rizkyana case pediatric1

LAPORAN KASUS

SEORANG ANAK PEREMPUAN USIA 8 BULAN DENGAN

DIARE AKUT DEHIDRASI RINGAN-SEDANG DENGAN STATUS

GIZI BURUK

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Dan Melengkapi Salah Satu Syarat

Dalam Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter

Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus

Disusun Oleh :

Rizkyana Puspita Rini

012116514

Pembimbing

dr. Abdul Hakam, Msi. Med., Sp. A

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2016

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. T.A.A

Umur : 8 bulan

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Getasrabi 11/05 Gebog, Kudus

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa

Dirawat di : Bougenville 2

No. RM : 726710

Tanggal masuk : 11 Februari 2016

Tanggal anamnesis dan pemeriksaan : 12 Februari 2016 – 14 Februari 2016

Tanggal pulang : 14 Februari 2016

Anamnesis

Dilakukan alloanamnesa (ibu pasien) pada tanggal 12 Februari 2016 pukul

11.00 WIB di kamar G6, Bougenville 2.

Keluhan Utama

BAB cair 10 kali

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus dengan keluhan BAB

cair 10 kali sejak 2 hari SMRS. Keluhan buang air besar dengan konsistensi cair,

ampas (+), warna kuning, lendir (-), darah (-) dan tidak nyemprot. Keluhan BAB cair

juga disertai dengan muntah 1x berisi air. Ibu pasien mengaku sejak keluhan dialami

pasien, pasien menjadi lebih rewel, nafsu makan menurun dan malas makan. Selain

itu, pasien tampak kehausan apabila di beri minum. Riwayat BAK normal. . Pasien

sudah tidak mengkonsumsi ASI sejak usia 2 bulan dan digantikan susu formula.

Sebelum diare pasien tidak mencoba ganti produk susu baru ataupun mencoba

makanan baru.

2 SMRS badan pasien demam. Demam naik turun. Anak tidak mengalami

mimisan, gusi tidak bedarah, tidak ada ruam merah dan tidak ada kejang.

2

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit lainnya.

Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan seperti ini.

Riwayat Prenatal

Ibu pasien memeriksakan diri setiap bulan ke Posyandu. Pasien tidak pernah

mengalami sakit serius selama masa kehamilan.

Riwayat Kelahiran

Lahir secara spontan per vaginam dengan bantuan bidan puskesmas: G2P1A0

Berat badan : 3500 gram

Panjang badan : 49 cm

Lingkar kepala : tidak diketahui

Lingkar dada : tidak diketahui

Tanpa cacat bawaan

Riwayat Pertumbuhan Dan Perkembangan Anak

Berat badan sekarang 6,6 kilogram, dengan panjang badan 76 cm. Pasien

sudah bisa duduk sendiri, bermain dengan benda – benda disekitarnya dan sudah

mampu mengucapkan kata-kata tanpa arti.

Perkembangan

• Belum dapat berjalan

• Gangguan perkembangan mental tidak ada

Psikomotor

Tengkurap : Usia 4 bulan (normal: 3-4 bulan)

Duduk dengan dibantu : Usia 6 bulan (normal: 6-9 bulan)

Kesan : pertumbuhan dan perkembangan anak dalam batas normal sesuai usia

3

Riwayat Imunisasi Dasar

No Jenis Imunisasi Jumlah Dasar

1. BCG 1x 1 bulan

2. Polio 3x 0, 2, 4 bulan

3. Hepatitis B 3x 0,2,4

4. DPT 2x 2, 4 bulan

5. Campak - 9 bulan

Kesan Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap sesuai umur

Riwayat Sosial dan Ekonomi

Pasien merupakan anak kedua. Ibunya bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga.

Ayah pasien bekerja sebagai buruh serabutan. Pasien berasal dari keluarga dengan

kesan ekonomi menengah ke bawah, dengan biaya perawatan ditanggung oleh BPJS

Pemeriksaan Fisik

Dilakukan pada tanggal 12 Februari 2016 pukul 11.00 WIB, didampingi oleh

ibu pasien.

Keadaan umum : Rewel

Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15

Tanda vital :

Nadi : 135 x/menit, regular, isi cukup

Pernafasan : 27 x /menit

SpO2 : 98%

Suhu : 37,8 ̊ C (aksila)

4

Pemeriksaan status gizi ( Z-score ) :

Berat Badan : 6.6 kg

Tinggi Badan : 76 cm

Umur : 8 bulan

WAZ = BB - Median= 6,6-8,2 = -1.6 SD Normal(BB/U) SD 1,0

HAZ = TB - Median= 76-69,1 = 2.5 SD Normal(PB/U) SD 2.7

WHZ = BB - Median= 6.6-9.8 = -3,56 SD sangat kurus SD 0.9

(BB/PB)

IMT : BB = 6,6 = 11, 43 kg/m2 sangat kurus

` TB2 (0,76)2

Kesan Gizi: Gizi buruk

5

Pemeriksaan Sistematis Hasil Pemeriksaan

Kepala

Bentuk dan ukuran Normosefali, UUB menutup

Rambut Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata Mata cekung (+), Air mata (+), Konjungtiva anemis

(-/-), Sklera ikterik (-/-)

Telinga Bentuk normal, pembesaran KGB retroaurikula -/-

8

Hidung epistaksis (-),Bentuk normal, septum deviasi -,Sekret

mukoserosa dari kedua liang hidung, napas cuping

hidung (-)

Mulut Gusi berdarah (-), Bibir kering (+), Lidah kotor(-)

Leher Trakea letak tengah, Tidak teraba pembesaran KGB

Tenggorok

Thorax

Faring hiperemis (-) T1-T1

Inspeksi Bentuk normal, simetris saat inspirasi dan ekspirasi,

retraksi suprasternal (-), retraksi interkostal (-)

Palpasi Gerakan napas teraba simetris saat inspirasi dan

ekspirasi

Perkusi Sonor pada lapangan paru

Batas-batas jantung :

