trauma traktus urinarius hendra 2011

Trauma Traktus Urinarius

Oleh : Hendra Herman

Departemen Urologi. Bagian Ilmu BedahFakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Rumah Sakit Cipto MangunkusumoJakarta Desember 2005

Edited@ RS Mayang Medical Center Jambi 2011

Pendahuluan

• Trauma TU kecelakaan a/ iatrogenic• Trauma TU 10-15 % trauma abdomen• Dibagi menurut lokasi terjadinya :

– TU bag. atas ( ginjal dan ureter)– TU bag. bawah ( buli-buli dan uretra) – Gen. eksterna (penis, skrotum dan testis)

• Penyebab tersering Trauma Tumpul• Mekanisme trauma Penting• 10% kasus trauma (UGD) urogenital.


Pendahuluan

• Pola penanganan pada umumnya sesuai dengan ATLS, yaitu : – Primary Survey

A. AirwayB. BreathingC. CirculationD. Disability and neurologic status

– Secondary SurveyPemeriksaan pada seluruh organ secara sistematis


Trauma Ginjal

• Trauma ginjal trauma TU yg tersering– Trauma tumpul Kec. sepeda motor, jatuh dr

ketinggian, & penganiayaan– Trauma tembus Luka tembak & penusukan

pada penganiayaan

• rasio pria : wanita = 3 : 1

• Kebanyakan Ringan Konservatif


Trauma Ginjal

• Kemajuan pencitraan = strategi tatalaksana (20 th akhir) intervensi bedah & preservasi ginjal

• Pem. fisik lengkap dan menyeluruh abdomen, thorax, dan punggung. – Misalnya : fraktur iga bawah, abdomen atas

cedera pinggang

• Gejala klinis tersering hematuria. eritrosit 5 / LPB positif.

Trauma Ginjal

• Gradasi : – Autopsy– Pemeriksaan intraoperatif– Pemeriksaan imajing.

• Ketepatan petunjuk maksimal u/ tatalaksanaan


Trauma Ginjal

• Eksplorasi ginjal pd trauma perdarahan tak terkendali nefrektomi

• Eksplorasi ginjal menyelamatkan parenkim ginjal

• Masalah di Indonesia:– Hanya tersedia IVP– CT scan atau arteriografi terbatasAkurasi gradase preoperatif akan berkurang


Penilaian preoperative dan diagnosis

• Riwayat trauma daerah kostovetebra • Nyeri + jejas daerah kostovetebra

gejala tersering • Massa retroperitoneal hematome

dan urinoma. • Imbibisi darah ke intraperitoneal

gejala rangsang peritoneal.


Pasien Trauma

Curiga Trauma Ginjal

Tidak Curiga Trauma Ginjal

Stabil Tidak Stabil

BNO-IVP Laparotomi Eksplorasi

Normal

Tidak Informatif / Non Visual

Abnormal / Ekstravasasi

Hematoma Retro-

peritoneal Meluas

Hematoma Retro-

peritoneal Tidak Meluas

Eksplorasi

Observasi

CT Scan

Derajat I,II,III

Derajat IV, V

Laparotomi Atas Indikasi Lain

Observasi Eksplorasi

ObservasiEksplorasi

Hematoma Retro-peritoneal

Meluas

Eksplorasi

Hematoma Retro-peritoneal

tidak Meluas

Observasi

Algoritma penanganan trauma ginjal. Modifikasi dari berbagai sumber. (BNO=Foto Polos Abdomen, IVP= intravenous pyelography, CT scan= Computed Tomography scanning)

One-shot IVP

Eri <

5/LP

B

Eri >

5/LP

B

Trauma Trauma tembustembus

Stabil

Laparatomieksplorasi

Abnormal/Tdk informatif

Normal Hematom

retroperitoneal

Meluas/berdenyut

Observasieksplorasi

Tidak meluas

IVP

Tdk Stabil

Observasieksplorasi

One-shot IVP


A. Syok– Atasi syok tidak teratasi a/ berulang,

laparotomi segera.– Bila ada fasilitas, dapat dilakukan

pembuatan single shot IVP• 1-2mL/KgBB Bolus film diambil 5’ & 10’• TD > 90 mmHg



Hematuria• Perlu u/ tindakan selanjutnya.

• Hematuria mikroskopik tanpa syok, tidak perlu imajing kec. trauma penyerta (intraabdominal atau trauma deselerasi cepat) trauma vaskuler.

• Trauma tembus perlu imajing.


Imajing

• IVP:• ekskresi kontras < (banding kontralateral)• Garis psoas a/ kontur ginjal yg hilang

tertutup ekstravasasi urin a/ hematoma• Skoliosis menjauhi sisi yg terkena trauma• Ekstravasasi kontras.


