Haya

LI.1. Memahami dan Menjelaskan Carcinoma Mammae1.1. Definisi

Carcinoma Mammae atau kanker mammae adalah adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan

pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak

terkendali. Carcinoma mammae merupakan neoplasma yang ganas berasal dari parenchyma.

1.2. Epidemiologi

Kanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif tinggi, yaitu 20% dari seluruh

keganasan (Tjahjadi, 1995). Dari 600.000 kasus kanker payudara baru yang yang didiagnosis setiap tahunnya,

sebanyak 350.000 di antaranya ditemukan di negara maju, sedangkan 250.000 di negara yang sedang berkembang

(Moningkey, 2000). Di Amerika Serikat, kira-kira 175.000 wanita didiagnosis menderita kanker payudara yang

mewakili 32% dari semua kanker yang menyerang wanita. Bahkan, disebutkan dari 150.000 penderita kanker

payudara yang berobat ke rumah sakit, 44.000 orang di antaranya meninggal setiap tahunnya (Oemiati, 1999).

American Cancer Society memperkirakan kanker payudara di Amerika akan mencapai 2 juta dan 460.000 di

antaranya meninggal antara 1990-2000 (Moningkey, 2000).

Kanker payudara merupakan kanker kedua terbanyak sesudah kanker leher rahim di Indonesia (Tjindarbumi,

1995). Sejak 1988 sampai 1992, keganasan tersering di Indonesia tidak banyak berubah. Kanker leher rahim dan

kanker payudara tetap menduduki tempat teratas. Selain jumlah kasus yang banyak, lebih dari 70% penderita

kanker payudara ditemukan pada stadium lanjut (Moningkey, 2000). Data dari Direktorat Jenderal Pelayanan

Medik Departemen Kesehatan menunjukkan bahwa Case Fatality Rate (CFR) akibat kanker payudara menurut

golongan penyebab penyakit menunjukkan peningkatan dari tahun 1992-1993, yaitu dari 3,9 menjadi 7,8

(Ambarsari, 1998)

1.3. EtiologiBeberapa faktor risiko yang memegang peranan penting di dalam proses kejadian kanker mammae berhasil

diidentifikasi melalui penelitian epidemiologi (Casciato, 2000).

1) High Risk Factor

a) Usia.

Wanita di atas 40 tahun lebih berisiko terkena carcinoma mammae. Carcinoma mammae jarang dijumpai

pada wanita berusia < 25 tahun. Insidensi meningkat seiring meningkatnya usia.

b) Riwayat carcinoma mamme pada payudara yang lain, khususnya apabila diderita pada masa sebelum

menopause.

c) Riwayat carcinoma mammae pada keluarga.

Resiko kanker mammae meningkat pada wanita yang memiliki ibu, saudara perempuan, atau anak

perempuan dengan riwayat mengidap kanker.

d) Hyperplasia with atypia

Riwayat memiliko tumor jinak mammae yang bersifat atipikal hiperplasia.

e) Paritas

Wanita yang hamil dan melahirkan pada usia < 20 tahun memiliki resiko terkena kanker mammae dua

kali lebih tinggi dibandingkan nullipara atau wanita yang hamil pertama kali di usia lebih dari 35 tahun.

f) Lobular carcinoma in situ memberikan risiko carcinoma invasif sebesar 30%.

g) Risiko pada pria antara lain Klinefelter’s syndrome, gynecomastia, dan riwayat carcinoma mammae pada

saudara laki-laki.

2) Intermediate Risk Factor

a) Riwayat Menstruasi

Haya

Wanita dengan usia saat menarche kurang dari 11 tahun memiliki resiko terkena kanker mammae

sebesar 20% dibandingkan dengan wanita yang menarche saat usia 14 tahun ke atas. Menopause yang

lebih lama juga meningkatkan resiko namun besarnya resiko belum berhasil teridentifikasi.

b) Estrogen Oral dan HRT

c) Riwayat carcinoma pada ovarium, fundus uteri, dan colon.

d) Diabetes mellitus

e) Alkohol

f) Ras

Insidensi kanker mammae lebih rendah pada keturunan Afrika-Amerika. Faktor sosial seperti kurangnya

akses ke fasilitas kesehatan dan masih kurangnya penggunaan mammografi, dan faktor genetik juga

berpengaruh. Wanita kulit hitam yang berusia < 40 tahun lebih sering mengalami kanker mammae

dibandingkan wanita kulit putih. Wanita Kaukasoid memiliki rating tertinggi dalam terjadinya kanker

mammae, angka kejadiannya pada usia > 50 tahun adalah 1 diantara 15 wanita, sedangkan pada wanita

afrika adalah 1 diantara 20, 1 diantara 26 pada wanita Asia Pasifik, dan 1 diantara 27 pada wanita

Hispanik.

1.4. KlasifikasiCarcinoma mammae dibagi menjadi kanker yang belum menembus membran basal (noninvasif) dan yang

sudah menembus membran basal dan yang sudah menembus membran basal. Bentuk utama tumor ganas mammae

dapat diklasifikasikan sebagai berikut :

a. Noninvasif

Terdapat dua tipe carcinoma mammae yang noninvasif yaitu: Ductus Carcinoma In Situ (DCIS) dan Lobulus

Carcinoma In Situ (LCIS). Penelitian morfologik memperlihatkan bahwa keduanya biasanya berasal dari unit

lobulus duktus terminal. DCIS cenderung mengisi, mendistorsi dan membuka lobulus yang terkena sehingga

tampaknya melibatkan rongga mirip duktus. Sebaliknya LCIS biasanya meluas, tetapi tidak mengubah arsitektur

dasar lobulus. Keduanya dibatasi oleh membran basal dan tidak menginvasi stroma atau saluran limfovaskular.

1) Ductus Carcinoma In Situ (DCIS)

Peningkatan penggunaan screening mamografi telah mengakibatkan peningkatan dramatis dalam mendeteksi

karsinoma duktal in situ (DCIS). Sekitar 64.000 kasus DCIS didiagnosis setiap tahun di Amerika Serikat.

Sembilan puluh persen dari kasus DCIS diidentifikasi pada mamografi sebagai kalsifikasi mencurigakan, dengan

distribusi linier, berkerumun, segmental, fokus, atau campuran. DCIS dibagi menjadi comedo subtipe (yaitu

micropapillary, padat) dan noncomedo, yang memberikan informasi prognostik tambahan mengenai kemungkinan

perkembangan atau kekambuhan.

