ablet effervescent adalah sediaan tablet yang dibuat dengan cara pengempaan bahan-bahan aktif dengan campuran asam-asam organik, seperti asam sitrat atau asam tartrat dan natrium bikarbonat.2. Bila tablet ini dimasukkan dalam air, mulailah terjadi reaksi kimia antara asam dan natrium bikarbonat sehingga terbentuk garam natrium dari asam dan menghasilkan gas karbondioksida (CO2) serta air. 3. Reaksinya cukup cepat dan biasanya berlangsung dalam waktu satu menit atau kurang. Keuntungan & kekurangan tablet effervescent 1. Keuntungan:-Pembentukan larutan dalam waktu cepat dan mengandung dosis obat yang tepat.-Larutan yang jernih -Rasanya enak (ditambah corigen yang sesuai)

2. Kerugian: -Kesukaran menghasilkan produk yang stabil secara kimia. -Butuh metode khusus (RH rendah)-Air yang dibebaskan dari bikarbonat menyebabkan autokatalisis-Harga lebih mahal

Formulasi sediaan tablet Effervescent:

1. Bahan baku dalam pembuatan tablet Effervescent dibagi menjadi dua bagian utama:-Sumber asam-Sumber basa (karbonat)

Definisi Nefrolithiasis

Nefrolithiasis atau batu ginjal adalah benda-benda padat yang terjadi di dalam ginjal yang terbentuk melalui proses fisikokimiawi dari zat-zat yang terkandung di dalam air kemih. Batu ginjal terbentuk secara endogen yaitu dari unsur-unsur terkecil, mikrolith-mikrolith dan dapat tumbuh menjadi besar. Massa yang mula-mula lunak, misalnya jendalan darah, juga dapat mengalami pembatuan ( kalsifikasi )4

II. 2. Etiologi Nefrolithiasis

Terbentuknya batu pada ginjal diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap ( idiopatik )2

Secara epidemiologis, terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu pada ginjal. Faktor-faktor itu adalah 2:

1. Faktor intrinsik

Yaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang. Faktor intrinsik dan faktor idiopatik umumnya sukar untuk dikoreksi, sehingga mempunyai kecenderungan untuk kambuh5.

Faktor intrinsik itu antara lain adalah :

a. Hereditair dan Ras

Penyakit nefrolithiasis diduga diturunkan dari orang tuanya2 dan ternyata anggota keluarga nefrolithiasis lebih banyak mempunyai kesempatan untuk menderita penyakit yang sama dari pada orang lain. b. Umur. Penyakit nefrolithiasis paling sering didapatkan pada usia 30 sampai 50 tahun

c. Jenis kelamin Jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan2 dan pada pria lebih banyak ditemukan batu ureter dan buli-buli sedangkan pada wanita lebih sering ditemukan batu ginjal atau batu piala ginjal.5

2. Faktor ekstrinsik

Yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan di sekitarnya. Faktor ekstrinsik, bila penyebabnya diketahui dapat diambil langkah-langkah untuk mengubah faktor lingkungan atau kebiasaaan sehari-hari sehingga terjadinya rekurensi dapat dicegah5 . Beberapa faktor ekstrinsik, diantaranya adalah :

b. Iklim dan temperatur

Tempat yang bersuhu panas, misalnya di daerah tropis, di kamar mesin, menyebabkan banyak mengeluarkan keringat yang akan mengurangi produksi urin dan mempermudah pembentukan batu. Sedangkan pada daerah yang dingin, akan menyebabkan kurangnya asupan air pada masyarakatnya.

c. Asupan air

Kurangnya asupan air menyebabkan kadar semua substansi dalam urin akan meningkat dan akan mempermudah pembentukan batu5 dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikomsumsi dapat meningkatkan insidensi batu2.

