I. PENGERTIAN DOKUMENTASI KEPERAWATANMenurut Deswani (2011) dokumentasi adalah sesuatu yang ditulis atau dicetak, kemudian diandalkan sebagai catatan bukti bagi orang yang berwenang, dan merupakan bagian dari praktik professional. Dokumentasi keperawatan merupakan informasi tertulis tentang status dan perkembangan kondisi klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat (Fisbach, 1991 dalam Setiadi, 2012).

http://digilib.ump.ac.id/files/disk1/18/jhptump-a-dhianwahyu-879-2-babii.pdfDokumentasi keperawatan adalah rangkaian kegiatan yang dilakukanoleh perawat, berkaitan dengan pencatatan dan penyimpanan informasiyang lengkap dan benar, tentang keadaan pasien selama dirawat. Kegiatankonsep pendokumentasian meliputi ketrampilan berkomunikasi,ketrampilan pendokumentasian proses keperawatan, dan ketrampilanstandart (Nursalam, 2001).

Nursalam. 2001. Proses dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2. Jakarta: Salemba Medika.

Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pelayanan keperawatanyang profesional. Karena dengan dokumentasi, semua aspek baikpengobatan dan perawatan yang dilakukan oleh tim kesehatan tertulisdengan teratur sehingga dapat membuatkan gambaran kondisi kesehatanpasien secara keseluruhan (Setyowaty, 2005).http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/106/jtptunimus-gdl-retnosafit-5284-3-bab2.pdfPengertian dokumentasi keperawatan menurut Kozier (2004) adalah laporan baik komunikasi secara lisan, tertulis maupun melalui komputer untuk menyampaikan informasi kepada orang lain . Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan pasen, kebutuhan pasen, kegiatan asuhan keperawatan/kebidanan serta respons pasen terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi keperawatan/ kebidanan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasen yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggung jawabkan. Catatan pasen merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat sakit pasen pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan asuhan keperawatan/ kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi imformasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa keperawatan dan medik, respons pasen terhadap asuhan kerawatan/kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana untuk intervensi lebih lanjutan. http://pkko.fik.ui.ac.id/files/Tugas%20UTS%20SIM_%20Yeni_%20Kep.%20Anak.pdfB. Pengertian Dokumentasi Keperawatan Menurut Ahli.

1. Kozier dan ERB.

Metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien, merencanakan, menimplementasi

strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah

diberikan.

2. Ellis dan Nowlis.

Metode pemecahan masih dalam askep yang telah diberikan meliputi 4 langkah :

pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi.

3. Whole.

Sekelompok tindakan yang dilakukan untuk menentukan, merencanakan, menginplementasi

dan mengevaluasi askep.

4. Jieger.

Proses pemecahan masalah dan diterapkan untuk mengambil keputusan tentang askep

pada klien meliputi 5 langkah pengkajian, diagnosa, perencanaan, impelemntasi dan

evaluasi.

https://ridzwanmuhammad.wordpress.com/2013/06/01/dokumentasi-keperawatan/Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang dibutuhkan untuk menentukan

diagnosis keperawatan, menyusun rencana keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan

yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat dipertanggungjawabkan. (Zaidin Ali, 2001 ).

Ali, Zaidin. 2001. Dasar – Dasar Keperawatan Profesional. Jakarta : Widya Medika

Pengertian dokumentasi keperawatan menurut Carpenito (1999), merupakan suatu

rangkaian kegiatan yang rumit dan sangat beragam serta memerlukan waktu yang cukup

banyak dalam proses pembuatannya.

Carpenito, L. J. 1999. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan : Diagnosa

Keperawatan dan Masalah Kolaboratif., EGC. Jakarta.

Dari beberapa definisi di atas, dapat disimpulkan bahwa DOKUMENTASI KEPERAWATAN ADALAH CATATAN

BUKTI YANG DITULIS/DICETAK, DIUTARAKAN SECARA LISAN MAUPUN MELALUI KOMPUTER TENTANG

STATUS DAN KONDISI PASIEN YANG MERUPAKAN BAGIAN DARI PRAKTIK PROFESIONAL DENGAN

METODE PEMECAHAN MASALAH SISTEMATIS YANG DITERAPKAN DALAM PROSES ASUHAN

KEPERAWATAN DAN DAPAT DIPERTANGGUNGJAWABKAN.

II. TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Menurut Doenges, Moorhouse, dan Burley (1998), tujuan sistemdokumentasi keperawatan adalah untuk memfasilitasi pemberian perawatanpasien yang berkualitas, memastikan dokumentasi kemajuan yang berkenandengan hasil yang berfikus pada pasien, memfasilitasi konsistensi antardisiplindan komunikasi tujuan dan kemajuan pengobatan.Sedangkan menurut Setiadi (2012), tujuan dari dokumentasi keperawatanyaitu :a. Sebagai sarana komunikasi : dokumentasi yang dikomunikasikan secara

akurat dan lengkapdapat berguna untuk membantu koordinasi asuhankeperawatan yang diberikan oleh tim kesehatan, mencegah informasiyang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan ataumencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untukmengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikanasuhan keperawatan pada pasien, membantu tim perawat dalammenggunakan waktu sebaik-baiknya.b. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat : sebagai upaya untukmelindungi klien terhadap kuallitas pelayanan keperawatan yangditerima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalammelaksanakan tugasnya maka perawat diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap klien SERTA Untuk membedakan tanggung gugat perawat dengan anggota tim kesehatan lainnya.c. Sebagai Informasi Statistik : data statistik dari dokumentasikeperawatan dapat membantu merencanakan kebutuhan di masamendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.d. Sebagai Sarana Pendidikan : dokumentasi asuhan keperawatan yangdilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswakeperawatan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajarmengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya,baik teori maupun praktik lapangan.e. Sebagai Sumber Data Penelitian : informasi yang ditulis dalamdokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penelitian. Hal inisarat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan keperawatanyang diberikan sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentukpelayanan keperawatan yang aman, efektif dan etis.f. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan : melalui dokumentasiyang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan keperawatanyang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakanbagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatuperbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu,akurat, dan rutin baik yang dilakukan oleh perawat maupun tenagakesehatan lainnya.g. Sebagai Sumber Data Perencanaan Asuhan Keperawatan Berkelanjutan: dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsistenmencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan proses keperawatan. Mengidentifikasi statuis kesehatan kilen dalam rangka mencatat kebutuhan kilen, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan.

1. Sebagai media untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien dan

kelompok.

2. Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah

diberikan kepada klien.

3. Sebagai data yang dibutuhkan secara administratif dan legal formal.

4. Memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan professional.

1. dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika. Hal ini juga

menyediakan:

I. Bukti kualitas asuhan keperawatan.

II. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien.

III. Informasi terhadap perlindungan individu.

IV. Bukti aplikasi standar praktek keperawatan.

V. Sumber informasi statistic untuk standar riset keperawatan.

VI. Pengurangan biaya informasi.

VII. Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan komunikasi konsep

resiko tindakan keperawatan.

VIII. Informasi untuk petugas kesehatan.

IX. Persepsi hak klien.

X. Dokumentasi untuk tenaga professional dan tanggung jawab eti dan

mempertahankan kerahasian informasi klien.

XI. Suatu data keuangan yang sesuai.

XII. Data perencanaan pelayanan kesehatan dimasa akan datang.

 http://dinkeslumajang.or.id/aplikasi-dokumentasi-keperawatan/

https://ejjariza.wordpress.com/2013/02/15/makalah-dokumentasi-keperawatan/

III. TREN DAN PERUBAHAN YANG BERDAMPAK TERHADAP DOKUMENTASI

KEPERAWATAN

Tren perubahan yang terjadi dalam system pelayanan kesehatan berpengaruh terhadap

dokumentasi keperawatan dan masalah-masalah kegiatan pendokumentasian oleh perawat

dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari. Masalah yang muncul perlu diperhatikan dan

dipertimbangkan sebelum penyelesaian masalah yang dapat ditemukan dalam

dokumentasi. Masalah-masalah dokumentasi dan perubahan yang memepengaruhi

pentingnya pendokumentasian keperawatan adalah sebagai berikut.

