Resusitasi Korban Longsor: Pedoman Berbasis Bukti International Commission For Mountain Emergency Medicine (ICAR MEDCOM) Ditujukan Bagi Dokter Dan Anggota Bantuan Hidup Lanjut LainnyaHermann Bruggera,, Bruno Durrerb, Fidel Elsensohnc, Peter Paald, Giacomo Strapazzona, Eveline Winterbergere, Ken Zafrenf, Jeff Boydga International Commission for Mountain Emergency Medicine ICAR MEDCOM, Institute of Mountain Emergency Medicine, EURAC Research, Drususallee 1, I-39100 Bozen/Bolzano, Italyb International Commission for Mountain Emergency Medicine ICAR MEDCOM, Air Glaciers, CH-3822 Lauterbrunnen, Switzerlandc International Commission for Mountain Emergency Medicine ICAR MEDCOM, Austrian Mountain Rescue Service, Schloesslestrasse 36, A-6832 Roethis, Austriad International Commission for Mountain Emergency Medicine ICAR MEDCOM, Department of Anaesthesiology and Critical Care Medicine, Innsbruck Medical University, Anichstrasse 35, A-6020 Innsbruck, Austriae International Commission for Mountain Emergency Medicine ICAR MEDCOM, Swiss Air Rescue Service REGA, Englerweg 10, CH-3860 Meiringen, Switzerlandf International Commission for Mountain Emergency Medicine ICAR MEDCOM, Division of Emergency Medicine, Stanford University Medical Center, California, 10181 Curvi St., Anchorage, AK, 99507, USAg International Commission for Mountain Emergency Medicine ICAR MEDCOM, Department of Emergency Medicine, Mineral Springs Hospital, Box 400, Bow Avenue, Banff, AB, T1L 1A5, Canada

AbstrakLatar Belakang: Di Amerika Utara dan Eropa ~ 150 orang yang meninggal oleh karena longsor setiap tahun.Metode: The International Commission for Mountain Emergency Medicine (ICAR MEDCOM) secara sistematis mengembangkan pedoman berbasis bukti dan algoritma untuk pengelolaan korban tanah longsor menggunakan lembar kerja dari 27 pertanyaan Intervensi Penduduk sebagai Pembanding Hasil. Klasifikasi rekomendasi dan tingkatan bukti diperingkatkan berdasarkan sistem American Heart Association.Hasil dan kesimpulan: Jika dikecualikan cedera letal dan tubuh tidak beku, strategi penyelamatan diatur oleh durasi penutupan oleh salju dan, jika tidak ada, oleh suhu inti korban. Jika waktu penutupan 35 menit (atau suhu inti 32 0C) pelepasan cepat dan ALS standar adalah penting. Jika waktu penutupan > 35 menit dan suhu inti 35 menit, kalium serum > 12 mmol L-1, resiko bagi penyelamat yang sangat tinggi atau ada perintah valid untuk tidak resusitasi. Manajemen harus mencakup tindakan pencegahan tulang belakang dan perawatan trauma lainnya seperti yang ditunjukkan.

