FORMAT PENGKAJIAN

GANGGUAN SISTEM PRODUKSI

UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : 7 April 2015Jam Masuk : 10.20Ruang/Kelas : F2Kamar No. : 5 CPengkajian Tgl. : 9 April 2015Jam : 08.15IDENTITAS

Nama Pasien :Ny. SNama Suami :Tn. NUmur :41 th umur :43 thSuku/Bangsa:Jawa/IndonesiaSuku/Bangsa:Jawa/IndonesiaAgama :IslamAgama : IslamPendidikan :SMAPendidikan :SMAPekerjaan :Ibu Rumah TanggaPekerjaan :SwastaAlamat :SidoarjoAlamat :SidoarjoStatus Pernikahan :MenikahSTATUS KESEHATAN SAAT INIA.Alasan kunjungan ke rumah sakit : Flek-flek diluar siklus menstruasi dan keluar cairan bening, pasien merasa nyeri pada perut bagian bawah saat menstruasi dan saat kemasukan makanan. Perut ditekan terasa sakitB.Kelurahan utama saat ini :

Nyeri pada luka bekas operasiC.Riwayat penyakit sekarang : pasien datang dari poli kandungan tanggal 07/04/2015 jam 10.20 dengan keluhan flek-flek dan keluar cairan bening saat menstruasi sebelum dibawa ke RSAL, pasien memeriksakan ke dokter praktek spesialis obgyn dan ginekologi, lalu pasien disarankan untuk papsmear dan dinyatakan curiga ca.cervix insitu, setelah itu pasien dilaser oleh dokter praktek sp.OG dan flek berkurang, nyeri berkurang tetapi beberapa minggu lalu pasien dirujuk ke RSAL dan MRS diruangan F2. Pasien mendapatkan pemeriksaan hispatologi dengan hasil ca.cervix insitu, sehari setelah dirawat inap ruang F2 pasien terpasang infuse RL 20/tpm dan pasien dijadwalkan operasi ca.cervix pada tanggal 08/04/2015. Saat dikaji keadaan pasien mengeluh sakit pada luka bekas operasi dibagian perut bagian bawah dengan skala nyeri7 (nyeri berat) dan pasien tampak menyeringai kesakitan namun pasien sudah mulai tampak mobilisasi dengan posisi duduk.D.Riwayat penyakit dahulu : pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit apapun, pasien mengatakan tidak mengatakan tidak pernah opname sebelumnya dan baru pertama kali ini masuk dengan penyakit yang berat. Pasien memiliki riwayat kanker dari nenek, memiliki riwayat hipertensi dari ayahE.Diagnosa medic : Ca.Cervix Insitu Post OperasiRIWAYAT KEPERAWATAN

12.RIWAYAT OBSTETRI :

a.Riwayat menstruasi :

Menarche : umur 13 tahun Siklus : teratur ( ) tidak ( )

Banyaknya : 4 pembalut/hariLamanya : 7 hari HPHT : 23 Maret 2015 Keluhan : tidak ditemukan keluhan

b. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas :

AnakKehamilanPersalinan KomplikasiAnak

No Tahun Umur kehamilan Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB Pj

12

19 th

17 th9 bulan (48 mgu)

9 bulan

(48 mgu)Tidak ada

Tidak adaNormal

NormalDukun bayi

DokterTidak ada

Tidak adaTidak ada

Tidak adaTidak ada

Tidak adaTidak ada

Tidak adaL

L3,7 kg

3,5 kg51 cm

50 cm

Genogram

13.RIWAYAT KELUARGA BERENCANA Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak

Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : suntik 3 bulan, lalu pil KB 10 bulan Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : sejak anak pertama usia 7 bulan Masalah yang terjadi : setelah 3 bulan menstruasi terus terjadi keputihan ada jamur hingga radang

14.RIWAYAT KESEHATAN : Penyakit yang pernah dialami Ibu : pasien tidak memiliki penyakit apapun Pengobatan yang didapat : pasien belum pernah mendapatkan pengobatan Riwayat penyakit keluarga

( ) Penyakit Diabetes Mellitus

( ) Penyakit Jantung

( ) Penyakit Hipertensi

( ) Penyakit Lainnya : Sebutkan pasien mengatakan keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus, penyakit jantung, penyakit hipertensi. Nenek pasien pernah menderita sakit kanker.

