul namun terdapat bercak mikrokalsifikasi, dapat digunakan untuk analisis diagnostik dan rujukan tindak lanjut. Ketepatan diagnosis sekitar 80%.

(2) USG : Transduser frekuensi tinggi dan pemeriksaan dopler tidak hanya dapat membedakan dengan sangat baik tumor kistik atau padat, tapi juga dapat mengetahui perdarahannya serta kondisi jaringan sekitarnya, menjadi dasar yang diagnosis yang sangat baik.

(3) MRI mammae : Karena tumor mammae mengandung densitas mikrovaskular (MVD = microvascular density) abnormal, MRI mammae dengan kontras memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi dalam diagnosis karsinoma mammae stadium dini. Tapi pemeriksaan ini cukup mahal, sulit digunakan meluas, hanya mnejadi suatu pilihan dalam diagnosis banding terhadap mikrotumor.

(4) Pemeriksaan laboratorium : Dewasa ini belum ada petanda tumor spesifik untuk kanker mammae. CEA memiliki nilai positif bervariasi 20-70%, antibodi monoklonal CA 15-3 angka positifnya 33-60%, semuanya dapat untuk referensi diagnosis dan tindak lanjut klinis.

Marleni – 1102010156 (B-12) Page 8

(5) Pemeriksaan sitologi aspirasi jarum halus : Metode ini sederhana, aman, akurasi mencapai 90% lebih. Data menunjukkan pungsi aspirasi jarum tidak memperngaruhi hasil terapi.

(6) Pemeriksaan histologik pungsi jarum mandrin : Pemeriksaan ini memiliki kelebihan sederhana dan aman seperti diagnosis sitologi aspirasi jarum halus, juga ketepatan diagnosis histologik biopsi eksisi, serta dapat dibuat pemeriksaan imunohistologi yang sesuai. Pemeriksaan ini luas dipakai di klinis, khususnya sesuai bagi pasien yang diberi kemoterapi neoadjuvan.

(7) Pemeriksaan biopsi : Cara biopsi dapat berupa biopsi eksisi atau insisi, tapi umumya dengan biopsi eksisi. Di RS yang menyediakan dapat dilakukan pemeriksaan potong beku saat operasi. Bila tak ada kelengkapan itu, untuk karsinoma mammae yang dapat dioperasi tidak sesuai dilakukan insisi tumor, untuk menghindari penyebaran iatrogenik tumor. Terhadap kasus stadium lanjut dengan luka ulseratif boleh dilakukan biopsi jepit.

Perlu dikemukakan, bahwa tumor mammae disertai limfadenopati aksilar, jangan melakukan dulu biopsi kelenjar aksilar. Karena hal itu mungkin hasilnya negatif dan menyesatkan diagnosis, kalaupun hasilnya positif, juga dapat menyulitkan tindakan terapi selanjutnya.

Diagnosis Banding1. Fibroadenoma : sering timbul pada wanita muda, tersering berusia 18-25 tahun. Riwayat

penyakit in panjang, progresi lambat. Tumor berbentuk bulat atau lonjong, konsistensi sedang, permukaan licin, mobilitas baik.

2. Hiperplastik kistik kelenjar mammae : umumnya pada wanita setengah baya dan sering berkaitan dengan haid. Beberapa hari sebelum haid mulai terasa kencang nyeri, setelah haid rasa kencang nyeri hilang dan tumor menyusut. Pemeriksaan menemukan corpus glandula tebal kasar atau berbentuk pita atau glandular, ada yang teraba tumor kistik (disebabkan sekret dalam duktus kelenjar yang sangat melebar).

3. Tumor papiliform intraduktal besar : umumnya pada wanita setengah baya. Gejala utama berupa sekret papillae mammae (paling sering cairan berwarna merah gelap), ini disebabkan tumor disertai infeksi peradangan mengalami rembesan darah. Bila area areola atau agak ke tepinya ditekan ringan secara cermat kadang kala teraba tumor, tapi umumnya tidak jelas. Ketika lesi ditekan dapat tampak keluar sekret dari pori duktus laktiferi yang bersangkutan.

4. Kista resensi susu : sering ditemukan pada fase pasca laktasi atau setelah henti laktasi beberapa tahun. Dewasa ini dianggap dasar penyakitnya adalah sumbatan duktus laktiferi. Sumbatan disebabkan peradangan atau dapat juga kurang baiknya struktur kelenjar mammae sejak lahir. Gejala klinis berupa benjolan bundar kelenjar mammae, konsistensi sedang. Aspirasi jarum dapat menegaskan diagnosis.

5. Tuberkulosis kelenjar mammae : umumnya pada wanita setengah baya. Tumor membesar secara lambat, seperti manifestasi radang kronis. Sebagian pasien disertai tuberkulosis kelenjar limfe aksilar dan paru-paru. Diagnosis bergantung pada patologi.

Klasifikasi StadiumKlasifikasi kanker payudara berdasarkan Sistem TNM (UICC/AJCC)

STADIUM T N M0 Tis N0 M0I T1 N0 M0

Marleni – 1102010156 (B-12) Page 9

IIA T0 N1 M0T1 N1 M0T2 N0 M0

IIB T2 N1 M0T3 N0 M0

IIIA T0 N2 M0T1 N2 M0T2 N2 M0T3 N1-N2 M0

IIIB T4 N0 M0T4 N1 M0T4 N2 M0

IIIC Tiap T N3 M0IV Tiap T Tiap N M1

T – Tumor Primer Tx : Tumor primer belum dapat dievaluasi T0 : Tidak ditemukan tumor primer Tis : Karsinoma in situ T1 : Tumor dengan ukuran diameter terbesar ≤2 cm T2 : Tumor dengan ukuran diameter terbesar 2-5 cm T3 : Tumor dengan ukuran diameter terbesar >5 cm T4 : Tumor telah menginvasi jaringan di luar mamma T4a : dinding dada T4b : kulit mamma T4c : dinding dada dan kulit T4d : tumor dengan inflamasi

N – Kelenjar getah bening regional Nx : Kelenjar getah bening regional belum dapat dievaluasi N0 : Tidak terdapat metastasis kelenjar getah bening regional N1 : Terdapat metastasis kelenjar getah bening axilla yang mobile N2 : Terdapat metastase KGB axilla yang melekat N3 : Metastase KGB mammaria interna N4 : metastase axilla tidak dapat dievaluasi

M – Metastasis jauh Mx : Metastasis jauh belum dapat dievaluasi M0 : Tidak ada metastasis jauh M1 : Terdapat metastasis jauh

TerapiTerapi bedah, radioterapi, kemoterapi, terapi hormon, dll menempati posisi sangat penting dalam terapi kanker mammae, dan selalu harus digunakan secara kombinasi. Terhadap setiap kasus kanker mammae harus ditemukan strategi terapi menyeluruh, strategi menyeluruh akan langsung berpengaruh pada hasil terapi.

Terapi bedah

Marleni – 1102010156 (B-12) Page 10

Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0, I, II dan sebagian stadium III disebut kanker mammae operable. Pola operasi yang sering dipakai adalah :(1) Mastektomi radikal : tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan mempopulerkan

oprasi radikal kanker mammae, lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3 cm dari tumor, seluruh kelenjar mammae, M. Pektoralis Mayor, M. Pektoralis Minor dan jaringan limfatik dan lemak subscapular, aksilar secara kontinu enblok direseksi. Konsep dari operasi radikal ini telah menjadi tonggak penting dalam bidang bedah tumor, meletakkan fondasi bagi konsep oprasi radikal terhadap tumor padat lainnya. Namun sekitar 20 tahun belakangan ini, dengan pemahaman lebih dalam atas tabiat biologis karsinoma mammae, ditambahn makin banyaknya kasus stadium sedang dan dini serta kemajuan terapi kombinasi, maka penggunaan mastektomi radikal konvensional telah makin berkurang.

(2) Mastektomi radikal modifikasi : lingkup reseksi sama dengan teknik radikal, tapi mempertahankan M. Pektoralis Mayor dan Minor (model Auchincloss) atau mempertahankan M. Pektoralis Mayor, mereseksi M. Pektoralis Minor (model Patey). Polaoperasi ini memiliki kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi, tapi sulit membersihkan kelenjar limfe aksilar superior. Dewasa ini, mastektomi radikal modifikasi disebut sebagai mastektomi radikal standar, luas digunakan secara klinis.

(3) Mastektomi total (simple mastectomy) : hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe. Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia.

(4) Mastektomi segmental plus diseksi kelenjar limfe aksilar : secara umum ini disebut operasi konservasi mammae (BCT). Biasanya dibuat dua insisi terpisah di mammae dan aksila. Mastektomi segmental bertujuan mereseksi sebagian jaringan kelenjat mammae normal di tepi tumor, di bawah mikroskop tak ada invasi tumor di tempat irisan. Lingkup diseksi kelenjar limfe aksilar biasanya juga mencakup jaringan aksila dan kelenjar limfe aksilar kelompok tengah.

(5) Mastektomi segmental plus biopsi kelenjar limfe sentinel : metode reseksi segmental sama dengan di atas. Kelenjar limfe sentinel adalah terminal pertama metastasis limfogen dari karsinoma mammae, saat operasi ini dilakukan insisi kecil di aksila dan secara tepat mengangkat kelenjar limfe sentinel, dibiopsi, bila patologik negatif maka operasi dihentikan, bila positif maka dilakukan diseksi kelenjar limfe aksilar.

Untuk terapi kanker mammae terdapat banyak pilihan pola operasi, yang mana yang terbaik masih kontroversial. Secara umum dikatakan harus berdasarkan stadium penyakit dengan syarat dapat mereseksi tuntas tumor, kemudian baru memikirkan sedapat mungkin konversi fungsi dan kontur mammae. Dewasa ini lingkup operasi karsinoma mammae cenderung semakin kecil. Dari mastektomi radikal konvensional digantikan mastektomi radikal modifikasi, operasi konservasi mammae semakin banyak dikerjakan, operasi biopsi kelenjar limfe sentinel tampaknya akan makin menggantikan diseksi kelenjar limfe aksilar. Secara umum, terhadap lesi < 3 cm, dan kelenjar limfe aksilar tidak jelas membesar, harus lebih dipertimbangkan operasi radikal modifikasi.

RadioterapiRadioterapi terutama mempunyai 3 tujuan :(1) Radioterapi murni kuratif : radioterapi murni terhadap kanker mammae hasilnya kurang

ideal, survival 5 tahun 10-37%. Terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi atau menolak operasi.

Marleni – 1102010156 (B-12) Page 11

(2) Radioterapi adjuvan : menjadi bagian integral penting dari terapi kombinasi. Menurut pengaturan, radioterapi dibagi menjadi radioterapi pra-operasi dan pasca operasi. Radioterapi pra-operasi terutama untuk pasien stadium lanjut lokalisasi, dapat membuat sebagian kanker mammae non-operable menjadi ‘kanker mammae yang operable’. Radioterapi pasca operasi adalah radioterapi seluruh mammae (bila perlu ditambah radioterapi kelenjar limfe regional) pasca operasi konservasi mammae (operasi segmental plus diseksi kelenjar limfe aksilar atau biopsi) dan radioterapi adjuvan pasca mastektomi. Dewasa ini indikasi radioterapi pasca mastektomi adalah : diameter tumor primer ≥ 5 cm, fasia pektoral terinvasi, jumlah kelenjar imfe aksilar metastatik lebih dari 4 buah dan tepi irisan positif. Area target iradiasi harus mencakup dinding toraks dan regio supraclavicular. Regio mamaria interna jarang terjadi rekurensi klinis, sehingga perlu tidaknya radioterapi rutin masih kontroversional.

(3) Radioterapi paliatif : terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi, metastasis. Dalam hal meredakan nyeri efeknya sangat baik. Selain itu kadang kala digunakan radiasi terhadap ovarium bilateral untuk menghambat fungsi ovarium hingga dicapai efek kastrasi.

Kemoterapi(1) Kemoterapi pra-operasi : terutama kemoterapi sistemik, bila perlu dapat dilakukan

kemoterapi intra-arterial, mungkin dapat membuat sebagian ‘kanker mammae lanjut lokal non-operable’ menjadi ‘kanker mammae operable’.

(2) Kemoterapi adjuvan pasca operasi : dewasa ini indkasi kemoterapi adjuvan pasca operasi relatif luas, terhadap semua pasien karsinoma invasif dengan diameter terbesar tumor lebih besar atau sama dengan 1 cm harus dipikirkan kemoterapi adjuvan. Hanya terhadap pasien lanjut usia dengan ER, PR positif dapat dipertimbangankan hanya diberikan terapi hormonal.

(3) Kemoterapi terhadap kanker mammae stadium lanjut atau rekuren dan metastatik : kemoterapi adjuvan karsinoma mammae selain sebagian kecil masih memamkai regimen CMF, semakin banyak yang memakai kemoterapi kombinasi berbasis golongan antrasiklin. Terhadap pasien dengan kelenjar limfe positif, reseptor hormon negatif masih dapat dipertimbangkan memakai golongan taksan

Drug ActionDose, Route, Frequency

Major Side Effects

Tamoxifen citrate (Nolvadex)

Selective estrogen receptor modulator

20 mg by mouth daily

Hot flushes, uterine bleeding, thrombophlebitis, rash

Fulvestrant (Faslodex)

Steroidal estrogen receptor antagonist

250 mg intramuscularly

monthly

Gastrointestinal upset, headache , back pain, hot flushes, pharyngitis

Toremifene citrate (Fareston)

Selective estrogen receptor modulator

40 mg by mouth daily

Hot flushes, sweating, nausea, vaginal discharge, dry eyes, dizziness

Diethylstilbestrol (DES)

Estrogen 5 mg by mouth three times daily

Fluid retention, uterine bleeding, thrombophlebitis, nausea

Goserelin Synthetic leutinizing 3.6 mg Arthralgias, blood pressure changes,

Marleni – 1102010156 (B-12) Page 12

(Zoladex) hormone releasing analogue

subcutaneously monthly

hot flushes,headaches , vaginal dryness

Megestrol acetate (Megace)

Progestin 40 mg by mouth four times daily

Fluid retention

Letrozole (Femara)

Aromatase inhibitor 2.5 mg by mouth daily

Hot flushes, arthralgia/arthritis, myalgia

Anastrozole (Arimidex)

Aromatase inhibitor 1 mg by mouth daily

Hot flushes, skin rashes, nausea and vomiting

Exemestane (Aromasin)

Aromatase inhibitor 25 mg by mouth daily

Hot flushes, increased arthralgia/arthritis, myalgia, and alopecia

Tabel 4. Agen Umum untuk Manajemen Hormonal Kanker Payudara Metastatik(dikutip dari: McPhee, Stephen J.; Papadakis, Maxine A.; Tierney, Lawrence M. 2007)

Untuk kemoterapi karsinoma mammae stadium lanjut, rekuren, metastatik umumnya harus berdasarkan obat yang digunakan sebelumnya dan ditangani secara individual. Bagi yang belum pernah memakai golongan antrasiklin dan taksan, pertimbangan pertama adalah obat golongan antrasiklin dan golongan taksan. Obat lini kedua yang sering dipakai adalah novelbin, vinblastin, gemsitabin, cisplatin, xeloda, dll.