Penyakit nefrolithiasis sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktivitas atau sedentary life2

f. Infeksi

garam-garam fosfat sehingga akan mempercepat pembentukan batu yang telah ada.5

g. Obstruksi dan stasis urin

Adanya obstruksi saluran kemih, misalnya oleh tumor, striktur dan hiperplasi prostat, akan menyebabkan stasis urin sedangkan urin sendiri adalah substansi yang banyak mengandung kuman sehingga mempermudah terjadinya infeksi dan pembentukan batu. 5

Selain faktor-faktor di atas terdapat faktor lain yang turut mempengaruhi, misal gangguan metabolisme. Gangguan metabolisme yang dimaksud adalah yang dapat mengakibatkan peningkatan kadar produk yang dapat mengendap dan menjadi batu. Misalnya hiperkalsemia yang disebabkan oleh hiperparatiroidisme, sindroma susu alkali, mieloma multiple, metastase Ca dan sarkoidosis. Hiperurikemia dan terapi dengan sitostatika atau diuretika yang lama,

serta hipersistinemia yang disebabkan oleh renal tubular acidosisII. 3. Patofisiologi Nefrolithiasis

Secara teoritis, batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih, terutama pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine ( stasis urine ), yaitu pada sistem kalises ginjal atau buli-buli. Adanya kelainan bawaan pada pelvikalises ( stenosis uretero pelvis ), divertikulum, obstruksi intravesika kronis seperti pada hiperplasi prostat benigna, striktura dan buli-buli neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu.2

Batu ginjal terbentuk pada tubuli ginjal, kemudian berada di kaliks ginjal, pielum, infundibulum, pelvis ginjal dan bahkan bisa mengisi pelvis serta seluruh kaliks ginjal. Batu yang mengisi pielum dan lebih dari dua kaliks ginjal memberikan gambaran menyerupai tanduk rusa sehinggga disebut batu staghorn. Kelainan atau obstruksi pada sistem pelvikalises ginjal ( penyempitan infundibulum dan stenosis uteropelvik ) akan mempermudah timbulnya batu ginjal. 2

Batu yang berasal dari ginjal dan berjalan menuruni ureter, paling mungkin tersangkut pada satu dari tiga lokasi, yaitu pada sambungan uteropelvik, pada titik ureter menyilang pembuluh darah iliaka, atau pada sambungan ureterovesika6. Batu yang tidak terlalu besar, didorong oleh peristaltik sistem pelvikalises dan turun ke ureter menjadi batu ureter. Tenaga peristaltik ureter mencoba untuk mengeluarkan batu hingga turun ke buli-buli. Batu yang ukurannya kecil ( < 5 mm ) pada umumnya dapat keluar spontan, sedangkan batu yang lebih besar seringkali tetap berada di sistem pelvikalises dan ureter, dan mampu menimbulkan obstruksi dan kelainan struktur saluran kemih bagian atas.2

A. Teori Proses Pembentukan Batu

Garam-garam kalsium dapat diendapkan dalam bentuk batu atau kalkuli di dalam sistem saluran dari berbagai organ. Kalkuli dibentuk dari berbagai zat, yang tersedia secara lokal, yaitu bahan-bahan dari sekresi organ tertentu. Jadi, walaupun kalkuli-kalkuli itu sering mengandung kalsium, tetapi pada awalnya, banyak dari kalkuli-kalkuli tersebut yang tidak mengandung kalsium. Beberapa kalkuli terbentuk sebagai akibat dari hancurnya debris nekrotik dalam saluran, sedangkan lainnya terbentuk dari ketidakseimbangan unsur-unsur sekresi tertentu sedemikian rupa sehingga terjadi pengendapan dari unsur yang biasanya larut.7

Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik maupun anorganik yang terlarut di dalam urine. Kristal-kristal tersebut tetap berada dalam keadaan tetap terlarut ( metastable ) dalam urine jika tidak ada keadaan-keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi kristal. Kristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu ( nukleasi ) yang kemudian akan mengadakan agregasi, dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar. Meskipun ukurannya cukup besar, agregat kristal masih rapuh dan belum cukup mampu menyumbat saluran kemih. Untuk itu, agregat kristal menempel pada epitel saluran kemih, membentuk retensi kristal, dan dari sini bahan-bahan lain diendapkan pada agregat sehingga membentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih.2

Kondisi tetap terlarut dipengaruhi oleh suhu, pH larutan, adanya koloid di dalam urine, konsentrasi solute di dalam urine, laju aliran urine di dalam saluran kemih atau adanya

korpus alienum di dalam saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu2 . Kemih yang terus menerus bersifat asam dapat terjadi pada asidosis metabolik dan pada keadaan pireksia, sedangkan kemih yang terus menerus bersifat basa menyatakan adanya infeksi pada saluran kemih, keadaan asidosis tubulus ginjal, kekurangan kalium dan pada sindrom Fanconi.7