Batas atas : ICS III linea parastrenalis sinistra

Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra

Batas kiri : ICS V linea midklavikula sinistra

Auskultasi

o Bunyi napas Bunyi nafas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

o Bunyi jantung Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi Datar

Auskultasi Peristaltik (+) meningkat

Perkusi Timpani pada semua kuadran

Palpasi

Hati, Limpa

Supel, Nyeri Tekan (-) pada region epigastrium

Tidak ada pembesaran

Anggota gerak Akral hangat, capillary refill time < 2 detik,

edema(-), sianosis(-)

Turgor

Genitalia

Lambat

Tidak ada kelainan, anus (+)

Pemeriksaan Penunjang

9

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 11 Februari 2016

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 11,9 g/dL 11,3-14,1 g/dL

Hematokrit 35,6% 33-41 %

Trombosit 581 103/ul 150-400 103/ul

Leukosit 11,1 103 /ul 6,0-17,5 3/ul

Diagnosis Banding

Diare akut e.c virus

Diare akut e.c bakteri

Diagnosis Kerja

Diare akut dehidrasi ringan-sedang dengan status gizi buruk

Penatalaksanaan

Infus RL 10 tpm

L-Bio 1x 1sach

Zink tablet 1x 1 tab

Oralit 3x1/2 sach

Paracetamol syr 3x 1 cth

Edukasi

Memberi penjelasan kepada keluarga pasien tentang penyakit pasien dan

bagaimana penularannya

Berikan anak lebih banyak minum (Bisa diberikan oralit)

Berikan anak makanan yang mengandung tinggi protein dan karbohidrat untuk

mengejar pertumbuhan anak

10

Menjaga kebersihan makanan dan minuman yang akan di berikan kepada anak

Menjaga pola makan yang cukup gizi dan higienis

Segera membawa anak ke puskesmas/dokter/rumah sakit jika anak panas

tinggi, mencret-mencret

Prognosis

ad Vitam : dubia ad bonam

ad Fungtionam : dubia ad bonam

ad Sanationam : dubia ad bonam

Follow Up

Tanggal 11/2/2016 12/2/2016

S: Bab cair 10x ampas (+)

lendir (-) darah (-) muntah 1x, panas (+) nafsu makan menurun, minum masih mau. BAK dbn

BAB cair 4x ampas (+) lendir (+) darah (-) mual(-) muntah (-)

Panas (-) nafsu makan menurun, BAK dbn

O: KU Lemas LemasKesadaran Compos mentis Compos mentis

GCS 15 15

11

Nadi 176 110

Suhu 37,6 36,4

RR 27 28

Mata CA -/-, SI -/-, mata cekung (+) CA -/-, SI -/-, mata cekung (+)

Cor Bunyi jantung S1-S2 tunggal,

reguler, murmur (-), gallop (-)

Bunyi jantung S1-S2 tunggal,


Pulmonal Suara vesikuler di seluruh lapang

paru, ronkhi -/-, wheezing -/-

Suara vesikuler di seluruh lapang


Abdomen kembung, supel, BU (+)

meningkat

kembung, supel, BU (+) , meningkat

Kulit Turgor lambat Turgor baik.

Ekstremitas Akral hangat, Oedema -/- Akral hangat, Oedema -/-

A: Diare akut dehidrasi ringan-

sedang dengan status gizi buruk

Diare akut dehidrasi ringan-


P: Infus cairan RL 10 tpm

Oralit 3x ½ sach

L-bio 1x1 sach


Paracetamol syr 3x1/2 cth

Infus cairan RL 10 tpm

Oralit 3x ½ sach

L-bio 1x1 sach


Tanggal 13/2/2016 14/2/2016

S: BAB cair (+) 1x, ampas (+) lendir (-) darah (-) mual(-) muntah (-) panas (-) nafsu makan baik, BAK dbn

BAB lx tadi pagi, panas (-) mual (-) muntah (-) nafsu makan baik, BAK dbn

O: KU Baik BaikKesadaran Compos mentis Compos mentis

GCS 15 15

Nadi 100 115

Suhu 36,3 36

12

RR 26 26

MataCA -/-, SI -/-, mata cekung (-)

CA -/-, SI -/-, mata cekung (-)

Cor Bunyi jantung S1-S2 tunggal,


Bunyi jantung S1-S2 tunggal,


Pulmonal Suara vesikuler di seluruh lapang


Suara vesikuler di seluruh lapang


Abdomen kembung, supel, BU (+)

meningkat

kembung, supel, BU (+)

Kulit Turgor baik Turgor baik.

Ekstremitas Akral hangat, Oedema -/- Akral hangat, Oedema -/-

A: Diare akut dehidrasi ringan-


Diare akut dehidrasi ringan-


P: Infus cairan RL 10 tpm

Oralit 3x ½ sach

L-bio 1x1 sach


Infus cairan RL 10 tpm

Oralit 3x ½ sach

L-bio 1x1 sach


TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Diare Akut

2.1.1 Definisi Diare

Diare atau penyakit diare (diarrheal disease) berasal dari kata diarroia

(bahasa Yunani) yang berarti mengalir terus (to flow through), merupakan

keadaan abnormal pengeluaran tinja yang terlalu sering. Hal ini disebabkan

adanya perubahan-perubahan dalam transport air dan elektrolit dalam usus,

terutama pada keadaan-keadaan dengan gangguan intestinal pada fungsi

digesti, absorpsi, dan sekresi.

13

Definisi Diare akut adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari

3 kali perhari disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau

tanpa lendir maupun darah yang berlangsung < 14 hari. (Buku Ajar IKA

Undip, 2011)

2.1.2 Etiologi

Faktor penyebab diare antara lain :

a. faktor makanan

makanan sebagai penyebab diare merupakan penyebab non infeksi yang

paling sering yaitu makanan yang busuk dan mengandung racun.

b. faktor infeksi

faktor infeksi merupakan penyebab paling sering dari diare, dibagi menjadi

2 golongan :

- infeksi parenteral

merupakan infeksi diluar usus, diperkirakan melalui jalur susunan syaraf

vegetatif mempengaruhi sistem saluran cerna sehingga terjadi diare.

Beberapa macam infeksi yang sering disertai dengan diare, diantaranya :

infeksi saluran nafas, infeksi saluran kencing.