15.RIWAYAT LINGKUNGAN :

-Kebersihan : setiap hari rumah pasien selalu di sapu dan dipel, kebersihan selalu dijaga

-Bahaya : tidak ada

-Lainnya sebutkan : tidak ada

16.ASPEK PSIKOSOSIAL :

a.Persepsi Ibu tentang keluhan / penyakit : pasien menerima kondisi penyakitnya

b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari ? iya, pasien tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari sebagai ibu rumah tangga secara maksimal.

c.Harapan yang ibu inginkan : pasien ingin cepat sembuh dan tidak ingin sakitnya berulang

d.Ibu tinggal dengan siapa : pasien tinggal bersama suami dan ke-2 anaknya

e.Siapakah orang yang terpenting bagi Ibu anak

f.Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini anggota keluarga sangat takut dengan penyakit yang diderita oleh pasien

g.Kesiapan mental untuk menjadi Ibu : ( ) ya, ( ) tidak

17.KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :

a.Pola Nutrisi

Frekwensi makan : 3.. x sehari

Nafsu Makan : ( ) baik, ( ) tidak nafsu, alasan

Jenis makan rumah : Nasi, lauk pauk Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : sate

b.Pola Eliminasi

BAK

Frekwensi : 3kali

Warna :kuning

Keluhan saat BAK :tidak ada keluhan

BAB

Frekwensi : Post Operasi H-0 pasien belum BAB

Warna : Post Operasi H-0 pasien belum BAB

Bau :Post Operasi H-0 pasien belum BAB

Konsistensi :Post Operasi H-0 pasien belum BAB

Keluhan:Pasien mengatakan belum flatus

c.Pola personal hygiene

Mandi

-Frekwensi : ..2 (seka).x/hari

-Sabun : ( ) ya, ( ) tidak

Oral Hygiene

-Frekwensi : 2.x/hari

-Waktu : ( ) ya, ( ) tidak

Cuci Rambut

-Frekwensi : 3.x/minggu

-Shampoo : ( ) ya, ( ) tidak

d.Pola istirahat dan tidur

Lama tidur : 7. Jam/hari

Kebiasaan sebelum tidur : memberikan minyak kayu putih pada perut

Keluhan : pasien mengatakan kadang perut bagian bawah terasa sakit

e.Pola aktifitas dan latihan

Kegiatan dalam pekerjaan : pasien seorang ibu rumah tangga

Waktu bekerja : ( ) Pagi, ( ) Sore, ( ) Malam

Olahraga : ( ) ya, ( ) tidak

Jenisnya : tidak

Frekwensi : pasien mengatakan tidak pernah berolah raga

Kegiatan waktu luang : pasien sering menonton tv saat dirumah

Keluhan dalam beraktifitas : pasien mengatakan kadang perut bagian bawah terasa sakit

f.Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Merokok :pasien tidak memiliki pola kebiasaan merokok

Minuman Keras : pasien tidak memiliki pola kebiasaan minuman keras

Ketergantungan Obat :pasien tidak memiliki pola kebiasaan ketergantungan obat

18.PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum :tenang Kesadaran : compos mentis /GCS 456 Tekanan Darah :120/80 mmHg Nadi : 80... x/ menit Respirasi :20. Suhu : 36,2oC Berat Badan: 69.. kg Tinggi Badan : 155 cm Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan :

Kepala : Bentuk .

Keluhan : tidak ada keluhan..

Mata :

Kelopak Mata :Simetris, tidak ptosis

Gerakan Mata :simetris

Konjungtiva :tidak anemis

Sklera :putih

Pupil :isokor

Akomodasi :

Lainnya sebutkan :

Hidung : Reaksi Alergi :tidak ada alergi

Sinus :tidak ada kelainan di sinus/peradangan sinus

Lainnya sebutkan :

Mulut dan Tenggorokan :

Gigi gelgi :masih lengkap

Kesulitan Menelan :tidak mengalami kesulitan menelan

Lainnya sebutkan :tidak ada kelainan

Data dan Axilla : Mammae : membesar ( ) ya ( ) tidak

Areolla mammae :tidak ada kelainan

Papila mammae :tidak ada kelainan

Colostgrum :keluar setelah melahirkan anak

Pernafasan :

Jalan nafas :tidak ada sesak nafas, jalan nafas lancer dan bersih

Suara nafas :vesikuler

Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : tidak ada otot bantu nafas

