aspek radiologi infeksi pada traktus urinarius

Nopriansyah Darwin (aboy) 04108705063 FK UNSRI, Palembang.

Referat

ASPEK RADIOLOGI PADA INFEKSI TRAKTUS URINARIUS

Disusun oleh: Nopriansyah Darwin, S. Ked 04108705063 Pembimbing: dr. Kemas H. M. Sani, SpRad

DEPARTEMEN RADIOLOGI RSUP DR MOH. HOESIN PALEMBANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2011


BAB II TINJAUAN PUSTAKA Pemeriksaan Radiologi Traktus UrinariusFoto Polos Abdomen Setiap pemeriksaan traktus urinarius sebaiknya dibuat terlebih dahulu foto polos abdomen. Pada foto ini dapat menunjukkan bayangan, besar, bentukdan posisi kedua ginjal. Dapat pula dilihat kalsifikasi dalam kista dan tumor, batu radioopak dan perkapuran dalam ginjal. Harus diperhatikan batas muskulus psoas kanan dan kiri. Batu radioopak di daerah ureter dan bulibuli.1,2 Interpretasi terhadap kalsifikasi pada saluran ginjal harus dilakukan dengan hati-hati karena flebolit pada kelenjar mesenterika dan vena pelvis yang berada di atasnya sering disalahartikan sebagai batu ureter. Film yang diambil saat inspirasi dan ekspirasi akan mengubah posisi ginjal dan seringkali dapat mengkonfirmasi bahwa daerah yang mengalami kalsifikasi pada abdomen tersebut adalah batu.1,2

A.

Gambar 1. Foto polos abdomen normal.1


Pielografi Intravena (PIV) Pemeriksaan PIV memerlukan persiapan, yaitu malam sebelum pemeriksaan diberikan kastor oil (catharsis) atau laksans untuk membersihkan kolon dari feses yang menutupi daerah ginjal. Untuk mendapatkan keadaan dehidrasi ringan, pasien tidak diberikan cairan (minum) mulai jam 10 malam sebelum pemeriksaan. Keesokan harinya penderita harus puasa. Untuk bayi dan anak diberikan minum yang mengandung karbonat. Tujuannya untuk mengembangkan lambung dengan gas. Usus akan berpindah, sehingga bayangan kedia ginjal dapat dilihat melalui lambung yang terisi gas. Bahan kontras Conray (Meglumine iothalamat) 60% atau hypaque sodium/sodium diatrizoate 50%), urografin 60 atau 76 mg% (methyl glucamine ditriazoate), dan urografin 60-70 mg%.1 Sebelum pasien disuntik urografin 60 mg% harus dilakukan terlebih dahulu uji kepekaan. Dapat berupa pengujian subkutan atau intravena. Jika penderita alergi terhadap bahan kontras, pemeriksaan pielografi intravena dibatalkan.1,2 Dosis urografin 60 mg% untuk orang dewasa adalah 20 ml. Jika perlu dapat diberikan dosis rangkap, yaitu 40 ml. Tujuh menit setelah penyuntikan dibuat film bucky anteroposterior abdomen. Foto berikutnya diulangi pada 15, 30 menit, dan 1 jam. Sebaiknya segera setelah pasien disuntik kontras, kedua ureter dibendung lalu dibuat foto 7 menit. Kemudian bendungan dibuka, langsung dibuat foto dimana diharapkan kedua ureter terisi. Dilanjutkan dengan foto 15 dan 30 menit. Pada kasus tertentu dibuat foto 1 dan 2 jam, bahkan foto 6, 12 dan 24 jam.1 Menurut Meschan, digunakan film bucky antero-posterior abdomen setelah penyuntikan. Ulangi pemotretan film antero-posterior abdomen dengan jarak waktu setelah disuntik kontras intravena, masing-masing : a. b. c. Empat 5 menit Delapan 15 menit Duapuluh lima 30menit


d. jam.e.