1. PendahuluanDi Amerika Utara dan Eropa ~ 150 orang meninggal oleh longsor setiap tahun,1 dengan sebagian besar dipicu oleh pemain ski, snowboarders dan, di Amerika Serikat dan Kanada, dengan snowmobilers.2 Longsor menimbulkan korban tewas lebih tinggi di negara berkembang, misalnya longsor klaim 284 orang hidup di Anatolia Asia Tenggara pada tahun 1992, >200 di Kashmir pada tahun 1995 dan 135 di Kashmir pada tahun 2012. Jumlah orang pada daerah longsoran salju dan kematian dalam kelompok aktif hanya bisa diperkirakan secara kasar. Rekomendasi pertama untuk manajemen di tempat dan transportasi korban longsor, berdasarkan analisis kelangsungan hidup,3,4 kasus reports5 dan kasus seri,6-9 diusulkan pada 199610 dan 2001,4 The International Commission for Mountain Emergency Medicine (ICAR MEDCOM) pada tahun 2002 secara resmi membuat pedoman konsensus termasuk algoritma.11 Peninjauan sistematis empat prognostik faktor 12 dan lembar kerja proses oleh International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) adalah dasar dari rekomendasi untuk resusitasi korban longsor pada pedoman resusitasi 2010.13,14 Rekomendasi terhadap keputusan transportasi dan pengobatan pasien hipotermia termasuk korban longsor telah baru-baru dikembangkan.15 ICAR MEDCOM berusaha secara sistematis mengembangkan pedoman berbasis bukti dengan menggunakan lembar kerja terstruktur dengan mandat untuk memperoleh konsensus akhir antara ICAR MEDCOM.2. MetodeTujuan, kriteria inklusi/eksklusi, kelompok kerja dan lembar kerja dari 27 pertanyaan Population Intervention Comparator Outcome (PICO) (data tambahan) yang berasal dari rekomendasi resusitasi longsor sebelumnya4 dikembangkan oleh ICAR MEDCOM pada pertemuan TOPIC. Database elektronik Medline ditelusuri melalui PubMed dengan istilah pencarian (longsor [Semua Bidang]) dan (hipotermia [Semua Bidang]) dan database EMBASE melalui Ovid dengan istilah pencarian (Longsor {Termasuk Istilah Terkait}) dan (hipotermia {Termasuk Istilah Terkait}). Penelusuran The Cochrane Database Systematic Reviews dengan istila pencarian (longsor) dan (hipotermia yang tidak disengaja). Pencarian artikel tambahan, teks referensi dan daftar referensi juga dilakukan. Semua artikel yang relevan dengan manajemen klinis korban longsor salju dan hipotermia terkait kecelakaan diambil untuk diperiksa lebih lanjut. Ini dievaluasi untuk kualitas dan relevansi dengan pertanyaan PICO dan rekomendasi dikembangkan pada pertemuan SCIENCE. Rekomendasi itu kemudian diperiksa dan konsensus dicapai pada pertemuan MANUSCRIPT di re, Swedia, pada bulan Oktober 2011. Klasifikasi rekomendasi dan tingkatan bukti diperingkatkan oleh sistem American Heart Association (AHA) (Tabel 1).3. Temuan dan rekomendasiDari total 3530 kutipan yang diambil, 96 artikel diklasifikasikan relevan dan menjadi subyek tinjauan penuh.Kemungkinan kelangsungan hidupTingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan korban longsor adalah 77% (1453/1886).4 Kelangsungan hidup tergantung pada tingkat dan durasi terkubur dan proses patologis yaitu asfiksia, trauma dan hipotermia.Tingkat penutupanAnalisis sampel Swiss menunjukkan bahwa 39% (735/1886) korban yang terlibat dalam longsoran salju benar-benar terkubur, 47,6% dengan kelangsungan hidup pada terkubur lengkap (yaitu penutupan kepala dan dada1) (350/735) dibandingkan 95,8% (1103/1151) tertutup sebagian.4 tingkat penutupan adalah faktor tunggal terkuat untuk bertahan hidup.______________1 Di Eropa istilah terkubur sepenuhnya mengacu pada penguburan setidaknya kepala dan dada. Di Amerika Utara istilah terkubur sepenuhnya dicadangkan ketika individu benar-benar terkubur di bawah permukaan salju dan terkubur sebagian yang kritis ketika individu tersebut sebagian dikubur dengan setidaknya kepala di bawah permukaan salju dan dengan gangguan pernapasan.57,58 Istilah penutupan kritis akan digunakan selanjutnya untuk mengidentifikasi penutupan yang mengganggu pernapasan dan karena risiko asfiksia.