- infeksi enteral

merupakan infeksi dalam usus, keadaan ini penting karena penyakit ini

menular secara jalur oro-fecal. Di bagi menjadi :

infeksi virus : sebagian besar oleh rota virus

infeksi bakteri : berupa gram positif dan negatif

investasi parasit :

- amuba dan giardia lamblia

- cacing : askaris,oksiuris

14

- jamur sebagai candida albicans

c. faktor psikis pada keadaan depresif

d. faktor malabsorpsi yaitu malabsorpsi karbohidrat, lemak dan protein.

2.1.3 Klasifikasi

Terdapat beberapa pembagian diare:

1. Berdasarkan lamanya diare:

a. Diare akut, yaitu diare yang berlangsung kurang dari 14 hari.

b. Diare kronik, yaitu diare yang berlangsung lebih dari 14 hari dengan

kehilangan berat badan atau berat badan tidak bertambah (failure to thrive)

selama masa diare tersebut. (Suraatmaja, 2007).

2. Berdasarkan derajat dehidrasi:

a. Dehidrasi berat

b. Dehidrasi ringan/sedang

c. Tanpa dehidrasi

2.1.4 Faktor resiko

Faktor-faktor yang dapat meningkatkan resiko terjadinya diare adalah: (Buku

Ajar IKA Undip, 2011)

1. Tidak ASI eksklusif

2. Penggunaan botol susu

3. Menyimpan makanan masak pada suhu kamar

4. Penggunaan air minum yang tercemar

5. Tidak mencuci tangan sesudah BAB

15

6. Tidak membuang tinja anak dengan benar

2.1.5 Cara Penularan

Menelan makanan yang terkontaminasi

Kontak dengan tangan yang terkontaminasi

Beberapa faktor yang terkait dengan kuman perut :

- Air yang tidak higiens

- penyimpanan dan penyiapan makanan yg kotor

- sarana kebersihan kurang

Tindakan penyapihan ASI yang jelek

2.1.6 Patofisiologi Diare Akut

Menurut mekanisme terjadinya diare, maka diare dapat dibagi menjadi 3

bagian besar yaitu (Alfa):

1) Diare sekretorik

2) Diare invasif/dysentriform diarrhae

3) Diare osmotic

Diare Sekretorik

Diare sekretorik adalah diare yang terjadi akibat aktifnya enzim adenil siklase. Enzim

ini selanjutnya akan mengubah ATP menjadi cAMP. Akumulasi cAMP intrasel akan

menyebabkan sekresi aktif ion klorida, yang akan diikuti secara positif oleh air, natrium,

kalium dan bikarbonat ke dalam lumen usus sehingga terjadi diare dan muntah-muntah

sehingga penderita cepat jatuh ke dalam keadaan dehidrasi.

Pada anak, diare sekretorik ini sering disebabkan oleh toksin yang dihasilkan oleh

mikroorganisme Vibrio, ETEC, Shigella, Clostridium, Salmonella, Campylobacter. Toksin

yang dihasilkannya tersebut akan merangsang enzim adenil siklase, selanjutnya enzim

tersebut akan mengubah ATP menjadi cAMP. Diare sekretorik pada anak paling sering

disebabkan oleh kolera.

16

Gejala dari diare sekretorik ini adalah 1) diare yang cair dan bila disebabkan oleh

vibrio biasanya hebat dan berbau amis, 2) muntah-muntah, 3) tidak disertai dengan panas

badan, dan 4) penderita biasanya cepat jatuh ke dalam keadaan dehidrasi.

Diare Invasif

Diare invasif adalah diare yang terjadi akibat invasi mikroorganisme dalam mukosa

usus sehingga menimbulkan kerusakan pada mukosa usus. Diare invasif ini disebabkan oleh

Rotavirus, bakteri (Shigella, Salmonella, Campylobacter, EIEC, Yersinia), parasit (amoeba).

Diare invasif yang disebabkan oleh bakteri dan amoeba menyebabkan tinja berlendir dan

sering disebut sebgai dysentriform diarrhea.

Di dalam usus pada shigella, setelah kuman melewati barier asam lambung, kuman

masuk ke dalam usus halus dan berkembang biak sambil mengeluarkan enterotoksin. Toksin

ini akan merangsang enzim adenil siklase untuk mengubah ATP menjadi cAMP sehingga

terjadi diare sekretorik. Selanjutnya kuman ini dengan bantuan peristaltik usus sampai di usus

besar/kolon. Di kolon, kuman ini bisa keluar bersama tinja atau melakukan invasi ke dalam

mukosa kolon sehingga terjadi kerusakan mukosa berupa mikro-mikro ulkus yang disertai

dengan serbukan sel-sel radang PMN dan menimbulkan gejala tinja berlendir dan berdarah.

Gejala dysentriform diarrhea adalah 1) tinja berlendir dan berdarah biasanya b.a.b

sering tapi sedikit-sedikit dengan peningkatan panas badan, tenesmus ani, nyeri abdomen,

dan kadang-kadang prolapsus ani, 2) bila disebabkan oleh amoeba, seringkali menjadi kronis

dan meninggalkan jaringan parut pada kolon/rektum, disebut amoeboma.

Diare Osmotik

Diare osmotik adalah diare yang disebabkan karena tingginya tekanan osmotik pada

lumen usus sehingga akan menarik cairan dari intra sel ke dalam lumen usus, sehingga terjadi

diare berupa watery diarrhea. Paling sering terjadinya diare osmotik ini disebabkan oleh

malabsorpsi karbohidrat.

Monosakarida biasanya diabsorpsi baik oleh usus secara pasif maupun transpor aktif

dengan ion Natrium. Sedangkan disakarida harus dihidrolisa dahulu menjadi monosakarida

oleh enzim disakaridase yang dihasilkan oleh sel mukosa. Bila terjadi defisiensi enzim ini

maka disakarida tersebut tidak dapat diabsorpsi sehingga menimbulkan osmotic load dan

terjadi diare.