2) Lobulus Carcinoma In Situ (LCIS)

LCIS cenderung bersifat multifokal dan bilateral. LCIS tidak menghasilkan lesi yang dapat diraba dan tidak

terlihat pada mammografi. Sel-sel abnormal dari hiperplasia lobular atipik, karsinoma lobular insitu dan karsinoma

lobular invasif adalah identik, terdiri dari sel-sel kecil dengan inti yang oval atau bulat dan anak inti yang kecil

serta tidak berdekatan satu sama lain. Sering dijumpai adanya signet ring cell yang mengandung mucin. Karsinoma

lobular insitu sering menampilkan reseptor estrogen dan progesteron dan overekspresi HER2/neu belum didapat

(Tavasolli, 2003).

b. Invasif

1) Ductus Carcinoma Invasif

Ductus Carcinoma Invasif adalah tumor yang paling sering didiagnosis dan memiliki kecenderungan untuk

bermetastasis melalui limfatik. Lesi ini, menyumbang 75% dari kanker payudara, tidak memiliki karakteristik

histologis khusus selain invasi melalui membran basement.

2) Lobulus Carcinoma Invasif

Haya

Tipe kanker mammae ini biasanya tampak sebagai penebalan di kuadran luar atas dari mammae. Tumor ini

berespon baik terhadap terapi hormon. Terjadi sebanyak 5% dari kasus kanker mammae. Karsinoma lobular

invasif biasanya tampak seperti karsinoma duktal insitu yaitu massa yang dapat teraba dan densitas pada

mammografi. Sekitar ¼ kasus adalah bentuk difus dari invasif tanpa desmoplasia yang menonjol dan adanya

daerah penebalan dari mammae atau perubahan arsitektur pada mammografi. Metastasis sulit dideteksi

berdasarkan klinis dan radiologis pada tipe invasif. Karsinoma lobular dilaporkan paling banyak dijumpai bilateral.

Insiden dari karsinoma lobular dilaporkan meningkat pada wanita yang postmenopause. Diduga ada hubungan

dengan terapi hormon pengganti pada wanita yang postmenopause.

Secara mikroskopis menunjukkan gambaran klasik dengan kecenderungan populasi sel yang sedikit. Sel-sel

tersebar tunggal atau membentuk kelompokan kecil dengan karakteristik gambaran single files, sitoplasma sedikit,

banyak dijumpai naked cells, inti irregular, hiperkromatik dan ukuran inti uniform. Ukuran sel sedikit lebih besar

dari limfosit, inti bulat – oval, ukuran inti 11,8 µm, tepi ireguler, kadang-kadang tampak nukleoli dan indentasi

pada tepi inti, kadang-kadang inti eksentrik, sitoplasma banyak dan mengandung musin. Pada karsinoma lobular

secara umum dapat dijumpai dua jenis sel yaitu, sel-sel kecil yang tersebar merata biasanya dijumpai pada wanita

postmenopause dan sel-sel yang tersusun dalam kelompokan pleomorfik, membentuk gambaran tiga dimensi,

ukuran sel lebih besar sedikit dari sel-sel darah merah. Kadang-kadang dapat dijumpai lumina intrasitoplasmik,

vakuol musin atau „signet ring cell.. Stroma banyak, terdiri dari jaringan ikat atau desmoplastik. Sel-sel neoplastik

tidak begitu erat melekat ke stroma dan pada sediaan hapus menunjukkan populasi yang sedikit. Pada beberapa

karsinoma lobular dijumpai kondensasi droplet musin pada sentral (bull.s eye inclusion) tetapi keadaan ini bukan

suatu karakteristik (Crum, 2007).

3) Medularis Carcinoma

Secara makroskopis berbentuk bulat dengan ukuran yang berbeda-beda, dengan diameter 2 -2,9 cm, dengan batas

yang tegas dan konsisten lunak. Berwarna coklat sampai abu-abu. Sering dijumpai daerah nekrosis dan

perdarahan-perdarahan.

Secara histopatologi karsinoma terdiri dari sel-sel yang berdiferensiasi buruk yang tersusun pada lembaran-

lembaran besar, dengan tidak dijumpai struktur kelenjar, dengan stroma yang sedikit dan infiltrasi

limphoplasmasitik yang menonjol. Ada lima bentuk karakteristik yaitu bentuk sinsitial, tidak dijumpai bentuk

glandular atau tubular, infiltrasi limphoplasmasitik pada stroma yang diffuse, selselnya biasanya bulat dengan

sitoplasma yang banyak dan anak inti vesikuler mengandung satu atau beberapa anak inti. Inti plemorfis dengan

ukuran sedang. Mitotis sering dijumpai. Dapat dijumpai sel-sel besar yang atipik, sel- sel yang berfoliferasi

dibatasi oleh jaringan ikat fibrous.

4) Coloid Carcinoma (Karsinoma Musinosa)

Insiden karsinoma musinosum juga lebih tinggi pada wanita yang mengalami mutasi gen BRCA1. Mirip dengan

yang diamati pada karsinoma medullari, hypermetilasi dan promoter BRCA1 juga terdapat pada 55% dari

karsinoma musinosum yang tidak berhubungan dengan mutasi germline BRCA1 (Crum, 2007)

Secara makroskopis konsistensi tumor sangat lunak seperti gelatin dan berwarna pucat biru keabuan. Sel tumor

tampak berkelompok dan memiliki pulau-pulau sel yang kecil dalam sel musin yang besar yang mendorong ke

stroma terdekat.

Secara sitologi sel-sel kanker dengan bentuk atipik, membentuk agregat kecil yang solid dan ada juga yang

tersebar membentuk „files. tunggal, inti membesar, pleomorfik, „moderate. atipia, dengan sitoplasma yang banyak.

Latar belakang sediaan hapus didominasi oleh musin yang sangat menonjol dan secara makroskopis dapat terlihat.

Pada pewarnaan MGG, musin memperlihatkan warna biru dan pada pewarnaan Hemaktosilin dan Eosin serta Pap

memberikan warna pucat. Pada beberapa kasus dapat dijumpai musin intrasitoplasmik dan signet ring cell, seperti

pada karsinoma lobular invasif. Selain itu juga dapat dijumpai gambaran chicken wire. yang berasal dari pembuluh

Haya

darah dan sangat prominen. Keadaan ini mendukung suatu karsinoma musinosum walaupun pada fibroadenoma

mamma juga kadang-kadang dapat dijumpai. Pada sediaan hapus tidak dijumpai massa nekrotik.

5) Tubulus Carcinoma

Metastasis pada axilla kurang dari 10 %. Subtipe ini penting dikenali untuk menentukan prognosisnya. Tipe ini

banyak ditemukan pada wanita usia sekitar 50 tahun. Pada pemeriksaan mikroskopik gambaran struktur

tubulusnya sangat khas. Dengan kata lain semua adalah well differentiated dan angka 10 YRS (Year Survival

Rate) mencapai 95 (Tavasolli, 2003).