Durasi penutupanAnalisis kelangsungan hidup biostatistikal di Swiss dan Kanada dari korban kritis yang terkubur1 menunjukkan penurunan progresif non-linear dalam kelangsungan hidup saat durasi penutupan meningkat dan fase yang berbeda.3,4,16 Di Swiss, probabilitas kelangsungan hidup masih di atas 80% sampai 18 menit setelah penutupan ("fase survival ") dan merosot setelah itu hingga 32% ("fase asfiksia "), sedangkan kurva survival Kanada menunjukkan penurunan sebelumnya dan lebih curam dari 77% pada 10 menit sampai 7% pada 35 menit, yang mencerminkan kematian lebih besar pada trauma dan onset awal asfiksia karena padat salju di beberapa wilayah Canada16,17 (Gambar 1). Sehubungan dengan itu, hipoksia telah terbukti berkorelasi dengan kepadatan salju pada penelitian.18 Identifikasi lain menurun dalam kelangsungan hidup terjadi pada 90 menit karena terjadi hipotermia dikombinasikan dengan hipoksia dan hiperkapnia.4 Lamanya penutupan karena itu merupakan indikasi patologi dan harus menuntun strategi pengobatan.3.1. AsfiksiaAsfiksia ditemukan menjadi penyebab paling umum kematian di tiga seri kasus yang mengandalkan otopsi, pemeriksaan penuh forensik eksternal dan / atau pra-mortem klinis findings.16, 19,20 Asfiksia dapat terjadi pada kombinasi dengan trauma dan hipothermia.163.1.1. KemanfaatanKelangsungan hidup menurun dengan cepat di " fase asfiksia ", yaitu dalam pertama 35 menit.3,4,17Rekomendasi. Rekan harus mencari dan mengeluarkan korban yang terkubur secepatnya (Kelas 1, LOE B).Penyelamatan terorganisir harus dimobilisasi awal (Kelas I, LOE B).3.1.2. Durasi penutupan dan patensi jalan napasSebuah tinjauan sistematis12 menegaskan bahwa jalan napas paten sangat penting untuk kelangsungan hidup selama > 35 menit penutupan kritis, dengan empat dari studi retrospektif menganalisis kelangsungan hidup untuk dikeluarkan dari rumah sakit pada korban yang terkubur > 60 menit ditemukan dengan paten saluran udara. Tidak ada yang selamat yang dilaporkan dalam salah satu dari 14 casecontrol dan kasus seri untuk korban dengan jalan napas terhambat dan terkubur > 35 min. Sebuah studi silang eksperimental, prospektif, acak, menemukan bahwa ketika bernapas ke dalam simulasi kantong udara subyek mencapai status yang bertahan dari hipoksia untuk setidaknya 20 menit pada 39% (11/28) uji yang tidak terganggu.18 Penelitian eksperimental prospektif lain telah menunjukkan bahwa mengarahkan pertukaran gas jauh dari kantong udara, seperti yang mungkin terjadi dalam longsoran puing-puing salju dengan blok besar atau pembukaan untuk udara lingkungan, meningkatkan oxigenasi.21-23Rekomendasi. Jika terkubur > 35 menit jalan napas bebas harus ditentukan dengan paparan wajah (Kelas I, LOE A).Pendukung adanya kantong udara harus ditentukan dengan menggali dari sisi korban agar tidak membahayakan korban atau menghancurkan kantong udara (Kelas I, LOE C).

Tabel 1 Klasifikasi rekomendasi dan tingkat bukti berdasarkan pedoman praktis ACCF/AHA.aUkuran efek terapi

Tingkat (kualitas) bukti (LOE)

Kelas 1Manfaat > risikoProsedur/terapi sebaiknya dilakukan/diberikanKelas IIaManfaat risikoProsedur/pemberian terapi beralasanKelas IIbManfaat risikoPertimbangkan prosedur/terapiKelas IIITidak ada manfaat atau membahayakanProsedur/terapi Tidak ada manfaat atau membahayakan

Tingkat ARekomendasi prosedur/terapi penuh/efektifRekomendasi prosedur/terapi tertentu yang penuh/efektifRekomendasi kurang berguna/effisenRekomendasi prosedur/terapi tidak berguna/effisien dan mungkin berbaaya

Data dari beberapa uji coba klinis acak atau meta-analisis Bukti yang cukup dari uji coba acak atau meta-analisis Bukti yang masih konflik dari beberapa uji coba acak atau meta-analisiBukti yang sangat konflik dari beberapa uji coba acak atau meta-analisiBukti kuat dari beberapa uji coba acak atau meta-analisi

Tingkat BRekomendasi prosedur/terapi penuh/efektifRekomendasi prosedur/terapi tertentu yang penuh/efektifRekomendasi kurang berguna/effisenRekomendasi prosedur/terapi tidak berguna/effisien dan mungkin berbaaya

Data dari satu penelitian uji coba acak atau tidak acakBukti dari satu penelitian uji coba acak atau tidak acakBukti yang masih konflik dari satu penelitian uji coba acak atau tidak acakBukti yang sangat konflik dari beberapa uji coba acak atau meta-analisiBukti dari satu penelitian uji coba acak atau tidak acak

Tingkat CRekomendasi prosedur/terapi penuh/efektifRekomendasi prosedur/terapi tertentu yang penuh/efektifRekomendasi kurang berguna/effisenRekomendasi prosedur/terapi tidak berguna/effisien dan mungkin berbaaya

Hanya opini consensus ahli, studi kasus, atau perawatan standarHanya opini ahli, kasus, atau perawatan standarHanya opini ahli, studi kasus, atau perawatan standarHanya opini ahli, studi kasus, atau perawatan standarHanya opini ahli, studi kasus, atau perawatan standar

a Manual dari Komite Tertulis Pedoman ACC/AHA (diakses pada tanggal 01 September 2012, dari http://circ.ahajournals.org/site/manual/index.xhtml).