17

Disakarida atau karbohidrat yang tidak dapat diabsorpsi tersebut akan difermentasikan

di flora usus sehingga akan terjadi asam laktat dan gas hidrogen. Adanya gas ini terlihat pada

perut penderita yang kembung (abdominal distention), pH tinja asam, dan pada pemeriksaan

dengan klinites terlihat positif. Perlu diingat bahwa enzim amilase pada bayi, baru akan

terbentuk sempurna setelah bayi berusia 3-4 bulan. Oleh sebab itu pemberian makanan

tambahan yang mengandung karbohidrat kompleks tidak diberikan sebelum usia 4 bulan,

karena dapat menimbulkan diare osmotik.

Gejala dari diare osmotik adalah 1) tinja cair/watery diarrhae akan tetapi biasanya

tidak seprogresif diare sekretorik, 2) tidak disertai dengan tanda klinis umum seperti panas, 3)

pantat anak sering terlihat merah karena tinja yang asam, 4) distensi abdomen, 5) pH tinja

asam dan klinitest positif. Bentuk yang paling sering dari diare osmotik ini adalah intoleransi

laktosa akibat defisiensi enzim laktase yang dapat terjadi karena adanya kerusakan mukosa

usus. Dilaporkan kurang lebih sekitar 25-30% dari diare oleh rotavirus terjadi intoleransi

laktosa.

2.1.7 Manifestasi Klinik

Infeksi usus menimbulkan gejala gastrointestinal serta gejala lainnya bila terjadi

komplikasi ekstra intestinal termasuk manifestasi neurologik. Gejala gastrointestinal bisa

berupa diare, kram perut, dan muntah. Sedangkan manifestasi sistemik bervariasi tergantung

pada penyebabnya.

Pasien dengan diare cair mengeluarkan tinja yang mengandung sejumlah ion natrium,

klorida, dan bikarbonat. Kehilangan air dan elektrolit ini bertambah bila ada muntah dan

kehilangan air juga meningkat bila ada panas. Hal ini dapat menyebabkan dehidrasi, asidosis

metabolik, dan hipovolemia. Dehidrasi merupakan keadaan yang paling berbahaya karena

dapat menyebabkan hipovolemia, kolaps kardiovaskuler dan kematian bila tidak diobati

dengan tepat. Dehidrasi yang terjadi menurut tonisitas plasma dapat berupa dehidrasi

isotonik, dehidrasi hipertonik (hipernatremik) atau dehidrasi hipotonik. Menurut derajat

18

dehidrasinya bisa tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan/ sedang dan dehidrasi berat (Juffrie,

2010).

2.1.8 Diagnosis Diare Akut

1. Anamnesis

- Lama diare, frekuensi diare dalam sehari, warna dan konsentrasi tinja, lendir dan

darah dalam tinja

- Muntah dan rasa haus, rewel, anak lemah, kesadaran menurun, buang air kecil

terakhir, demam, sesak, kejang, kembung

- Jumlah cairan yang masuk selama diare

- Jenis makanan dan minuman yang diminum selama diare, mengkonsumsi

makanan yang tidak biasa

- Penderita diare di sekitarnya dan sumber air minum

2. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik perlu diperiksa: berat badan, suhu tubuh, frekuensi

denyut jantung dan pernapasan serta tekanan darah. Selanjutnya perlu dicari tanda-

tanda utama dehidrasi: kesadaran, rasa haus, dan turgor kulit abdomen dan tanda-

tanda tambahan lainnya: ubun-ubun besar cekung atau tidak, mata: cowong atau tidak,

ada atau tidaknya air mata, bibir, mukosa mulut dan lidah kering atau basah (Juffrie,

2010).

Pernapasan yang cepat dan dalam indikasi adanya asidosis metabolik. Bising

usus yang lemah atau tidak ada bila terdapat hipokalemia. Pemeriksaan ekstremitas

perlu karena perfusi dan capillary refill dapat menentukan derajat dehidrasi yang

terjadi (Juffrie, 2010).

19

Cara membaca tabel untuk menentukan kesimpulan derajat dehidrasi :

a. Baca tabel penilaian derajat dehidrasi dari kolom kanan ke kiri (C ke A)

b. Kesimpulan derajat dehidrasi pasien ditentukan dari adanya 1 gejala kunci (yang diberi

tanda bintang) ditambah minimal 1 gejala yang lain (minimal 1 gejala) pada kolom yang

sama.

Pemeriksaan Penunjang

- Pemeriksaan darah rutin, urin

- Pemeriksaan tinja tidak rutin dilakukan pada diare akut, kecuali apabila ada tanda

intoleransi laktosa dan kecurigaan amubiasis

- Hal yang dinilai pada pemeriksaan tinja:

a. Makroskopis : konsistensi, warna, lendir, darah, bau

b. Mikroskopis : leukosit, eritrosit, parasit, bakteri

c. Kimia : pH, elektrolit (Na,K, HCO3)

20

d. Analisis gas darah dan elektrolit bila secara klinis dicurigai adanya gangguan

keseimbangan asam basa dan elektrolit

2.1.9 Tatalaksana Diare Akut

Menurut Kemenkes RI (2011), prinsip tatalaksana diare pada balita adalah LINTAS DIARE

(Lima Langkah Tuntaskan Diare), yang didukung oleh Ikatan Dokter Anak Indonesia dengan

rekomendasi WHO. Rehidrasi bukan satu-satunya cara untuk mengatasi diare tetapi

memperbaiki kondisi usus serta mempercepat penyembuhan/menghentikan diare dan

mencegah anak kekurangan gizi akibat diare juga menjadi cara untuk mengobati diare.

