SESAK (GANGGUAN NAPAS) PADA NEONATUSAli UsmanSub Bagian PerinatologiBagian Ilmu Kesehatan AnakFakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran RS Hasan SadikinBandungPENDAHULUANSesaknapas(gangguannapas)padaneonatusmasihmerupakansalahsatu penyebabtingginyaangkakesakitandankematianpadaperiodeneonatal.Di luarnegerikuranglebih50%kematianneonatusdisebabkanolehgangguan pernapasan. Di Indonesia, kematian neonatal dini 68,6% karena prematur/BBLR, dan asfiksia (SKRT 2001). Data yang diperoleh dari UKK Perinatologi IDAI 2004, kematianneonatusuntukbayiyanglahirdirumahsakityangdisebabkanoleh asfiksia sebesar 23,2%, gawat napas 21,2%, untuk bayi yang lahir di luar rumah sakit gawat napas sebesar 29,4% dan asfiksia 14,3%.Kematianneonatuskarenagawatnapasbegitukompleksfaktor penyebabnyasertapadapenyakittertentukarenaadanyaketerbatasandalam tatalaksanaterutamadifasilitaskesehatanyangtaktersediasecaralengkap terapioksigensepertiventilator.Adanyapenemuanbarusertateknologi kedokteranyangcanggihtelahbanyakberperandalammenurunkanangka kesakitan dan kematian neonatus.Neonatusmenderitasasaknapas(gangguannapas)apabiladitemukan gejala-gejalameningkatnyafrekuensipernapasan(lebihdari60kalipermenit) ataumenurunnyafrekuensipernapasan(kurangdari30kalipermenit).Pada keadaan tertentu dapat disertai gejala dispnea (sesak napas/sianosis). Selain itu neonatusjugadapatmemperlihatkankesulitanmelakukanpertukaranudara pernapasanberuparetraksiotot-ototpernapasanpadasaatinspirasi (epigastrium,suprasternaldaninterkostal)sertapadasaatekspirasimerintih karenahambatanmengeluarkanudarapernapasanmisalnyapadapenyakit membran hialin (PMH/RDS/HMD).Penyebab sesak napas (gangguan napas) pada neonatus sangat banyak yang meliputi:1.Obstruksi saluran napas bagian atas2.Penyakit parenkim paru-paru3.Malformasi thoraks4.Kelainan di luar paruPada makalah ini yang akan dibahas adalah penyakit parenkim paru yang berhubungandengankelahiranprematuritasyaknipenyakitmembranhialin (PMH/HMD) atau sindroma distress pernapasan (RDS).TATALAKSANA SINDROMA DISTRESS PERNAPASANBATASANSindromadistresspernapasan(RDS/HMD)yangtidakdiintubasi,tidak mendapatkanterapisurfaktanpadaneonatus,menunjukkankarakterisitikklinis berupafrekuensipernapasanlebihdari60kalipermenit,dispnea(retraksi interkostal,subkostal,sternal)denganyangmenyolokbentukpernapasan diafragma dan khas adanya grunting ekspirasi yang akan timbul 4-6 jam setelah lahir (Robertons, 2005).1.RespiratoryDistressSindrom(RDS/HMD)adalahgawatnapaspada neonatus (kurang bulan) yang terjadi segera atau beberapa saat setelah lahir (4-6jam)yangditandaiadanyakesukaranbernapas(pernapasancuping hidung, tipe pernapasan dispnea/takhipnea, retraksi suprasternal, interkostal, epigastrik,sianosis)khasadanyagruntingekspirasiyangmenetapdan menjadiprogresifdalam48-96jampertamakehidupan,yangpada pemeriksaanradiologiditemukanadanyagambaranretikulogranularyang uniform dan air bronkhogram (Gomella 2004, Cloherty, 2004)INSIDENSIDi negara-negara Eropa sebelum pemberian rutin antenatal steroid dan postnatal