Foto terlambat, jika konsentrasi dan eksresi sangat kurang pada 1-8 Foto terakhir biasanya berdiri

Pada pasien hipertensi, film harus dibuat setelah penyuntikan 30 detik sampai 1 menit, dan tiap-tiap menit setelah itu, untuk 5 menit pertama.1 Pielografi Normal Pada pielografi normal akan diperoleh gambaran bentuk ginjal seperti kacang. Kutub (pool) atas ginjal kiri setinggi Th.11, bagian bawah, batas bawah setinggi korpus vertebra L3. Ginjal kanan letaknyakira-kira 2 cm lebih rendah daripada yang kiri. Pada pernafasan, kedua ginjal bergerak dan pergerakan ini dapat dilihat dengan fluoroskopi. Arah sumbu ke bawah dan lateral sejajar dengan muskuli psoas kanan dan kiri. Dengan adanya lemak perirenal, ginjal mendapat lebih jelas terlihat. Hal ini terutama dapat dilihat pada orang gemuk. Pelvis renalis kemudian dilanjutkan dengan kalik mayor, biasanya 2. Dari kalik mayor dilanjutkan dengan kalik minor. Jumlahnya bervariasi antara 6-14. Kedua ureter berjalan lurus dari pelvis renis ke daerah pertengahan sakrum dan berputar ke belakang lateral dalam suatu arkus, turun ke bawah dan masuk ke dalam dan depan untuk memasuki trigonum bulibuli.1 Tiga tempat penyempitan ureter yang normal, yaitu pada sambungan pelvis dan ureter dengan buli-buli, dan ada persilangan pembuluh darah iliaka.1 Urografi Retrograde Indikasi urografi retrograde adalah untuk melihat anatomi traktus urinarius bagian atas dan lesi-lesinya. Hal ini dikerjakan apabila pielografi intravena tidak berhasil menyajikan anatomi dan lesi-lesi traktus urinarius bagian atas. Keistimewaan urografi retrigrad berguna melihat fistel.1 Teknik


Urografi

retrograd

memerlukan

prosedur

sistoskopi.

Kateter

dimasukkan oleh ahli urologi. Kerjasama antara ahli urologi dan radiologi diperlukan karena waktu memasukkan kotras, posisi pasien dapat dipantau (dimonitor) dengan fluoroskopi atau televisi. Udara dalam kateter dikeluarkan, kemudian 25 % bahas kontras yang mengandung iodium disuntikkan dengan dosis 5-10 ml dibawah pengawasan fluoroskopi. Harus dicegah pengisian yang berlebihan karena risiko ekstravasasi ke dalam sinus renalis atau intravasasi ke dalam kumpulan saluran-saluran (collecting duct). Ekstravasasi kontras dapat menutupi bagian-bagian yang halus dekat papilla. Rutin dibuat proyeksi frontal dan oblik. Kemudian kateter diangkat pada akhir pemeriksaan, lalu dibuat foto polos abdomen. Jika ada obstruksi dibuat lagi foto 15 menit kemudian.1 Komplikasi dapat berupa sepsis, perforasi ureter, ekstravasasi bahan kontras, reaksi bahan kontras, hematuri dan anuri berhubung dengan edema pada sambungan ureter dan vesika.1 Ultrasonografi Ultrasonografi merupakan pemeriksaan penunjang yang paling berharga untuk saluran kemih dan merupakan pilihan utama pada anak-anak. Pemeriksaan ini sangat efektif dalam menilai ukuran ginjal, pertumbuhan, massa, obstruksi ginjal, volume sisa kandung kemih, dan ukuran prostat; bersifat non-invasif, dan dapat sering diulang. Teknologi probe ultrasonografi telah menghasilkan perkembangan terbaru yang sangat baik dan detail yang tepat dapat diperoleh dengan menggunakan teknik endoultrasonografi-suatu pencitraan yang dilakukan setelah memasukkan probe ke dalam rektum atau vagina.2 Computed Tomography (CT-Scan) Pada CT, ginjal-ginjal akan tampak transversal oval pada kedua kutub (pool) dan bayangan bulan sabit di daerah hilus. Densitas parenkim 10-30 HU (Hounsfield) bergantung pada stadium hidrasi. Pada foto polos tampak


densitas yang homogen. Dengan menyuntikkan kontras urografin 50 ml, maka di daerah korteks tampak opak; medula piramid hipodens pada fase arterial yang dini yang analog dengan arteriografi. Korteks yang opak akan berkurang pada fase lanjut.1 Pemeriksaan ini dapat membantu penilaian massa ginjal, obstruksi, penyakit retroperitoneal, staging pada neoplasma ginjal dan kandung kemih, invasi tumor ke dalam vena renalis atau vena kava inferior, dan evaluasi pasca trauma, pembedahan atau kemoterapi.2

B.