Adapun program LINTAS DIARE yaitu:

1. Rehidrasi menggunakan Oralit osmolalitas rendah

2. Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut

3. Teruskan pemberian ASI dan Makanan

4. Antibiotik Selektif

5. edukasi kepada orang tua/pengasuh

1. Oralit

Untuk mencegah terjadinya dehidrasi dapat dilakukan mulai dari rumah tangga

dengan memberikan oralit osmolaritas rendah, dan bila tidak tersedia berikan cairan rumah

tangga seperti air tajin, kuah sayur, air matang. Oralit saat ini yang beredar di pasaran

sudah oralit yang baru dengan osmolaritas yang rendah, yang dapat mengurangi rasa mual

dan muntah. Oralit merupakan cairan yang terbaik bagi pasien diare untuk mengganti

cairan yang hilang. Bila pasien tidak bisa minum harus segera di bawa ke sarana kesehatan

untuk mendapat pertolongan cairan melalui infus. Pemberian oralit didasarkan pada

derajat dehidrasi (Kemenkes RI, 2011).

a. Diare tanpa dehidrasi

21

cairan rehidrasi oral (CRO) dengan oralit formula baru diberikan 5-10 ml/kgBB

setiap kali diare cair

- Umur < 1 tahun : ¼ - ½ gelas setiap kali anak mencret (50-100 ml)

- Umur 1 – 4 tahun : ½ - 1 gelas setiap kali anak mencret

- Umur diatas 5 Tahun : 1 – 1½ gelas setiap kali anak mencret

- Dapat dirawat dirumah kecuali terdapat komplikasi lain (tidak mau minum,

muntah terus menerus)

b. Diare dengan dehidrasi ringan sedang

CRO hipoosmolar diberikan sebanyak 75 ml/kgBB dalam 3 jam untuk mengganti

kehilangan cairan yang telah terjadi dan selanjutnya diteruskan dengan pemberian oralit

seperti diare tanpa dehidrasi.

Rehidrasi parenteral (intravena) diberikan bila anak muntah setiap diberi

makanan walaupun telah diberikan dengan cara sedikit demi sedikit atau melalui NGT.

Berikan RL atau KaEN 3B atau NaCL dengan jumlah cairan dihitung berdasarkan berat

badan.

- berat badan 3-10 kg = 200 ml/kgBB/hari

- berat badan 10-15 kg = 175 ml/kgBB/hari

- berat badan <15 kg = 135 ml/kgBB/hari

Pasien dipantau di Puskesmas/rumah sakit selama proses rehidrasi sambil memberi

edukasi tentang melakukan rehidrasi kepada orangtua

c. Diare dengan dehidrasi berat

Pasien diare yang tidak dapat minum harus segera dirujuk ke Puskesmas untuk di infus.

(Kemenkes RI, 2011)

- Diberikan cairan rehidrasi parenteral dengan RL atau ringer setat 100 ml/kgBB

berdasarkan umur:

22

a. Umur < 12 bulan = 30 ml/kgBB dalam 1 jam pertama, dilanjutkan 70 ml/kgBB

dalam 5 jam berikutnya

b. Umur >12 bulan = 30 ml/kgBB dalam ½ jam pertama, dilanjutkan 70 ml/kgBB

dalam 2,5 jam berikutnya

c. Masukan cairan peroral diberikan bila pasien sudah mau dan dapat minum, dimulai

dengan 5 ml/kgBB selama proses dehidrasi

Untuk anak dibawah umur 2 tahun cairan harus diberikan dengan sendok dengan

cara 1 sendok setiap 1 sampai 2 menit. Pemberian dengan botol tidak boleh dilakukan.

Anak yang lebih besar dapat minum langsung dari gelas. Bila terjadi muntah hentikan

dulu selama 10 menit kemudian mulai lagi perlahan-lahan misalnya 1 sendok setiap 2-3

menit. Pemberian cairan ini dilanjutkan sampai dengan diare berhenti (Juffrie, 2010).

2. Zinc

Zinc merupakan salah satu mikronutrien yang penting dalam tubuh. Zinc dapat

menghambat enzim INOS (Inducible Nitric Oxide Synthase), dimana ekskresi enzim ini

meningkat selama diare dan mengakibatkan hipersekresi epitel usus. Zinc juga berperan

dalam epitelisasi dinding usus yang mengalami kerusakan morfologi dan fungsi selama

kejadian diare (Kemenkes RI, 2011).

Pemberian Zinc selama diare terbukti mampu mengurangi lama dan tingkat

keparahan diare, mengurangi frekuensi buang air besar, mengurangi volume tinja, serta

23

menurunkan kekambuhan kejadian diare pada 3 bulan berikutnya. Berdasarkan bukti ini

semua anak diare harus diberi Zinc segera saat anak mengalami diare.

Dosis pemberian Zinc pada balita:

a. Umur < 6 bulan : ½ tablet (10 mg) per hari selama 10 hari

b. Umur > 6 bulan : 1 tablet (20 mg) per hari selama 10 hari.

Zinc tetap diberikan selama 10 hari walaupun diare sudah berhenti.

Cara pemberian tablet zinc : Larutkan tablet dalam 1 sendok makan air matang atau ASI,

sesudah larut berikan pada anak diare (Kemenkes RI, 2011).

3. Pemberian ASI/makanan

Pemberian makanan selama diare bertujuan untuk memberikan gizi pada pasien

terutama pada anak agar tetap kuat dan tumbuh serta mencegah berkurangnya berat badan.

Anak yang masih minum ASI harus lebih sering di beri ASI. Anak yang minum susu

formula juga diberikan lebih sering dari biasanya. Anak usia 6 bulan atau lebih termasuk

bayi yang telah mendapatkan makanan padat harus diberikan makanan yang mudah

dicerna dan diberikan sedikit lebih sedikit dan lebih sering. Setelah diare berhenti,

pemberian makanan ekstra diteruskan selama 2 minggu untuk membantu pemulihan berat

badan (Kemenkes RI, 2011).

4. Pemberian antibiotika hanya atas indikasi

Antibiotika tidak boleh digunakan secara rutin karena kecilnya kejadian diare pada

balita yang disebabkan oleh bakteri. Antibiotika hanya bermanfaat pada pasien diare

dengan darah (sebagian besar karena shigellosis), suspek kolera (Kemenkes RI, 2011).

Obat-obatan anti diare juga tidak boleh diberikan pada anak yang menderita diare

karena terbukti tidak bermanfaat. Obat anti muntah tidak dianjurkan kecuali muntah berat.

Obat-obatan ini tidak mencegah dehidrasi ataupun meningkatkan status gizi anak, bahkan

sebagian besar menimbulkan efek samping yang berbahaya dan bisa berakibat fatal. Obat

anti protozoa digunakan bila terbukti diare disebabkan oleh parasit (amuba, giardia)

(Kemenkes RI, 2011).

