PEMERIKSAAN RADIOLOGI TRAKTUS URINARIUS

Pencitraan (imaging) trakrusurinarius merupakan pemeriksaan yang essential dalam proses diagnosa dan terapi penyakit urologi. Dengan pemeriksaan ini didapatkan informasi tentang anatomi, fungsi dan fisiologi traktus urinarius.Pencitraan traktus urinarius yang konvensional meliput foto polos abdomen, urographyintravena, sistografi, loopography dan urethrograpy retrograde. Pemeriksaan imaging yangmutakhir meliputi ultrasonography, computed tomograpy, magnetic resonance imaging, nuclearscintigraphy dan positron emission tomography.

PENCITRAAN UROLOGI KONVENSIONAL.Walaupun armamentarium untuk pencitraanurologi mengalami kemajuandan perkembangan yang sangat pesat, cara pemeriksaan yang konvensional, yang lama, tetapmempunyai peranan yang penting.

FotopolosabdomenPemeriksaan ini juga merupakan foto pemandu, merupakan survey primeruntuk penilaian awaladanya proses patologi di traktus urinarius atau dalam abdomen.Pemeriksaan ini juga merupakan foto awal dari suatu urography dengan kontras. Foto polos abdomen sering pula disebut sebagai KUB, BNO, dan BOF yang masing-masing merupakan singkatan dariKidney Ureter and Bladder, Blaas Nier Overzicht, Buik OverzichtFoto.Pada foto polos abdomen terdapat beberapadensitas radiography yang berbeda:- Udara berwarna hitam- Kalsifikasi berwarna putih- Jaringan lunak berwarna abu-abu

Dengan memperhatikan densitas radiography tersebut, struktur intraabdomen dapat dibedakan. Kalsifikasi atau bayangan radioopakdapat merupakan bayangan dari batudi sepanjang traktus urinarius, kalsifikasi divaskular yangdisebut phlebolith. Densitas yang meningkat dari struktur tulang dapat disebabkan oleh proses osteoblastik pada metastase karsinoma prostat. Batu asam urat yang bersifat radiolusen dan batu radiopak yang super impose dengan struktur tulang sulit dilihat dengan foto polos abdomen.

Cara pembacaan fotoini secara sistematis mengikuti 4S, yaitu : Side:- Batassisi kiridan kanan harus mencakup seluruh abdomen.- Batasatas harus mencakup outline kedua ginjal.- Batasbawah( caudal ) harus mencakup batas bawah tulang panggul (Kalau perludengan 2 foto). Sekeleton: Seluruh struktur tulang harus diperihatikansecarasistematis Soft tissue : Diperhatikan kontur dari kedua ginjal, garis muskulus psoas dan kontur daribuli-buli. Stone:Perhatikan adanya bayangan opak pada sistem traktus urinarius mulai dariginjal sampai buli

Kelebihan dan kekurangan foto polos abdomen:- Peranan foto polos abdomen belakangan menjadiberkurang karena keberadaan Ultrasonographi dan teknik imaging lain yang lebih kompleks.- Fotopolos abdomen memang bukan sarana yang ideal untuk diagnosa. Tetapi walaupun begitu pemeriksaan ini merupakan sarana yang ekonomis untukfollow up batu saluran Kemih opak, untukmendeteksi benda asing yangopak dan untuk melihat posisi dari stent dan drain.