Gambaran mikroskopisnya tumor ini terdiri dari well formed tubules. dan terkadang sulit dibedakan dengan lesi

sklerotik yang jinak. Namun demikian tumor ini tidak memiliki lapisan sel myoepitel dan sel-sel tumor ini

berkontak langsung dengan stroma. Hampir semua karsinoma tubulus mengekspresikan reseptor hormon, dan

sangat jarang mengekspresikan ERBB2 secara berlebihan (Crum, 2007).

Stagging

Tumor Primer (T)

Tx Tumor pimer tidak dinilai

Tis Carcinoma in situ (LCIS atau DCIS) atau paget’s disease pada puting tanpa tumor

T1 Tumor ≤2 cm

T1a Tumor ≥0.1 cm, ≤0.5 cm

T1b Tumor >0.5 cm, ≤1 cm

T1c Tumor >1 cm, ≤2 cm

T2 Tumor >2 cm, ≤5 cm

T3 Tumor >5 cm

T4 Tumor dalam berbagai ukuran dengan perluasan sampai ke dinding dada atau kulit

T4a Tumor meluas sampai dinding dada (termasuk m. pectoralis)

T4b Tumor meluas ke kulit dengan ulserasi, edema dan nodul satelit

T4c Gabungan T4a dan T4b

T4d Karsinoma inflammatory

Pembuluh Limfe/Node (N)

N0 Tidak ada keterlibatan kel.limfe regional, tidak diteliti lebih jauh

N0 (i-) Tidak ada keterlibatan kel.limfe regional, IHC (-)

N0 (i+) Keterlibatan kel.limfe mencakup <0.2 mm

N0

(mol-)

Tidak ada keterlibatan kel.limfe, PCR (-)

N0 Tidak ada keterlibatan kel.limfe, PCR (+)

Haya

(mol+)

N1 Metastasis ke kel.limfe axilla 1-3 dan atau int. mammary (+) dari biopsy

N1(mic) Micrometastasis (>0.2 mm, none >2.0 mm)

N1a Metastasis ke kel.limfe axilla 1-3

N1b Metastasis ke kel.limfe int. mammary dengan biopsy sentinel

N1c Metastasis ke kel.limfe axilla 1-3 dan kel. limfe int. Mammary dengan biopsy

N2 Metastasis ke kel.limfe axilla 4-9 atau int. mammary disertai klinik (+) tanpa metastasis ke axilla

N2a Metastasis ke kel.limfe axilla 4-9 paling tidak 1 >2.0 mm

N2b Int. mammary klinik nampak, kel.limfe axilla (-)

N3 Metastasis ke ≥10 kel.limfe axilla atau kombinasi metastasis kel.limfe axilla dan int. mammary

metastasis

N3a ≥10 kel.limfe axilla (>2.0 mm), atau kel.limfe infraclavicular

N3b Klinik int. mammary (+) ≥1 kel.limfe (+) atau >3 kel.limfe axilla (+) dengan int. mammary (+)

dari biopsy

N3c Metastasis ke ipsilateral supraclavicular nodes (IAN)

M (Metastasis)

M0 Tidak terdapat metastasi jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

1.5. Patofisiologi

Haya

1.6. Manifestasi KlinisMassa tumor

Sebagian besar bermanifestasi sebagai massa mammae yang tidak nyeri.Sering kali ditemukan secara

tidak sengaja.Lokasi bias di kuadran mana saja dengan konsistensi agak keras,batas tidak

tegas,permukaan tidak licin,mobilitas kurang.

Perubahan kulit

a. Tanda lesung : ketika tumor mengenai ligament glandula mammae,ligament itu memendek hingga

kulit setempat menjadi cekung disebut ‘tanda cekung’

b. Perubahan kulit jeruk (peau d’orange) : ketika vasa limfatik subkutis tersumbat sel

kanker,hambatan drainase limfe menyebabkan udem kulit,folikel rambut tenggelam ke bawah

tampak sebagai tanda kulit jeruk.

c. Nodul satelit kulit : ketika sel kanker didalam vasa limfatik subkutis masing masing membentuk

nodul metastasis,disekitar lesi primer dapat muncul banyak nodul tersebar,secara klinis disebut

tanda satelit.

d. Invasi,ulserasi kulit : ketika tumor menginvasi kulit,yerlihat tanda berwarna kemerahan atau

gelap.lokasi dapat berubah menjadi iskemik,ulserasi membentuk bunga terbalik.

e. Perubahan inflamatorik : tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna merah

bengkak,mirip peradangan,dapat disebut juga “tanda peradangan”.Tipe ini sering pada kanker

mammae waktu hamil atau laktasi.

Perubahan papilla mammae

a. Retraksi,distorsi papilla mammae : umumnya akibat tumor menginvasi jaringan sub papilar

b. Secret papilar : sering karna karsinoma dalam duktus besar atau tumor mengenai duktus besar.

c. Perubahan eksematoid : merupakan manifestasi spesifik (paget) klinis tampak aerola,papilla

mammae tererosi,berkusta,secret,deskuamasi sangat mirip eksim.

F. PATHWAYS Ca MAMMAE

Faktor predisposisi dan resiko tinggi Hiper plasia pada sel mammae

Mendesak jaringan sekitar

Mendesak Sel syaraf

Mendesak Pembuluh darah

Mensuplai nutrisi ke

jaringan ca

Menekan jaringan pada mammae

nyeri

Aliran darah terhambat

Peningkatan konsistensi mammae

Hipermetabolis ke jaringan

Suplai nutrisi jaringan lain

Berat badan turun

Mammae membengkak

Massa tumor mendesak ke jaringan luar

Perfusi jaringan terganggu

Ulkus

Gg integritas kulit/ jaringan

Ukuran mammae abnormal

Mammae asimetrik

Gg body image

hipoxia

Necrose jaringan

Infeksi

Nutrisi kurang dari kebutuhan

Interupsi sel saraf sel

Kurang pengetahuan

cemas

Infiltrasi pleura parietale

Expansi paru menurun

Gg pola nafas

Bakteri Patogen

Haya

Perubahan kelenjar limfe regional

Pembesaran kelenjar limf yg biasa disebut sebagai karsinoma mammae tipe tersembunyi.

1.7. Diagnosis dan Diagnosis Banding

A. Pemeriksaan Klinis

1. 1 Anamnesis Benjolan Terdapat keluhan diketiak atau payudara berupa benjolan merupakan hal yang

sering dikeluhkan oleh pasien. Tanyakan sudah berapa lama benjolan. Gejala nyeri juga bisa terjadi. Perubahan ukuran massa juga mengambil peran yang penting dalam mendiagnosis kanker payudara. Benjolan yang cenderung membesar dan meluas dalam jangka waktu yang cepat cenderung kearah ganas jika dibandingkan dengan lesi yang cenderung membesar seiring dengan waktu haid.