Terapi hormonalSebagian besar kejadian dan perkembangan kanker mammae memiliki kaitan tertentu dengan hormon, dewasa ini terutama melalui pemeriksaan reseptor estrogen (ER) dan progesteron (PR) dari tumor untuk menentukan efek terapi hormonal. Pasien dengan hasil pemeriksaan positif tergolong kanker mammae tipe tergantung hormonal baik, pasien dengan hasil tes negatif tergolong kanker mammae tipe tak bergantung hormon, efek terapi hormonal agak kurang. Terapi hormonal terutama mencakup bedah dan terapi hormon. Terapi hormonal bedah terutama adalah ooforektomi (disebut juga kastrasi) terhadap wanita pramenopause, sedangkan adrenalektomi dan hipofisektomi sudah praktis ditinggalkan. Terapi hormonal medikamentosa dalam 20 tahun lebih terakhir ini mengalami kemanjuan besar, pada dasarnya sudah menggantikan operasi kelenjar endokrin. Yang deasa ini digunakan di klinis terutama adalah :(1) Obat antiestrogen obat terapi hormonal yang paling luas

Tamoksifen merupakan penyekat reseptor estrogen, mekanisme utamanya adalah berikatan dengan ER secara kompetitif,menyekat transmisi informasi ke dalam sel tumor sehingga berefek terapi. Tapi tamoksifen juga memiliki efek mirip estrogen, berefek samping trombosis vena dalam, karsinoma endometrium, dll sehingga perlu diperhatikan dan diperiksa berkala.

(2) Inhibitor aromatasePada wanita pasca menopause, estrogen terutama berasal dari kolesterol yang disekresi lapisan retikular kelenjar adrenal dan androstendion yang terdapat di jaringan lemak, hati, otot, dll. Kedua zat ini melalui efek enzim aromatase diubah menjadi estradiol dan estrogen. Obat inhibitor aromatase menghambat kerja enzim aromatase, sehingga menghambat atau mengurangi perubahan androgen menjadi estrogen. Aminoglutetimid adalah inhibitor

Marleni – 1102010156 (B-12) Page 13

aromatase generasi pertama, karena ia menghambat sintesis hormon adrenokortikal maka kurang selektif, sehingga sewaktu memakainya harus menambahkan hormon adrenokortikal. Selain itu obat ini berefek samping vertigo, ataksia, dll. Kini pada dasarnya sudah tak dipakai. Inhibitor aromatase yang digunakan di klinis dewasa ini adalah generasi ketiga, meliputi golongan nonsteroid anastrozol, letrozol, dan golongan steroid eksemestan. Inhibitor aromatase hanya digunakan untuk pasien pasca menopause dengan reseptor hormon positif. Berbagai uji klinis membuktikan efek terapinya lebih baik dari tamoksifen. Obat golongan ini berefek samping osteolisis, dll sehingga harus dilakukan pemantauan sesuai.

(3) Obat sejenis LH-RH (luteinizing hormone-releasing hormone)Obat dewasa ini terutama adalah goserelin, efeknya menghambat sekresi gonadotropin, menghambat fungsi ovarium secara keseluruhan, sehingga kadar estradiol serum turun. Jadi , obat jenis ini dapat mendapat efek ooforektomi medikamentosa secara selektif, hingga menghambat pertumbuhan tumor.

(4) Obat sejenis progesteronYang sering digunakan di klinis adalah medroksiprogesteron asetat (MPA) dan mengesterol asetat (MA). Terutama digunakan bagi pasien pasca menopause atau pasca ooforektomi. Mekanisme utamanya adalah melalui hormon umpan balik hormon progestin menyebabkan inhibisi aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal, androgen menurun, hingga mengurangi sumber perubahan menjadi estrogen dengan hasil turunnya estrogen. Selain itu obat golongan ini juga berefek menambah nafsu makan, memperbaikin kondisi umum pasien.

Terapi biologisOverekspresi onkogen berperanan penting dalam timbul dan berkembangnya tumor, antibodi monoklonal yang dihasilkan melalui teknik transgenetik dapat menghambat perkembangan tumor. Herseptin berefek terapi nyata terhadap karsinoma mammae dengan overekspresi gen cerbB-2 (HER-2). Herseptin adalah suatu antibodi monoklonal hasil teknologi transgenik yang berefek anti protein HER-2 secara langsung. Dewasa ini ditemukan ia tidak hanya menyekat sinyal pertumbuhan dalam sistem HER-2 tapi juga menghasilkan efek sitotoksik yang dimediasi sel dan bergantung antibodi, sehingga berefek antitumor. Semakin banyak bukti mendukung herseptin sebagai suatu cara penting untuk terapi karsinoma mammae metastatik dengan overekspresi HER-2. Apakah dipakai tunggal atau dalam kemoterapi kombinasi, efek klinisnya memuaskan, termasuk dalam meningkatkan survival.

PrognosisBanyak faktor yang mempengaruhi prognosis. Tapi yang paling jelas dan berpengaruh terbesar atas prognosis adalah kondisi kelenjar limfe dan stadium. Dari hasil analisis atas data 6263 kasus karsinoma mammae yang operable di RS Kanker Univ. Zhongshan, survival 5 tahun pasca operasi pada kasus kelenjar limfe negatif dan positif adalah masing-masing 80% dan 59%, survival 5 tahun untuk stadium 0-I, II dan III adalah masing-masing 92%, 73%, dan 47%. Sedangkan pada yang nonoperable, survival 5 tahun kebanyakan dilaporkan dalam batas 20%. Oleh karena itu dalam kondisi dewasa ini untuk meningkatkan angka kesembuhan kanker mammae kuncinya adalah penemuan dini, diagnosis dini, terapi dini dan tepat. Untuk mencapai temuan dini, diseminasi pengetahuan tentang kanker mammae, pendidikan wanita untuk memeriksa payudara sendiri merupakan tindakan efektif yang sungguh praktis.

2. Memahami & Menjelaskan Sabar dan Ikhlas dalam menghadapi cobaan menurut Islam

Marleni – 1102010156 (B-12) Page 14

Ujian kesulitan, ujian kehilangan, kekurangan musibah, penyakit, kemiskinan, adalah perkara biasa yang dihadapi oleh manusia selama hidup di dunia ini. Perhatikan firman Allah SWT berikut ini “Dan sungguh akan Kami berikan cobaan kepadamu, dengan sedikit ketakutan, kelaparan, kekurangan harta, jiwa dan buah-buahan. Dan berikanlah berita gembira kepada orang-orang yang sabar. (yaitu) orang-orang yang apabila ditimpa musibah, mereka mengucapkan: “Inna lillaahi wa innaa ilaihi raaji’uun. Mereka itulah yang mendapat keberkatan yang sempurna dan rahmat dari Tuhan mereka dan mereka itulah orang-orang yang mendapat petunjuk” (QS. Al-Baqarah [2] : 155-157). Apakah manusia itu mengira bahwa mereka dibiarkan (saja) mengatakan: “Kami telah beriman”, sedang mereka tidak diuji lagi? (QS. Al ‘Ankabuut [29] : 2).

Ketahuilah dan yakinlah, bahwa sesungguhnya dalam setiap cobaan berat yang Allah SWT berikan untuk kita, maka ada hikmah dan pahala yang besar yang menyertainya. Seperti sabda Rasulullah SAW, “Sesungguhnya pahala yang besar itu, bersama dengan cobaan yang besar pula. Dan apabila Allah mencintai suatu kaum maka Allah akan menimpakan musibah kepada mereka. Barangsiapa yang ridha maka Allah akan ridha kepadanya. Dan barangsiapa yang murka, maka murka pula yang akan didapatkannya.” (HR. Tirmidzi, dihasankan al-Albani dalam as-Shahihah [146]).

Rasulullah SAW bersabda : “Tiada henti-hentinya cobaan akan menimpa orang mukmin dan mukminat, baik mengenai dirinya, anaknya, atau hartanya sehingga ia kelak menghadap Allah SWT dalam keadan telah bersih dari dosa (HR. Tirmidzi). Rasulullah SAW bersabda, “Tidaklah seseorang mendapatkan pemberian yang lebih baik dan lebih lapang daripada kesabaran.” (HR. Bukhari dan Muslim).

Kita harus rela menerima segala ketentuan Allah dan menyadari bahwa apapun yang terjadi, sudah ditetapkan Allah SWT dalam Lauhul Mahfuzh. Kita wajib menerima segala ketentuan Allah dengan penuh keikhlasan. Allah SWT berfirman : “Tiada suatu bencana pun yang menimpa di bumi dan pada dirimu sendiri melainkan telah tertulis dalam kitab (Lauhul Mahfuzh) sebelum Kami menciptakannya. Sesungguhnya yang demikian itu adalah mudah bagi Allah.” (QS al-Hadid [57] : 22)

Apabila kita ditimpa musibah baik besar maupun kecil, sebaiknya kita mengucapkan: “Inna lillaahi wa innaa ilaihi raaji’uun (sesungguhnya kami adalah milik Allah dan hanya kepada-Nya-lah kami kembali). ini dinamakan dengan kalimat istirja’ (pernyataan kembali kepada Allah SWT). Kalimat istirja’ akan lebih sempurna lagi jika ditambah, setelahnya dengan doa yang diajarkan oleh Rasulullah SAW sebagai berikut :“Ya Allah, berilah ganjaran atas musibah yang menimpaku dan gantilah musibah itu yang lebih baik bagiku.” Barangsiapa yang membaca kalimat istirja’ dan berdo’a dengan doa di atas niscaya Allah SWTakan menggantikan musibah yang menimpanya dengan sesuatu yang lebih baik. (Hadits riwayat Al Imam Muslim 3/918 dari shahabiyah Ummu Salamah.)

Rasulullah SAW bersabda, “Apabila ada anak salah seorang hamba itu meninggal maka Allah bertanya kepada malaikat-Nya, ‘Apakah kalian mencabut nyawa anak hamba-Ku?’. Maka mereka menjawab, ‘Ya.’ ‘Apakah kalian telah mencabut nyawa buah hati hamba-Ku?’. Maka mereka menjawab ‘Ya.’ Lalu Allah bertanya, ‘Apa yang diucapkan oleh hamba-Ku?’. Mereka menjawab, ‘Dia memuji-Mu dan beristirja’ -membaca innaa lillaahi dst-..’ Maka Allah

Marleni – 1102010156 (B-12) Page 15

berfirman, ‘Bangunkanlah untuk hamba-Ku itu sebuah rumah di surga, dan beri nama rumah itu dengan Bait al-Hamd.’.” (HR. Tirmidzi, dihasankan al-Albani dalam as-Shahihah [1408]).Perhatikan sabda Rasulullah SAW berikut ini : “Sungguh mengagumkan urusan seorang mukmin. Sesungguhnya semua urusannya adalah baik. Dan hal itu tidak akan diperoleh kecuali oleh seorang mukmin. Apabila dia mendapatkan kesenangan, maka dia bersyukur. Maka hal itu merupakan kebaikan baginya. Dan apabila dia tertimpa kesusahan maka dia bersabar. Maka itu juga merupakan kebaikan baginya.” (HR. Muslim). Setiap amalan akan diketahui pahalanya kecuali kesabaran, karena pahala kesabaran itu, tanpa batas. Sebagaimana firman Allah SWT “Sesungguhnya orang-orang yang bersabarlah yang dicukupkan ganjaran/pahala mereka tanpa batas.” (Az Zumar: 10)

Berikut ini ada beberapa tips yang insya Allah bisa membuat kita semua bisa sabar dan ikhlas dalam menghadapi ujian-Nya yang paling berat sekalipun :1. Kita harus percaya pada jaminan Allah bahwa : ”Allah tidak membebani seseorang

melainkan sesuai dengan kesanggupannya” (QS Al Baqarah [2] : 286). Allah SWT yang memiliki diri kita, sangat tahu kemampuan kita, jadi tidak akan mungkin Allah memberikan ujian yang melebihi batas kemampuan kita. Jadikan setiap permasalahan hidup sebagai tantangan dan ajang ujian kenaikan kelas. Allah swt sedang mempersiapkan kita menjadi pribadi yang lebih layak untuk menduduki posisi sosial yang lebih baik.

2. Sebenarnya, kita semua pasti mampu untuk bisa sabar dalam segala ujian dan segala keadaan, asalkan kita kuat iman.

3. Coba kita tanyakan pada diri kita, saat kita ditimpa suatu ujian kesulitan, kesedihan dan atau kehilangan, apa manfaat yang bisa kita ambil kalau kita tidak sabar dan tidak mengikhlaskannya? Apakah dengan ”tidak sabar” dan ”tidak ikhlas” nya kita, maka bisa menghadirkan kenyamanan untuk kita? Atau bisa membuat ujian tersebut tidak jadi datang atau tidak jadi menimpa kita? Sekarang mari kita pikirkan kembali, kita sabar atau tidak sabar, ikhlas atau tidak ikhlas, ujian kesulitan / kesedihan atau musibah tetap terjadi dan menimpa kita kan? Jadi lebih baik kita terima dengan penuh kesabaran dan keikhlasan. Bila kita bisa sabar dan ikhlas menerimanya, maka insya Allah, tidak akan terasa berat lagi ujian tersebut, percayalah. Dan ingat, dalam sabar, terkandung ridha Allah SWT. Dan ridha Allah SWT terhadap kita, adalah segalanya.