surfaktanangkakejadianRDS2-3%,diUSA1,72%darikelahiranbayihidup periode 1986-1987. Setelah era modern dari pelayanan NICU turun menjadi 1%. Di negara berkembang termasuk Indonesia belum ada laporan tentang kejadian RDS.ETIOLOGISebagaidasarpenyebabRDSadalahdefisiensisurfaktanakibatkelahiran kurangbulan/prematuritassehinggaproduksisistemsintesissurfaktanalveoli paru masih sangat imatur/kurang.FAKTOR PREDISPOSISI :1.PrematuritasResikoterjadinyaRDSparalel/seiringdenganusiakehamilan,makinmuda gestasimakintinggikejadianRDS,padakehamilankurangdari30minggu kejadianRDSsebesar50%dibandingkankehamilanantara35-36minggu yangmengalami/menderitaRDSturunmenjadi2%.Disampingfaktor imaturitasparuakibatprematuritas,keadaan-keadaanasfiksia,hipoksia, hipotensidanhipotermiamerupakanfaktor-faktorpenghambat/kerusakan sintesissurfaktanparusehinggaakanmeningkatkankebocorankapiler alveoli.2.Gender/sexBahwa bayi laki-laki lebih banyak mengalami RDS daripada bayi perempuan. Menurut.Farrel(1975)rasioRDSpadabayilaki-laki:perempuanadalah 1,7:1.Padajaninlaki-lakirasiomaturitaslecitinsphingomyelin(L:S) terhambatdanphosphatidylglycerol(PG)munculnyalambat(Fleishk dkk,1985)3.Ras/bangsaPadabayinegrokejadianRDSlebihrendahdaribayikulitputihpada kehamilankurangdari32minggu.BayinegroyangmengalamiRDS40% sedang bayi kaukasian 75% (Kavvadia, Greenough,1998).4.Seksio CesariaSeksiocesariameningkatkanrisikoRDS(Usherdkk,1975).Walaupun demikianfaktorrisikotersebuttidakselalu/senantiasatetap(Strangdkk, 1957).MenurutAnnibabe,1995,CohendanCarbon,1985,Marrisaudkk, 1995mendapatkandatabayi-bayiyanglahirseksiocesariagestasi32-34 minggu mereka mengalami RDS dan TTN.5.Depresi lahir/asfiksia lahirMenurut Thibeault dkk (1984) bahwa asfiksia lahir meningkatkan risiko RDS. Beeby dkk (1994) melaporkan bahwa bayi prematur (kurang dari 32 minggu) yanglahirdenganapgarkurangdari4kejadianRDS54%dibandingyang nilai apgar lebih dari 4 sebanyak 42% (p2:1:paru-parumatur,98%hasiladalahakurat,2% mengalami RDSL/S rasio < 2:1 : paru-paru imatur (resiko tinggi HMD):a.L/S rasio 1,5-1,9 : 1, sebanyak 50% mengalami RDSb.L/S rasio < 1,5 : 1, sebanyak 73% mengalami RDSHasil tersebut tidak berlaku untuk kelainan :1.Bayi dari ibu DM2.Asfiksia intrapartum3.Eritroblastosis fetalisHasil tersebut mungkin juga tidak berlaku untuk :1.IUGR2.Solusio plasenta3.Preeklampsi4.Hidrops fetalisTDx-Fetal Lung Maturity (FLM II)Penilaianrasiosurfaktan-albumindenganmemakaiteknologi polarisasi fluoresensi (Abbott diagnostic). Cara ini sederhana, otomatis danmudahdilakukanhasilnyadalam1jamkemudian.Secararutin tampaknya sama efektifnya dengan L/S rasio.Hasil : < 40mg/g : paru-paru imatur40-59 mg/g : intermediet< 60mg/g : paru-paru maturPemeriksaan lamellar bodyDilakukandengancaraamniosintesis.Cairanamniondisentrifus, selanjutnyadihitungjumlahlamellarbodydenganbilikhitunguntuk memeriksajumlahtrombosit.COPjumlahlamellarbody< 28000/mm paru-paru matur. B.Pemeriksaan darahDarah tepi : kadar hemoglobin, hematokrit,gambaran darah tepi tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi.Analisis