Infeksi pada Traktus UrinariusPielonefritis Akut Tidak ada gambaran spesifik pielonefritis akut pada foto polos abdomen dan urogram. Patofisiologi radang ginjal : Infeksi ascendens oleh kuman coli yang patogen adalah penyebab yang paling banyak menyerang parenkim ginjal anak. Pielonefritis akut pada orang dewasa umumnya berhubungan dengan penyakit diabetes yang disebabkan oleh infeksi kuman Gram negatif. Infeksi dapat berada diseluruh ginjal atau pada sebagian ginjal. Hal ini disebut juga nefronia lobaris akut.1 Radiogram yang didapat pada pielonefritis akut adalah pembengkakan parenkim ginjal fokal atau difus yang menekan kalik dan pelvis renis. Kelainan fungsi nefron dapat menyebabkan nefrogram yang tidak homogen. Kelainan seperti ini dapat pula dilihat dengan skintigrafi korteks ginjal (renocortical scintigraphy).1 Radiogram yang penting pada pielonefritis akut adalah :a.

Nefrogram yang abnormal dengan berkurangnya eksresi kontras Pembesaran ginjal fokal atau difus. Kompresi atau perpindahan letak kalik-kalik dan pelvis lama.

pada segmen ginjal yang terlihat. b. c.


Abses Ginjal Infeksi supuratif akut parenkim ginjal biasanya mulai dari korteks menyebar melalui hematogen. Penyebab yang terbanyak adalah kuman staphylococcus. Jika terjadi satu atau lebih abses kecil dalam parenkim, maka biasanya tidak ditemukan gambaran Rontgen yang khas. Tapi jika abses kecil in bersatu membentuk suatu abses besar atau karbunkel, maka pada foto polos akan tampak pembesaran ginjal, dengan gambaran lemak perirenal di daerah tersebut suram. Pada keadaan ini jangan dikerjakan pielografi retrograde. Sedangkan pemeriksaan pielografi intravena pada keadaan ini baru berarti jika fungsi ginjal cukup untuk memperlihatkan sistem kalik. Ditemukan kompresi perpindahan letak atau obliterasi kalik-kalik yang disebabkan oleh abses.1 Terjadinya tongkat-tongkat kalik dengan penciutan ginjal secara global tapi tanpa parut di korteks seperti yang tampak pada pielonefritis kronik yang atrofi. Seringkali secara radiografi ada hubungan dengan nefropati analgesik. Fenomena ini merupakan hasil dari pielonefritis akut yang hebat pada orang dewasa.1

Gambar 2. Abses di ginjal kiri: terlihat air pockets di ginjal kiri.3

Gambar 3. CT : menunjukkan mass yang besar di ginjal kiri dengan kantung udara multiple dan tidak adanya fungsi parenkim ginjal.3


Pielonefritis kronik Pielonefritis adalah radang ginjal yang disebabkan oleh infeksi bakterial dan merupakan salah satu bentuk dari nefritis interstisial. Secara praktis, pielonefritis dibagi dalam tipe obstruktif dan non-obstruktif. Insidensi 5 kasus pada 10.000 orang atau 150.000 kasus per tahun di United State.1,4,5 Pada pemeriksaan patologi-anatomik, yang terutama mengalami perubahan adalah jaringan intertisial dan sistem tubuler. Panyakit ini dapat bersifat akut atau kronik.1,4 Pielonefritis akut biasanya ditemukan pada anak-anak dan disebabkan karena menjalarnya infeksi dari buli-buli ke bagian proksimal traktus urinarius. Mekanisme terpenting dari penjalaran ini adalah refluks vesikoureter. Penyakit ini dapat juga disebabkan karena penyebaran hematogen. Penyembuhan yang tidak sempurna akan mengakibatkan pielonefritis kronik. Pielonefritis jarang ditemukan pada usia remaja, tetapi insidennya bertambah pada usia tua dan disebabkan retensi urin. Faktor penting adalah masuknya organisme (basil) kolon ke dalam buli-buli melalui uretra dan selanjutnya menjalar ke bagian proksimal traktus urinarius. Infeksi hematogen sering disebabkan oleh kuman-kuman streptococcus dan staphylococcus. Lesi di ginjal dapat bersifat fokal atau difus. Pada stadium akut terdapat edema jaringan interstisial dengan infiltrasi leukosit. Jika infeksi menjadi kronis akan terbentuk jaringan ikat dan terjadi parut dan pengerutan ginjal. 1,5 Kelainan-kelainan radiologik yang khas tidak selalu ditemukan pada pielogram. Gambaran radiologik yang khas pada pemeriksaan IVP pada pielonefritis kronis adalah mengecilnya ginjal dengan permukaan yang berbenjol atau iregular, menipisnya parenkim ginjal, perubahan-perubahan pada bentuk kalik dan menurunnya fungsi ginjal.1,2,4,5