Gambar 1. Foto Polos Abdomen Pada Kolelitiasis

PENCITRAAN UROLOGI DENGAN KONTRAS.Bahankontras:Setelah sinar X diketemukan maka langkah berikutnya adalah berusaha mendapatkan visualisasi dari traktus urinarius.Pada tahun1905 Voelcher dan Von Lichtenberg dari Jerman membuat sistogram dengan menggunakanlarutankoloidperak,dan tahun berikutnyamencoba melakukan retrograde pyelography dengan bahan kontras yang sama. Kekurangan dari bahan kontra larutan Silver ini ialah sulit pembuatannya dan traumatis untuk ginjal.Pada tahun 1923 Osborne dan kawan-kawan melaporkan pemeriksaan intravena urography menggunakan larutan sodiumjodide 10% sebanyaksekitar20 gram garam yodium, visualisasi dari kandung kemih cukup baik tetapi opasitas dari traktusurinarius bagian atas tidak cukup jelas. Kemajuan yang cukup berarti terjadi pada sekitar tahun 1950-an dimana berhasil dibuat larutan kontras berjodium derivat dari 2,4-6 triiodinated dengan gugusan karboksil pada rantai 1,denganmenghilangkan gugus karboksil dan menambahkan gugus hidroksil diperoleh suatu kontras dengan osmolaritas rendah sehingga kurangnephrotoksik. Reaksi karena kontras media dapat berupa alergi, gangguan vaskular dan nephrotoksik. Angka kejadian reaksi kontras mencapai 12% dan 3% bila menggunakan nonionik kontras media. Sebagian reaksi kontras bersifat ringan saja dan dapatberupanausea, vomiting, urtikaria dan edema daerah muka. Reaksi ini biasanya teratasi dengan pemberian antihistamin. Bila terjadi bronkospasme diberikan adrenergic agonist atau epineprine. Reaksi yang berat dapat menimbulkanshock dan perlu hospitalisasi.Bahankontras dapatmenyebabkangangguan fungsi ginjal akut dan disebut sebagai Contrast Induced Nepropathy (CIN). Resiko CIN meningkat bila terdapat preexisting renal insufficiency lebih lagi bila terdapat faktor dehidrasi sewaktu dilakukan pemeriksaan. Penggunaan nonionic kontras juga mengurangi CIN. Bila fungsi ginjal normal kejadian CIN kurang dari 1%.

1. IntravenousPyelographyIntravenous Pyelography ( IVP ) adalah visualisasi traktus urinarius dengan menyuntikkan kontras intravena. Indikasi IVP sangat banyak misalnya, untuk mengetahui keadaan parenkim ginjal, sistem pyelokaliks, ureter dan kandung seni. Pemeriksaan ini digunakan untuk follow up hematuria dan urolithiasis. Belakangan peranan IVP menurun sejalan makin seringnya dilakukan pemeriksaan CT Scan.Persiapan penderita :Bila perlu dilakukan test kehamilan, persiapan usus walaupun tidak mutlak perlu dilakukan untuk memperjelas visualisasi pelviokaliks sistem. Makanan cair mulai dilakukan sejak 24 jam sebelum pemeriksaan kemudian diberikan laxan atau enema. Persiapan usus mutlak dilakukan pada pasien dengan obstipasi kronis atau gangguan neurologis usus. Dehidrasi memperbaiki visualisasi kontras tetapi meningkatkan resiko CIN. Penghentian intake cairan 6-8 jam sebelum pemeriksaan cukup untuk visualisasiyang optimal.

Tehnik.Setelah pemeriksaan termasuk test alergi terhadap jodium,sebelum kontras disuntikkan dibuat foto polos abdomen dalam posisi telentang (supine). Setelah hasil foto dinilai memenuhi syarat dilanjutkan dengan penyuntikan kontras sebanyak 50-100ml melalui jarun18G secara bolus atau drip. Segera setelah itu dibuat foto, ini untuk melihat nephrogram, kalau perlu dilakukan tomography 5menit setelah injeksi kontras dibuat foto untuk melihat opasitas dari pelviokalik sistem.Kompresi abdomen dapat memperjelas visualisasi system kaliks. Selanjutnya dibuat foto 15 menit dan 30 menit. Foto 30 menit dibuat dengan film besar untuk menilai seluruh ureter dan kandung kemih berdasarkan sistography. Bila perludibuatsistography dalam posisi oblik. Setelahitu dibuat lagifoto miksi. Foto-foto yang lain tergantung masing-masing kasus. Bila terdapat indikasi bersaing antara pencitraan traktusurinarius dantraktusdigestivus maka IVP dikerjakan lebih dulu.