Riwayat nipple discharge (ND) Lebih signifikan lagi jika ND muncul tanpa harus dipijat, yaitu spontan. ND juga menjadi menunjang kearah ganas jika terjadi unilateral, terlokalisir pada salah satu duktus dan terjadi pada pasien yang sudah tua. ND yang terkait dengan keganasan bisa jernih, darah atau serous. ND yang mengarah ke jinak biasanya bilateral, berasal dari multiduktus dan biasanya menyerupai susu, kehijauan atau hijau kebiruan. Lagi, jika ND terjadi dikaitkan dengan orang dengan massa curiga ganas maka 11% dari pasien ND yang terbukti ganas. Sementara itu, ND tidak dikaitkan dengan massa maka hanya dibawah 1 % yang terdiagnosis sebagai kanker payudara.

Riwayat kanker payudara pada lapis pertama dalam keluarga (ibu, anak atau tante dari ibu) meningkatkan risiko tiga kali lipat , namun ada juga yang berkata sampai 5 kali lipat. Jika dari lapis pertama terdapat kanker payudara yang mengenai kedua payudara dan sebelum masa menopause akan meningkatkan risiko sebesar 6 sampai 7 kali lipat, melakukan profilaksis mastektomi bisa dipertimbangkan pada orang tersebut. Adanya riwayat terkena kanker payudara harus membuat para wanita menyadari bahwa kemungkinan terjadi kanker payudara berikutnya di payudara yang tersisa. Lebih kurang 15% pada populasi yang terkena kanker payudara unilateral akan berkembang menjadi kanker yang mengenai payudara yang tersisa. Dan jika terjadinya kanker payudara pada usia yang lebih muda maka persentasenya bisa lebih tinggi sehingga membutuhkan pengawasan yang lebih intens

Untuk penggunaan HRT dan exogen esterogen telah dijelaskan di tajuk factor risiko. Selain riwayat HRT, riwayat mengkonsumsi minuman berakohol juga bisa memicu terjadinya kanker payudara. Dengan mengkonsumsi minimal 3-9 gelas perminggu, insidens terjadinya kanker payudara pernah dilaporkan meningkat 1,3 kali dari rata-rata normal. Konsumsi alcohol lebih dari 15 g per hari bisa meningkatkan risiko mejadi 1,6 kali.

2. Pemeriksaan Fisik Inspeksi pasien diminta duduk tegak, berbaring atau keduanya. Perhatikan bentuk kedua

payudara, warna kulit, tonjolan, lekukan, adanya kulit berbintik, seperti kulit jeruk, ulkus. Dengan lengan terangkat lurus keatas, kelainan terlihat lebih jelas.

Haya

Palpasi lebih baik dilakukan pada pasien yang berbaring diatas bantal tipis dipunggung. Telapak tangan digerakkan perlahan tanpa tekanan pada setiap kuadran payudara. Pemeriksaan aksila lebih mudah pada posisi duduk tegak.

Dengan memijat halus puting susu dapat diketahui adanya pengeluaran cairan, nanah, atau darah. Cairan yang keluar dari kedua puting harus dibandingkan.

Yang diperhatikan pada cairan dari puting payudara:

Sifat cairan (serous, hemoragik, susu) Ada/tidaknya sel tumor Unilateral atau bilateral Dari satu atau dari beberapa duktus Keluar spontan atau setelah dipijat Keluar bila seluruh mamma dipijat atau dari

segmen tertentu Berhubungan dengan daur haid Pramenopause/pascamenopause Penggunaan obat hormon

3.

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium meliputi:

o Morfologi sel daraho Laju endap daraho Tes faal hatio Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasmao Pemeriksaan sitologik

Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang keluar spontan dari puting payudara, cairan kista atau cairan yang keluar dari ekskoriasi.

Ada beberapa pemeriksaan penunjang. Namun secara umum terbagi dua yaitu noninvasive dan invasive.Non-Invasif

1. Mammografi Dapat ditemukan benjolan yang kecil sekalipun. Prediksi malignansi dapat dipermudah dengan menerapkan kategori BI-

RADS (Breast Imaging Reporting and Data system). Adapun kategori BI-RADS, yaitu :1. Kategori 0 : diperlukan pemeriksaan tambahan2. Kategori 1 : tidak tampak kelainan3. Kategori 2 : lesi benigna4. Kategori 3 : kemungkinan lesi benigna, diperlukan follow up 6

bulan5. Kategori 4 : kemungkinan maligna6. Kategori 5 : sangat dicurigai maligna atau maligna

Lesi ganas memperlihatkan gambaran stelata dan batas irreguler, kelompok mikrokalsifikasi yang berspikula, distorsi parenkim disekitar lesi. Lesi jinak mempunyai batas tegas dan bulat, bila ada kalsifikasi berbentuk bulat dan jarang berkelompok.

Faktor yang mempengaruhi gambaran mammografi :1. Usia

Bila usia < 30 tahun, struktur fibroglandular yang padat akan memberikan gambaran densitas yang tinggi sehingga sulit mendeteksi mikrokalsifikasi atau distorsi parenkim. Dengan meningkatnya usia, struktur fibroglandular akan berkurang

kepadatannya sehingga gambaran mammografi lebih

Frekuensi lokasi Ca Mamae

(Dikutip dari Current Medical Diagnosis and Treatment

Algoritme Massa di Payudara

(Dikutip dari Harrisons, Principle of Internal Medicine)

Haya

lusen dan memudahkan untuk mendeteksi kelainan pada payudara.2. Siklus haid/laktasi

Kompresi pada payudara akan memberikan rasa tidak nyaman bahkan nyeri pada payudara. Oleh karena itu pemeriksaan mammografi dianjurkan dilakukan setelah haid dan sekaligus memastikan tidak ada kehamilan.

Indikasi mammografi : Evaluasi benjolan yang diragukan atau perubahan samar dipayudara Mamma kontralateral jika (pernah) ada kanker payudara Mencari karsinoma primer jika ada metastasis sedangkan

sumbernya tidak diketahui Penapisan karsinoma mamma pada resiko tinggi Penapisan sebelum tindak bedah plastik atau kosmetik

2. Ultrasound Untuk mengevaluasi densitas payudara dan dalam membedakan antara kista dengan massa padat.

Tidak dapat divisualisasi untuk massa yang lebih kecil antara 5-10 mm Massa pada jaringan lemak payudara sulit dievaluasi. Keuntungannya adalah tidak ada radiasi dan tidak nyeri.

3. Computed Tomography dan Magnetic Resonannce Imaging Scans

Untuk mengevaluasi aksila, mediastinum dan area supraklavikula untuk adenopati dan membantu dalam melakukan staging pada proses keganasan.

Publikasi terkini menyatakan bahwa MRI dapat mengidentifikasi secara tepat antara tumor primer atau residual dan secara akurat memprediksi ekstensi penyakit pada pasien dengan diagnosis kanker payudara.