4. Kita harus selalu baik sangka kepada Allah SWT dan jangan pernah sekalipun meragukan dan mempertanyakan keputusan, ketetapan, pengaturan dan ketentuan Allah. Kita harus bisa sabar dan ridha terhadap apapun keputusan, ketetapan dan pengaturan-Nya. Kalau kita masih merasa tidak puas dengan semua keputusan, ketetapan, pengaturan dan ketentuan Allah itu, maka cari saja Tuhan selain Allah. Perhatikan firman-Nya dalam hadits Qudsi : ”Akulah Allah, tiada Tuhan melainkan Aku. Siapa saja yang tidak sabar menerima cobaan dari-Ku, tidak bersyukur atas nikmat-Ku dan tidak ridha dengan ketentuan-Ku, maka bertuhanlah kepada Tuhan selain Aku.” (hadist ini diriwatkan oleh al-Thabrani dalam Al-Mu’jam al-Kabir melalui jalur Abu Hind al-Dari). Selalu berfikiran dan bersikap positif dalam memandang segala permasalahan. Jika kita memancarkan energi positif maka lingkungan pun akan memberikan feedback positif kepada kita.

5. Berdo’a-lah agar kita diberikan kesabaran dan kekuatan untuk bisa memikul sebesar-besarnya masalah dari pada terus-terusan meminta untuk dijauhkan dari masalah. Semakin kita terampil memecahkan permasalahan besar, semakin tinggi kualitas pribadi kita.

Marleni – 1102010156 (B-12) Page 16

I. Memahami dan Menjelaskan Diagnosis Benjolan Payudara

1. ANAMNESIS

Kapan pertama kali memperhatikan adanya benjolan? Bagaimana? Sejak saat itu adakah perubahan ukuran atau sifat? Adakah perubahan siklus menstruasi? Adakah sekret dari puting susu? Adakah nyeri? Adakah gejala lain? Limfadenopati? Demam? Benjolan lain? Penurunan berat badan?

Nyeri punggung?Riwayat Penyakit Dahulu Adakah benjolan payudara sebelumnya? Jika ya, terapinya apa (misalnya mastektomi,

eksisi lokal, radioterapi, kemoterapi, rekonstruksi payudara, atau operasi lain pada payudara)?

Adakah riwayat penyakit serius lain? Bagaimana riwayat kehamilan? Pernahkah pasien menjalani laktasi atau menarche?Obat-Obatan Pernahkah pasien mengkonsumsi estrogen atau tamoksifen? Pernahkah pasien menjalani kemoterapi?Riwayat Keluarga Adakah riwayat kanker payudara atau ovarium dalam keluarga (predisposisi genetik

BRAC1/2)?

2. PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN PAYUDARA Pemeriksaan Payudara harus dilakukan secara baik dan halus, tidak boleh keras dan kasar, apalagi bila ada dugaan keganasan, karena kemungkinan akan menyebabkan penyebaran. INSPEKSI

o Pasien duduk di muka pemeriksa dengan posisi sama tinggi dengan pemeriksa.o Pertama kali posisi tangan pasien bebas di samping tubuhnya, kemudian tangan

pasien pada posisi di pinggang.o Perhatikan simetri payudara kiri dan kanan, kelainan puting susu, letak dan bentuk

puting susu, adakah retraksi puting susu, kelainan kulit, tanda-tanda radang, edem kulit sehingga memberikan gambaran seperti kulit jeruk (peau d’orange) yang berhubungan dengan adanya kanker payudara.

PALPASIo Dilakukan pada posisi pasien berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh merata

diatas bidang dada, bila perlu bahu atau punggung dapat di ganjal dengan bantal kecil. o Palpasi dilakukan dengan jari 2,3, dan 4 pemeriksa dan dilakukan secara sistematis

mulai dari iga 2 sampai ke inferior di iga 6 atau secara sentrifugal dari tepi ke sentral.o Periksa puting susu dengan memegang puting susu diantara ibu jari dan jari telunjuk

pemeriksa, perhatikan adakah cairan yang keluar dari puting susu (nipple discharge)

PEMERIKSA MASSA PADA PAYUDARABila ditemukan massa pada payudara, perhatikan letaknya, ukurannya, bentuknya, konsistensinya, adakah nyeri tekan atau tidak, apakah bebas atau terfiksir baik pada kulit

Marleni – 1102010156 (B-12) Page 17

maupun pada kulit maupun pada dasar dan apakah ada pembesaran kelenjar getah bening regional

Gambar 1. Evaluasi Massa Payudara pada Wanita Premenopause(dikutip dari: Giuliano AE: Breast disease. In: Practical Gynecologic Oncology , 3rd ed.

Berek JS, Hacker NF [editors]. Williams & Wilkins, 2000.)

Gambar 2. Evaluasi Massa Payudara pada Wanita Postmenopause

Marleni – 1102010156 (B-12) Page 18

(dikutip dari: Giuliano AE: Breast disease. In: Practical Gynecologic Oncology , 3rd ed. Berek JS, Hacker NF [editors]. Williams & Wilkins, 2000.)

PEMERIKSAAN KELENJAR GETAH BENING AKSILA- Dilakukan pada posisi pasien duduk, karena pada posisi ini fosa aksilaris menghadap ke

bawah sehingga mudah diperiksa dan akan lebih banyak kelenjar yang dapat dicapai.- Lengan pasien pada sisi aksila yang akan diperiksa diletakkan pada lengan pemeriksa sisi

yang sama, kemudian pemeriksa melakukan palpasi aksila tersebut dengan tangan kontralateral

- Palpasi kelenjar getah bening mamaria eksterna di bagian anterior dan ditepi bawah M.Pektoralis mayor, kelenjar getah bening sentral di pusat aksila, dan kelenjar getah bening apikal diujung atas fossa aksilaris

- Nilai jumlah kelenjar, ukuran, konsistensi, terfiksir atau tidak. Adakah nyeri tekan atau tidak.

- Selain KGB aksila, juga harus diperiksa KGB supra dan infraklavikula

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Mamografi (rontgen khusus untuk payudara)Digunakan untuk deteksi dini keganasan kanker payudara. Mamografi terutama berperan pada payudara yang mempunyai jaringan lemak yang dominan serta jaringan fibroglanduler yang relatif lebih sedikit.Indikasi mamografi sebagai berikut : Adanya benjolan dan rasa tidak enak pada payudara. Wanita dengan riwayat resiko tinggi untuk keganasan payudara. Adanya pembesaran kalenjar getah bening aksila yang meragukan. Wanita dengan penyebab metastasis tanpa diketahui tempat ditemukannnya tumor primer. Penderita-penderita pasca operasi yang melakukan follow-up dengan kemungkinan

terjadinya kekambuhan kolateral.Dari hasil mammografi dapat diketahui apakah tumor yang ada di payudara merupakan tumor yang jinak atau ganas. Melalui pemeriksaan yang disebut dengan mammograms, maka tipe kanker payudara dapat dikategorikan dalam dua bagian yaitu :1) Kanker payudara non invasive yaitu kanker yang terjadi pada kantung atau tube susu

penghubung antara alveolus (kalenjar yang memproduksi susu) dan puting payudara. Dalam bahasa kedokteran disebut ductal carcinoma in situ (DCIS), dimana kanker belum menyebar ke bagian luar jaringan kantung susu.

2) Kanker payudara invasive yaitu kanker yang telah menyebar keluar bagian kantung susu dan menyerang jaringan sekitarnya bahkan dapat menyebabkan penyebaran (metastase) ke bagian tubuh lainnya seperti kelenjar limpa dan lainnya melalui peredaran darah.

Gambar 3. Hasil MamografiUltrasonografi/USGUmumya digunakan linear array transduser 7.5-10 MHz dengan operator yang harus mempunyai pengetahuan pemeriksaan USG dan mamografi yang baik dan benar. Gelombang bunyi yang tinggi ini bisa membedakan suatu massa yang solid, yang kemungkinan kanker, dan kista yang berisi cairan, yang kemungkinannya bukan kanker.

Marleni – 1102010156 (B-12) Page 19

Pada pemeriksaan penderita terlentang dengan lengan diangkat keatas dan diletakkan dibawah kepala, kemudian dilakukan pemeriksaan secara sistematis sesuai arah jarum jam sampai daerah aksila dan dilakukan tindakan kompresi dan non kompresi apabila terdapat lesi kanker payudara.

Gambar 4. Hasil USG PayudaraIndikasi USG payudara adalah :1. Payudara yang padat pada mamografi.2. Digunakan untuk pemeriksaan payudara wanita hamil, menyusui dan remaja.3. Sarana diagnostik utama pada penyakit infeksi payudara.4. Pemeriksaan utama untuk evaluasi pada wanita dengan implant silikon.5. Evaluasi lesi berbatas tegas pada temuan mamografi dan penyakit fibrokistik.6. Penuntun biopsi atau aspirasi.

MRI (Magnetik Resonance Imaging)Digunakan untuk mendeteksi keganasan payudara jenis lobular invasif yang sulit terdeteksi dengan pemeriksaan mamografi. Wanita dengan risiko tinggi yang perlu dilakukan skrining MRI adalah :1. Wanita dengan riwayat kelainan genetik.2. Wanita dengan mutasi genetik BRCA1 atau BRCA2 harus diperhitungkan dalam kategori

risiko tinggi.3. Wanita yang pernah mendapat terapi radiasi pada dada, contohnya pada penyakit

Hodgkin.4. Wanita dengan riwayat pribadi seperti LCIS.5. Jaringan payudara yang padat pada pemeriksaan mammografi.Kelemahan MRI juga ada, kadang jaringan padat yang terlihat pada saat MRI bukan kanker, atau bahkan MRI tidak bisa menunjukkan suatu jaringan yang padat itu sebagai in situ breast cancer maka untuk memastikan lagi harus dilakukan biopsy.

(American Cancer Society, 2010)

TEST-TEST LAIN Photo Thorax Untuk mengetahui apakah sudah ada penyebaran keparu-paru Bonescan Untuk mengetahui apakah kanker sudah menyebar ke tulang. Pada bonescan,

pasien disuntikkan radioactive tracer pada pembuluh vena. Yang natinya akan berkumpul pada tulang yang menunjukkan kelainan karena kanker. Jarak antara suntikan dan pelaksanaan bonescan kira-kira 3-4 jam. Selama itu pasien dianjurkan minum sebanyak-banyaknya. Hasil yang terlihat adalah gambar penampang tulang lengkap dari depan dan belakang. Tulang yang menunjukkan kelainan akan terlihat warnanya lebih gelap dari tulang normal.

Computed Tomography (CT atau CAT) Scan. Untuk melihat secara detail letak tumor. Disini pasien juga disuntik radioactive tracer pada pembuluh vena, tapi volumenya lebih banyak sehingga sebenarnya sama dengan infuse. Setelah disuntik CT-scan bisa segera dilakukan. CT-scan akan membuat gambar tiga dimensi bagian dalam tubuh yang diambil

Marleni – 1102010156 (B-12) Page 20

dari berbagai sudut. Hasilnya akan terlihat gambar potongan melintang bagian dari tubuh yang discan 3 dimensi.

Positron Emission Tomography (PET) scan. Untuk melihat apakah kanker sudah menyebar.Dalam PET scan cairan glukosa yang mengandung radioaktif disuntikkan pada pasien. Sel kanker akan menyerap lebih cepat cairan glukosa tersebut, dibanding sel normal. Sehingga akan terlihat warna kontras pada PET scan. PET scan biasanya digunakan sebagai pelengkap data dari hasil CTscan, MRI dan pemeriksaan secara fisik

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

TES DARAHTes darah juga diperlukan untuk lebih mendalami kondisi kanker. Tes-tes itu antara lain: Level Hemoglobin (HB) : untuk mengetahui jumlah oksigen yang ada di dalam sel darah

merah Level Hematocrit : untuk mengetahui prosentase dari darah merah didalam seluruh badan Jumlah dari sel darah putih : untuk membantu melawan infeksi Jumlah trombosit (untuk membantu pembekuan darah) Differential ( prosentase dari beberapa sel darah putih)

JUMLAH ALKALINE PHOSPHATASEJumlah enzyme yang tinggi bisa mengindikasikan penyebaran kanker ke liver, hati dan saluran empedu dan tulang.

SGOT & SGPTTest ini untuk mengevaluasi fungsi liver. Angka yang tinggi dari salah satu test ini mengindikasikan adanya kerusakan pada liver, bisa jadi suatu sinyal adanya penyebaran ke liver

TUMOR MARKER TESTUntuk melihat apakah ada suatu jenis zat kimia yang ditemukan pada darah, kencing atau jaringan tubuh. Dengan adanya jumlah tumor marker yang terlalu tinggi atau terlalu rendah dari nilai normalnya, mengindikasikan adanya suatu proses tidak normal dalam tubuh. Bisa disebabkan karena kanker , bisa juga bukan. Pada kanker payudara tumor marker yang biasanya dilakukan adalah CA 15.3 dengan mengambil sample darah. Pada standard PRODIA tumor marker tidak boleh melebihi angka 30

4. PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI

Pemeriksaan histopatologi ialah dengan prosedur biopsi yaitu mengambil sampel jaringan payudara untuk menilai jaringan tersebut mengandung sel kanker atau bukan kanker. Pemeriksaan fisik pada payudara, mammografi, USG, dan pemeriksaan pencitraan yang lain dapat membantu mendeteksi payudara yang tidak normal, sedangkan biopsi dengan pemeriksaan mikroskop adalah satu-satunya cara untuk menegakkan diagnosis pasti kanker. Biopsi dapat mengidentifikasikan tipe dan stadium dari kanker yang ditemukan. Ada beberapa metode dari biopsi payudara, antara lain : Core needle biopsy Vacuum-assisted biopsy  (Mammotome or MIBB) Large core surgical  (ABBI) Open surgical  (excisional or incisional)

Marleni – 1102010156 (B-12) Page 21

Metode yang diambil untuk melakukan biopsi tergantung pada beberapa faktor antara lain ukuran, bentuk, dan lokasi tumor, berapa banyak tumor yang ada, riwayat penyakit dahulu dari pasien, keinginan dari pasien, dan kemampuan operator yang melakukan biopsi, serta fasilitas pencitraan dimana biopsi itu dilakukan. Setiap metode juga memiliki resiko dan efek samping yang berbeda.

Core Needle BiopsyProsedur biopsi dengan metode ini mirip dengan FNAB yaitu dengan memasukkan jarum

ke dalam bagian payudara yang tidak normal, namun jarum yang digunakan lebih besar daripada jarum FNAB yaitu berukuran 16, 14, atau 11 G. Sampel yang diperoleh juga lebih banyak kurang lebih sepanjang 2 sentimeter dengan diameter 0.16 sentimeter.