2. Retrograd pyelograpy (RPG)RPG adalah visualisasi imagine dari ureter dan pelviokaliks sistem secara retrogade, melalui sistoskopi dimasukkan ureterkateterkedalam muara ureter,kalau perlu sampai pelviokaliks system dan diikuti penyuntikan kontras. Indikasi Retrogad pyelography adalah bila dengan pemeriksaan lain yang kurang invasive misalnya IVP informasi tentang ureter belum cukup. Selain itu RPG seringkali dilakukan sebagaibagianawal dari ureteroskopi dan perkutaneus nephrolitotripsi.

.

3. Antegrade pyelography (APG)APG adalah pencitraan PKS dan ureter dengan jalan memasukkan kontras melaluikateter nephrostomy

4. SistourethrographySistourethrography adalah pencitraan dengan kontras untuk evaluasi traktus urinarius bagian bawah.Sistourethrography terdiri dari 3 macam pemeriksaan:a. Sistographystatic.b. Sistography voidingc. Urethrography retrogade

a. SistographystaticIndikasi:Untukmengetahui apakah terdapat:- Rupture buli-buli- Fistel dari buli- Lesi didalam buli-buli (space occupying lesion )- Evaluasi anastomose vesikourethraTehnik :Dimulai dengan membuat foto polosabdomen, kemudian melaui kateter dimasukkan sebanyak 200-400 ml kontras dan dibuat foto posisi AP dan oblique. Sebaiknya pengisian kontras dimonitor dengan fluoroskopi. Setelah itu dibuat foto post drainage.b. Sistography voidingSering pula disebut sebagai voiding cystourethrography ( VCUG ) atau mictie cystourethrograpy (MCUG)Indikasi: Untuk melakukan evaluasi vesiko urethra secaran anatomi dan fungsional.Ini biasanyadilakukan pada anak-anak dengan ISK berulang untuk mencari causaprimernya seperti:VUR, value (klep) urethra dan ureterocele.Tehnik:Dibuatfoto polos abdomenKontras dimasukkan melalui kateteratau feeding tube ch 8Jumlahkontras: { usia(tahun) + 2 } x 30ml.Setelah itu dibuat foto pada saat pasien miksi, fotooblique penting untukdeteksirefluksgrade 1

c. Urethrography RetrogadeIndikasi: untukevaluasi urethra, misalnya untuk evaluasi urethra striktur atau rupture urethraTehnik : Foley catheter ch 8 dimasukkan dan balon dikembangkan di fossa navicularis kemudian sebanyak 50ml kontras dimasukkan pelan-pelan. Foto dibuat dalam posisi obligue dengan penis diregangkan secukupnya sehingga sudut penoskrotalhilang,dapat pula dikerjakan dengan bantuan klem Broadney.

5. LoopographyLoopography adalah pencitraan dengan kontras pada pasien dengan urinary conduit. Kontras melaluikateterdimasukkan kedalamloop/stoma urineIndikasi untuk melakukan evaluasi terhadap conduit urine khususnya bila ada masalah.