Invasif 1. Sitologi Aspirasi Sitologi aspirasi dilakukan menggunakan jarum halus (ukuran 20 atau lebih kecil) dengan spuit untuk mengaspirasi sel pada area yang dicurigai, lalu dismear di atas slide dan difiksasi segera dan diwarnai untuk evaluasi sitologi. Jika specimen diambil secara tepat, prosedur ini sangat akurat.

Tidak dapat untuk memeriksa gambaran histopatologi jaringan sebab pemeriksaan ini tidak mampu mengambil struktur jaringan sekitarnya.

Kelemahan : ketidakmampuan untuk menentukan secara akurat reseptor esterogen dan progesteron pada specimen yag sangat kecil.

2. Core Needle Biopsy (CNB)

Biopsi jarum menggunakan jarum bor yang besar sering dilakukan. Hal tersebut lebih invasive dibandingkan dengan aspirasi jarun.

Lebih akurat dan bisa digunakan untuk menentukan reseptor esterogen dan progesteron serta bisa dilakukan untuk memeriksa gambaran histopatologi.

Bisa dilakukan secara stereotaktik atau dengan bantuan ultrasound.3. Biopsi Terbuka

a. Biopsi eksisiMengangkat seluruh masa yang terlihat dan biasanya dengan sedikit batas jaringan yang sehat.

b. Biopsi insisiUntuk lesi yang besar dan sulit untuk dilakukan biopsy eksisi biasanya dilakukan biopsy insisi dengan hanya mengambil sedikit jaringan.

c. Needle-Guided Biopsy (NGB)

Tehnik ini dilakukan atas dasar prinsip menghilangkan lesi secara presisi tanpa mengorbankan jaringan sehat sekitarnya.

d. Ultrasound-Guided Biopsy (UGB)

Untuk lesi yang tidak teraba namun, terlihat gambarannya melalui ultrasound. Bisa dilakukan biopsy dengan bantuan ultrasound.

UGB dilakukan dengan pasien pada posisi supine, dan payudara discan menggunakan transducer. Lalu kulitnya ditandai dengan pensil; lalu dilakukan biopsy secara standard. Aspirasi kista juga bisa dilakukan dengan bantuan ultrasound

Haya

e. Nipple Discharge Smear (NDS)

Setelah menekan daerah putting maka akan keluar cairan. Cairan yang keluar bisa diusap pada gelas kaca difiksasi dan dilihat untuk dievaluasi secara sitologi.

f. Nipple Biopsy

Perubahan epithelium dari putting sering terkait dengan gatal atau nipple discharge biasa diperbolehkan untuk dilakukan biopsi puting.

Sebuah potongan nipple/areola complex bisa dieksisi dalam local anstesia dengan tepi yang minimal.

Stadium kanker

Stadium T N M

0 Tis(LCIS/DCIS)

N0 MO

I T1 N0 M0

IIAT1T2

N1N0

M0M0

IIBT2T3

N1N0

M0M0

IIIAT1/T2T3

N2N1/N2

M0M0

IIIB T4 Semua N M0

III C Semua T N3 M0

IV Semua T Semua N M1

KeteranganTX : Lokasi tumor ganas tidak dapat dinilaiTis : Tumor in situ (pre invasive carcinoma) dan penyakit paget pada papilla tanpa teraba tumorT0 : Tidak ada bukti adanya tumot primerT1 : Tumor diameter « 2 cm

T1a : diameter tumor < 0,5 cmT1b : diameter tumor 0,5-1cmT1c : diameter tumor 1-2 cm

T2 : Tumor diameter lebih besar dari 2 cm tapi kurang dari 5 cmT3 : Tumor diameter > 5 cmT4 : setiap tumor yang diekstensi ke kulit atau dinding dada

T4a : ekstensi ke dinding dadaT4b : edema (peau d’orange), ulserasi, satelit nodul pada payudara ipsilateralT4c : kedua-duanya T4a dan T4bT4d : mastitis karsinomatosa

Nx : Penyebaran pada KGB tidak dapat dinilaiN0 : KGB tidak terlibatN1 : Metastasis KGB ipsilateral aksila dapat digerakkanN2 : Metastasis KGB ipsilateral terfiksasi dengan jaringan sekitarN3 : Metastasis KGB ipsilatral KGB mammae atau ipsilateral KGB supraklavikuler

Mx : Metastasis tidak dapat dinilaiM0 : Tidak ada metastasisM1 : Metastasis pada organ - organ lainnya

Haya

Stadium 1 Stadium II A

Stadium II B Stadium III A

Stadium III B Stadium III C

Stadium IV

Haya

Diagnosis Banding1. Fibro adenoma2. Kelainan fibrokistik3. Kistosarkoma filoides4. Galactocele5. Mastitis

1.8. Tatalaksana

a) Terapi Bedah Mastektomi radikal

Reaksinya mencakup kulit berjarak minimal 3cm dari tumor, seluruh kelenjar mammae, m. pektoralis mayor dan minor dan jaringan limfatik, lemak subskapular.

Mastektomi radikal modifikasiLingkup reseksi sama dengan tekhnik radikal, tapi mempertahankan m. pektoralis mayor dan minor.

Mastektomi totalHanyamembuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe. Model operasi ini terutama untuk karsinoma insitu atau pada pasien lanjut usia.

Mastektomi segmentalDiseksi kelenjar limfe aksilar. Secara umum disebut dengan operasi konversi mammae. Biasanya dibuat insisi dua terpisah di mammae normal dan aksila. Bartujuan mereseksi sebagian jaringan kelenjar mammae normal di tepi tumor.

b) Kemoterapi Kemoterapi pra-operasi (neoadjuvan)

Terutama kemoterapi sistemik, bila perlu dapat dilakukan kemoterapi intra-arterial. Kemoterapi adjuvant pasca operasi

Dewasa ini indikasi kemoterapi adjuvant pasca operasi relative luas, terhadap semua pasien karsinoma invasif dengan diametr terbesar tumor lebih besar atau sama dengan 1 cm harus dipikirkan kemoterapi adjuvant.

Kemoterapi terhadap kanker mammae stadium lanjut atau rekuren dan metastatikKemoterapi adjuvant karsinoma mammae selain sebaian kecil masih memakai regimen CMF, semakin banyak yang memakai kemoterapi kombinasi berbasis golongan antrasiklin.

c) Terapi Hormon

Terapi hormonal diberikan pada kanker payudara stadium IV. Prinsip terapi ini berdasarkan adanya reseptor hormon yang menjadi target dari agen terapi kanker. Ketika berikatan dengan ligand, reseptor ini mengurangi transkripsi gen dan menginduksi apoptosis.