1. 1.      Praktik Keperawatan

Dengan terjadinya perubahan dalam system pelayanan kesehatan di Indonesia, maka peran

perawat dalam praktik keperawatan professional juga mengalami perubahan. Revisi atau

perubahan tersebut meliputi penemuan kasus penyakit yang baru, pendidikan kesehatan,

konseling, dan intervensi keperawatan dan medis terhadap respon klien yang aktualatau

potensial. Perubahan lain adalah pengobatan oleh dokter atau tim kesehatan lainnya, kerja

sama dengan tim kesehatan, serta metode pelayanan kesehatan. Perubahan tersebut

berdampak terhadap kegiatan pendokumentasian keperawatan.

1. 2.      Lingkup Praktik Keperawatan

Perubahan dalam lingkup praktik keperawatan, berdampak terhadap pendokumentasian.

Dengan berkembangnya lingkup praktik keperawatan berdasarkan tren keperawatan di

Indonesia, persyaratan akreditasi, peraturan pemerintah, peraturan system pendidikan

keperawatan, meningkatnya klien yang semakin kompleks, serta meningkatnya praktik

keperawatan secara mandiri dan dan kolaborasi, maka persyaratan pendokumentasian

keperawatan harus sesuai. Akibatnya data yang masuk harus semakin lengkap dan tajam

sebagai manifestasi bukti dasar lingkup wewenang dan pertanggung jawaban. Kemampuan

perawat untuk mendokumentasikan sering disamakan dengan kemampuan dalam

mengambil keputusan dan melakukan intervensi keperawatan.

1. 3.      Data Statistik Keperawatan

Pendokumentasian yang lengkap dan akurat sangat bermanfaat dalam memberikan asuhan

keperawatan kepada klien, data statistik yang sangat bermanfaat dalam penelitian atau

pengembangan pelayanan kesehatan serta penentuan jasa pelayanan.

1. 4.      Intensitas Pelayanan Keperawatan dan kondisi Penyakit

Pendokumentasian yang lengkap dan akurat tentang tingkat keparahan penyakit dan tipe

atau jumlah intervensi yang diperlukan dapat sebagai dasar pertimbangan pemberian

asuhan keperawatan kepada klien dengan kasus yang sama dan perkiraan biaya yang

diperlukan.

1. 5.      Keterampilan Keperawatan

Tren meningkatnya rasional perawat dalam akurasi perumusan masalah dan intervensi

keperawatan pada pendekatan proses keperawatan, terutama pada perubahan keadaan

klien yang cepat akan sangat bermanfaat dalam pendokumentasian.

1. 6.      Konsumen

Tren dan perubahan penggunaan layanan kesehatan oleh klien berpengaruh terhadap

pendokumentasian. Waktu rawat inap yang pendek, biaya yang terjangkau, dan adanya

perawatan yang lanjutan dirumah (home care) bagi klien yang tidak memerlukan

perawatan perawatan maksimal merupakan tren pelayanan dimasa depan. Perubahan

tersebut memerlukan suatu pembenahan tentang pendokumentasian yang lengkap dan

akurat khususnya pada saat pertama kali klien masuk rumah sakit, tingkat asuhan

keperawatan, dan keahlian dalam pemberian pelayanan.

1. 7.      Biaya

Tren perubahan biaya pelayanan berdampak pada pendokumentasian. Pendokumentasian

yang baik akan memberikan gambaran tentang pengeluaran biaya yang harus ditanggung

oleh klien.

1. 8.      Kualitas Asuransi dan Audit Keperawatan

Pendokumentasian juga dipengaruhi oleh prosedur kendali mutu, terutama tentang audit

catatan pelayanan kesehatan. Data tentang keadaan klien sebelum masuk rumah sakit,

pertanyaan, dan wawancara dengan klien merupakan sumber utama audit data.

1. 9.      Akreditasi Kontrol

Perubahan tentang standar pelayanan kesehatan yang disusun oleh instansi yang

berwenang akan membawa pengaruh terhadap pendokumentasian. Instansi pelayanan

harus mengikuti dan menyesuaikan aturan pendokumentasian yang berlaku.

1. 10.  Pengkodean dan Klasifikasi

Tren klasifikasi tingkat ketergantungan klien berdampak terhadap pendokumentasian.