5. Pemberian Nasihat

24

Menurut Kemenkes RI (2011), ibu atau pengasuh yang berhubungan erat dengan

balita harus diberi nasehat tentang:

1. Cara memberikan cairan dan obat di rumah

2. Kapan harus membawa kembali balita ke petugas kesehatan bila :

a. Diare lebih sering

b. Muntah berulang

c. Sangat haus

d. Makan/minum sedikit

e. Timbul demam

f. Tinja berdarah

g. Tidak membaik dalam 3 hari.

3. memberitahukan tentang langkah pencegahan diare:

ASI tetap diberikan

Kebersihan peorangan

Cuci tangan sebelum makan

Kebersihan lingkungan, BAB di jamban

Imunisasi campak

Memberikan makanan penyapihan yang benar

Penyediaan air minum yang bersih

Selalu memasak makanan

2.2 Gizi Buruk

2.2.1 Definisi Gizi Buruk

25

Gizi buruk merupakan status kondisi seseorang yang kekurangan nutrisi, atau

nutrisinya di bawah standar rata-rata. Pada anak yang gizi buruk ditandai

dengan satu atau lebih tanda berikut :

- Sangat kurus

- Edema, minimal pada kedua punggung kaki

- BB/PB atau BB/TB < -3 SD

- LiLA <11,5 cm (untuk anak usia 6-59 tahun).

2.2.2 Etiologi

- Faktor diet

Diet kurang protein, menyebabkan kwarsiorkor

Diet kurang karbohidrat, menyebabkan marasmus

Diet kurang keduanya, menyebabkan marasmus kwarsiorkor

- Faktor sosial

Tradisi suatu daerah atau keagamaan yang melarang untuk mengkonsumsi

bahan makanan tertentu secara turun-temurun dapat mempengaruhi terjadinya

KEP

- Kepadatan penduduk

World Food Conference di Roma tahun 1974 menyatakan bahwa

meningkatnya jumlah penduduk yang cepat tanpa diimbangi dengan

bertambahnya persediaan makanan setempat yang memadai merupakan sebab

utama

- Infeksi

Penyakit infeksi dan malnutrisi memiliki hubungan sinergitas. Infeksi derajat

apapun dapat memperburuk keadaan gizi.

- Kemiskinan : Penyakit KEP merupakan masalah di negara miskin

26

2.2.3 Klasifikasi Kurang Energi Protein

- Klasifikasi menurut derajat beratnya KEP

Klasifikasi menurut Gomez: berdasarkan berat badan individu dibandingkan

dengan berat badan yang diharapakan pada anak sehat yang seumur.

Modifikasi Bengoa atas Klasifikasi Gomez: didasarkan pada defisit berat badan saja.

KEP dengan edema, tanpa menlihat defisit berat badannya digolongkan oleh Bengoa

dalam derajat 3.

Modifikasi oleh Depkes R.I tahun 1975: mengklasifikasikan status gizi dalam gizi

lebih, gizi kurang, dan gizi buruk

2.2.4 Gambaran Klinis

Anak dengan Kurang Energi-Protein ringan dan sedang hanya terlihat kurus

sebagai gejala klinisnya. Namun, untuk gejala klinis KEP buruk secara garis

besar dapat dibedakan menjadi marasmus, kwarshiorkor, dan marasmic-

kwarshiorkor.

a. Marasmus

- Tampak sangat kurus, hanya tulang berbungkus kulit.

- Wajah seperti orang tua (old man face).

- Cengeng, rewel.

27

Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada

Perut cekung.

Iga gambang.

Sering disertai penyakit infeksi kronis berulang, diare kronik, atau susah

buang air besar.

b. Kwashiokor

Edema, umumnya seluruh tubuh, terutama pada punggung kaki.

Wajah bulat dan sembab.

Pandangan mata sayu.

Rambut tipis, kemerahan seperti warna rambut jagung, mudah dicabut

tanpa rasa sakit, rontok.

Signa de bandera merupakan kelainan rambut yang tumbuh dengan

warna berbeda bergantung kepada asupan makanan yang masuk pada

saat rambut tersebut akan tumbuh.

Perubahan status mental, apatis, dan rewel.

Pembesaran hati.

Otot mengecil (hipotrofi), lebih nyata bila diperiksa pada posisi berdiri

atau duduk.

Kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan berubah

warna menjadi cokelat kehitaman dan terkelupas (crazy pavement

dermatosis).

d. Marasmus – Kwarshiorkor

Penyakit marasmic – kwarshiorkor memperlihatkan gejala campuran

antara penyakit marasmus dan kwarshiorkor. Disamping menurunnya berat

badan dibawah 60% dari normal, memperlihatkan tanda-tanda kwarshiorkor

berupa edema, kelainan rambut, kelainan kulit dan terlihat pula kelainan

biokimiawi.

2.2.5 Diagnosis

Ditegakkan berdasarkan tanda dan gejala klinis serta pengukuran

antropometri. Anak di diagnosa gizi buruk apabila :

28

BB/TB < -SD atau <70% dari median (marasmus)

Edema pada kedua punggung kaki sampai seluruh tubuh

(kwashiokor :BB/TB > -3SD atau marasik-kwashiokor BB/TB <-3SD)

Penilaian awal anak gizi buruk

Pada setiap anak gizi buruk lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Anamnesis terdiri anamnesis awal dan anamnesis lanjutan.

Anamnesis awal (untuk kedaruratan)

Kejadian mata cekung yang baru saja muncul

Lama dan frekuensi diare dan muntah serta tampilan dari bahan muntah

dan diare (encer/darah/lendir)

Kapan terakhir berkemih

Sejak kapan tangan dan kaki teraba dingin

Bila didapatkan hal tersebut diatas, sangat mungkin anak mengalami dehidrasi

dan/atau syok, serta harus diatasi segera.