Jaringan payudara mengandung reseptor estrogen. Kanker payudara primer atau metastasis juga mengandung reseptor tersebut. Tumor dengan reseptor estrogen tanpa ada reseptor progesteron memiliki respon sebesar 30%, sedangkan jika memiliki reseptor estrogen dan progesteron, respon terapi dapat mencapai 70%.

Pemilihan terapi endokrin atau hormonal berdasarkan toksisitas dan ketersediaan. Pada banyak pasien, terapi endokrin inisial berupa inhibitor aromatase. Untuk wanita dengan reseptor estrogen yang positif, respon terhadap inhibitor aromatase lebih besar dibandingkan dengan tamoxifen.

Tamoxifen paling sering digunakan sebagai terapi adjuvant pada perempuan dengan kanker payudara yang telah di reseksi. Penggunaan tamoxifen harus diteruskan selama 5 tahun. Pada pasien dengan kanker payudara yang telah metastasis, lebih sering digunakan inhibitor aromatase. Namun, bagi pasien yang yang memburuk setelah mendapat inhibitor aromatase, tamoxifen dapat memberikan manfaat. Selain itu, tamoxifen juga bermanfaat sebagai kemopreventif kanker payudara.

Dosis standard tamoxifen adalah 20 mg, dengan pemberian 1 kali sehari karena waktu paruh yang panjang. Efek samping yang dapat ditimbulkan antara lain hot flushes, kelainan sekresi cairan vagina dan toksisitas retina, walaupun tidak mengancam penglihatan. Efek samping yang harus diperhatikan adalah bahwa tamoxifen dapat menyebabkan penurunan densitas tulang pada wanita premenopause dan kanker endometrium.

Haya

Pemberian terapi hormonal dibedakan tiga golongan penderita menurut status menstruasi:

o PremenopauseTerapi hormonal yang diberikan berupa ablasi yaitu bilateral oopharektomi.

o PostmenopauseTerapi hormonal yang diberikan berupa pemberian obat anti estrogen.

o 1-5 Tahun MenopauseJenis terapi hormonal tergantung dari aktifitas efek estrogen. Efek estrogen positif dilakukan terapi ablasi, jika efek estrogen negatif maka dilakukan pemberian obat-obatan anti estrogen.

d) RadioterapiMerupakan terapi utama untuk kanker payudara stadium IIIb (locally advanced),dan dapat

diikuti oleh modalitas lain yaitu terapi hormonal dan kemoterapi. Radiasi terkadang diperlukan untuk paliasi di daerah tulang weight bearing yang mengandung metastase atau pada tumor bed yang berdarah difus dan berbau yang mengganggu sekitarnya.

Prinsip dasar radiasi adalah memberikan stress fisik pada sel kanker yang berada pada keadaan membelah sehingga terjadi kerusakan DNA dan menyebabkan terbentuknya radikal bebas dari air yang dapat merusak membran, protein, dan organel sel. Tingkat keparahan radiasi tergantung pada oksigen. Sel yang hipoksia akan lebih resisten terhadap radiasi dibandingkan dengan sel yang tidak hipoksia. Hal ini terjadi karena radikal bebas yang dapat menyebabkan kerusakan sel berasal dari oksigen. Oleh karena itu, pemberian oksigen dapat meningkatkan sensitivitas radiasi.Radioterapi dapat diberikan dengan tiga cara, yaitu :a) Teleteraphy

Teknik ini berupa pemberian sinar radiasi yang memiliki jarak yang cukup jauh dari tumor. Teknik ini dapat digunakan sendirian atau kombinasi dengan kemoterapi untuk memberikan kesembuhan terhadap tumor atau kanker yang lokal dan mengkontrol tumor primer. Teleterapi paling sering digunakan dalam radioterapi.

b) BachytherapyTeknik ini berupa implantasi sumber radiasi ke dalam jaringan kanker atau jaringan disekitarnya.

c) Systemic therapyTeknik ini berupa pemberian radionuklida ke dalam masa tumor atau kanker.

Modalitas terapi:

Operasi

Radiasi

Kemoterapi

Hormonal terapi

Molecular targeting therapy (biology therapy)

Operasi :

Jenis operasi untuk terapi

BCS (Breast Conserving Surgery)

Simpel mastektomi

Radikal mastektomi modifikasi

Radikal mastektomi

Radiasi :

primer

adjuvan

paliatif

Kemoterapi :

Harus kombinasi

Kombinasi yang dipakai

CMF

Haya

CAF, CEF

Taxane + Doxorubicin

Capecetabin

Hormonal :

Ablative : bilateral ovarektomi

Additive : Tamoxifen

Optional :

Aromatase inhibitor

GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) , dsb.

Ad. 1 Kanker payudara stadium 0

Dilakukan : - BCS

- Mastektomi simple

Terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaan

imaging.

Indikasi BCS

o T 3 cm.

o Pasien menginginkan mempertahankan payudaranya.

Syarat BCS

o Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent.

o Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan.

o Tumor tidak terletak sentral.

o Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik pasca BCS.

o Mamografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi/tanda keganasan lain yang difus (luas).

o Tumor tidak multipel.

o Belum pernah terapi radiasi di dada.

o Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen.

o Terdapat sarana radioterapi yang memadai.

Ad. 2 Kanker payudara stadium dini / operabel :

Dilakukan : - BCS (harus memenuhi syarat di atas)

- Mastektomi radikal

- Mastektomi radikal modifikasi

Terapi adjuvant :

o Dibedakan pada keadaan : Node (-) atau Node (+)

o Pemberiannya tergantung dari :

- Node (+)/(-)

Haya

- ER / PR

- Usia pre menopause atau post menopause

o Dapat berupa :

- radiasi

- kemoterapi

- hormonal terapi

Adjuvant therapi pada NODE NEGATIVE (KGB histopatologi negatif)

Menopausal Status Hormonal Receptor High Risk

Premenopause ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Kh + Tam / Ov

Kh

Post menopause ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Tam + Khemo

Kh

Old Age ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Tam + Khemo

Kh

Adjuvant therapi pada NODE POSITIVE (KGB histopatologi positif)

Menopausal Status Hormonal Receptor High Risk

Premenopausal ER (+) / PR (+)

ER (-) and PR (-)

Kh + Tam / Ov

Kh

Post menopausal ER (+) / PR (+)

ER (-) and/ PR (-)

KH + Tam

Kh

Old Age ER (+) / PR (+)

ER (-) and PR (-)

Tam + Khemo

Kh

High risk group :

Umur < 40 tahun

High grade

ER/PR negatif

Tumor progresif (Vascular, Lymph invasion)

High thymidin index

Terapi adjuvant :

Radiasi

Diberikan apabila ditemukan keadaan sbb. :

Setelah tindakan operasi terbatas (BCS).

Tepi sayatan dekat ( T > = 2) / tidak bebas tumor.

Tumor sentral/medial.

KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler.