6. ULTRASONOGRAPHY(USG)USG yaitu pencitraandengan menggunakan gelombang high frequency USG traktus urogenital sangat sering digunakan dalam proses diagnosa dan terapi penyakit urologi. Beberapa kelebihan dari pemeriksaan ini adalah tidak invasive, tidak menimbulkan nyeri, tanpa radiasi, memberikan gambaran anatomik yang cukup akurat, alat mudah didapat dan biaya pemeriksaaan relatif murah.Kekurangan dari pemeriksaan USG adalah operator dan alat dependent, tidak memberi informasi fungsi ginjal, tidak bisa untuk deteksi non delated ureter, memerlukan acoustic window. Tranducer yang biasadigunakan adalah berbentuk convex dengan frekuensi antara 3,5-5 MHz. Untuk pencitraan organ yang superfisial misalnya testis/intrascrotal diperlukan frekuensi yang lebih tinggi. Tranduser menghasilkan gelombang suaraultra dan ditransmisikanke dalam tubuh, oleh tubuh tergantung jaringannya,gelombang mengalami refleksi, refraksi maupun absorbsi.Udara akan merefleksi seluruh gelombang, artinya tidak bisa menghantarkan gelombang.Tulang mengabsorpsi seluruh gelombang. Gelombang echoditangkap lagioleh receiver didalam tranducer dan dikirimkan ke alat USG untuk diolah jadi gambar.a. USG Ginjal:USG memberikan data yang amat baik atas keadaan parenkim ginjal, dapat membedakan massa yang solid atau kistik dan juga untuk evaluasi dan menentukan derajat hidroneprosis. Selain itu USG berguna untuk evaluasi allograft dan batu ginjal. Batu ginjal ditandai dengan areahyperechoic dengan acoustic shadow, fat perirenal, kortek dan medulla ginjal dapat dibedakan dengan jelas pada gambar USG.Pemeriksaan dengan Doppler (color) dapat dipakai untuk menilai vaskularisasi dan alirandarah ginjal.b. USG Adrenal :Dengan USG dapat dideteksi beberapa kelainan dari kelenjar adrenal seperti adanya tumor, kista dan perdarahan. Kelenjar adrenal kanan lebih mudah diperiksa daripada yang kiri.Pemeriksaan dengan CT Scan dan MRI memberikan hasilyang lebih bagus daripada USG.

c. USG Buli-buli :Pemeriksaan USG buli-buli biasanya dikerjakan bersama dengan USG Ginjal dan disebut USG Urologi. Indikasi daripemeriksaan ini adanya lesi intravesika, misalnya tumor buli-buli, batu buli-buli, ureterocele, pembesaran prostat, khususnya yang intravesika, batu diuereter ostia atau bladder neck, bekuan darah intravesika, pengukuran sisa urin, kapasitas buli dan lain-lain. Tranduser atau probe untuk pemeriksaan buli-buli ada beberapa macam yaitu : tranabdominal, tranurethral, transvagina, dan transrectal. Pemeriksaan USG Buli-buli sebaiknya dikerjakan pada saat kandung kemih berisi optimal, tidak kososngdan tidak terlalu penuh.

d. USG Prostat:USG Prostat paling baik dikerjakan denganmenggunakanprobe transrectal. Dengan pemeriksaan ini volume dapat diukur dengan mengkalkulasikan panjang, lebar dan tinggi. Alat USG generasiterakhir dapatmenghitung volume prostat secara langsung. Bila terdapat area hipoechoic sangat dicurigai adanya Ca Prostat. Ektensi dari Ca Prostat juga dapat diketahui dengan pemeriksaan USG ini.