Terbentuk atau tidaknya batu di dalam saluran kemih, ditentukan juga oleh adanya keseimbangan antara zat-zat pembentuk batu dan inhibitor, yaitu zat-zat yang mampu mencegah timbulnya batu. Dikenal beberapa zat yang dapat menghambat terbentuknya batu di saluran kemih, yang bekerja mulai dari proses reabsorbsi kalsium di dalam usus, proses pembentukan inti batu atau kristal, proses agregasi kristal, hingga retensi kristal. Ion magnesium dikenal dapat menghambat pembentukan batu karena jika berikatan dengan oksalat, akan membentuk garam magnesium oksalat, sehingga jumlah oksalat yang akan berikatan dengan kalsium untuk membentuk batu kalsium oksalat menurun. Demikian pula dengan sitrat, jika berikatan dengan ion kalsium, akan membentuk garam kalsium sitrat, sehingga jumlah kalsium yang akan berikatan dengan oksalat maupun fosfat berkurang. Hal ini menyebabkan kristal kalsium oksalat atau kalsium fosfat jumlahnya berkurang. Beberapa protein atau senyawa organik lain mampu bertindak sebagai inhibitor dengan cara menghambat pertumbuhan kristal, menghambat agregasi kristal, maupun menghambat retensi kristal. Senyawa itu antara lain adalah glikosaminoglikan, protein Tamm Horsfall atau uromukoid, nefrokalsin, dan osteopontin. Defisiensi zat-zat yang berfungsi sebagai inhibitor batu merupakan salah satu faktor penyebab timbulnya batu saluran kemih.2

B. Komposisi Batu

1. Batu Kalsium

Batu jenis ini, paling banyak dijumpai, yaitu sekitar 70-80% dari seluruh batu saluran kemih. Kandungan batu jenis ini, terdiri atas kalsium oksalat, kalsium fosfat atau campuran dari kedua unsur itu. Batu kalsium oksalat biasanya terbentuk pada suasana urine asam. Batu kalsium bentuknya bergerigi sehingga jarang keluar spontan. Faktor terjadinya batu kalsium adalah 2:

a. Hiperkalsiuri

Yaitu kadar kalsium dalam urine > 250-300 mg/24 jam. Terdapat 3 macam penyebab terjadinya hiperkalsiuria, antara lain :

Hiperkalsiuria absorbtif : keadaan hiperkalsiuria absorbtif terjadi karena adanya peningkatan absorbsi kalsium melalui usus

Hiperkalsiuri renal : keadaan hiperkalsiuria renal dapat terjadi karena adanya gangguan kemampuan reabsorbsi kalsium melalui tubulus ginjal

Hiperkalsiuria resorptif : keadaan hiperkalsiuria resorptif terjadi karena adanya peningkatan resorpsi kalsium tulang. Banyak terjadi pada hiperparatiroidisme primer atau pada tumor paratiroid.

b. Hiperoksaluri

Adalah ekskresi oksalat urine melebihi 45 gram / hari. Keadaan hiperoksaluria banyak dijumpai pada pasien dengan gangguan pada usus setelah menjalani pembedahan usus dan

pada pasien yang banyak mengkomsumsi makanan kaya akan oksalat seperti teh, kopi instant, soft drink, kokoa, arbei, jeruk, sitrun, dan sayuran berwarna hijau terutama bayam.

c. Hiperurikosuria

Adalah kadar asam urat di dalam urine melebihi 850 mg/24 jam. Asam urat yang berlebihan dalam urine, bertindak sebagai inti batu / nidus untuk terbentuknya batu kalsium oksalat. Sumber asam urat di dalam urine berasal dari makanan mengandung banyak purin seperti daging, ikan, unggas maupun berasal dari metabolisme endogen.

d. Hipositraturia

Dapat terjadi pada asidosis tubulus ginjal, sindrom malabsorbsi, atau pemakaian diuretik golongan thiazide dalam jangka waktu lama

e. Hipomagnesiuria

Penyebab tersering hipomagnesiuria adalah penyakit inflamasi usus

( inflammatory bowel disease ) yang diikuti gangguan malabsorbsi.