gas darah (AGD) :Menunjukkan adanya hipoksemia (PaO2 < 50 mmHg), asidemia (pH < 7,25), ketoasidosis metabolik, respiratorik atau kombinasi.Kultur darah : streptokokus negatif.TATALAKSANASebagaidasarpegangan/kunciterapineonatusdenganRDSadalah(Cloherty 2004) :1.Mencegah hipoksemia dan asidosis dengan mengusahakan :Metabolisme jaringan berlangsung normalMengoptimalkan produksi surfaktanMencegah terjadinya right to left shunt2.Manajemencairanseoptimalmungkindenganmengutamakanmencegah ataumenghindarihipovolemiadansyokdisatusisidanmenghindariedema terutama edema paru.3.Menghidari atau menekan kebutuhan metabolisme4.Mencegah meningkatnya atelektasis dan edema paru.5.Meminimalkan pengaruh oksidan terhadap kerusakan paru-paru (alveoli)6.Meminimalkan kerusakan paru karena penggunaan ventilatorDalamrealisasinyatatalaksanatersebutdiatassecarasistematikyang seharusnya dilakukan adalah :A.Terapi pemberian surfaktanBerdasarkanclinicaltrialterapisurfaktanpadabayiRDSmenunjukkan keberhasilan.TerapisurfaktandiberikanmelaluiETTyangdiberikandalam beberapamenitsetelahlahir(terapiprofilaksis)ataupundiberikansetelah timbul tanda-tanda dan gejala RDS (rescue therapy).Surfaktandarimanusia,binatang(sapi,landak)atausurfaktansintesistelah diteliti.Secaraumumdarihasilpenelitiantersebutmenunjukkanperbaikan didalamoksigenasidanpenurunanpenggunaanventilatorsetelahbeberapa jamsampaibeberapaharipaskaterapi.Padapenelitianyanglebihbesar menurunkan kejadian kebocoran dan kematian. Survanta adalah dari ekstrak paru-paru sapi produksi USA.Waktupemberian :1.Terapi profilaksisDiberikanpadaneonatussangatprematuryangrisikotinggimengalami RDS.Persyaratan pemberian terapi profilaksis :Staf yang terampil cukupFasilitaslengkapdikamarbersalin,mejaresusitasidilengkapi penghangat,kelembabanudara,oksigen(blander),neonatal monitoringDilakukan di ruang bersalin sewaktu melakukan resusitasi2.Terapi rescue (early rescue)Dilakukan di ruang bayi/bersalin pada usia 1-2 jam setelah resusitasi dan diagnosisRDStelahditegakkansertasetelahoksigenasiadekuat, ventilasi, perfusi dan dipasang neonatal monitoring. Cara dan dosis pemberian :Dosis:4ml(100mgfosfolipid/kgbbdibagi4dosis)untukparu-paru kiri atas kanan atas dan kiri bawah kanan bawahCara :Diberikansewaktupenghubung(konektor)ventilasidilepasmelalui feeding tube/spuit disposible. Jika melalui feeding tube dipakai dengan panjang lebih dari ETT.Selanjutnyapasangventilatorpalingtidak30detikatausampaistabil antara pemberian seperempat dosisPosisi bayi dirubah sewaktu pemberian pada paru-paru kiri atas kanan atas dan kiri bawah kanan bawahUlangi pemberian jika diperlukan pada interval 6 jamRespon terapi :Pemberiankombinasisteroidantenataldansurfaktanhasilnyalebih baik dibanding hanya diberikan terapi surfaktanPemberianterapisurfaktanberulangdibandingterapisurfaktansekali akanmemberikanhasillebihbaikdalamhalperbaikanoksigenasi, ventilasi, penurunan risiko pneumothoraks dan peningkatan survivalKomplikasi :Pendarahan paru tetapi sangat jarangYangseringadalahPDApadabayi