Pasien yang akan dilakukan biopsi diberikan pembiusan lokal (anestesi lokal) dengan menggunakan lidokain kemudian jarum dimasukkan ke dalam payudara. Seperti biopsi dengan FNAB, operator akan melakukan perabaan benjolan pada payudara untuk menuntun arah masuk jarum dan apabila benjolan tidak dapat diraba biasanya dibutuhkan alat lain untuk memandu proses biopsi seperti mammografi atau USG. Tiga sampai enam jarum dimasukkan secara menyebar untuk memperoleh sampel jaringan yang cukup untuk pemeriksaan. Prosedur ini hanya berlangsung beberapa menit dan pasien dapat langsung melakukan aktivitasnya setelah prosedur ini selesai. Prosedur ini dapat menimbulkan bekas pada tempat biopsi tapi tidak sampai menimbulkan jaringan parut. Prosedur biopsi ini tidak dianjurkan untuk pasien dengan benjolan yang sangat kecil atau sangat keras. 

Prosedur biopsi ini dapat memperoleh hasil yang lebih akurat untuk menilai massa pada payudara dibandingkan FNAB karena sampel yang diambil lebih banyak dan memungkinkan pemeriksa untuk mengevaluasi sel-sel yang tidak normal untuk dibandingkan jaringan sekitar sel yang diambil. Meskipun begitu, core needle biopsy hanya mengambil sampel dan bukan keseluruhan jaringan sehingga kemungkinan terjadi kesalahan diagnosis masih dapat terjadi. 

Vaccum-assisted biopsy (Mammotome)Mammotome adalah prosedur biopsi melalui kulit payudara yang dilakukan dengan

pencitraan mammografi atau USG sehingga mendapatkan lokasi yang paling tepat untuk memasukkan jarum. Prosedur ini merupakan metode yang invasifnya minimal dan hanya memasukkan satu jarum pada payudara pasien melalui kulit yang diiris sedikit.

Prosedur biopsi ini dilakukan dengan beberapa langkah. Pertamakali, kulit payudara yang akan diperiksa dibersihkan terlebih dahulu kemudian diberikan pembiusan lokal dengan lidokain. Dibawah panduan dari mammografi atau USG, operator akan memposisikan probe khusus pada lokasi payudara yang akan diperiksa. Setelah probe mencapai posisi yang tepat, alat vakum akan menandai jaringan payudara melewati celah dari probe ke dalam ruangan sampel pada alat tersebut. Ketika jaringan sudah di dalam ruangan sampel, alat pemotong disiapkan dan sampel jaringan diambil lalu dibawa ke tempat pengumpulan jaringan. Proses ini akan diulang kembali sampai diperoleh 10 sampel jaringan payudara dari sekeliling daerah yang tidak normal. Setelah semua sampel dikumpulkan, operator akan mengangkat probe tersebut dan menutup kulit yang teriris. Pada beberapa kasus, sebuah klip steril yang kecil akan dimasukkan ke dalam lokasi biopsi untuk menandai lokasi apabila dibutuhkan biopsi ulang. Klip mikro ini ditinggalkan di dalam payudara dan tidak menimbulkan rasa sakit atau mengganggu pasien. Hasil biopsi dianalisa di laboratorium patologi.

Marleni – 1102010156 (B-12) Page 22

Prosedur ini semakin sering dilakukan namun membutuhkan keahlian operator yang mengerjakannya. Ada beberapa kelebihan prosedur ini dibandingkan biopsi dengan operasi terbuka (Open surgical Biopsy), antara lain :

Vacuum-Assisted Biopsy Open Surgical Biopsy

Invasif minimal, hanya diiris (insisi) sekitar 0.6 cm

Diiris (insisi) sekitar 3.8 cm sampai 5.1 cm

Tidak menimbulkan jaringan parut Dapat menimbulkan jaringan parut

Hanya membutuhkan pembiusan lokal Biasanya membutuhkan pembiusan umum

Tidak perlu dijahit Harus dijahit

Waktu yang dibutuhkan kurang dari 1 jam Butuh waktu lebih dari 1 jam

Pasien dapat langsung melakukan aktivitasnya setelah prosedur

Butuh waktu istirahat minimal 1 hari setelah prosedur

Biaya lebih murah Metode biopsi yang paling mahal

Biasanya menghasilkan diagnosis yang akurat dari sampel jaringan

menghasilkan diagnosis yang akurat dari sampel jaringan

Tabel 1. Perbedaan prosedur Vacuum-Assisted Biopsy dan Open Surgical Biopsy

Large Core BiopsyProsedur biopsi ini menggunakan teknik operasi yang mengangkat seluruh jaringan

payudara yang tidak normal dengan panduan pencitraan. Prosedur ini lebih tidak invasif dibandingkan biopsi dengan operasi terbuka. Prosedur ini membutuhkan meja biopsi khusus dimana pasien menghadap ke bawah. Mammografi yang digunakan berfungsi untuk memandu operator menentukan lokasi payudara yang akan diperiksa. Biopsi ini dapat mengangkat 5mm sampai 20mm jaringan payudara dan dapat mengangkat seluruh jaringan tidak normal menjadi satu bagian yang tidak terpisah.

Pasien yang akan dibiopsi harus melakukan persiapan sebelum dilakukan biopsi dan operator harus menjelaskan prosedur yang akan dilakukan kepada pasien. Sebaiknya tidak mengkonsumsi obat-obatan seperti aspirin, ibuprofen, dan obat-obatan lain yang dapat memperpanjang perdarahan selama lima sampai tujuh hari sebelum biopsi. Pasien juga tidak boleh menggunakan bedak, deodoran, lotion, atau parfum pada daerah payudara.       

Prosedur biopsi dengan metode melewati beberapa langkah. Payudara yang akan dibiopsi harus dalam keadaan yang bersih. Pembiusan lokal akan dilakukan pada saat payudara ditekan kemudian mammografi akan memandu sebuah tabung dengan alat pemotong untuk dimasukkan ke dalam payudara. Sampel inti dari jaringan payudara akan diangkat dengan kabel melingkar kemudian diperiksakan pada laboratorium patologi. Prosedur ini menghasilkan luka bekas biopsi yang harus dijahit dan membutuhkan waktu pemulihan yang lebih lama dibandingkan biopsi dengan prosedur melewati kulit payudara.

Prosedur biopsi ini sebenarnya masih menjadi kontroversi karena pada prosedur ini terjadi pengangkatan jaringan payudara normal yang penting hanya untuk mencapai jaringan yang tidak normal. Hal ini berbeda dengan biopsi dengan operasi terbuka yang hanya

Marleni – 1102010156 (B-12) Page 23

mengangkat sedikit jaringan payudara untuk mencapai jaringan yang tidak normal. Oleh karena alasan ini maka prosedur ini tidak digunakan secara luas pada dunia kedokteran.          

  Open Surgical Biopsy (eksisi atau insisi)

Open surgical biopsy atau biopsi dengan operasi terbuka adalah standart pemeriksaan yang paling baik (gold standard) dibandingakan metode yang lain. Pada prosedur ini dilakukan pengirisan (insisi) sepanjang 3.8 cm sampai 5.1cm pada payudara.

Payudara yang akan dibiopsi harus dalam keadaan bersih dan ditutup dengan kain operasi khusus. Biopsi ini menggunakan pembiusan lokal atau bisa juga ditambahkan bahan yang membuat pasien tertidur (sedasi). Selama proses biopsi eksisional,  dokter bedah akan mengangkat daerah yang tidak normal dan sedikit jaringan normal di sekelilingnya. Prosedur yang dilakukan pada biopsi insisional mirip dengan biopsi eksisional namun dokter bedah hanya mengambil sebagian dari jaringan yang tidak normal dan prosedur ini biasanya dilakukan apabila jaringan yang tidak normal luas. Pada beberapa kasus, dokter bedah akan menggunakan bantuan mammografi atau USG untuk menentukan lokasi yang harus dibiopsi. Hasil biopsi kemudian diperiksa di laboratorium patologi dan luka bekas operasi dijahit.

Pasien yang akan dibiopsi harus melakukan persiapan sebelum dilakukan biopsi dan operator harus menjelaskan prosedur yang akan dilakukan kepada pasien. Sebaiknya tidak mengkonsumsi obat-obatan seperti aspirin, ibuprofen, dan obat-obatan lain yang dapat memperpanjang perdarahan selama lima sampai tujuh hari sebelum biopsi. Pasien harus berpuasa setelah tengah malam apabila jadwal operasi pada keesokan harinya kecuali kalu harus mengkonsumsi obat tertentu seperti obat darah tinggi atau diabetes. Pasien juga tidak boleh menggunakan bedak, deodoran, lotion, atau parfum pada daerah payudara. Prosedur ini membutuhkan waktu pemulihan yang cukup lama dibandingkan metode biopsi yang lain. Jaringan parut yang dibentuk biasanyaberukuran kecil namun bisa saja mengubah bentuk payudara dan hal ini dipengaruhi oleh ukuran dan lokasi jaringan yang tidak normal, serta jaringan normal sekeliling tumor yang ikut diangkat.

Biopsi dengan operasi terbuka mengambil sampel payudara yang terbesar dibandingkan biopsi dengan metode lain dan akurasi diagnosisnya hamper mencapai 100%, oleh karena itu metode ini menjadi gold standard dari metode biopsi payudara. Namun prosedur ini juga memiliki beberapa kerugian terutama apabila jaringan yang diangkat menunjukkan tumor jinak bukan kanker karena hasil operasi menimbulkan bekas  berupa jaringan parut yang nantinya akan mengganggu gambaran pada pemeriksaan mammografi. Komplikasi yang dapat terjadi karena metode ini antara lain kemungkinan bisa terjadi perdarahan, infeksi atau masalah dalam proses penyembuhan dan resiko terjadinya kematian lebih besar. 

FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy) FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy) adalah prosedur pemeriksaan yang melewati kulit (percutaneous) dengan menggunakan jarum halus biasanya berukuran 22 atau 25 G dan mengambil contoh cairan dari kista payudara atau mengambil sekelompok sel dari massa yang solid pada payudara. Setelah dilakukan FNAB, material sel yang diambil dari payudara akan diperiksa pada

laboratorium patologi. Jarum yang digunakan pada FNAB lebih kecil dibandingkan jarum yang biasa dipakai untuk mengambil darah.

FNAB dikerjakan oleh seorang ahli dengan terlebih dulu membersihkan kulit payudara yang akan diperiksa. Apabila benjolan dapat diraba maka pemeriksa akan memasukkan jarum halus tersebut ke daerah benjolan tersebut. Apabila benjolan tidak dapat diraba, prosedur FNAB akan dilakukan dengan panduan dari system pencitraan yang lain seperti mammografi atau USG. Setelah jarum dimasukkan ke dalam bagian payudara yang tidak normal, maka dilakukan penghisapan melalui jarum tersebut. Hasil sampel yang diperoleh

Marleni – 1102010156 (B-12) Page 24

diratakan pada gelas obyek kemudian dibiarkan kering kemudian difiksasi dengan menyemprotnya dan diberi minyak emersi untuk akhirnya diperiksa dibawah mikroskop. Efektivitas dari pemeriksaan FNAB sangat dipengaruhi oleh kemampuan operator dan keahlian pemeriksa yang sudah berpengalaman.

Kondisi dari sampel FNAB memiliki makna yang sangat penting untuk menentukan apakah hasil tersebut mengandung sel kanker atau tidak. Apabila sampel yang dihasilkan dari benjolan tersebut tampak bersih, sedikit berwarna, kehijauan atau kecoklatan, putih, kuning, atau pada kasus yang sangat jarang mengandung darah, pada kebanyakan kasus kemungkinan besar ini berasal dari tumor yang jinak atau bukan kanker. Sedangkan sampel yang mengandung darah mengindikasikan sampel tersebut mengandung sel kanker dan dianalisis lebih lanjut.

  Sebelum dilakukan FNAB, kulit payudara yang akan diperiksa dibersihkan dahulu dan seringkali tidak dilakukan pembiusan local (anestesi) karena prosedur anastesi lebih memberikan rasa sakit dibandingkan FNAB-nya sendiri dan lidokain sebagai bahan anestesi bisa menimbulkan artefak yang tampak pada pemeriksaan mikroskopis. Seorang wanita sebaiknya tidak menggunakan bedak, deodoran, lotion, atau parfum dibawah lengan atau pada payudara sebelum pemeriksaan yang nantinya dapat mengganggu gambaran pemeriksaan mikroskopis.                       

Prosedur FNAB memiliki beberapa keuntungan antara lain FNAB adalah metode tercepat dan termudah dari biopsi payudara dan hasilnya dapat diperoleh dengan cepat. FNAB sangat baik untuk mengkonfirmasi kista payudara dan setelah dilakukan pemeriksaan, pasien dapat langsung melakukan aktivitasnya seperti biasa. Kerugian dari FNAB adalah prosedur ini hanya mengambil sangat sedikit sampel dari jaringan atau sel payudara sehingga hanya dapat menghasilkan diagnosis berdasarkan keadaan sel (diagnosis sitologi). Hal ini menyebabkan penilaian yang diambil tidak komplit karena tidak dapat dibandingkan dengan keadaan jaringan di sekitarnya.

(Giuliano A. E., 2003; Ramli. 1995; Sjamsuhidajat, R. 2004)

II. Memahami dan Menjelaskan Kanker Payudara

2.1. Definisi

Kanker payudara adalah neoplasma ganas, suatu pertumbu han jaringan payudara abnormal yang tidak memandang jarin gan sekitarnya, tumbuh infiltratif dan destruktif, serta dapat bermetastase. Tumor ini tumbuh progresif, dan relatif cepat membesar. Pada stadium awal tidak terdapat keluhan sama sekali, hanya berupa fibroadenoma atau fibrokistik yang kecil saja, bentuk tidak teratur, batas tidak tegas, permukaan tidak rata, dan konsis tensi padat dan keras (Ramli,1994).

2.2. Etiologi dan Faktor Resiko

Faktor etiologinya sampai saat ini belum di ketahui pasti namun dapat dicatat pula bahwa penyebab itu sangat mungkin multifaktorial yang saling mempengaruhi satu sama lain, antara lain: 1. Konstitusi genetika. Ini berdasarkan:

a. Adanya kecenderungan pada keluarga tertentu lebih banyak kanker payudara daripada ke luarga lain.

b. adanya distribusi predileksi antar bangsa suku bangsa. c. pada kembar monozygote terdapat kanker sama. d. terdapat persamaan lateralitas kanker payudara dekat dari penderita kanker payudara.

