DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH V BRAWIJAYA

RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA

ASSESMEN AWAL MEDIS PASIEN GIGI

RUANG/POLI :

NAMA:NO. RM:

ALAMAT:NO. REG:

JENIS KELAMIN: LK PRTANGGAL:

TGL LAHIR/UMUR:KELAS:

Tanggal / Jam :

ANAMNESIS:

KELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN TERAPINYA

RIWAYAT ALERGI

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

RIWAYAT PEKERJAAN

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

PEMERIKSAAN FISIK

BB = kgTB =cmgizi =nadi = x/mnt

Tensi =mmHgSuhu = C respirasi = x/mnt

GOLONGAN DARAH: A / B / O / AB

PENYAKIT JANTUNG:TIDAK ADAADA

DIABETES:

TIDAK ADAADA

HAEMOPHILIA:

TIDAK ADAADA

HEPATITIS:TIDAK ADAADA

PEMERIKSAAN KEPALA DAN LEHER

PEMERIKSAAN JARINGAN MUKOSA MULUT

PEMERIKSAAN GIGI

GIGI PERMANEN

Decay (D)=

Missing (M)=

Filling (F)=

Calculus (C)=

PEMERIKSAAN JARINGAN PERIODONTAL

DIAGNOSIS

PENGOBATAN DAN TINDAKAN

WAKTU (selesai assesmen)

Dokter Yang Memeriksa

( )