Lainnya sebutkan :pasien tidak terpasang nasal kanul O2

Sirkulasi Jantung : Kecepatan denyut apical : 86. x/menit

Irama :reguler

Kelainan bunyi jantung : tidak ditemukan kelainan

Sakit dada :tidak terdapat sakit/nyeri dada

Timbul :tidak ada

Lainnya sebutkan ;tidak ada

Abdomen :

Mengecil :tidak ada pembesaran

Linea dan striae :terdapat bekas stribe saat pasien melahirkan anaknya

Luka beas operasi :luka bekas operasi membujur

Timbul :tidak ada

Lainnya sebutkan :tidak ada

Genitourinary :

Parineum :tidak ada kelainan

Vesika Urinasria :

Lainnya sebutkan :

Ekstrimitas (integument/musculoskeletal) : Tugor Kulit :lembab

Warna Kulit :cokelat sawuh matang

Kontraktur pada persendian ekstrimitas : tidak ada kontraktur

Kesulitan dalam pergerakan : tidak mengalami kesulitan, pasien bisa mobilisasi

Lainnya sebutkan : terpasang infuse RL tangan kiri 20/tpm

d.Data Penunjang

1)Laboratorium :

hasil laboratorium tanggal 8 April 2015

WBC 19,4 mm3 (N= 4,10-10,0)

Hemoglobin (HGB) 12,1 g/dl (N= 11,0-16,0)

Hematokrit (HCT) 36,3 % (N= 37,0-54,0)

Trombosit (PLT)

101 10/ (N= 150-400)

MCV

76,7 FL (N= 80,0-100,0)

MCH 25,6 pg (N=27,0-34,0)

2)USG :tidak ada

3)Rontgen :tidak ada

4)Terapi yang didapat : Inf. RL 20 tetes/menit

Inj.Ceftriaxone 2x1gr (IV) (Antibiotik)

Inj.Ketorolac 3x2gr (IV) (Analgesik)

Inj.Alinamin F 2x1 gr (IV)

Durrogesic patch I

Protemol (Supppsitori)e.Data Tambahan

* Pemeriksaan Patologi Anatomi (19 Maret 2015)

Squamous cell carcinoma insitu

*Pemeriksaan Papsmear dengan hasil curiga Ca.cervix insitu dan CIN I + Radang purulent non spesifik (class III) Surabaya, 9 April 2015Pemeriksa

( Ajeng Kristia)

Analisa Data

Nama klien: Ny S

Ruangan/Kamar: F2 /5C

Umur

: 41 tahun

No Rm

: 4732xx

NoDataMasalahEtiologi

1Ds : pasien mengatakan nyeri

P = Luka post operasi ca cervic

Q = cenut-cenut

R = abdomen bagian bawah

S = 7 (0-10)

T = pada saat bergerak tiba-tiba

Do :

Pasien tampak menyeringai kesakitan

Pasien tampak melindungi daerah yang sakit

Pasien terlihat berhati-hati pada saat bergerak

Terpasang infus RL 20 tpm

TTV

Tensi : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu: 36,2 o C

RR : 20 x/menitNyeri akutLuka post operasi ca cervic

2Ds : -

Do :

Luka pada abdomen bagian bawah

Luka membujur tertutup kasa

Leukosit 19,4 103/ uL(N: 4-10 103/ uL)

Terpasang infus RL 20 tpm

TTV

Tensi : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu: 36,2 o C

RR : 20 x/menitJaringan terbuka akibat pembedahanResiko tinggi infeksi

3Ds : pasien mengatakan bahwa rahimnya sudah diangkat semua dan merasa kurang percaya diri dengan keadaannya

Do :

pasien tampak sering diberikan motivasi oleh keluarganya Post operasi pengangkatan seluruh rahimGangguan citra tubuh

Prioritas Masalah

Nama klien: Ny S

Ruangan/Kamar: F2 /5C

Umur

: 41 tahun

No RM

: 4732XX

NoMasalah KeperawatanTanggalParaf (nama perawat)

