STATUS PENILAIAN DERAJAT NYERITanggal masuk :

Penilaian derajat nyeri :

Tidak Nyeri Nyeri " Nyeri Nyeri Ringan Sedang Berat

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

Skor

Waktu

Tanggal

Keterangan :

Jika derajat nyeri > 4 hubungi DPJP untuk tatalaksana nyeri

Catatan :No RM : ( (( (( ((

Nama Pasien :

Penanggung Jawab :

Umur :

Kelas Perawatan :

Dokter :