SKENARIO 1:TUMOR 1

1. SKENARIODua orang perempuan kakak beradik datang ke poli RS. Kakaknya, seorang perempuan usia 27 tahun, datang dengan keluhan terdapat benjolan di payudara kiri atas. Benjolan muncul sejak 2 bulan yang lalu dan tidak terasa nyeri. Pada pemeriksaan fisik benjolan teraba padat kenyal, batas jelas, dengan diameter 1 cm, serta tidak melekat pada jaringan sekitar. Sedangkan adiknya, perempuan usia 25 tahun datang dengan keluhan nyeri pada payudara kanan. Nyeri disertai demam dan payudara terasa tegang. Dari anamnesa didapatkan pasien sedang menyusui buah hatinya yang berusia 3 minggu. Dari pemeriksaan fisik didapatkan mammae dekstra tampak kemerahan serta tampak lesi pada putingnya.

Perempuan, 27 tahun dan 25 tahunFibroadenoma mammae (FAM) adalah tumor jinak tersering pada payudara dan umumnya menyerang para remaja dan wanita dengan usia 30 kg/m2) merupakan faktor risiko terjadinya tumor ataupun kanker. Kemungkinan untuk mendapatkan kanker payudara setelah menopause meningkat pada wanita yang overweight atau obese, karena sumber estrogen utama pada wanita postmenopause berasal dari konversi androstenedione menjadi estrone yang berasal dari jaringan lemak, dengan kata lain obesitas berhubungan dengan peningkatan paparan estrogen jangka panjang. c. Pemakaian kontrasepsi orald. Faktor Lingkungan (Keterpaparan Radiasi)Tinggal di lingkungan yang di sekitarnya terdapat pabrik atau pun industri. Paparan dari senyawa kimia yang memproduksi Polycyclic aromatic hydrocarbons (PAHs). PAHs adalah salah satu pencemar organik yang paling luas. PAHs dibentuk oleh pembakaran tidak sempurna dari karbon yang mengandung bahan bakar seperti kayu, batu bara, diesel, lemak, tembakau, dan dupa. Banyak senyawa-senyawa aromatik, termasuk PAHs, yang bersifat karsinogenik. Hal ini berdasarkan sifatnya yang hidrofobik (tidak suka akan air), dan tidak memiliki gugus metil atau gugus reaktif lainnya untuk dapat diubah menjadi senyawa yang lebih polar. Akibatnya senyawa PAHs sangat sulit diekskresi dari dalam tubuh dan biasanya terakumulasi pada jaringan hati, ginjal, maupun adiposa atau lemak tubuh. Dengan struktur molekul yang menyerupai basa nukleat (adenosin, timin, guanin, dan sitosin), molekul PAHs dapat dengan mudah menyisipkan diri pada untaian DNA. Akibatnya fungsi DNA akan terganggu dan apabila kerusakan ini tidak dapat diperbaiki dalam sel, maka akan menimbulkan penyakit kanker (Elisabeth, 2000)e. Merokokf. Diet Beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita yang sering minum alcohol mempunyai risiko kanker payudara yang lebih besar. Karena alkohol akan meningkatkan kadar estriol serum. Sering mengkonsumsi banyak makan berlemak dalam jangka panjang akan meningkatkan kadar estrogen serum, sehingga akan meningkatkan risiko kanker

2. Benjolan pada payudara kiri sejak 3 bulan yang lalu. AX: benjolan terasa nyeri, dan makin membesar. PF: pada kulit payudara terlihat berkerut seperti kulit jeruk. Palpasi: benjolan teraba lunak dan rapuh, batas tidak jelas, dan melekat pada kulit.

Makin membesarCa mammae asalnya dr jaringan epitel, paling sering terjadi pada sistem ductal akibat dari kondisi estrogen yang tinggi awalnya tjd hyperplasia sel dengan perkembangan sel-sel atipik berlanjut menjadi carcinoma in situ dan menginvasi stroma. Ca butuh waktu 7 tahun untuk tumbuh dari sel tunggal sampe jadi massa yg cukup besar dan dapat diraba (krg lebih 1 cm diameternya). Pada ukuran itu, dari ca mammae telah bermetastasis dengan penyebaran langsung ke jaringan sekitarnya dan juga melalui aliran limfe serta darah.