Marleni – 1102010156 (B-12) Page 25

e. seorang dengan klinefelter akan mendapat kemungkinan 66 kali pria normal . 2. Pengaruh hormone

Ini berdasarkan: a. kanker payudara umumnya pada wanita,pada laki-laki kemungkinan ini sangat

rendah. b. pada usia di atas 35 tahun insidensinya jauh lebih tinggi.c. ternyata pengobatan hormonal banyak yang memberikan hasil pada kanker payudara

lanjut. 2. Virogen

Terbukti pada penelitian kera,pada manusia belum terbukti. 3. Makanan

Terutama makanan yang banyak mengandung lemak. Karsinogen:terdapat lebih dari 2000 karsinogen dalam lingkungan hidup kita.

4. Radiasi daerah dada. Ini sudah lama di ketahui, karena radiasi dapat menyebabkan mutagen (Ramli, 1994).

Race White

Age Older

Family history Breast cancer in mother, sister, or daughter (especially bilateral or premenopausal)

Genetics BRCA1 or BRCA2 mutation

Previous medical history Endometrial cancer

Proliferative forms of fibrocystic disease

Cancer in other breast

Menstrual history Early menarche (under age 12)

Late menopause (after age 50)

Reproductive history Nulliparous or late first pregnancy

1 Normal lifetime risk in white women = 1 in 8 or 9.

Tabel 2. Faktor yang berhubungan dengan Kanker Payudara(dikutip dari: McPhee, Stephen J.; Papadakis, Maxine A.; Tierney, Lawrence M. 2007)

2.3. Epidemiologi

Selama 25 tahun terakhir, tingkat insiden kanker payudara telah meningkat secara global, dengan tingkat tertinggi di negara-negara Barat. Alasan untuk kecenderungan ini termasuk perubahan dalam pola reproduksi, skrining meningkat, perubahan pola makan, dan aktivitas menurun.

Meskipun kejadian kanker payudara terus meningkat secara global, kematian kanker payudara telah menurun, terutama di negara industri. Tahun 2002 tingkat insiden kanker payudara internasional perempuan bervariasi lebih dari 25 kali lipat, mulai dari 3,9 kasus per

Marleni – 1102010156 (B-12) Page 26

100.000 di Mozambik ke 101,1 kasus per 100.000 di Amerika Serikat. Pada tahun 2008, American Cancer Society (ACS) memperkirakan terdapat hampir 1,4 juta kasus baru kanker payudara invasif di seluruh dunia.

Di AS, sekitar 207.090 kasus baru kanker payudara invasif perempuan diperkirakan terjadi pada tahun 2010, bersama dengan 1.970 kasus pada pria. (Jemal A, 2010). Selain kanker payudara invasif, 54.010 kasus baru pada kanker payudara in situ diperkirakan terjadi di antara wanita, dimana sekitar 85% diharapkan akan karsinoma duktal in situ (DCIS).

Setelah 2 dekade tingkat insiden meningkat, jumlah baru kanker payudara wanita mengalami penurunan sebesar 2,2% per tahun dari 1999 sampai 2005. Penurunan ini dianggap mencerminkan pengurangan penggunaan HRT setelah penerbitan temuan WHI pada tahun 2002, yang terkait penggunaan HRT dengan peningkatan risiko penyakit jantung dan kanker payudara. Tingkat DCIS telah stabil sejak tahun 2000. (American Cancer Society, 2010)

Resiko seumur hidup saat ini kanker payudara di AS diperkirakan mencapai 12,7% untuk semua perempuan, 13,3% untuk kulit putih non-Hispanik, dan 9,98% untuk wanita hitam. Secara keseluruhan, tingkat insiden tahunan pada wanita hitam (119.4/100, 000) dan Hispanik / Latina perempuan (89.9/100, 000) telah stabil sejak awal 1990-an, dan mereka lebih rendah dari kejadian tahunan kanker payudara pada wanita kulit putih (141.1/100, 000 ). Namun, perempuan kulit hitam lebih mungkin dibandingkan perempuan kulit putih untuk dapat didiagnosis dengan lebih besar, stadium tumor (> 5 cm).

Meskipun tingkat insiden pada wanita Asia dan Kepulauan Pasifik terus meningkat sebesar 1,5% per tahun (89/100, 000), mereka masih jauh lebih rendah dibandingkan tingkat pada wanita putih. Wanita Jepang dan Taiwan memiliki seperlima risiko wanita AS. (Dawood S, et.al. 2008)Berbagai jenis kanker payudara yang tercantum di bawah dengan persentase kasus: Infiltrasi karsinoma duktal payudara adalah tumor yang paling sering didiagnosis dan

memiliki kecenderungan untuk bermetastasis melalui limfatik; lesi ini menyumbang 75% kanker payudara

Sekitar 64.000 kasus DCIS didiagnosis setiap tahun di AS Selama 25 tahun terakhir, kejadian lobular carcinoma in situ (LCIS) dua kali lipat dan

saat ini 2,8 per 100.000 perempuan; kejadian puncak pada wanita berusia 40-50 tahun Infiltrasi karsinoma lobular terdiri kurang dari 15% kanker payudara invasif Medullary carcinoma menyumbang sekitar 5% kasus dan umumnya terjadi pada wanita

muda Mucinous (koloid) karsinoma terlihat dalam kurang dari 5% kasus kanker payudara

invasif. Karsinoma tubular payudara terdiri dari 1-2% dari semua kanker payudara Karsinoma papiler biasanya terlihat pada wanita yang lebih tua dari 60 tahun dan

menyumbang sekitar 1-2% dari semua kanker payudara Kanker payudara Metaplastic berjumlah kurang dari 1% kasus kanker payudara,

cenderung terjadi pada wanita yang lebih tua (usia rata-rata onset pada dekade keenam), dan memiliki insiden yang lebih tinggi di black

Penyakit paget mammae terdiri dari 1-4% dari semua kanker payudara dan memiliki insidensi puncak pada dekade keenam dari kehidupan (usia rata-rata, 57 tahun)

2.4. Patofisiologi

Marleni – 1102010156 (B-12) Page 27

Secara Umum terdapat 4 fase terbentuknya kanker, yaitu:1. Fase Induksi (15-30 tahun). Dimana seseorang terpajan oleh karsinogen. Untuk menjadi

kanker maka pajanan ini bergantung pada waktu (lama pajanan), frekuensi, jenis zat, konsentrasi/ jumlah zat karsinogen yang terpajan oleh manusia.

2. Fase in situ (1-5 tahun). Pada fase ini terbentuknya lesi prekanker yang dapat ditemukan di servix, uterus, rongga mulut sampai payudara.

3. Fase Invasif. Sel-sel normal menjadi ganas, berkembang biak denganc epat, infiltasi melalui membran sel ke jaringan sekitar

4. Fase Diseminasi. Tumor membesar dan metastasis ke organ lain seperti paru, otak dan tulang.

(Philip Strax,1979)2.5. Manifestasi Klinis

Massa tumorSebagian besar bermanifestasi sebagai massa mammae yang tidak nyeri. Sering kali ditemukan secara tidak sengaja. Lokasi biasa di kuadran mana saja dengan konsistensi agak keras, batas tidak tegas, permukaan tidak licin, mobilitas kurang.

Marleni – 1102010156 (B-12) Page 28

Gambar 5. Frekuensi Karsinoma Payudara Pada Berbagai Situs Anatomi (dikutip dari: McPhee, Stephen J.; Papadakis, Maxine A.; Tierney, Lawrence M. 2007)

Perubahan kulita. Tanda lesung: ketika tumor mengenai ligament glandula mammae, ligament itu

memendek hingga kulit setempat menjadi cekung disebut ‘tanda cekung’.b. Perubahan kulit jeruk (peau d’orange) : ketika vasa limfatik subkutis tersumbat sel

kanker, hambatan drainase limfe menyebabkan udem kulit, folikel rambut tenggelam ke bawah tampak sebagai tanda kulit jeruk.

c. Nodul satelit kulit : ketika sel kanker didalam vasa limfatik subkutis masing-masing membentuk nodul metastasis, disekitar lesi primer dapat muncul banyak nodul tersebar, secara klinis disebut tanda satelit.

d. Invasi, ulserasi kulit : ketika tumor menginvasi kulit, Terlihat tanda berwarna kemerahan atau gelap. lokasi dapat berubah menjadi iskemik, ulserasi membentuk bunga terbalik.

e. Perubahan inflamatorik : tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna merah bengkak, mirip peradangan, dapat disebut juga “tanda peradangan”. Tipe ini sering pada kanker mammae waktu hamil atau laktasi.

Perubahan papilla mammaea. Retraksi, distorsi papilla mammae : umumnya akibat tumor menginvasi jaringan sub

papilarb. Secret papilar : sering karna karsinoma dalam duktus besar atau tumor mengenai duktus

besar.c. Perubahan eksematoid : merupakan manifestasi spesifik (paget) klinis tampak aerola,

papilla mammae tererosi, berkusta, secret, deskuamasi sangat mirip eksim.

Gambar 6. Kanker Payudara

Marleni – 1102010156 (B-12) Page 29

Pembesaran kelenjar limfe regional. Pembesaran kelenjar limfe aksilar ipsilateral dapat soliter maupun multipel, pada awalnya mobile, kemudian dapat saling berkoalesensi atau adhesi dengan jaringan sekitarnya. Dengan perkembangan penyakit, kelenjar limfe supraklavikular juga dapat menyusul membesar. Yang perlu diperhatikan adalah ada sebagian sangat kecil pasien kanker payudara hanya tampil dengan limfadenopati aksilar tapi tak teraba massa mammae, ini disebut sebagai karsinoma mammae tipe tersembunyi .Adanya gejala metastasis jauh :1. Otak : nyeri kepala, mual, muntah, epilepsi, ataksia, paresis, paralisis2. Paru : efusi, sesak nafas3. Hati : kadang tanpa gejala, massa, ikterus obstruktif4. Tulang : nyeri, patah tulang.

(Sjamsuhidajat, R dan Jong W, 2004)2.7. Stadium Kanker Payudara

Dibawah ini pembagian stadium klinis Portman yang disesuaikan dengan aplikasi klinik :

Stadium I: Tumor terbatas dalam payudara, bebas dari jaringan sekitarnya, tidak ada klasifikas/ infiltrasi berkulit dan jaringan dibawahnya. Besar tumor 1-2 cm. KGB (Kelenjar Getah Bening) regional belum teraba.

Stadium II : Sama dengan stadium I, besar tumor 2-5 cm, sudah ada KGB aksila (+), tetapi masih bebas dengan diameter kurang 2 cm.

Stadium IIIA : Tumor berukuran 5-10 cm, tetapi masih bebas dari jaringan sekitarnya, KGB aksila masih bebas satu sama lain.

Stadium IIIB : Tumor meluas dalam jaringan payudara ukuran 5-10 cm, fiksasi pada kulit/ dinding dada, kulit merah dan ada edema (lebih dari 1/3 permukaan kulit payudara), ulserasi, nodul satelit, KGB aksila melekat satu sama lain atau ke jaringan sekitarnya dengan diameter 2-5 cm dan belum ada metastasis jauh.

Marleni – 1102010156 (B-12) Page 30

Stadium IV : Tumor seperti stadium I, II atau III tetapi sudah disertai dengan KGB aksila supraklavikula dan metastasis jauh

Yang termasuk stadium dini adalah stadium I, stadium II dan stadium IIIA, sedangkan yang termasuk stadium lanjut adalah stadium IIIB dan stadium IV

Menurut Sarwono (2008), stadium kanker payudara pada klasifikasi TNM (T artinya tumor, N artinya nodule, M artinya metastase) dibedakan menjadi: TIS : Tumor in situ, ialah tumor sebelum invasi (tanpa ilfiltrasi), seperti intraduktal kanker yang kecil. Paget’s disease dari putting susu tanpa teraba tumornya, hanya mengeluarkan benda-benda seperti pasir. T1 Tumor 2 cm atau kurang:

T1a tidak ada perlekatan/ilfiltrasi ke fasia pektoralis/otot pektoralis. T1b dengan perlekatan/ilfiltrasi ke fasia pektoralis/otot pektoralis.

T2 Tumor 2 cm-5 cm: T2a tidak ada perlekatan ke fasia pektoralis atau otot pektoralis. T2b dengan perlekatan ke fasia pektoralis atau otot pektoralis.

T3 Tumor lebih besar dari 5 cm: T3a tanpa perlekatan ke fasia pektoralis atau otot pektoralis. T3b dengan perlekatan ke fasia pektoralis atau otot pektoralis.

Perlekatan sedikit ke kulit (dimpling) atau retraksi putting susu bisa saja timbul pada T1 T2 T3.

T4 Tumor dengan besarnya berapa saja tetapi dengan ilfiltrasi ke dinding toraks atau kulit. T4a dengan fiksasi ke dinding toraks. T4b dengan edema, ilfiltrasi atau ulserasi kulit, atau kulit yang berbiji-biji.

N = kelenjar limfe regional. N0 tidak teraba kelenjar limfe di ketiak homolateral. N1 teraba di ketiak homolateral kelenjar limfe yang dapat digerakkan. N1a kelenjar limfe yang di duga bukan anak sebar. N1b kelenjar limfe yang diduga anak sebar.

Marleni – 1102010156 (B-12) Page 31

N2 kelenjar limfe ketiak homolateral, berlekatan satu sama lain (paket) atau melekat ke jaringan sekitarnya. N3 kelenjar limfe infra-dan supraklavikular homolateral.

M = Anak sebar jauh MO tidak ada anak sebar jauh. M1 ada anak sebar jauh ditambah infiltrasi kulit sekitar payudara.

(Prawirohardjo, Sarwono. 2008; Sjamsuhidajat, R. 2004)Stadium klinis kanker payudara

Stadium T N M

0 Tis N0 M0

I T1 N0 M0

IIAT0T1T2

N1N1N0

M0M0M0

IIBT2T3

N1N0

M0M0

IIIA

T0T1T2T3

N2N2N2

N1,N2

M0M0M0M0

IIIBT4

Setiap TSetiap N

N3M0M0

IV Setiap T Setiap N M1

Tabel 3. Stadium Klinis Kanker Payudara(dikutip dari: McPhee, Stephen J.; Papadakis, Maxine A.; Tierney, Lawrence M. 2007)

2.6. Diagnosis dan Diagnosis Banding

A. Anamnesa1. Anamnesa terhadap keluhan di payudara atau ketiak apakah ada benjolan, rasa sakit,

edema lengan atau kelainan kulit (massa tumor di payudara, rasa sakit, cairan dari putting susu, retraksi putting susu, adanya eczema sekitar areola, keluhan kulit berupa dimpling, kemerahan, ulserasi atau adanya peau d’orange, atau keluhan berupa pembesaran di kelenjar getah bening aksila. Biasanya kanker payudara mempunyai cirri dengan batas yang irregular umumnya tanpa rasa nyeri,tumbuh progresif cepat membesar)

2. Anamnesa terhadap keluhan di tempat lain berhubungan dengan metastasis seperti nyeri tulang vertebrata, sesak, batuk dan lain-lain.