Gambar 4. Ginjal kanan yang kecil yang disertai penumpulan calyces pada pielonefritis kronis.2

Gambar 5. Scarring pada tepi ginjal kiri dengan kalsifikasi.3

CT Scan pielonefritis dan abses ginjal Bercak-bercak daerah segitiga pada fungsi ginjal yang menurun memancar ke dalam zona (daerah) fungsi ginjal yang normal. Beberapa dari daerah parenkim ginjal yang hipofungsi tersebut muncul sebagai daerahdaerah seperti garis yang memancar. Abses ginjal yang fokal, besar, dan terlihat berupa massa berdensitas rendah. Abses-abses kecil akan menambah (enhanced) kontras.1

Tuberkulosis Saluran Kemih


Setelah tuberkulosis paru, saluran ginjal merupakan lokal infeksi yang paling sering, biasanya disebabkan penyebaran hematogen baik dari tuberkulosis paru maupun tulang. Setiap bagian dari saluran ginjal dapat terkena : ginjal, ureter, kandung kemih, vesikula seminalis, dan epididimis. Sekitar 15% dari individu dengan tuberkulosis paru aktif akan mengalami tuberkulosis ginjal.2,6 Pada awalnya, bagian ginjal yang terinfeksi adalah korteks dan medula renalis. Kerusakan jaringannya bersifat progresif. Infeksi dapat menyebar melalui mukosa ke saluran kemih. Infeksi pada ureter dapat menyebabkan striktur. Striktur akan menyebabkan obstruksi. Suplai darah pada jaringan ginjal dapat terganggu karena kerusakan jaringan oleh gumpalan tuberkel. Terganggunya suplai darah dapat menyebabkan iskemia.2 Gejala tuberkulosis ginjal antara lain anorexia, berat badan menurun, demam yang bersifat intermintent. Pasien juga dapat mengalami hematuria. Pemeriksaan film dada harus dilakukan untuk menyingkirkan tuberkulosis paru. Film polos abdomen dapat memperlihatkan kalsifikasi ginjal, vesika seminalis, atau vas deferens. Kalsifikasi terlihat sebagai intensitas yang bervariasi dengan kisaran dari beberapa bintik-bintik kecil hingga daerah-daerah yang sangat padat pada kasus-kasus lanjut. Disorganisasi ginjal yang besar dapat menyebabkan ginjal tidak berfungsi. 2,7 Pada PVI, gambaran berikut dapat ditemukan. Ginjal : deformitas pada calyces, striktur, pembentukan kavitas Ureter : striktur dan penyempitan ureter, striktur seringkali yang ireguler, dan jaringan parut pada parenkim ginjal. multipel. Penyebaran biasanya berasal dari ginjal, sehingga sering ditemukan kelainan ginjal

Kandung kemih : sistitis tuberkulosis pada awalnya terdapat edema

mukosa walaupun selanjutnya terjadi iregularitas kandung kemih yang disertai kontraksi. Kandung kemih memiliki dinding yang tebal, mengalami penyusutan, dan memiliki kapasitas yang kecil.2


Gambar 6. Renal tuberculosis : pada foto polos abdomen menunjukkan kalsifikasi dengan berbagai pola (curvilinear, amorphous, speckled).7

Gambar 7. Menunjukkan kalsifikasi curvilinear multiple di ginjal kiri. Note : dilatasi calyces di pole atas ginjal kiri akibat striktur infundibular.7

Gambar 8. Lobar calcification pada kerusakan yang luas pada ginjal kanan akibat tuberkulosis ginjal. 7


Gambar 9. Kiri : Tuberkulosis ginjal yang menunjukkan kalsifikasi yang kasar Kanan :menunjukkan dilatasi calyces dan ureter akibat striktur ureter.2