e. USG Scrotum :Pemeriksaan ini merupakan procedure of choise dalam diagnosa patologiintrascrota.Organintrascrotallokasinyasuperfisialkarenaituprobeyangdigunakanadalh yang high frequency ( 7,5-10 MHz ). Pemeriksaan dengan Color Dopplerultrasound dapat menilai flow ( aliran ) darah intrascrotal misalnya refluks dankongestipadavaricoceledantidakadanyaflowpadatestisyangmengalamitorsiof.USGUrethraUSGpadaurethrapriadapatuntukmenilaipanjangnyastikturdanluasnyajaringanfibros.7.COMPUTEDTOMOGRAPHYSCAN(CTScan)BelakanganiniperananCTScandalampemeriksaantraktusurogenitalmakinluas,makinpentingdanmakinseringdigunakan.Pemeriksaaninisangatbergunauntuk pencitraan adrenal ginjal dan evaluasi urolithiasis. Dibandingkan IVP hasilpemeriksaan CT Scan memberikan visualisasi yand lebih baikparenkim ginjal danorgan sekitarnya. Teknologi alat CT Scan juga mengalami perkembangan danperbaikan yang kontinyu, dimulai dari alat yang konvensioanl kemudianhelical/spiralCTdanterakhiradalahMultislicesCTScan.PemeriksaanCTScandapatdikerjakantanpakontrasataupundengankontras.Kontrasdapatdiberikanperoraluntukmemberikanopasitaspadaorgancernasehinggamudahdibedakandengantraktusurinariustetapimempersulitevaluasiurolithiasis.KontrasintravenasepertipadapemeriksaanIVP.a.CTScanGinjal:Pencitraan ginjal dengan CT Scan terdiri dari beberapa fase, yaitu fase prakontras ( unenhanced phase ), fase kortio medular, fase nephrogenic dan fasepyelographik. Pada fase pra kontras dapat diketahui adanya urolithiasis, keadaanparenkim,kalsifikasivaskulardankonturdariginjal.Fasekortikomedular,30detiksetelahinjeksikotrasdapatdilihatkortakdanmedulaseratusdetiksetelahkontrasdimasukkan , masuk ke fase nephrographik dimana nephrogram menjadi sangatjelas.Padafaseinisangatbaikmenilaisuatumassadidalamginjal.Bilakontrastelahmemasukipyelumdisebutsebagaifasepyelographik.PadafotoCTScanakantampakginjal dikelilingi lemak perirenal yang berwarna gelap. Kapsul ginjal tidak bisadibedakan dengan parenkim. Parenkim ginjal yangnormal adalah homogen padatiapfase.Venarenaliskiriberjalandianterioraortadanberadadiposteroinferior(caudal)daria.Mesentericasuperior.Venarenaliskananberadadiposterolateraldari V kava inferior dan A renalis kiri lebih kecil dan berada di posterior dari VRenalis.Strukturyangberadadisekitarginjalkananadalahhepar,duodenum,colonascenden, kandung empedu, dan caput pancreas. Ginjal kiri berada dekat kaudapancreas,liendancolondescenden.b.CTScanAdrenal:Lesi di kelenjar adrenal seringkali terdeteksi secara insidental sehinggaseringdisebutinsidentaloma.Keadaanpatologiyangdapatmengenaiadrenaladalah keganasan baik primer maupun metastase dan fungsional adenoma sepertipheokromositoma.Biladensitasmassaadrenalkurangdari0HounsfieldUnit(HU)padafaseprakontrasdicurigaiadenoma.Biladensitaslebihdari20HUmungkinsuatumetastase.PencitraandenganMRImemberigambarlebhbaikdariCTScan.c.CTScanKandungSeniHasil Scanning kandung seni sangat tergantung pada volumepengembangan kandung seni. Kandung seni yang kosong tidak banyak memberiinformasikarenakolaps.CTScanProstatdanVesikulaseminalis:CTScanjarangdigunakanuntukpencitraankelenjarprostatdanvesikulaseminalis.TRUSdanMRImemberikangambaranyanglebihbaik.d.CTScanIVP:CT Scan dengan kontras merupakan alternatif dari IVP. Setelah fasepyelogram CT Scan IVP ini dapat memberikan gambaran yang jelas dari ureter.Indikasi yang