Lamanya pembesaran dari benjolan tersebut perlu diketahui untuk identifikasi keganasan. Tumor ganas akan membesar dalam waktu yang secara relatif cukup singkat, yakni hanya dalam dua sampai tiga bulan, sedangkan tumor jinak akan membesar dalam waktu yang lebih lama.

NyeriNyeri adalah fisiologis kalau timbul sebelum atau sesudah haid dan dirasakan pada kedua payudara. Tumor-tumor jinak seperti kista retensi atau tumor jinak lain, hampir tidak menimbulkan nyeri. Bahkan ca mammae dalam tahap permulaanpun tidak menimbulkan rasa nyeri. Nyeri baru terasa kalau infiltrasi ke sekitar sudah mulai karena menekan saraf.Batas tidak jelas dan melekat pada kulitSecara klinis, keganasan suatu tumor ganas dapat digambarkan dengan ciri-ciri berikut (Mansjoer, 2009):Klinis tumor ganas: Permukaan tidak rata dan berbenjol-benjol Tepi tidak rata Bentuk tidak teratur Konsistensi keras, padat Batas tidak tegas Sulit digerakkan terhadap jaringan sekitar Kadang nyerti tekan

Mengapa? Stickiness Sel-sel pada neoplasma benigna mensekresikan molekul adhesive yang membuat neoplasma benigna sukar untuk menginvasi jaringan lain, sedangkan neoplasma maligna tidak menghasilkan molekul tersebut sehingga dapat dengan mudah berpindah lokasi menyerang jaringanjaringan lain. Invasi jaringanNeoplasma benigna terbungkus oleh suatu kapsul yang memungkinkan neoplasma tersebut bertumbuh besar namun tidak menginvasi jaringan di sekitarnya, sedangkan neoplasma maligna cenderung menyerang jaringan sehat di sekitarnya.

Kulit payudara berkerutPerubahan kulit pada ca mammae1. Tanda lesung : ketika tumor mengenai ligamen glandula mamae, ligament tersebut memendek sehingga kulit setempat menjadi cekung yang disebut sebagai tanda lesung.2. Perubahan kulit seperti kulit jeruk (peau dorange): ketika vasa limfatik tersumbat sel kanker , hambatan drainase limfe menyebabkan udem kulit, folikel rambut tenggelam ke bawah tampak sebagai tanda kulit jeruk.3. Nodul satelit kulit : terjadi ketika sel kanker di dalam vasa limfatik subkutis masing-masing membentuk nodul metastasis, disekitar lesi primer dapat muncul banyak nodul tersebar, secara klinis disebut tanda satelit.4. Invasi, ulserasi kulit : terjadi ketika tumor menginvasi kulit, tampak perubahan berwarna merah atau merah gelap. Bila tumor terus bertambah besar, lokasi itu dapat menjadi iskemik, ulserasi membentuk bunga terbalik, ini disebut tanda bunga kol.5. Perubahan inflamatorik: secara klinis disebut sebagai karsinoma mamae inflamatorik. Tampak keseluruhan kulit mamae berwarna merah, bengkak mirip peradangan. Tipe ini disebut tanda peradangan.

3. Pada daerah axilla kiri ditemukan pembesaran kelenjar getah bening. Menunjukkan penyebaran ca mammae:Invasi lokalPenyebaran kanker payudara terjadi dengan in8asi langsung ke parenkim payudara, sepanjang duktus mammae, dan meluas ke jaringan limfatik payudara.

Metastasis kelenjar limfe regionalKelenjar limfe regional yang terlibat adalah kelenjar aksilaris, mammae interna dan kelenjar vertebra supraklavikular.