Sebelumnya klasifikasi klienhanya didasarkan pada diagnosis medis, pelayanan klinik, atau

tipe pelayanan terapi saat ini klien diklasifikasikan berdasarkan DRG (Diagnosis Related

Group). Sedangkan informasi tentang daftar kode (coding) memberikan gambaran

kebutuhan klien dan asuhan keperawatan yang telah diterima.

 

1. 11.  Prospektif  Sistem  Pembayaran

Tren perubahan dalam system pembayaran berdampak terhadap pendokumentasian.

Prospektif pembayaran merujuk pada sisitem pembayaran  terhadap asuhan keperawatan

yang diterima oleh semua klien khususnya pada waktu klien masuk rumah sakit.

1. 12.  Risiko Intervensi

Ketergantungan terhadap dokumentasi yan komprehensif berarti mengurangi dan

mencegah terjadinya factor resiko manajemen atau pengelolaan. Manajemen resiko adalah

pengukuran keselamatan klien untuk melindungi klien dan profesi keperawatan melalui

aspek legal yang melindungi perawat dari intervensi kelalaian. Manajemen resiko

ditekankan pada keadaan klien yang mempunyai resiko terjadinya perlukaan atau

kecacatan. Pendokumentasian yang penting meliputi catatan tentang kejadian, perintah

verbal atau non verbal, informed consent, dan catatan penolakan klien terhadap intervensi.

IV. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan tuntutan profesi yangharus dapat dipertanggungjawabkan, baik dari aspek etik maupun aspekhukum. Artinya dokumentasi asuhan keperawatan yang dapatdipertanggungjawabkan dari kedua aspek ini berkaitan erat dengan aspekmanajerial, yang disatu sisi melindungi pasien sebagai penerima pelayanan(konsumen) dan disisi lain melindungi perawat sebagai pemberi jasapelayanan dan asuhan keperawatan (Hidayat, 2002).Secara rinci Manfaat Dokumentasi Keperawatan adalah sbg berikut : Mencegah pengabaian dan penanggulangan yang tidak perlu. Mempermudak komunikasi.

 Memberi fleksibilitas dalam memberi askep. Mendorong partisipasi klien. Memberi kepuasaan kepada perawat. Tersedia metode yang terorganisir dalam askep.

Nursalam (2011) menerangkan bahwa dokumentasi keperawatanmempunyai makna yang penting dilihat dari berbagai aspek seperti aspekhukum, kualitas pelayanan, komunikasi, keuangan, pendidikan, penelitian,dan akreditasi. Penjelasan mengenai aspek-aspek tersebut adalah sebagaiberikut :a. HukumSemua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasiresmi dan bernilai hukum. Bila menjadi suatu masalah(misconduct) yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa,maka dokumentasi dapat dipergunakan sewaktu-waktu.Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang buktidi pengadilan.b. Kualitas PelayananPendokumentasian data klien yang lengkap dan akurat, akanmemberi kemudahan bagi perawat dalam membantumenyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauhmana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalahdapat diidentifikasi dan dimonitor melalui dokumentasi yangakurat. Hal ini akan membantu meningkatkan kualitas (mutu)pelayanan keperawatan.c. KomunikasiDokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadapmasalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau profesikesehatan lain dapat melihat dokumentasi yang ada dan sebagaialat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikanasuhan keperawatan.d. KeuanganDokumentasi dapat bernilai keuangan. Semua asuhankeperawatan yang belum, sedang, dan telah diberikandidokumentasikan dengan lengkap dan dapat dipergunakansebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagiklien.e. PendidikanDokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isinyamenyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yangdapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaranbagi peserta didik atau profesi keperawatan.f. PenelitianDokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Datayang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapatdijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan

profesi keperawatan.g. AkreditasiMelalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauhmana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhankeperawatan kepada klien. Dengan demikian dapat diambilkesimpulan mengenai tingkat keberhasilan pemberian asuhankeperawatan yang diberikan guna pembinaan dan

pengembangan lebih lanjut.

https://ridzwanmuhammad.wordpress.com/2013/06/01/dokumentasi-keperawatan/