Anamnesis lanjutan (untuk mencari penyebab dan rencana tata laksana

selanjutnya, dilakukan setelah kedaruratan di tangani ):

Diet (pola makan)/ kebiasaan sebelum sakit

Riwayat pemberian ASI

Asupan makanan dan minuman yang dikonsumsi beberapa hari terakhir

Hilangnya nafsu makan

Kontak dengan pasien campak atau tuberkulosis paru

Pernah sakit campak dalam 3 bulan terakhir

Batuk kronik

Kejadian dan penyebab kematian saudara kandung

Berat badan lahir

Riwayat tumbuh kembang : duduk, berdiri, bicara, dll.

Riwayat imuninasi

Apakah ditimbang setiap bulan

Lingkungan keluarga ( untuk memahami latar belakang sosial anak)

Diketahui atau tersangka infeksi HIV

29

PEMERIKSAAN FISIK

Apakah anak tampak sangat kurus, adakah edema pada kedua punggung kaki.

Tentukan status gizi dengan menggunakan BB/TB-PB

Tanda dehidrasi : tampak haus, mata cekung, turgor buruk

Apakah ada tanda syok (tangan dingin, capillary refill time yang lambat, nadi

lemah dan cepat), kesadaran menurun.

Demam (suhu aksilar ≥37,5C)

Frekuensi dan tipe pernafasan : pneumonia atau gagal jantung

Sangat pucat

Pembesaran hati dan ikterus

Adakah perut kembung, bising usus melemah/meninggi, tanda asites, atau

adanya suara seperti pukulan pada permukaan air (abdominal splash)

2.2.6 Tatalaksana Gizi Buruk

Penanganan umum meliputi 10 langkah dan terbagi dalam 2 fase yaitu : fase

stabilisasi dan fase rehabilitasi.

1. Hipoglikemia

Semua anak dengan gizi buruk beresiko hipoglikemia (kadar gula darah <3mmol/L

atau <54 mg/dl) sehingga setiap anak gizi buruk harus diberi makan atau larutan

glukosa/gula pasir 10% segera setelah masuk rumah sakit.

Tatalaksana :

Segera beri F-75 pertama atau modifikasinya bila penyediaannya memungkinkan.

30

Bila F-75 pertama tidak dapat disediakan dengan cepat, berikan 50 ml larutan

glukosa atau gula 10% ( 1 sendok teh munjung gula dalam 50 ml air) secara oral

atau melalui NGT.

Lanjutkan pemberian F-75 setiap 2-3 jam, siang dan malam selama minimal dua

hari.

Bila masih mendapat ASI teruskan pemberian ASI diluar jadwal pemberian F-75.

Jika anak tidak sadar (letargis), berikan larutan glukosa 10% secara intravena

(bolus) sebanyak 5ml/kg BB, atau larutan glukosa/larutan gula pasir 50ml dengan

NGT.

Beri antibiotik

2. Hipotermia

Diagnosis : suhu aksilar < 35,5C

Tatalaksana

Segera beri F-75 (jika perlu, lakukan rehidrasi lebih dahulu)

Pastikan bahwa anak berpakaian (termasuk kepalanya). Tutup dengan selimut

hangat dan letakkan pemanas (tidak mengarah langsung kepada anak) atau lampu

di dekatnya, atau letakkan anak langsung pada dada atau perut ibunya (dari kulit

ke kulit : metode kanguru). Bila menggunakan lampu listrik, letakkan lampu pijar

40 W dengan jarak 50cm dari tubuh anak.

Beri antibiotik sesuai pedoman

3. Dehidrasi

Tatalaksana

Jangan gunakan infus untuk rehidrasi, kecuali pada kasus dehidrasi berat dengan

syok

Beri ReSoMal, secara oral atau melalui NGT, lakukan lebih lambat dibanding

jika melakukan rehidrasi pada anak dengan gizi baik.

31

- Beri 5 ml/kgBB setiap 30 menit untuk 2 jam pertama

- Setelah 2 jam, berikan ReSoMal 5-10 ml/kgBB/jam berselang-seling dengan F-75

dengan jumlah yang sama, setiap jam selama 10 jam.

ReSoMal mengandung 37,5mmol Na, 40 mmol K, dan 3 mmol Mg per liter

Selanjutnya berikan F-75 secara teratur setiap 2 jam

Jika masih diare, beri ReSoMal setiap kali diare. Untuk usia <1 tahun : 50-

100 ml setiap BAB, usia ≥1 tahun : 100-200 ml setiap BAB

4. Elektrolit

Semua anak dengan gizi buruk mengalami defisiensi kalium dan magnesium yang

mungkin membutuhkan waktu 2 minggu atau lebih untuk memperbaikinya.

Tata laksana : untuk mengatasi gangguan elektrolit diberikan kalium dan

magnesium, yang sudah terkandung di dalam larutan mineral-Mix yang

ditambahkan ke dalam F-75, F-100 atau ReSoMal

Gunakan larutan ReSoMal untuk dehidrasi

Siapkan makanan tanpa menambahkan garam (NaCl)

5. Infeksi

Tatalaksana

Berikan pada semua anak dengan gizi buruk :

Antibiotik spektrum luas

Vaksin campak bila anak berumur ≥ 6 bulan dan belum pernah mendapatkannya,

atau jika anak berumur > 9 bulan dan sudah pernah diberi vaksin sebelum

berumur 9 bulan. Tunda imunisasi jika anak syok

Pilihan antibiotik spektrum luas

jika tidak ada komplikasi atau tidak ada infeksi nyata, beri kotrioksazol per

oral (25 mg SMZ + 5 mg TMP/kgBB setiap 12 jam selama 5 hari.

jika ada komplikasi (hipoglikemia, hipotermia atau anak terlihat letargis atau

tampak sakit berat) atau jelas ada infeksi, beri :

32

- ampisilin (50 mg/kgBB IM/IV setiap 6 jam selama 2 hari), dilanjutkan dengan

Amoksisilin oral (15 mg/KgBB setiap 8 jam selama 5 hari) ATAU jika tidak

tersedia amoksisilin, beri Ampisilin per oral (50mg/kgBB setiap 6 jam selama 5

hari) sehingga total selama 7 hari, DITAMBAH :

- Gentamisin (7,5 mg/kgBB/hari IM/IV) setiap hari selama 7 hari

- Jika anak tidak membaik dalam waktu 48 jam tambahkan kloramfenikol

(25mg/kgBB IM/IV setiap 8 jam ) selama 5 hari.