Imajing

• CT Scan• Adanya laserasi ginjal• Kerusakan arteri• Ekstravasasi Delayed CT 5 menit• Hematoma retroperitoneal• Jaringan ginjal non vital• Trauma penyerta

Kekurangan trombosis arteri renalis.Indikasi pemeriksaan CT Scan adalah :– Semua trauma tumpul dgn gross hematuria– Psn dgn mikroskopik hematuria dengan syok– Semua trauma tembus dgn hematuria


Imajing

• Arteriografi

Pilihan II bila IVP tdk informatif & CT Scan tidak ada. – Adanya ekstravasasi– Bagian ginjal yang avaskuler– Oklusi total arteri renalis

kontrol perdarahan dgn Embolisasi


Trauma Ginjal Anak

• Dibicarakan scr terpisah 3 alasan:1.Rentan terhadap jejas karena:

• letak yang lebih keabdomen • lebih besar secara proporsional • kurangnya perlindungan iga ossifikasi

blm baik • otot abdomen & pinggang yg masih lemah • belum kuatnya kapsul ginjal • relatif kurangnya bantalan di perinefriknya


Trauma Ginjal Anak

2. Indikator klinis syok tidak jelas, hipotensi bukan tanda yg dpt dipercaya pd usia muda.

3. Paradigma yg akurat tdk terdefinisi dgn baik seperti pd dewasa.

• Brown dkk trauma mayor lebih mudah terjadi pada anak .


Management Trauma Ginjal Anak (EAU Guidelines)

• Indikasi imajing pd anak curiga trauma ginjal:– Trauma tumpul dan tembus hematuri semua level– Trauma abdominal tanpa pertimbangan urinalisa– Urinalisa normal dgn trauma deselerasi cepat, a/

trauma langsung pinggang a/ jatuh dr ketinggian.

• Ultrasonografi skrining & follow-up dapat dipercaya*

• CT scan terpilih staging trauma ginjal.• Instabilitas hemodinamik & trauma grade V

indikasi absolute u/ eksplorasi.*Dipertimbangkan Edited@ RS Mayang Medical Center Jambi 2011

Penatalaksanaan

• Sebagian besar Non Operatif (Derajat I,II,III)• Operatif

Indikasi Eksplorasi : – Syok yang tidak teratasi atau syok berulang– Pada laparotomi ditemukan hematoma yang meluas

atau berdenyut.– Pada IVP :

• Ekstravasasi kontras• Bagian ginjal yg tidak tervisualisasi (non visualized)

– Pada arteriografi :• Bagian ginjal avaskuler• Oklusi total arteri renalis


Tehnik Operasi

•Approach: Transperitoneal•Mengenali dan menanggulangi trauma intraabdominal lain

•Isolasi pembuluh darah ginjal• Isolasi pembuluh darah ginjal

(Prosedur McAnich)Edited@ RS Mayang Medical Center Jambi 2011

Tehnik Operasi

Rekonstruksi

Nefrektomi.

• Indikasi :– Trauma ginjal berat (derajat 5) yg ancam jiwa

(repair?)– kondisi tidak stabil, suhu tubuh rendah,

koagulasi buruk jika ginjal kontralateral baik.

• Bisa Damage control perdarahan koreksi metabolik & ggg koagulasi, tapi dgn rencana untuk koreksi bedah dalam 24 jam.


Observasi/perawatan pasca bedah

• Tirah baring hematuria (-) mobilisasi • Produksi drain (+) sp H 5-7 Obstruksi Distal.• Komplikasi:

• Perdarahan ulang• Abses perirenal • Urinoma

• Tanda komplikasi:• Nyeri kostovertebra• Demam• Massa retroperitoneal• Penurunan hematokrit tiba-tiba


TRAUMA URETER

• Jarang terjadi, disebabkan:– 75 % trauma iatrogenik ginekologik,

endoskopik sal. kemih & op. daerah pelvis – 18% trauma tumpul luka tusuk dan luka

tembak. – 7% trauma tajam

• Paling sering ureter 1/3 distal (74%)


Gejala Klinis

• Demam pasca bedah ( suhu 38,5), nyeri pinggang & perut bawah, ileus paralitik dgn mual & muntah.

• Fistel ureterovaginal a/ ureterokutan (10 hr).

• Anuria klu ureter terikat bilateral.

• Peritonitis ekstravasasi intraperitoneal.


Pemeriksaan Penunjang& Penatalaksanaan

– BNO IVP. • Ekskresi lambat ligasi• Ekskresi Cepat transeksi

– USG hidroureter a/ ekstravasasi yg urinoma.

• 7 – 10 hr tanpa abses, infeksi & komplikasi repair.

• Ada komplikasi nefrostomi

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan

• Tujuan repair ureter : – debridement yg komplit– anastomose tanpa ketegangan– penutupan scr kedap air– stenting ureter (pada beberapa kasus)– drainase retroperitoneal

• Komplikasi:– Striktur ureter urinoma – Pielonefritis, hidronefrosis & infeksi urin

Drainase segeraEdited@ RS Mayang Medical Center Jambi 2011

Trauma Buli

• Trauma Tumpul : fraktur pelvis, fr. pelvis, trauma langsung pd buli yg penuh.