kuat untuk menggunakan CT Scan IVP adalah untuk mengevaluasihematuri.e.CTScanAngiography:CT Scan Angiography merupakan cara non invasive untuk melakukanpencitraanvaskulaturginjal,tanpaharusmengakseslangsungarterirenalis.KontrasdisuntikkandengancepatdandibuatScanpadafasearterial.Denganhelical/spiralatauMSScanbayangantulangdansofttissuedapatdieliminisasisehinggahanyatampakvaskulerginjal.IndikasiCTAngiographyadalahpersiapandonornephrektomi,pemeriksaananomalivaskulaarpenyebabUPJStenosisdanhipertensirenal.8.MagneticResonanceImaging(MRI)MRI adalah pencitraan tomographik berdasarkan perubahan/perbedaangelombang magnet. Pemeriksaa dengan alat ini tidak perlu radiasi, tidak perlukontrassehinggaamanuntukpenderitainsufisiensifungsiginjal.Untukpencitraanjaringanlunak(softtissue).GambaryangdihasilkanjauhlebihbaikdibandingCTScan.BeberapakelebihanMRIdibandingCTScanadalah:1. Memberikangambaryanglebihbaikuntukjaringanlunak.2. Tidakadaradiasi.3. Tidakterhalangolehfungsiginjal.KekurangandariMRIadalah:1. Tidakbisauntukevaluasiurolithiasis.2. Tidakbisadilaksanakanbilapasiendenganpacemaker,atauadanyametallaindaritubuhnya.3. Biayapemeriksaanmahal.4.9.SCINTIGRAPHYDENGANNUKLIRPencitraan dengan radionuklir dapat dipakai untuk mengetahui fungsi,fisiologidananatomidariginjal.PenggunaanSinarXpadapemeriksaaninijauhlebihminimalbiladibandingkandenganpencitraanlainyangmenggunakansinarX.Radionuklir yang disuntikkan pada penderita akan dideteksi dan dihitung olehgamma kamera dan diolah oleh complex digital workstation sehingga bisadiinterpretasikan.Adabeberapabahanradionukliryangdigunakanuntukpemeriksaanini:1. I131yaitu I131orthoiodohippurate. Ini bahan yang pertama kali dipakai danefektifuntukmengetahuirenalplasmaflow,ekskresidanobstruksi.Halflifenya8harikarenaitudigantikanoleh:2. Techmetium 99mdengan half life 6 jam dan memberikan gambar yang lebihbagus.Techmentium99minidikombinasikandengansenyawaprotein,yaitu:a. DiethyleneTriaminePentaciticAcid(DPTA)baikuntukmengevaluasifungsiginjaldanobstruksi.b. Mercaptoacetyltriglycine ( MAG 3 ) 99mTcMAG3 bahan ini baikuntukmengetahui:-Renalplasmaflow-RenalFunction-Diureticscintigraphyc.DimercatosuccinicAcid(DMSA)bahaniniterikatdenganparenkimginjalkarenaitu,baikuntukpemeriksaanscankortekginjal,misalnyamengetahuiscarringpadapyolephritiskronis.10.DiureticScintigraphy:Untuk mengetahui hidroneprosis karena suatu obstruksi atau bukan dapatdilakukan beberapa cara pemeriksaan yaitu IVP, Whitaker test, Retrogadepyelographydenganwashoutfotodandiureticscintigraphy.DalamhaliniDiureticscintigraphypalingtidakinvasive.SetelahDPTAataMAG3disuntikkansecarabolusdan tracer telah mencapai collecting system disuntikkan bahan diuretic dan kurvadiamati.7.PositronEmmisiontomography(PET)scanning:PETscanningprinsipnyapengambilanfluorodeoxyglocose(FDG)olehsel-seltumor.PETscanninguntukstagingpadatumotkandungsenipernahdilaporkan.Keberhasilan untuk identifikasi keganasan lymphadenopathy lebih besar daripadastaging pada lesi primer kandung seni. Penggunaan PET scanning untuk evaluasinodul pada pembuluh lympe retroperitoneal dan kelainan gambaran radiographypaska chemoterapi pada pasien tumor testis pernah dilaporkan, tetapi belumdiketahui manfaatnya penggunaan PET scanning maupun CTuntuk mendeteksiadanyanodulsecaramikrokopi.SaatinipenggunaannyasecararutinpadastagingCaprostattidakdianjurkan.