Aliran kelenjar limfe mammae: Sekitar 75 % melalui pembuluh limfe payudara bagian lateral dan superior menyalurkan ke nodus axillaris (pectoral, humeral, subscapula, central dan apikal). Sebagian dari sisanya khususnya regio medial mammae mengalirkan ke nodus parasternalis profunda hingga dinding thorax anterior dan berhubungan dengan arteri Thoracica interna. Pembuluh limfe dari regio inferior mammae mengalirkan ke nodus limfe abdominal (nodus phrenicus inferior).(

Metastasis hematogenSel kanker dapat bermetastasis melalui saluran limfatik kemudian masuk ke pembuluh darah dan menginvasi melalui vena kava atau sistem vena intercostal- vertebral. Lokasi metastasis tersering adalah paru, tulang, hati, pleura, dan adrenal

4. Kemungkinan penyebabnya apa, dokter menjawab dan menyimpulkan keadaan serius yang perlu disampaikan kepada pasien serta merujuk pasien ke rumah sakit untuk pemeriksaan lebih lanjut.Kemungkinan Ca Mammae.Pemeriksaan lebih lanjut:Pemeriksaan Radiologis1) USGPemeriksaan ultrasonografi merupakan pemeriksaan untuk menilai struktur lesi. Lesi solid atau kistik dapat diidenfifikasi dengan USG. Jika tumor teraba seperti kista, dapat dilakukan aspirasi cairan dan menentukan bahwa itu kista atau bukan. Jika cairan tidak terdapat darah maka tidak perlu diadakan pemeriksaan sitologi (McPhee et al., 2007).

2) MammografiBila pemeriksaan payudara menimbulkan kecurigaan bahwa massa bersifat ganas, harus dilakukan biopsi. Biopsi harus didahului oleh mammografi, yang mungkin dapat lebih baik mendefinisikan luas lesi, memperlihatkan massa mencurigakan lainnya, dan berfungsi sebagai data dasar sebelum distorsi arsitektur normal payudara oleh biopsi (Isselbacher et al., 2000)

Pemeriksaan HistopatologisBahan pemeriksaan histopatologi diambil melalui:i. Biopsi eksisional dan frozen section untuk tumor T2 sebelum operasi definitif dan untuk tumor inoperabel.

Biopsi pada payudara memberikan informasi sitologi atau histopatologi. Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) merupakan salah satu prosedur diagnosis awal, untuk evaluasi masa di payudara. Pemeriksaan ini sangat berguna terutama untuk evaluasi lesi kistik. Masa persisten atau rekkuren setelah aspirasi berulang adalah indikasi untuk biopsi terbuka (insisi atau eksisi). Namun, FNAB merupakan biopsi yang memberikan informasi sitologi, belum menjadi standar baku (gold standar) untuk diagnosis definitif. Bila mampu dianjurkan triple diagnosis (klinis, mamografi, FNAB).

5. Setelah dilakukan pemeriksaan PA, dan konsultasi dengan dokter bedah, diputuskan harus dilakukan operasi.

PembedahanPembedahan untuk menyingkirkan tumor Ada beberapa tipe pembedahan yang dianjurkan antaranya:

Pembedahan breast conservingTerdiri dari lumpektomi yaitu pengangkatan tumor dan sejumlah kecil jaringan normal di sekitarnya dan masektomi parsial pengangkatan tumor dan jaringan normal di sekitarnya yang lebih banyak .

Masektomi totalPembedahan untuk mengangkat seluruh payudara prosedur ini jugadikenal sebagai masektomi simplek

Modified radical masectomyPembedahan untuk mengangkat seluruh payudara yang terkena kanker, kelenjar getah bening di bawah lengan, lapisan atas otot-otot dada, dan kadang-kadang, bagian dari otot dinding dada.

Masektomi radikalPengangkatan seluruh payudara, otot dada dan jaringan lainnya diangkat.

6. Sebelum masuk ruang operasi, pasien mendapat penjelasan dari dokter anestesi tentang prosedur anestesi yang akan dilakukan.