• Trauma Tembus : pd peperangan disertai trauma abdominal & cedera pemb. darah mayor pd pelvis kematian.

• Ekstravasasi – Ekstraperitoneal drainase kateter– Intraperitoneal Operasi


Algoritma Trauma

Buli

Komplikasi

• Ekstraperitoneal:

– Abses pelvis

– Hematoma terinfeksi.

• Intraperitoneal :

– Peritonitis

– Inkontinensia parsial bila cedera buli sampai leher vesica


Trauma Uretra

Trauma Uretra Posterior• Uretra pars membranosa (uretra post.)

paling sering cedera. • Trauma tumpul fraktur pelvis.• Klasifikasi cedera uretra posterior Colapinto

& Mc Callum (1977)– Tipe I : Cedera regangan uretra– Tipe II: Disrupsi uretra proks. dr diafragma UG– Tipe III : Disrupsi uretra proks & distal dr

diafr. UGEdited@ RS Mayang Medical Center Jambi 2011

Gejala Klinis

• Nyeri perut bagian bawah • Tidak bisa BAK• Biasanya fraktur pelvis• Meatal bleeding gejala penting cedera uretra• Pem. Fisik:

– nyeri suprapubik – hematoma pelvis – kontusio perineal atau suprapubik– RT floating prostate.

Pemeriksaan Penunjang

• Radiologi fraktur pelvis

• Uretrogram ekstravasasi kontras prostatomembranosa

Diagnosis Banding

• Ruptur buli-buli + ruptur uretra post.

• IVP harus dilakukan late photo Sistogram tidak bisa pemasangan kateter tidak bisa dilakukan


Penatalaksanaan

Tindakan operatif :• sistostomi suprapubik drainase, insisi perut

bawah, hindari hematoma. Buli & prostate terangkat o/ hematoma. dibuka tengah u/ nilai laserasi & sistostomi dipertahankan 3 bln sistouretrografi bipolar ekstravasasi, striktur, fistulasi

• Rekonstruksi uretra stlh 3 bln bila tidak ada komplikasi. rekonstruksi 1 tahap pd rupture uretra dgn eksisi striktur & anastomose langsung dr uretra bulbosa ke apex prostate. Pasang kateter uretra silicon no 16F sistostomi & dicabut stlh 1 bln.


Komplikasi

• Trauma uretra post. dpt menyebabkan robekan prostatomembranosa yg mengakibatkan komplikasi berupa:– striktur uretra– Impotensi– inkontinensia


Trauma Uretra Anterior

Penyebab utama:1. straddle injury mengakibatkan kontusio dan laserasi uretra

2. trauma iatrogenic yang mengakibatkan rupture uretra parsial

Pemeriksaan Penunjang

• uretrogram kontras sebanyak 15-20cc ekstravasasi dari lokasi cedera

1. Kontusio uretra.

2. Laserasi uretra. Sistostomi

3. Laserasi uretra dgn ekstravasasi urin. Sistostomi

4. Repair uretra segera.

Komplikasi

Komplikasi :

- Tersering adalah striktur mayoritas tidak perlu operasi.

- Striktur Aliran urin fistel rekonstruksi


Trauma Genitalia Eksterna

Trauma Penis• Fraktur penis (ruptur tunika albugenia). Pasien

menunjukkan nyeri pada penis dan terdapat hematoma. Riwayat senggama dengan posisi ”Woman on top”. Hal ini perlu tindakan bedah.

• Gangren dan cedera uretra disebabkan oleh obstruksi cincin (piercing) pada dasar penis.

• Pasien dengan amputasi penis disebabkan oleh luka potong dengan benda tajam, biasanya disertai dengan kerusakan uretra sehingga perlu pemeriksaan uretrogram


Trauma Genitalia Eksterna

Trauma Skrotum• Laserasi superfisial skrotum dpt dilakukan

tindakan debridement dan penutupan secara primer. Trauma tumpul dapat menyebabkan hematoma lokal dan ekimosis, namun dapat sembuh sendiri tanpa terjadi komplikasi.

• Pada avulsi total kulit skrotum, testis dan spermatic cord biasanya dalam keadaan intak, tindakan debridement perlu untuk menutupi struktur ini dengan menempatkan testis dan spermatic cord di jaringan subkutis, selanjutnya dapat dilakukan graft atau flap dari paha


Fraktur Penis

Trauma Testis• Trauma tumpul pada testis menyebabkan rasa

nyeri yanghebat, nausea dan muntah.• Nyeri tekan perut bagian bawah juga dapat

ditemukan. • Hematoma terbentuk disekitar testis. USG

dilakukan untuk menilai organ• jika terjadi ruptur harus dikoreksi dengan

tindakan pembedahan.Edited@ RS Mayang Medical Center Jambi 2011

trauma traktus urinarius hendra 2011

Documents