Haya

Acuan pemberian radiasi sbb :

Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta supraklavikula, kecuali :

- Pada keadaan T < = T2 bila cN = 0 dan pN , maka tidak dilakukan radiasi pada KGB

aksila supraklavikula.

- Pada keadaan tumor dimedial/sentral diberikan tambahan radiasi pada mamaria interna.

Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy,booster dilakukan sbb :

- Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10Gy (misalnya tepi

sayatan dekat tumor atau post BCS)

- Pada terdapat masa tumor atau residu post op (mikroskopik

atau makroskopik) maka diberikan boster dengan dosis 20Gy kecuali pada aksila 15

Gy

* Khemoterapi

Khemoterapi : Kombinasi CAF (CEF) , CMF, AC

Khemoterapi adjuvant : 6 siklus

Khemoterapi paliatif : 12 siklus

Khemoterapi neoadjuvant : - 3 siklus pra terapi primer ditambah

- 3 siklus pasca terapi primer

Kombinasi CAF

Dosis C : Cyclophosfamide 500 mg/m2 hari 1

A : Adriamycin = Doxorubin 50 mg/m2 hari 1

F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 hari 1

Interval : 3 minggu

Kombinasi CEF

Dosis C : Cyclophospamide 500 mg/ m2 hari 1

E : Epirubicin 50 mg/m2 hari 1

F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/ m2 hari 1

Interval : 3 minggu

Kombinasi CMF

Dosis C : Cyclophospamide 100 mg/m2 hari 1 s/d 14

M : Metotrexate 40 mg/ m2 IV hari 1 & 8

F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 IV hari 1 & 8

Interval : 4 minggu

Kombinasi AC

Dosis A : Adriamicin

C : Cyclophospamide

Optional :

Kombinasi Taxan + Doxorubicin

Capecitabine

Gemcitabine

Hormonal terapi :

Haya

Macam terapi hormonal

1. Additive : pemberian tamoxifen

2. Ablative : bilateral oophorectomi (ovarektomi bilateral)

Dasar pemberian : 1.Pemeriksaan Reseptor ER + PR + ;

ER + PR – ;

ER - PR +

2. Status hormonal

Additive : Apabila ER - PR +

ER + PR – (menopause tanpa pemeriksaan ER & PR)

ER - PR +

Ablasi : Apabila

tanpa pemeriksaan reseptor

premenopause

menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+)

perjalanan penyakit slow growing & intermediated growing

Ad.3 Kanker payudara locally advanced (lokal lanjut)

Ad.3.1 Operable Locally advanced

Simple mastektomi/mrm + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant + hormonal terapi

Ad.3.2 Inoperable Locally advanced

Radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapi

Radiasi + operasi + kemoterapi + hormonal terapi

Kemoterapi neo adj + operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal terapi.

Ad.4 Kanker payudara lanjut metastase jauh

Prinsip :

Sifat terapi palliatif

Terapi sistemik merupakan terapi primer (Kemoterapi dan hormonal terapi)

Terapi lokoregional (radiasi & bedah) apabila diperlukan

Follow up :

o tahun 1 dan 2 kontrol tiap 2 bulan

o tahun 3 s/d 5 kontrol tiap 3 bulan

o setelah tahun 5 kontrol tiap 6 bulan

Follow Up terdiri dari

o Pemeriksaan fisik : tiap kali kontrol

o Thorax foto : tiap 6 bulan

o Lab, marker : tiap 2-3 bulan

Haya

o Mamografi kontra lateral : tiap tahun atau ada indikasi

o USG Abdomen/lever : tiap 6 bulan atau ada indikasi

o Bone scaning : tiap 2 tahun atau ada indikasi

1.9. KomplikasiAdanya metastase ke jaringan sekitar secara limfogen dan hematogen merupakan komplikasi pada carcinoma mamae. Metastase secara limfogen menyebar sampai ke paru, pelura, hati dan tulang. Sedangkan metastase secara hematogen menyebar sampai ke otak.

1.10. Pencegahan

Pada prinsipnya, strategi pencegahan dikelompokkan dalam tiga kelompok besar, yaitu pencegahan pada lingkungan, pada pejamu, dan milestone. Hampir setiap epidemiolog sepakat bahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit tidak menular adalah promosi kesehatan dan deteksi dini. Begitu pula pada kanker payudara, pencegahan yang dilakukan antara lain berupa:

Pencegahan primer

Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat. Pencagahan primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) yang dilakukan secara rutin sehingga bisa memperkecil faktor risiko terkena kanker payudara.

Pencegahan sekunder

Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan populasiat risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. Skrining melaluimammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain:

Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk assessement survey.

Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi setiap tahun. Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia 50 tahun.

Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih sedikit pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi 75%

Pencegahan tertier

Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu, pengobatan yang diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari pengobatan alternatif.

1.11. Prognosis Prognosis kanker payudara ditentukan oleh :1. Stadium Kanker

Semakin dini semakin baik prognosisnya.

5-years survival rateStadium Survival rate (%)

0 99. 98

II a 82II b 65III a 47III b 44

Haya

IV 14

2. Tipe HistopatologiCIS (Carsinoma In Situ) mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan invasif.

3. Reseptor Hormon Kanker yang mempunyai reseptor (+) dengan hormon memiliki prognosis lebih baik.

LI.2. Memahami dan Menjelaskan Sikap Dalam Menghadapi CobaanDari segi bahasa, tawakal berasal dari kata ‘tawakala’ yang memiliki arti; menyerahkan, mempercayakan dan mewakilkan. (Munawir, 1984 : 1687). Seseorang yang bertawakal adalah seseorang yang menyerahkan, mempercayakan dan mewakilkan segala urusannya hanya kepada Allah SWT.

Derajat Tawakal1. Ma’rifat kepada Allah SWT dengan segala sifat-sifat-Nya 2. Memiliki keyakinan akan keharusan melakukan usaha3. Adanya ketetapan hati dalam mentauhidkan (mengesakan) Dzat yang ditawakali, yaitu Allah SWT. 4. Menyandarkan hati sepenuhnya hanya kepada Allah SWT, dan menjadikan situasi bahwa hati yang tenang hanyalah ketika mengingatkan diri kepada-Nya5. Husnudzan (baca ; berbaik sangka) terhadap Allah SWT6. Memasrahkan jiwa sepenuhya hanya kepada Allah SWT7. Menyerahkan, mewakilkan, mengharapkan, dan memasrahkan segala sesuatu hanya kepada Allah SWT.

�اِد� �ِع�َب �اْل �ِص�يٌر� ِب �َه� ِب �َّن� اْلَّل �َه� ِإ �ى اْلَّل �ْل ْم�ٌر�ي ِإ� �َف�ِّو�ُض� َأ َو�َأ

Dan aku menyerahkan urusanku kepada Allah. Sesungguhnya Allah Maha Melihat akan hamba-hamba-Nya".