Ditemukan Teratasi

1Nyeri akut b.d luka post operasi ca cervic08-04-2015AK

2Resiko tinggi infeksi b.d jaringan terbuka akibat luka pembedahan08-04-2015AK

3Gangguan citra tubuh b.d post operasi pengangkatan seluruh rahim08-04-2015AK

INTERVENSI KEPERAWATAN

NoDiagnosa keperawatanTujuan dan kriteria hasilIntervensi Rasional

1Nyeri akut b.d luka post operasi ca cervicSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam, nyeri berkurang, dengan kriteria hasil :

a. Setelah diberikan teknik distraksi relaksasi dan dam 2 jam setelah pemberian analgetik nyeri berkurang.

b. Ekspresi pasien tidak menyeringaic. Pasien tidak melindungi daerah yang sakitd. Pasien nyaman saat bergerake. Skala nyeri 3 (0-10)Observasi

1. Pantau TTV dan GCS

Mandiri

2. Kaji tingkat persepsi pasien terhadap nyeri.

3. Berikan informasi tentang peningkatan atau penurunan rasa nyeri.

4. Berikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman, msalnya sewaktu tidur belakang tubuh dipasang bantal kecilEdukasi

5. Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut.

6. Ajarkan metode penurun nyeri non invasif seperti : relaksasi.

Kolaborasi7. Kolaborasi dalam pemberian pbat pereda sakit yang optimal (analgetik dan antibiotik)1. Untuk mengetahui indikasi kemajuan dari hasil yang diharapkan.

2. Agar diketahui sampai dimana derajat nyeri mengganggu pasien.

3. Agar pasien mengetahui/mengenal nyeri yang dirasakannya.

4. Istirahat merelaksasi semua jaringan sehingga meningkatkan kenyamanan5. Agar pasien dapat mengalihkan perhatiannya dan dapat melupakan nyerinya walaupun hanya sejenak.

6. Teknik relaksasi dapat menurunkan nyeri karena dapat menegangkan persyarafan7. Analgetik dapat meredakan rasa nyeri dan antibiotik mempercepat kesembuhan luka.

2Resiko tinggi infeksi b.d jaringan terbuka akibat luka pembedahan.Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, infeksi dapat dicegah dengan kriteria hasil :

a. Luka bersih dan tidak mengeluarkan eksudat serta tidak adanya tanda-tanda infeksi.

b. Luka kering Observasi1. Identifikasi tanda-tanda infeksi, seperti perubahan warna, suhu, adanya cairan yang keluar, bengkak.

2. Observasi tanda-tanda vital klien.

Mandiri

3. Lakukan perawatan luka dengan teknik kurangi organisme yang masuk ke dalam luka dengan: cuci tangan dengan cermat, teknik aseptik dalam mengganti balutan luka.

4. Pertahankan masukan kalori protein yang adekuat

Edukasi5. Berikan pendidikan kesehatan persiapan pulang

Kolaborasi6. Kolaborasi dalam pemberian antiobiotik.

7. Jika di temukan tanda infeksi kolaborasi untuk pemeriksaan darah, seperti Hb dan leukosit.1. Untuk mengenal secara dini terjadinya infeksi

2. Perubahan tanda vital mengidentifikasi terjadinya infeksi.

3. Agar luka insisi tetap dalam keadaan steril.

4. Agar daya tahan tubuh pasien meningkat dan infeksi dapat menghindari.

5. Untuk mencegah kekambuhan penyakit.

6. Antibiotik dapat mencegah infeksi.

7. Penurunan Hb dan peningkatan jumlah leukosit dari normal bias terjadi akibat terjadinya proses infeksi.

3Gangguan citra tubuh b.d pengangkatan seluruh rahimSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan konsep diri dan persepsi pasien meningkat dengan kriteria hasil :

a. Pasien mampu berpartisipasi dalam perawatan dirib. Pasien mengekspresikan perasaan tentang kondisinyac. Pasien mampu membagi perasaan tentang dirinya ke orang terdekat/keluarga.Mandiri

1. Berikan dorongan pada pasien untuk mengekspresikan .2. Berikan informasi yang dapat dipercaya dan klasifikasi setiap persepsi yang salah3. Bantu pasien mengidentifikasi potensial kesempatan untuk hidup mandiri dengan kanker, meliputi hubungan interpersonal serta perkembangan spiritual dan moral

1. Perasaan yang diungkapkan pada orang terdekat akan membuat perasaan lega.2. Informasi yang akurat memberikan masukan dan introspeksi diri dalam menerima dirinya.3. Aktualisasi diri dibutuhkan bagi pasien dengan kanker.