6. Mikronutrien

Semua anak gizi buruk mengalami defisiensi vitamin dan mineral. Meskipun sering

ditemukan anemia, jangan beri zat besi pada fase awal, tetapi tunggu sampai anak

mempunyai nafsu makan yang baik dan mulai bertambah berat badannya (biasanya

pada minggu kedua, mulai fase rehabilitasi), karena zat besi dapat memperparah

infeksi.

Tatalaksana

Berikan setiap hari paling sedikit dalam 2 minggu :

Multivitamin

Asam folat (5 mg pada hari 1, dan selanjutnya 1 mg/hari)

Seng (2 mg Zn elemental/kgBB/hari

Tembaga (0,3 mg Cu/kgBB/hari)

Ferosulfat 3 mg/kgBB/hari setelah berat badan naik (mulai fase rehabilitasi)

Vitamin A : Diberikan secara oral pada hari 1 (kecuali bila telah diberikan

sebelum dirujuk), dengan dosis seperti di bawah ini.

Umur Dosis (IU)

< 6 bulan 50.000 (1/2 Kapsul biru)

6-12 bulan 100.000 ( 1 kapsul biru)

1-5 tahun 200.000 (1 kapsul merah)

Jika ada gejala defisiensi vitamin A, atau pernah sakit campak dalam 3 bulan terakhir, beri

vitamin A dengan dosis sesuai uur pada hari ke 1,2 dan 15.

33

7. Makanan awal

Tata laksana

Makanan dalam jumlah sedikit tetapi sering dan rendah osmolaritas maupun

rendah laktosa

Berikan secara oral atau melalui NGT, hindari penggunaan parenteral

Energi :100 kkal/kgBB/hari

Protein : 1-1,5 g/kgBB/hari

Cairan : 130 ml/kgBB/hari (bila ada edema berat beri 100ml/kgBB/hari)

Jika anak masih mendapat ASI, lanjutkan tetapi pastikan bahwa jumlah F-75 yang

ditentukan harus dipenuhi.

8. Tumbuh kejar

Tanda yang menunjukkan bahwa anak telah mencapai fase ini adalah :

Kembalinya nafsu makan

Edema minimal atau hilang

Tata laksana

Lakukan transisi secara bertahap dari formula awal (F-75) ke formula tumbuh

kejar (F-100) (Fase transisi):

Ganti F 75 dengan F 100. Beri F-100 sejumlah yang sama dengan F-75

selama 2 hari berurutan.

Selanjutnya naikkan julah F-100 sebanyak 10 ml setiap kali pemberian

sampai anak tidak mampu menghabiskan atau tersisa sedikit. Biasanya hal

ini terjadi ketika pemberian formula mencapai 200ml/kgBB/hari. Dapat

pula digunakan bubur atau makanan pendamping ASI yang dimodifikasi

sehingga kandungan energi dan proteinnya sebanding dengan F-100

Setelah transisi bertahap, beri anak :

34

- Pemberian makanan yang sering dengan jumlah tidak terbatas (sesuai kemampuan

anak)

- Energi : 150-220 kkal/kgBB/hari

- Protein : 4-6 g/kgBB/hari

9. Stimulasi sensoris

Lakukan :

Ungkapan kasih sayang

Lingkungan yang ceria

Terapi bermain terstruktur selama 15-30 enit per hari

Aktivitas fisik segera setelah anak cukup sehat

Keterlibatan ibu sesering mungkin (misalnya menghibur, memberi makan,

memandikan dan bermain)

10. Persiapan pulang

KRITERIA PEMULANGAN BALITA GIZI BURUK BALITA:

Selera makan baik, makanan yang diberikan dihabiskan

Ada perbaikan kondisi mental

Sudah tersenyum, duduk, merangkak, berdiri, berjalan, sesuai umurnya

Suhu tubuh berkisar antara 36,5 – 37,5 C

Tidak ada muntah atau diare

Tidak ada edema

Kenaikan berat badan > 5 g/kgBB/ hari, 3 hari berturutan atau kenaikan 50 g/ kgBB/

minggu, 2 minggu berturut-turut

35

Sudah berada di kondisi gizi kurang > - 3 SD (sudah tidak ada gizi buruk)

DAFTAR PUSTAKA

Dr. R. Mulia Bangun, AAI, Prof. DR. L. Aulia, AAI, dan Prof. Dr. A. Effendi, AAI. Abdomen. dr, Simbar Siitepu, AAI. Buku Ajar Anatomi 2 : Kepala, Leher, Thorax, Abdomen, Pelvis Edisi 4. Medan : Bagian Anatomi FK USU 2006; 22-28.

WHO. Pelayanan Kesehatan Anak Di Rumah Sakit. 2008. Jakarta : WHO. 194-214

Pedoman Pelayanan Anak Gizi Buruk. 2011. Jakarta. 1-33

Glenda N. Lindseth.Gangguan Usus Halus dan Gangguan Usus Besar. Sylvia A Price, dan Lorraine M. Wilson. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 1. Jakarta : EGC 2003. 437 - 459.

Larry K. Pickering dan John D. Snyder.Gastroenteritis. Waldo E. Nelson, MD, Richard E. Behrman, MD, Robert Kliegman, MD, dan Ann M.Arvin, MD. Ilmu Kesehatan Anak Nelson Edisi 15 Volume 2. Jakarta : EGC 1996; 889-893.

36

Bambang Subagyo dan Nurtjahjo Budi Santoso. Diare Akut . Mohammad Juffrie,dkk. Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi jilid I Jakarta : UKK Gastroenterologi-Hepatologi IDAI 2010; 87-121.

Arif Mansjor, Kuspuji Triyanti, Rakmi Savitri, Wahyu Ika Wardhani, dan Wiwiek Setiowulan. Gastroenterologi : Diare Akut. Arif Mansjor, Kuspuji Triyanti, Rakmi Savitri, Wahyu Ika Wardhani, dan Wiwiek Setiowulan. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius 2001

37

rizkyana case pediatric1

Documents