2. Batu struvit

Disebut juga sebagai batu infeksi, karena terbentuknya batu struvit disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi adalah kuman golongan pemecah urea yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urine menjadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak. Suasana basa memudahkan garam-garam magnesium, amonium, fosfat dan karbonat membentuk batu magnesium amonium fosfat dan karbonat apatit. Karena terdiri atas 3 kation, dikenal sebagai batu triple phosphate. Kuman-kuman yang termasuk pemecah urea diantaranya adalah Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobacter, Pseudomonas, dan Stafilokokus 2

3. Batu Asam Urat

Merupakan 5-10% dari seluruh batu saluran kemih. Sebagian besar terdiri atas batu asam urat murni, sisanya merupakan campuran kalsium oksalat. Penyakit batu asam urat banyak diderita oleh pasien-pasien penyakit gout, mieloproliferatif, pasien dengan terapi antikanker, dan banyak menggunakan obet urikosurik, antara lain sulfinpirazole, thiazide, dan salisilat. Kegemukan, peminum alkohol, dan diet tinggi protein berpeluang besar mendapat penyakit ini. Batu asam urat berbentuk bulat dan halus sehingga seringkali keluar spontan.2

Sumber asam urat berasal dari diet mengandung purin dan metabolisme endogen di dalam tubuh. Purin di dalam tubuh didegradasi oleh asam inosinat, dirubah menjadi hipoxanthin,. Dengan bantuan enzim xanthin oksidase, hipoxanthin dirubah menjadi xanthin yang akhirnya dirubah menjadi asam urat. Pada manusia, karena tidak memiliki enzim urikase, maka asam urat diekskresikan ke dalam urine dalam bentuk asam urat bebas dan garam urat. Garam urat lebih sering berikatan dengan natrium membentuk natrium urat, yang lebih mudah larut di dalam air dibandingkan asam urat bebas. Asam urat bebas relatif tidak larut di dalam urine, sehingga pada keadaan tertentu mudah sekali membentuk kristal asam urat dan selanjutnya

membentuk batu asam urat. Beberapa faktor yang mempengaruhi terbentuknya batu asam urat adalah2 :

Urine yang terlalu asam ( pH urine < 6 ) Volume urine yang jumlahnya sedikit ( < 2 liter / hari ) atau dehidrasi

Hiperurikosuria atau kadar asam urat yang tinggi

II. 4. Gambaran Klinis Nefrolithiasis

Keluhan yang disampaikan oleh pasien, tergantung pada posisi batu, ukuran batu dan penyulit yang telah terjadi. Keluhan yang paling dirasakan oleh pasien adalah nyeri pada pinggang, baik berupa nyeri kolik maupun bukan kolik. Nyeri kolik disebabkan oleh adanya aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih. Peningkatan peristaltik menyebabkan tekanan intraluminal meningkat sehingga terjadi peregangan dari terminal saraf yang memberikan sensasi nyeri. Sedangkan nyeri non kolik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena terjadi hidronefrosis atau infeksi pada ginjal akibat stasis urine.2

II. 6. Penatalaksanaan Nefrolithiasis

Tujuan pengelolaan batu pada ginjal adalah untuk menghilangkan obstruksi, mengobati infeksi, menghilangkan rasa nyeri, mencegah terjadinya gagal ginjal dan mengurangi kemungkinan terjadinya rekurensi3. Untuk mencapai tujuan tersebut, langkah-langkah yang dapat diambil adalah sebagai berikut 5:

Diagnosis yang tepat mengenai adanya batu, lokasi dan besarnya batu Menentukan akibat adanya batu seperti rasa nyeri, obstruksi yang disertai perubahan

pada ginjal, infeksi dan adanya gangguan fungsi ginjal

Menghilangkan obstruksi, infeksi dan rasa nyeri

Analisis batu

Mencari latar belakang terjadinya batu

Mengusahakan pencegahan terjadinya rekurensi

Tindakan penatalaksanaan yang dapat dilakukan adalah 2:

1. Medikamentosa

Terapi medikamentosa ditujukan untuk batu yang ukurannya kurang dari 5 mm, karena diharapkan batu dapat keluar spontan. Terapi yang diberikan lebih bersifat simtomatis, yaitu bertujuan untuk mengurangi nyeri, memperlancar aliran urine dengan memberikan diuretikum, dan minum banyak supaya dapat mendorong batu keluar

2. ESWL ( Extracorporeal Shockwave Lithotripsy )

Alat ESWL dapat memecah batu ginjal tanpa melalui tindakan invasif dan tanpa pembiusan. Batu dipecah menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran

kemih. Tidak jarang, pecahan-pecahan batu yang sedang keluar menimbulkan perasaan nyeri kolik dan menyebabkan hematuria.