3. Anamnesa terhadap faktor-faktor risiko (usia, riwayat keluarga, riwayat kanker individu dan konsumsi lemak).

B. Pemeriksaan fisikKarena organ payudara di pengaruhi oleh factor hormonal antara lain estrogen dan progesterone maka sebaiknya pemeriksaan payudara di lakukan di saat pengaruh hormonal ini seminimal mungkin, yaitu setelah mestruasi lebih kurang satu minggu dari hari pertama mestruasi. Dengan pemeriksaan fisik yang baik dan teliti, ketepatan pemeriksaan untuk kanker payudara secara klinis cukup tinggi (Ramli, 1994).

Marleni – 1102010156 (B-12) Page 32

Teknik pemeriksaan Penderita di periksa dengan badan bagian atas terbuka: 1. Posisi tegak (duduk)

Penderita duduk dengan posisi tangan bebas ke samping,pemeriksa berdiri di depan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi di lihat: simetri payudara kiri-kanan, kelainan papila, letak dan bentuknya, adakah retraksi puting susu, kelainan kulit, tanda-tanda radang,peau d’orange, dimpling, ulserasi, dan lain-lain.

2. Posisi berbaring Posisi berbaring dan di usahakan agar payudara jatuh tersebar rata di atas lapangan dada,jika perlu bahu/punggung di ganjal dengan bantal kecil pada penderita yang payudara nya besar.palpasi ini di lakukan dengan mempergunakan falang distal dan falang medial jari II, III, dan IV, dan di kerjakan secara sistematis mulai dari cranial setinggi iga ke-2 sampai ke distal setinggi iga ke-6, dan pemeriksaan daerah sentral subareolar dan papil. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan keluar dengan menekan daerah sekitar papil.

3. Menetapkan keadaan tumornyaa. Lokasi tumor menurut kwadran di payudara atau terletak di daerah sentral (subareola

dan di bawah papil). Payudara di bagi atas empat kwadran, yaitu kwadran atas, lateral bawah, medial atas dan bawah serta di tambah satu daerah sentral.

b. Ukuran tumor,konsistensi,batas-batas tumor tegas atau tidak tegas. c. Mobilitas tumor terhadap kulit dan muskulus pektoralis atau dinding dada.

4. Memeriksa kelenjar getah bening regional aksila, yang di raba kelompok kelenjar getah bening: a. mammaria eksterna, di bagian anterior dan di bawah tepi muskulus pektoralis aksila b. subskapularis di posterior aksila c. sentral di bagian aksila d. apikal di ujung atas fossa aksila

5. Pada perabaan di tentukan besar, konsistensi, jumlah, apakah berfiksasi atau tidak. 6. Organ lain ikut di periksa adalah hepar, lien untuk mencari metastasis jauh,juga tulang-

tulang utama, tulang belakang

C. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Radiologik

Pemeriksaan radiologik dilakukan dengan menggunakan Mammografi dan USG (Ultrasonografi) payudara. Mammografi merupakan tindakan pemeriksaan payudara dengan menggunakan sinar X berintensitas rendah. Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk melihat ada tidaknya benjolan pada payudara. Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk perempuan dengan keluhan perihal payudara, baik setelah ditemukan maupun sebelum ditemukan adanya benjolan dan sebagai check up kanker payudar. Mamografi merupakan suatu tehnik pemeriksaan soft tissue teknik. Untuk melihat tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign, adanya perbedaan yang nyata ukuran klinik dan rontgenologik dan adanya perbedaan yang nyata ukuran klinik dan rontgenologik dan adanya mikrokalsifikasi. Tanda sekunder berupa retraksi, penebalan kulit, bertambahnya vaskularisasi, perubahan posisi papila dan areola. Mammografi ini dapat mendeteksi tumor-tumor yang secara palpasi tidak teraba, jadi sangat baik untuk diagnosis dini dan screening.

Marleni – 1102010156 (B-12) Page 33

Gambar 6. Mammografi

American Cancer Society dalam programnya menganjurkan sebagai berikut : a. Untuk perempuan berumur 35-39 tahun, cukup dilakukan 1 kali mammografi

dasar (Baseline Mammogram). b. Untuk perempuan berumur 40-50 tahun, mammografi silakukan 1 atau 2 tahun

sekali. c. Untuk perempuan berumur di atas 50 tahun, mammografi dilakukan setahun

sekali.USG sangat bermanfaat jika digunakan bersamaan dengan mammografi untuk tujuan diagnostik untuk membantu membedakan kista berisi cairan atau solid. Untuk menentukan stadium dapat menggunakan foto thoraks, USG abdomen, Bone Scanning (Scan tulang) dan CT Scan

Pemeriksaan Biopsi Jarum Halus Pemeriksaan ini dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologi dicurigai ganas. Biopsi jarum halus dilakukan dengan menusuk tumor dengan jarum halus dan disedot dengan spuit 10 cc sampai jaringan tumor lepas dan masuk ke dalam jarum. Kemudian jaringan tumor diperiksa di laboratorium oleh ahli Patologi Anatomi untuk mengetahui apakah jaringan tersebut ganas (maligna) atau jinak (benigna).

Ada beberapa pemeriksaan penunjang. Namun secara umum terbagidua yaitu non-invasif dan invasif.1. Non-invasif 

a. Mammografi. Dengan menggunakan tehnik dosis rendah 0,1 rad per studi dibandingkan dengan foto thoraks yang hanya menggunakan 0,025rad per studi.Berdasarkan hasil observasi, walapun radiasi yang diberikan jauh lebih besar namun, tidak ada laporan kasus yang menunjukkan bahwa terjadi kanker payudara yang diakibatkan karena terpapar oleh radiasi dari mamografi. Walapun secara teori bisa dimungkinkan namun hampir kebanyakan dokter setuju bahwa mamografi merupakan alat yangefektif utuk screening namun hanya 8-15% wanita dengan asimtomatik yang mengikuti evaluasi ini. Sebagai fakta, hanya 15-20% wanita dengan usia diatas 50 tahun yang pernah di mammografi.Data dari studi Health Insurance Plan and Breast Cancer Detection Demonstration Project menyatakan bahwa mammografi (disertaidengan pemeriksaan fisik) efektif dalam mendiagnosis lesi yang non- palpable.Teradapat indikasi untuk mamografi baik skirining ataupundiagnosis. Pasien dengan tumor atau area yang asimetris, ND, retraksi kulit atau adenopati aksila harus dievaluasi dengan mammografi. Studi ini tidak terlalu berguna pada remaja diakibatkan karena densitas payudara tapi diindikasikan jika diduga terjadi proses keganasan. False-negative rate berkisar antar 10-15%. Untuk itu dokter harus bersungguh-sungguh ketika melakukan pemeriksaan fisik.

b. Ultrasound. Ultrasound telah digunakan sejak awal 50-an. Alat tersebutsangat berguna dan akurat dalam mengevaluasi densitas payudara dandalam

Marleni – 1102010156 (B-12) Page 34

membedakan antara kista dengan massa padat. Namun, untuk massa yang lebih kecil antara 5-10 mmtidak dapat divisualisasi danmassa pada jaringan lemak payudara sulit dievaluasi. Keuntungannyaadalah tidak ada radiasi dan tidak nyeri.

c. Computed Tomography dan Magnetic Resonannce Imaging ScansPenggunaan CT dan MRI untuk scanning untuk mengevaluasi kelainan payudara sekarang sudah mulai diselidiki. Tehnik ini mengambil peran dalam mengevaluasi aksila, mediastinum dan area supraklavikula untuk adenopati dan membantu dalam melakukan staging pada proses keganasan. Publikasi terkini menyatakan bahwa MRI dapat mengidentifikasi secara tepat antara tumor primer atau residual dan secara akurat memprediksi ekstensi penyakit pada pasien dengan diagnosis kanker payudara.

2. Invasifa. Sitologi Aspirasi. Sitologi aspirasi dilakukan menggunakan jarum halus (ukuran

20 atau yag lebih kecil) dengan spuit untuk mengaspirasi sel pada area yang dicurigai, lalu dismear di atas slide dan difiksasi segera dan diwarnai untuk evaluasi sitologi. Jika specimen diambil secara tepat, prosedur ini sangat akurat. Namun, pemeriksaan ini tidak dapat untuk memeriksa gambaran histopatologi jaringan sebab pemeriksaan ini tidak mampu mengambil struktur jaringan sekitarnya.Tehnik stereotaktik untuk sampling lesi nonpalpable sudah menjadi hal umum di Amerika Serikat.Kelemahan tehnik ini adalah ketidakmampuan untuk menentukan secara akurat reseptor esterogen dan progesteron padaspecimen yag sangat kecil. Untuk mengetahui reseptor menggunakan tehnik ini sudah dikembangkan namun masih belum merata keberadaannya di laboratorium patologi anatomi. Sudah muncul perhatian dari para ahli untuk melakukan tehnik noninvasive berupa variasi dari sitologi payudara yaitu menggunakan alat suction, yang diletakkan sepanjang kompleks areolar nipple untuk mengambil cairan yag berfungsi utuk megevaluasi sitopatologi. Sebagai tambahan aspirasi cairan payudara bisa dilakukan dandianalisis sebagai penanda tumor. Prostate Spesific Antigen (PSA) ,dalam keadaan tertentu, berkorelasi lebih baik dengan diagnosiskanker payudara.

b. Core Needle Biopsy (CNB) Biopsi jarum menggunakan jarum bor yang besar sering dilakukan. Hal tersebut lebih invasive dibandingkan dengan aspirasi jarun. CNB lebih akurat dan bisa digunakan untuk menentukan reseptor esterogen dan progesteron serta bisa dilakukan untuk memeriksa gambaran histopatologi. Biopsi ini bisa dilakukan secarastereotaktik atau dengan bantuan ultrasound.

c. Biopsi Terbuka Biopsi Eksisi Istilah biopsi eksisi merujuk pada istilah yang berarti biopsi

dengan mengangkat seluruh masa yang terlihat dan biasanya dengan sedikit batas jaringan yang sehat. Hal tersebut perlu direncanakan secara hati-hati dan curiga lesinya bersifat ganas. Secara umum, lebih disukai sikumsareolar atau insisi curvilinear sepanjang garis Langer. Kebanyakan biopsi bisadilakukan dengan lokal anastesi. Namun, demi kenyamanan pasien biasa dilakukan dengan sedasi intravena. Potong beku biasa dilakukan dan bisa disimpan untuk tes reseptor esterogen dan progesterone.

Biopsi InsisiUntuk lesi yang besar dan sulit utuk dilakukan biopsyeksisi biasanya dilakukan biopsy insisi dengan hanya mengambil sedikit jaringan. Hal ini bisa dilakukan dalam anastesi local dan cukup nyaman pada pasien poli.

d. Needle-Guided Biopsy (NGB) Skrinning mammografi bisa digunakan untuk melihat lesi yang mencurigakan sebelum muncul secara klinis. Dan hal tersebut

Marleni – 1102010156 (B-12) Page 35

bisa dijadikan patokan dalam melakukan biopsy jarum dengan bantuan mammografi. Tehnik ini dilakukan atas dasar prinsip menghilangkanlesi secara presisi tanpa mengorbankan jaringan sehat sekitarnya. Pasien dilakukan mammografi yang disesuaikan dengan filmaslinya dan dilakukan introduksi berdasarkan gambaran film tersebut.Jadi bisa disimpulkan NGB merupakan biopsy dengan bantuan mammografi Ultrasound-Guided Biopsy (UGB). Untuk lesi yang tidak teraba namun,

terlihat gambarannya melalui ultrasound. Bisa dilakukan biopsy dengan bantuan ultrasound. UGB dilakukan dengan pasien pada posisi supine, dan payudara discan menggunakan transducer. Lalu kulitnya ditanda idengan pensil; lalu dilakukan biopsy secara standard. Aspirasi kista juga bisa dilakukan dengan bantuan ultrasound

Nipple Discharge Smear (NDS). Setelah menekan daerah putting maka akan keluar cairan. Cairan yag keluar bisa diusap pada gelas kaca difiksasi dan dilihatuntuk dievaluasi secara sitologi. Dilaporkan, sitologi dari NDS memiliki hasil negative palsu sebesar 18% dan positif palsu sebesar 2,5% jadi dibutuhkan ketelitian dan kehati-hatian dalam menginterpretasi hasil tersebut.

Nipple Biopsy. Perubahan epithelium dari putting sering terkait dengan gatal atau nipple discharge biasa diperbolehkan untuk dilakukan biopsi puting. Sebuah potongan nipple atau areola complex bisadieksisi dalam local anstesia dengan tepi yang minimal.

(Prawirohardjo, Sarwono. 2008; Sjamsuhidajat, R. 2004)

1. Deteksi dini kanker payudaraa. Program Skrining

Program skrining ini bertujuan untuk mendeteksi kanker payudara sedini mungkin sebelum kanker bermetastasis ke organ sekitarnya maupun ke nodus limfatik disekitarnya. Program ini terdiri atas pemeriksaan fisik dan mammografi pada pasien asimptomatik. Program ini mampu mendeteksi 10 kanker per 1000 pasien dengan usia diatas 50 tahun dan 2 kanker per 1000 pasien dengan usia dibbaawah 50 tahun. Penelitian membuktikan bahwa deteksi dini ini mampu meningkatkan angka kelangsungan hidup para penderita kanker payudara, dan mencegah kanker menyebar ke nodus limfatik sebesar 80%.Program skrining ini rutin dilakukan setiap tahun bagi wanita dengan usia 40 tahun keatas, dan dua sampai tiga tahun sekali bagi wanita dengan umur 20-40 tahun.

b. SADARI (breast self examination)Pemeriksaan payudara sendiri atau BSE belum terbukti dapat meningkatkan angka keberlangsungan hidup penderita kanker payudara, karena kurangnya bukti nilai demostrasi yang kuat. The American Cancer Society tidak lagi merekomendasikan melakukan BSE pada wanita setiap bulan dimulai pada usia 20 tahun. Selain itu, BSE harus dilakukan dengan teknik dan pengetahuan yang baik, jadi perlu diadakan pelatihan khusus. BSE dapat dilakukan 7-8 hari setelah menstruasi berakhir.

c. Pencitraan (imaging) Mammografi adalah pencitraan yang paling bias diandalkan dalam mendeteksi kanker payudara bahkan sebelum massa tersebut bias teraba. Namun, mammografi menjadi kurang sensitive pada wanita usia muda karena jaringan payudara terlalu padat. Mammografi bias mendeteksi kalsifikasi dengan mudah.Indikasi mammografi adalah :

Skrining wanita dengan resiko tinggi kanker payudara Evaluasi pasien setelah didiagnosis dan diobati

Marleni – 1102010156 (B-12) Page 36

Mencari perubahan yang mencurigakan pada payudara Mencari kanker yang tersembunyi dan bermetastasi Monitoring pengobatan kanker payudara

2. Temuan klinis yang terkait dengan deteksi dini payudaraa. Temuan klinis

Benjolan pada payudara (biasanya tidak nyeri), soliter, irregular, keras, terfiksasi, tidak biasa dibedakan dengan jaringan disekitarnya.