Buli - buli Sinus urogenital terbentuk dari kloaka bagian anterior pada saat turunya septum urogenital. Bagian dari sinus urogenital di atas tempat masuk duktus mesonefrika disebut kanal vesiko uretral, dan ini yang akan menjadi buli-buli. Buli-buli adalah organ ekstraperitoneal yang terletak di dalam rongga Retzius. Di depan ada ikatan dengan simfisis pelvis, lateral oleh ligamentum umbilikus, muskulus obturator internus dan tulang-tulang pelvis. Di bawah buli-buli dan prostat ada ligamen yang menggantung pada diafragma urogenital. Di belakang buli-buli dibatasi oleh rektum. Dasar buli-buli berhubungan dengan peritoneum dan dibatasi pada tiga sisi oleh tulang-tulang pelvis.1 Pemeriksaan radiologik untuk menetukan kelainan dalam buli-buli adalah foto polos abdomen, sistogram pada pemeriksaan pielografi intravena, sistografi retrograde, USG, CT-Scan, dan angiografi.1


Foto polos abdomen di daerah pelvis dibuat proyeksi antero-posterior. Jika buli-buli terisi penuh dengan urin, maka batas buli-buli dapat dilihat. Pemeriksaan sistogram pada pielografi intravena, yaitu setelah buli-buli terisi penuh dengan kontras pada -1 jam setelah penyuntika kontras intravena, kemudian dibuat foto di daerah buli-buli. Dapat pula dibuat foto pascamiksi (postvoid) dimana buli-buli dikosongkan. Sistografi retrograde dengan memasukkan kontras ke dalam buli-buli melalui uretra atau kateter dalam uretra. Bahan kontras yang dipakai adalah adalah larutan aqua sodium iodida 5 % atau salah satu dari bermacam-macam iodida organik. Dapat pula dipakai udara. Jumlah dosis 200-250 ml.1 Sistogram yang normal berupa garis lingkar, dindingnya rata bundar atau oval. Dibuat film frontal, lateral, dan oblik. Jika perlu foto berdiri dan pasca miksi (postvoid). 1 Infeksi vesika urinaria dapat muncul sebagai akibat infeksi sekunder dari ginjal. Sistitis intertisial menyebabkan terbentuk ulkus vesika urinaria dan terjadi penebalan dari dinding vesika urinaria. Pada stadium akhir dapat terbentuk skar dan fibrosis, menyebabkan menurunnya kapasitas dari vesika urinaria. Dapat juga terjadi fistula atau terbentuknya sinus, namun komplikasi ini sangat jarang terjadi.1,7

Gambar 10. Kandung kemih yang mengalami kontraksi pada tuberkulosis.2


Gambar 11. Menunjukkan irregularitas dari kandung kemih dikarenakan edema mukosa dan ulserasi.7

Ureter Ureter merupakan saluran yang menghubungkan pelvis ginjal dengan buli-buli. Panjangnya sekitar 25-29 cm, cenderung untuk redundant. Berjalan retroperitoneal di dalam jaringan lemak subperitoneal abdomen dan pelvis. Ureter dibagi atas dua bagian, yaitu pars abdominalis dan pars pelvika.8 Ada 3 tempat dimana biasanya terdapat penyempitan, yaitu : Pada sambungan ureter dengan pelvis ginjal Pada tempat persilangan dengan arteri iliaka eksterna atau iliaka komunis pada pinggir pelvis. Pada tempat masuk buli-buli. Pemeriksaan untuk melihat ureter, yaitu : Pielografi intravena (PIV) : merupakan pemeriksaan yang umum dan rutin dikerjakan. Ureteropielografi retrograde : apabila hasil PIV kurang memberikan informasi Pielo- Ureterografi antegrade : pemeriksaan ini jarang dilakukan.8


Gambar 12. Tuberculosis ureter dan bladder : Ujung bawah dari uterer kanan menunjukkan striktur irregular pada vesico-uretereric junction kanan. Note-kontraksi asimteriskandung kemih akibat edema dan ulserasi.7

Keterlibatan ureter akibat adanya infeksi desendens sekunder dari infeksi ginjal. Tuberkel dapat melibatkan sel transisional epitel, yang menyebabkan mukosa granuloma yang dapat dilihat pada lumen ureter. Akhirnya ureter dapat mengalami fibrosis. Keadaan patologik ini dapat ditemukan secara radiologi dengan adanya ureter berbentuk tasbih, mata gergaji, atau batang pipa tergantung dari beratnya infeksi. Umumnya, infeksi terjadi pada bagian proximal dan atau 1/3 distal dari ureter. Vesikoureter juntion dapat menjadi kaku sehingga menyebabkan dapat terjadinya vesicoureter refluk. Infeksi ginjal selalu ditemukan pada tuberkulosis ureter.7,8

aspek radiologi infeksi pada traktus urinarius

Documents