Tawakal Dalam Al-Qur’an1. Tawakal merupakan perintah Allah SWT.Allah berfirman dalam Al-Qur’an (QS. 8 : 61)2. Larangan bertawakal selain kepada Allah (menjadikan selain Allah sebagai penolong)Allah berfirman (QS. 17:2)3. Orang yang beriman; hanya kepada Allah lah ia bertawakal.Allah berfirman (QS. 3 : 122) :4. Tawakal harus senantiasa mengiringi suatu azam (baca; keingingan/ ambisi positif yang kuat)Allah berfirman (QS. 3 : 159)5. Allah sebaik-baik tempat untuk menggantungkan tawakal (pelindung)Allah berfirman (QS. 3: 173)6. Akan mendapatkan perlindungan, pertolongan dan anugrah dari Allah.Allah berfirman (QS. 8 : 49)7. Mendapatkan kebaikan di dunia dan di akhirat (surga)Allah berfirman (QS. 16: 41-42)8. Allah akan mencukupkan orang yang bertawakal kepada-Nya.Allah berfirman (QS. 65:3)

Tawakal Dalam Hadits1. Orang yang bertawakal hanya kepada Allah, akan masuk ke dalam surga tanpa hisab.2. Tawakal merupakan sunnah Rasulullah SAW.3. Allah merupakan sebaik-baik tempat untuk bertawakal.4. Tawakal akan mendatangkan nasrullah.5. Tawakal yang benar tidak akan menjadikan seseorang kelaparan.6. Tawakal adalah setelah usaha.

Taubat

Asal makna taubat adalah kembali dari kesalahan dan dosa kepada keta'atan.Orang yang bertaubat kepada Allah adalah orang yang kembali dari perbuatan maksiat menuju perbuatan ta'at. Seseorang dikatakan bertaubat jika ia mengakui dosa - dosanya, menyesal, berhenti dan berusaha tidak mengulangi perbuatannya.Taubat merupakan fardbu 'ain yang harus dilakukan setiap muslim dan muslimah.Perintah taubat merupakan perintah wajib yang harus segera dilaksanakan sebelum ajal tiba. Allah berfirman (artinya): "8ertaubatlah Kalian kepada Allah, hai orang-orang yang beriman supaya kamu beruntung. "(An Nur: 31). "Hai orang-orang yang beriman, bertaubatlah kamu kepada Allah dengan taubat yang benar (Ikhlas). "(AtTahrim: 8).

Haya

Syarat-syarat Taubat.Para ulama menjelaskan syarat-syarat taubat yang diterima Allah, sbb:1. Orang yang berbuat dosa itu harus berhenti dari perbuatan dosa dan maksiat yang selama ini ia lakukan.2. Dia harus menyesali perbuatan tersebut.3. Dia harus berazam (mempunyai tekad bulat) tidak mengulangi perbuatan itu. Jika perbuatan dosa itu ada hubungannya dengan orang lain maka di samping tiga syarat terdahulu, ada satu syarat lagi yaitu:4. Harus ada pernyataan bebas dari hak kawan yang dirugikan. Jika yang dirugikan itu hartanya maka harta itu harus dikembalikan. Jika berupa tuduhan jahat maka dia harus minta maaf. Demikian seterusnya. Di samping syarat-syarat tersebut diatas, orang yang bertaubat dianjurkan melakukan shalat dua raka'at. Shalat ini dikenal dengan nama shalat taubat.Dalilnya, lihat hadits hasan riwayat At Tirmidzi, no. 404, Ahmad 1:10, Abu Daud dan Ibnu Majah )

Janji Allah kepada orang-orang yang bertaubat dan beristiqamah dalam taubatnya1. Taubat menghapuskan dosa-dosa seolah-olah ia tidak berdosa."orang yang bertaubat dari dosa seolah-olah ia tidak berdosa" (HR. Ibnu Majah, Shahih Jami'us Shaghir 3005)2. Allah berjanji menerima taubat mereka.Allah berfirman(artinya): " Tidakkah mereka mengetahui bahwasanya Allah menerima taubat dari hamba-hambaNya dan menerima zakat, dan bahwasanya Allah Maha Penerima taubat lagi Maha Penyayang. " (O.S. 9: 104). 3. Orang yang istiqamah dalam taubatnya adalah sebaik-baiknya manusia. Nabi SAW bersabda: "Setiap anak Adam pasti berbuat salah dan sebaik-baik orang yang berbuat salah adalah yang bertaubat. " (HR. Ahmad 3: 198. Shahih Jami'us Shaghir 4391).

DAFTAR PUSTAKA

[Depkes RI] Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2010. Jika tidak dikendalikan 26 juta orang di dunia

menderita kanker. http://www.depkes.go.id/index.php/berita/press-release/1060-jika-tidak-dikendalikan-

26-juta-orang-di-dunia-menderita-kanker-.html

[WHO] World Health Organization. 2011. Cancer. http://www.who.int/cancer/en/

American Cancer Society (ACS), 2009. Breast Cancer Facts & Figures 2009 2010. Atlanta:American Cancer

Society, Inc. Available from : http://www.cancer.org/downloads/STT/F861009_final%209-08-09.pdf

Brunicardi, Charles et al. 2004. Schwartz's Principles of Surgery. 8th Edition: Chapter 37. McGraw-Hill

Professional.

Casciato, Dennis A, Barry Lowitz. 2000. Manual of Clinical Oncology. North America: Lippincott Williams &

Wilkins

Pass, Helen. A. Benign and Malignant Disease of The Breast at Surgery Basic Science and Clinical Evidence.

Jeffrey A Norton Springer. New York. 2001

Protokol Penatalaksanaan Kanker Mammae, PERABOI, 2003

Robbins, Kumar, etc.2007.Buku Ajar Patologi Edisi 7 Volume II.Jakarta : EGC hal.782-783

Rubin, et all. 2003. Pathology Volume II. 3rd edition. North America: Lippincott Williams & Wilkins

Tapia C., Savic S., Wagner. 2007. Her2 Gene Status in Primary Breast Cancer and Matched Distant Metastasis.

Breast Cancer Research.

Tavasolli, Devilee R. 2003. Pathology and Genetic of Tumours of the Breast and Female Genital Organs/ WHO

Classification of Tumours. IARC Press.: 34-36.

World Health Organization. 1995. Guidelines for The Management of Breast Cancer.

Haya

1. Price, Sylvia Anderson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses – Proses Penyakit Edisi 6. Jakarta : EGC

2. Robbins. 2007. Buku Ajar Patologi Edisi 7 Volume 2. Jakarta : EGC

3. Sjamsuhidajat, R. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta : EGC

4. Bagian Farmakologi FKUI, 2007. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta:FKUI

5. http://www.eramuslim.com/syariah/