Nyeri payudara nipple discharge

b. Temuan laboratoriumPada temuan laboratorium, terdapat peningkatan laju endap darah pada pasien dengan kanker yang bermetastasis, peningkatan alkaline phosphatase pada metastasis ke hati dan tulang, hiperkalsemia pada kanker payudara tingkat lanjut, dan terdapat tumor marker seperti CEA dan CA15-3

c. Pencitraan untuk metastasisPencitraan untuk mendeteksi metastasis biasanya digunakan CT-scan untuk mendeteksi metastasi ke hati dan otakk. Sedangkan PET-scan untuk mendeteksi metastasi ke tulang.

d. Tes diagnostic Biopsy

Untuk memeriksa jaringan atau sell pada massa. Ada beberapa bentuk biopsy yaitu FNAB, Large-Needle (core) biopsy, dan open biopsy.1. FNA (fine-needle aspiration), merupaka prosedur yang

gampang dan tidak terlalu menyakitkan. Kekurangannya harus memerlukan ahli sitologi yang berpengalaman dan sering mengalami sampling error karena lesi yang lebih dalam tidak terambil. Angka positif palsu dari prosedur ini 1,4% dan palsu negative sekitar 0%.

2. Large-Needle (core) biopsy (Incisional Biopsy), merupakan sebuah posedur biopsy dimana jarum yang dipakai adalah cutting-edge needle dan pengambilan sampel jaringan hanya pada bagian tengah massa. Prosedur ini diindikasikan jika massa terlalu besar dan dicurigai malignan. Sering terjadi sampling error dikarenakan posisi jarum yang tidak tepat. Kelebihannya bias mendeteksi Estrogen Receptor dan Progesteron Receptor dimana akan berguna pada penentuan terapi.

3. Open Biopsy (Excisional Biopsy), merupakan gold standard dalam mendiagnosis kanker payudara. Pada prosedur ini, jaringan abnormal beserta jaringan disekitarnya diangkat. Prosedur ini dilakukan di ruangan operasi dengan anestesi local. Prosedur ini dilakukan dengan bimbingan dari pencitraan mammogram. Pada beberapa kasus, hanya biopsy eksisional yang dibutuhkan untuk mengangkat jaringan atau massa abnormal, pada kasus-kasus yang lain nodus limfatikus juga harus diangkat

Ultrasonografi Ultrasonografi berfungsi membedakan lesi kistik dan lesi padat. Jika benjolan teraba seperti lesi, maka cairan didalam kista akan diaspirasi dan diperiksa untuk diagnosis kista tersebut.

Pencitraan lainnyaPencitraan lainnya bias menggunakan CT-scan, MRI, PET-scan untuk mendeteksi metastasi dari kanker tersebut

(Susan G. 2011; McPhee, J. Stephen., Papadakis, A. Maxine. 2009; Mengel, B. et al 2001)

Marleni – 1102010156 (B-12) Page 37

Normal Breast Tissue--The arrow points to a cross-section of a duct. Lobules can be seen off to the left.(Taken from the Internet Pathology Laboratory, University of Utah )

Cancerous Breast Tissue--The arrow points to a duct lined by cancer cells. This type of breast cancer is called ductal carcinoma.(Taken from the Internet Pathology Laboratory, University of Utah )

Cancerous Breast Tissue--The bracket shows the area of breast tissue affected by lobular carcinoma. Note the small, round cells in the tumor.(Taken from the Internet Pathology Laboratory, University of Utah )

Diagnosis BandingLesi dipertimbangkan paling sering dalam diagnosis diferensial kanker payudara adalah sebagai berikut, dalam urutan frekuensi: fibrokistik payudara, fibroadenoma, intraductal papilloma, lipoma, dan nekrosis lemak.

(McPhee, J. Stephen., Papadakis, A. Maxine. 2009)

2.7. Penatalaksanaan

Sebelum merencanakan terapi karsinoma mammae kita harus memperhatikan diagnosis klinis dan histopatologis serta tingkat penyebaran terlebih dahulu.

Sebelum merencanakan terapi karsinoma mammae, diagnosis klinis dan histapatologik serta tingkat penyebarannya harus dipastikan dahulu. Diagnosis klinis harus sama dengan diagnosis histopatologik. Bila keduanya berbeda, harus ditentukan yang mana yang keliru. Atas dasar diagnosis tersebut, termasuk tingkat penyebaran penyakit, disusunlah rencana terapi dengan mempertimbangkan manfaat dan mudarat setiap tindakan yang akan diambil. Bila bertujuan kuratif, tindakan radikal yang berkonsekuensi mutilasi harus dikerjakan, demi

Marleni – 1102010156 (B-12) Page 38

(http://www.lbl.gov/Education/ELSI/Frames/cancer-biopsy-f.html)

kesembuhan. Akan tetapi, bila tindakannnya paliatif, alasan non kuratif menentukan terapi yang dipilih.

Tujuan terapi kuratif untuk menyembuhkan penderita yaitu membebaskan penderita dari kanker yang dideritanya untuk selama-lamanya dan terapi kanker paliatif ialah semua tindakan aktif guna meringankan beban penderita kanker terutama bagi yang tidak mungkin disembuhkan lagi, tujuannya untuk memperbaiki kualitas hidup, mengatasi komplikasi yang terjadi dan mengrangi dan meringankan keluhan.

Setelah dilakukan diagnosis dan penetapan stadium kanker payudara, maka langkah selanjutnya adalah menentukan pilihan pengobatan yang paling sesuai dengan kondisi tersebut.Ada 5 pilihan pengobatan standar pada kanker payudara yaitu: pembedahan,  radiasi , kemoterapi, terapi biologi dan terapi hormonal.

PEMBEDAHAN (OPERASI)

Tujuan utama pembedahan pada kanker payudara adalah untuk membuang atau mengangkat jaringan kanker dan juga untuk menganalisa jenis, stadium, ukuran kanker, status hormone dan kemungkinan terjadinya metastasis. Hal lain yang menjadi prioritas bagi dokter bedah kanker adalah mencegah kemungkinan terjadinya kekambuhan pada kanker payudara. Ada beberapa pilihan operasi dan tentunya pilihan ini tergantung pada ukuran dan lokasi tumor. Jika operasi tersebut adalah mastektomi, maka operasi rekonstruksi payudara juga akan menjadi pilihan.Melakukan diagnosis dengan operasi dilakukan untuk menentukan apakah memang terdapat kanker dan apakah telah terjadi penyebaran. Prosedurnya meliputi:

Biopsy payudara Mengangkat nodus limfe

LumpectomyTerapi pembedahan standar yang digunakan untuk mengangkat kanker adalah:

Lumpektomi (hanya mengangkat benjolan saja) Kuadrantektomi Mastektomi (sebagian, atau modifikasi)

Mastektomi

Marleni – 1102010156 (B-12) Page 39

MastectomyMastektomi (mastectomy) adalah pembedahan yang dilakukan untuk mengangkat payudara. Di masa lalu, mastektomi radikal dengan pengangkatan seluruh payudara merupakan penanganan standar kanker payudara. Namun kemajuan medis selama 20 tahun terakhir ini telah memberi lebih banyak pilihan bagi wanita penderita kanker payudara. Salah satu pilihan tersebut bernama breast-conserving therapy (BCT) atau terapi penyelamatan payudara. Pilihan ini akan membawa wanita untuk dapat memilih prosedur yang lebih mengarah pada pencapaian efektivitas penanganan.Tipe mastektomi dan penanganan kanker payudara bergantung pada beberapa faktor, meliputi:1. Usia2. Kesehatan secara menyeluruh3. Status menopause4. Dimensi tumor5. Tahapan tumor dan seberapa luas penyebarannya6. Stadium tumor dan keganasannya7. Status reseptor hormon tumor8. Penyebaran tumor telah mencapai simpul limfe atau belumBeberapa tipe mastektomi yang ada pada saat ini:a. Mastektomi Preventif (Preventive Mastectomy)

Wanita yang memiliki faktor genetik atau risiko keturunan kanker payudara yang tinggi dapat memilih pembedahan mastektomi preventif. Mastektomi preventif disebut juga prophylactic mastectomy. Operasi ini dapat berupa total mastektomi dengan mengangkat seluruh payudara dan puting. Atau berupa subcutaneous mastectomy, dimana seluruh payudara diangkat namun puting tetap dipertahankan.

Penelitian menunjukkan bahwa tingkat kekambuhan kanker payudara dapat dikurangi hingga 90% atau lebih setelah mastektomi preventif pada wanita dengan risiko tinggi. Kadang wanita pengidap kanker payudara di salah satu payudaranya akan memutuskan untuk menjalani mastektomi preventif untuk mengangkat payudara satunya. Hal ini mampu mengurangi peluang kembalinya (kambuhnya) kanker payudara. Pada beberapa kasus kedua payudara diangkat. Pengangkatan kedua payudara ini disebut double mastectomy.

Gambar payudara seorang wanita 25 tahun. menjalani prophylacyic mastectomy dan telah mengalami rekonstruksi dengan menutup lubang bekas operasi dengan jaringan yang

diambil dari perutnya.

Marleni – 1102010156 (B-12) Page 40

Rekonstruksi (pengembalian kondisi dan penampilan) payudara dapat dialkukan pada saat dilakukan mastectomy preventif. Rekonstruksi ini disebuat sebagai immediate reconstruction (rekonstrusi segera). Dapat juga dijadwalkan sesudah beberapa waktu kemudian. Rekonstruksi ini disebut delayed reconstruction (rekonstruksi tertunda). Dokter biasanya menggunakan implant sintetis atau jaringan pengganti yang diambil dari bagian tubuh yang lain.

b. Mastektomi Sederhana atau Total (Simple or Total Mastectomy)

Total mastectomyMastektomi dengan mengangkat payudara berikut kulit dan putingnya, namun simpul limfe masih dipertahankan. Pada beberapa kasus, sentinel node biopsy terpisah dilakukan untuk membuang satu sampai tiga simpul limfe pertama.

c. Mastektomi Radikal Termodifikasi (Modified Radical Mastectomy)

Terdapat prosedur yang disebut modified radical mastectomy (MRM)-mastektomi radikal termodifikasi. MRM memberikan trauma yang lebih ringan daripada mastektomi radikal, dan saat ini banyak dilakukan di Amerika.

Dengan MRM, seluruh payudara akan diangkat beserta simpul limfe di bawah ketiak, tetapi otot pectoral (mayor dan minor) – otot penggantung payudara – masih tetap dipertahankan. Kulit dada dapat diangkat dapat pula dipertahankan, Prosedur ini akan diikuti dengan rekonstruksi payudara yang akan dilakukan oleh dokter bedah plastik.

d. Mastektomi Radikal (Radical Mastectomy) Mastektomi radikal merupakan pengangkatan payudara ‘komplit’, termasuk puting. Dokter juga akan mengangkat seluruh kulit payudara, otot dibawah payudara, serta simpul limfe (getah bening). Karena mastektomi radikal ini tidak lebih efektif namun merupakan bentuk mastektomi yang lebih ‘ekstrim’ , saat ini jarang dilakukan.

Marleni – 1102010156 (B-12) Page 41

Selama melakukan mastektomi dan mengangkat tumor, dokter akan menentukan apakah kanker telah menyebar. Prosedur ini disebut pentahapan (staging). Setelah tahapan kanker ditentukan, dokter akan menentukan penanganan lanjutan yang harus dilakukan pasien, termasuk terapi radiasi, kemoterapi, dan atau pengobatan.Beberapa wanita memilih untuk melakukan bedah rekonstruksi payudara segera setelah mastektomi. Namun demikian, ini membawa risiko tersendiri sehingga harus berkonsultasi dengan dokter.

e. Mastektomi Parsial atau Segmental (Partial or Segmental Mastectomy)Dokter dapat melakukan mastektomi parsial kepada wanita dengan kanker payudara stadium I dan II. Mastektomi parsial merupakan breast-conserving therapy- terapi penyelamatan payudara yang akan mengangkat bagian payudara dimana tumor bersarang. Prosedur ini biasanya akan diikuti dengan terapi radiasi untuk mematikan sel kanker pada jaringan payudara yang tersisa. Sinar X berkekuatan penuh akan ditembakkan pada beberapa bagian jaringan payudara. Radiasi akan membunuh kanker dan mencegahnya menyebar ke bagian tubuh yang lain.

Pada beberapa kasus, akan lebih banyak pembedahan dilakukan setelah mastektomi parsial. Kadang, jika sel kanker masih ada dalam jaringan payudara, dokter akan mengangkat seluruh payudara.

QuandrantectomyTipe lain dari mastektomi parsial disebut quadrantectomy. Pada prosedur ini, dokter akan mengangkat tumor dan lebih banyak jaringan payudara dibandingkan dengan lumpektomi.

Quandrantectomy

Marleni – 1102010156 (B-12) Page 42

Lumpectomy atau sayatan lebar.

Merupakan pembedahan untuk mengangkat tumor payudara dan sedikit jaringan normal di sekitarnya. Lumpektomi (lumpectomy) hanya mengangkat tumor dan sedikit area bebas kanker di jaringan payudara di sekitar tumor. Jika sel kanker ditemukan di kemudian hari, dokter akan mengangkat lebih banyak jaringan. Prosedur ini disebuat re-excision (terjemahan: pengirisan/penyayatan kembali).

(Sutter Health. 2006)

TERAPI RADIASITerapi radiasi atau yang lebih umum disebut penyinaran bekerja dengan merusak DNA sel yang tidak normal, menghentikan pertumbuhan dan mencegah pembelahan sel. Sel sehat yang berada pada sel kanker bisa jadi akan terpengaruh, namun akan segera pulih setelah terapi selesai. Radioterapi murni kuratif

Radioterapi murni terhadap kanker mammae terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi atau menolak operasi.

Radioterapi adjuvantMenurut pengaturan waktu radioterapi dapat dibagi menjadi radioterapi praoperasi dan pasca operasi. Radioterapi praoperasi terutama untuk pasien stadium lanjut lokalisasi, dapat membuat sebagian kanker mammae non-operabel menjadi operabel. Radioterapi pasca operasi adalah radioterapi seluruh mammae pasca operasi konservasi mammae.

Radioterapi paliatifTerutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi dan metastasis.

TERAPI TERTARGET ATAU TERAPI BIOLOGITerapi ini dirancang untuk menghentikan proses yang berkontribusi pada pertumbuhan sel kanker. Beberapa obat yang digunakan adalah Lapatinib (Tykerb) Transtuzumabs (Herceptin) Bevacizumabs (Avastin)

TERAPI HORMONIndikasi pemberian terapi hormonal adalah jika penyakit telah sistemik berupa metastasis

jauh. Terapi hormonal biasanya diberikan secara paliatif sebelum kemoterapi, karena efek terapinya lebih lama dan efek sampingnya kurang, tetapi tidak semua karsinoma mammae peka terhadap terapi hormonal. Hanya kurang lebih 60% yang bereaksi baik dan penderita mempunyai harapan dan memberi respon dapat diketahui dari ”uji reseptor estrogen” pada jaringan tumor.

Marleni – 1102010156 (B-12) Page 43

Terapi hormonal paliatif dapat dilakukan pada penderita yang pramenopause dengan cara ovarektomi bilateral atau dengan pemberian antiestrogen seperti tamoksifen atau aminoglutetimid.

Terapi hormon diberikan sebagai ajuvan pada pasien pascamenopause yang uji reseptor estrogennya positif dan pada pemeriksaan histopatologik ditemukan kelenjar aksila yang berisi metastasis. Obat yang dipakai adalah sediaan antiestrogen tamoksifen. Estrogen tidak dapat diberikan karena efeksampingnya terlalu besar.Kanker payudara biasanya tergantung pada perkembangan hormone estrogen. Terapi hormone anti estrogen mengakibatkan sel kanker terhambat perkembangannya sehingga mengakibatkan sel kanker mati. Terapi ini dapat diberikan sebelum operasi atau bersamaan dengan radiasi. Anda akan mengkonsumsi obat anti hormone selama 5 tahun untuk mencegah kekambuhan setelah anda menyelesaikan pengobatan primer . Obat Antiesterogen

Tamoksifen. Merupakan penyekat reseptor estrogen, mekanisme utamanya adalah berikatan dengan reseptor esterogen secara kompetitif. Efek samping trombosis vena dalam, karsinoma endometrium.

Inhibitor AromataseMenghambat kerja enzim aromatase, sehingga menghambat atau mengurangi atau mengurang perubahan androgen menjadi esterogen.Golongan obat : anastrozol, Letrozol, dan golongan steroid.

Obat sejenis progestrogenMedroksiprogesterogen asetat dan megosterol. Mekanisme obat ini adalah melalui umpan balik hormon progestin menyebabkan inhibisi aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal, andrgen menurun, sehingga mengurangi sumber perubahan manjadi estrogen dengan hasil turunya kadar estrogen.

KEMOTERAPIKemoterapi merupakan terapi sistemik yang digunakan bila ada penyebaran secara

sistemik dan juga dipakai sebagai terapi ajuvan.Kemoterapi ajuvan diberikan pada pasien yang ditemukan metastasis di sebuah atau beberapa kelenjar pada pemeriksaan histopatologik pascabedah mastektomi. Tujuannya adalah menghancurkan mikrometastasis di dalam tubuh yang biasanya terdapat pada pasien yang kelenjar aksilanya sudah mengandung metastasis. Obat yang diberikan adalah CMF (kombinasi cyclofosfamid, metotreksat dan 5-fluorourasil) selama 6 bulan pada perempuan usia pramenopause, sedangkan pada pascamenopause diberikan terapi ajuvan hormonal berupa pil antiestrogen. Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien yang telah menderita metastasis secara sistemik. Obat yang dipakai secara kombinasi, antara lain CMF, VA (vinkristin dan adriamisin) atau FAC (5-fluorourasil, adriamisin dan cyclofosfamid).

Protokol Pengobatan Kanker Payudara1. Stadium I

- MRM sebagai terapi utama.- Bila KGB axilla tidak metastase tidak perlu radiology post operasi- Bila yang dilakukan hanya mastektomi simpel/ BCT harus diikuti radiasi tumor bed

dan daerah KGB regional (radiasi local dan regional)2. Stadium II

- MRM sebagai terapi utama.- Radiasi eksterna dan kemoterapi maupun hormonal bila ada metastase ke KGB axilla

dapat diberikan sebagai terapi adjuvans.

Marleni – 1102010156 (B-12) Page 44

3. Stadium IIIA- MRM sebagai terapi utama- Terapi adjuvans meliputi radiasi eksterna, kemoterapi dan terapi hormonal.

4. Stadium IIIb a. Operable

- simple mastektomi dan axillary toilet. Terapi adjuvans meliputi radiasi eksterna, hormonal dan kemoterapi.

- Kemoterapi 3x kemudian MRM. Terapi adjuvans post op 3x dan bila perlu dilakukan radiasi eksterna.

b. Inoperable- Radiasi eksterna pre operative, bila operabel mastektomi simpel. Bila tetap

inoperable, lanjutkan radiasi 5000-6000cGy. Terapi adjuvans dengan melanjutkan radiasi eksterna 2000-3000 c.Gy dan bila perlu terapi hormonal dan atau kemoterapi

- Kemoterapi neoajuvans 3x. Bila operablemastektomi simple. Bila inoperableteruskan sampai 6 kali. Terapi adjuvans meliputi radiasi eksterna dan hormonal terapi.

5. Stadium IV- Prinsip paliatif- Premenopause Oophorektomi dilanjutkan kemoterapi. Bila perlu dilakukan

mastektomi simple atau radioterapi paliatif.- PostmenopauseTerapi hormonal dengan atau tanpa kombinasi kemoterapi. Bila

perlu dilakukan mastektomi simple atau radioterapi paliatif.PencegahanPada prinsipnya, strategi pencegahan dikelompokkan dalam tiga kelompok besar, yaitu pencegahan pada lingkungan, pada pejamu, dan milestone. Hampir setiap epidemiolog sepakat bahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit tidak menular adalah promosi kesehatan dan deteksi dini. Begitu pula pada kanker payudara, pencegahan yang dilakukan antara lain berupa:a. Pencegahan primer

Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat. Pencagahan primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) yang dilakukan secara rutin sehingga bisa memperkecil faktor risiko terkena kanker payudara ini.

b. Pencegahan sekunderPencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan populasiat risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. Skrining melalui mammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain: Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk

assessement survey. Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk

dilakukan mammografi setiap tahun.

Marleni – 1102010156 (B-12) Page 45

Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia 50 tahun.

Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih sedikit pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi 75%

c. Pencegahan tertierPencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu, pengobatan yang diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari pengobatan alternatif.

Berikut cara mencegah kanker payudara secara umum:1. Kesadaran akan payudara itu sendiri

Lebih dari 90% tumor payudara dideteksi oleh wanita itu sendiri. Perhatikan setiap perubahan pada payudara menjadi bagian penting perawatan kesehatan wanita. Saat ini, wanita disarankan untuk breast aware? Ini berarti wanita harus tahu seperti apa payudara mereka di depan cermin, dan rasakan saat mandi atau terlentang pada periode berbeda setiap bulan sehingga jika ada perubahan yang tidak normal dapat diketahui segera.

2. Berikan ASI pada bayiBeberapa penelitin menunjukkan ada hubungan antara pemberian ASI dan menurunnya resiko berkembangnya kanker payudara meskipun belum ada kesepakatan yang jelas akan hal ini. Para peneliti mengklaim bahwa lebih muda dan lebih lama seorang ibu memberikan ASI pada bayinya adalah semakin baik. Hal ini didasari pada teori bahwa kanker payudara berkaitan dengan hormon estrogen. Pemberian ASI secara berkala akan mengurangi tingkat hormon tersebut.

3. Jika menemukan gumpalan, segera ke dokterPenelitian menunjukkan banyak wanita menunda untuk ke dokter jika mereka menemukan gumpalan pada payudaranya, mereka takut memiliki kanker. Ini adalah hal terburuk yang mereka lakukan. Jika menemukan gumpalan, segera konsultasi ke dokter karena ini akan membantu menenangkan pikiran. Jika gumpalan tersebut adalah kanker, segera lakukan pengobatan yang tepat untuk menyelamatkan jiwa.

4. Cari tahu apakah ada sejarah kanker payudara pada keluargaMasih perlu banyak penelitian untuk memahami secara menyeluruh semua penyebab kanker payudara. Tetapi satu hal yang perlu untuk diyakini adalah faktor gen. Faktor ini setidaknya sebanyak 10% dari semua kasus kanker payudara. Hal ini dianggap satu dalam 500 orang membawa gen yang dapat membuat mereka diduga memiliki penyakit tersebut.

5. Perhatikan konsumsi alkoholDalam sejumlah penelitian, alkohol memiliki kaitan dengan kanker. Hal ini didasari pada kenyataan bahwa alkohol meningkatkan estrogen.

6. Perhatikan berat badanObesitas nampaknya dapat meningkatkan resiko kanker payudara. Para peneliti menemukan wanita dengan berat 44 sampai 55 pound setelah umur 18 sebanyak 40% memiliki resiko lebih tinggi terkena kanker dibanding mereka yang berubah-ubah hanya 4 atau 5 pound semasa remajanya.

Marleni – 1102010156 (B-12) Page 46

7. Olahraga secara teraturBeberapa penelitian menyarankan bahwa olahraga dapat menurunkan resiko kanker payudara. Hal ini karena penelitian menunjukkan bahwa semakin kurang berolahraga, semakin tinggi tingkat esrogen dalam tubuh.

8. Kurangi makanan berlemakAda banyak perdebatan tentang hubungan kanker payudara dengan diet. Tetapi ada bukti bahwa gaya hidup barat tertentu nampaknya dapat meningkatkan resiko penyakit. Pertahankan asupan makanan rendah lemak, tidak melebihi 30 gram lemak per hari. Hal ini akan membantu mempertahankan diet seimbang yang juga membantu menjaga berat badan. Kita menyimpan estrogen di lemak tubuh, jadi lebih sedikit lemak yang kita bawa, lebih baik.

9. Setelah usia 50 tahun, lakukan screening payudara secara teratur.Meskipun masih diperlukan banyak penelitian untuk menentukan penyebab kanker payudara, satu dari faktor utama penyebab adalah faktor usia. 80% kanker payudara terjadi pada wanita berumur diatas 50 tahun.

10. Belajar relaksBanyak tercatat bahwa stres dapat menyebabkan semua jenis masalah kesehatan. Meskipun masih banyak perdebatan atas temuan ini, menurunkan tingkat stres akan menguntungkan untuk kesehatan secara menyeluruh, termasuk resiko kanker payudara.

11. Masukkan brokoli ke dalam menu harian Anda.Kira-kira dalam sehari Anda hanya membutuhkan secangkir brokoli. Tahukah Anda, brokoli mengandung senyawa sulfuraphane yang secara ilmiah terbukti mengurangi risiko kanker.

12. Jangan lupakan buah dan sayur dalam menu harian.Pilihlah sayuran berwarna hijau dan oranye. Makanlah tomat yang kaya dengan likopen. Konon likopen juga agen yang berfungsi memerangi kanker.

13. Minumlah teh hijau yang kaya antioksidan.Disamping minum teh hijau, kudaplah dark chocolate sesekali, karena secara ilmiah terbukti cokelat sebagai agen yang memerangi kanker. Namun ingat jangan cokelat manis, karena Anda tidak akan mendapat manfaatnya.

14. Konsumsi kedelai dan olahannya.Di dalam kedelai terkandung 40 persen protein yang terdiri dari asam lemak esensial dengan daya cerna yang sangat baik, 15 persen oligosakarida dan monosakarida, 15 persen serat, 20 persen lemak yang sebagian besar terdiri dari asam lemak tak jenuh dan 10 persen adalah bahan lainnya. Selain itu senyawa fitokimia pada kedelai memiliki aktiviats biologis, salah satunya adalah isoflavon yang tetap stabil pada suhu panas sehingga tidak berubah struktur oleh suhu masak dan fermentasi, yang dapat mencegah kanker.

(Sjamsuhidajat, R. 2004)

2.8. Prognosis dan Komplikasi

Dipengaruhi oleh beberapa hal antara lain :1. Ukuran tumor2. Jumlah, tempat, ukuran KGB yang tertekan3. Skin involvement4. Fiksasi tumor primer/KGB (+)5. derajat anaplasia6. Usia, status menstruasi7. Kelambatan terapi

Marleni – 1102010156 (B-12) Page 47

8. Histologis :- Ductal : baik medular- Acinus : baik lobuler

9. Kehamilan10. ER content

Tingkat Penyebaran Tumor Ketahanan Hidup 5 tahun (%)I. T1N0M0 (kecil, terbatas pada mammae) 85II. T2N1M0 (tumor lebih besar, kelenjar terhinggapi

tetapi bebas dari sekitar)65

III. T0-2N2M0 - T3N1-2M0 (kanker lanjut dan penyebaran ke kelenjar lanjut, tetapi semua terbatas di lokoregional)

40

IV. T1-4N0-3M1 (telah tersebar di luar lokoregional) 10Istilah lokoregional dimaksudkan untuk daerah yang meliputi struktur dan organ tumor primer, serta pembuluh limfe, daerah saluran limfe dan kelenjar limfe dari struktur atau organ yang bersangkutan.Metastasis hematogen kanker payudara

Letak Gejala dan Tanda UtamaOtak Nyeri kepala, mual, muntah, epilepsi, ataksia, paresis, parestesiaPleura Efusi, sesak nafasParu Biasanya tanpa gejalaHati Kadang tanpa gejala, ikterus obstruksiTulang- tengkorak- vertebra- costae- tulang panjang

Nyeri, kadang tanpa keluhanGangguan sumsum tulangNyeri, frakturNyeri, fraktur

Tabel 5. Prognosis dan Tingkat Penyebaran TumorHarapan hidup 10 tahun mendatang :

1. Stadium 0 95-99%2. Stadium I 70-95%3. Stadium II 40-45%4. Stadium III 10-15%5. Stadium IV jarang

(Rumah Sakit Dokter Soetomo Surabaya. 2008)

Marleni – 1102010156 (B-12) Page 48