3.1.3. ResusitasiPedoman resusitasi merekomendasikan standar CPR pada hypoxaemic cardiopulmonary arrest.13,14 Ventilasi harus dikombinasikan dengan penekanan dada, karena compression-only CPR tidak cocok untuk korban yang terkubur longsor.Rekomendasi. Faktor dan keputusan yang terintegrasi dalam algoritma manajemen (Gambar 2) (Kelas IIa, LOE C).Untuk korban yang terkubur < 35 menit ditemukan gagal jantung, perkirakan adanya asfiksia dan memulai CPR standar dengan ventilasi secepat kepala dan dada bebas terlepas dari patensi jalan napas (Kelas I, LOE B).Untuk korban yang terkubur > 35 menit ditemukan gagal jantung non-asystolic dengan jalan napas paten tetapi tidak hipotermia ( 32 0C), perkirakan adanya asfiksia dan memulai CPR standar dengan ventilasi secepat kepala dan dada bebas (Kelas IIa, LOE B).Untuk korban yang terkubur > 35 menit ditemukan gagal jantung asystolic dengan napas tersumbat, resusitasi dapat dimulai namun dapat dihentikan jika tidak berhasil (Kelas I, LOE A).3.1.4. Jalan Napas LanjutManajemen jalan napas lanjut (misalnya intubasi endotrakeal dan perangkat saluran napas supraglotis) dilakukan oleh tenaga berpengalaman memungkinkan ventilasi yang efektif, mengurangi kemungkinan aspirasi untuk korban longsor di periarrest14 dan dapat meningkatkan kelangsungan hidup.24 Pada terapi pra-rumah sakit dengan waktu transportasi yang panjang, intubasi endotrakeal dikaitkan dengan peningkatan kelangsungan hidup.25 Namun, komplikasi yang tidak dapat diterima sering terjadi ketika dilakukan oleh tenaga yang tidak berpengalaman.25,26 Perangkat supraglotis mungkin lebih efisien dan lebih aman daripada intubasi endotrakeal atau ventilasi bagmask untuk penyelamat yang kurang berpengalaman.Rekomendasi. Untuk korban tidak responsif manajemen jalan nafas lanjut harus dilakukan jika penyelamat kompeten dalam keterampilan ini dan jika manajemen jalan nafas berhasil dalam waktu yang wajar (Kelas I, LOE A).Untuk penyelamat yang tidak berpengalaman dalam manajemen jalan nafas lanjut, ventilasi yang paling efektif dengan masker ke mulut atau teknik bag-mask (Kelas I, LOE A).Untuk korban potensial dengan jalan napas yang gagal, transfer rumah sakit harus dipercepat dengan peringatan awal untuk mendapatkan dukungan yang tepat (Kelas I, LOE C).

Gambar 1. Perbandingan kurva kelangsungan hidup di Kanada (hitam; n = 301) dan Swiss (Abu-abu; n = 964) dari tahun 1980 sampai 2005Dikutip dengan izin CMAJ dari Haegeli et al.16 3.1.5 TransportasiPerawatan pasca-resusitasi termasuk terapi hipotermia merupakan bagian integral untuk meningkatkan kelangsungan hidup.25,26 Perangkat teknik kompresi dada meningkatkan keselamatan penyelamat dan mengurangi pengeluaran energi manual dan mungkin memperbaiki hasil selama transportasi.26 Onset tertunda edema paru telah dilaporkan pada korban longsor dengan tanda-tanda vital setelah terkubur singkat.27Rekomendasi. Jika resusitasi berhasil atau kriteria penghentian CPR tidak terpenuhi (lihat Pemutusan CPR) korban harus dibawa ke rumah sakit terdekat, sebaiknya dengan layanan perawatan intensif (Kelas IIa, LOE C).Perangkat kompresi dada mekanik dan terapeutik hipotermia dapat dipertimbangkan untuk transportasi yang berkepanjangan (Kelas IIb, LOE B).Jika korban dengan tanda-tanda atau kewaspadaan pernapasan atau cedera sistemik lainnya mereka harus dibawa ke gawat darurat terdekat untuk penilaian dan observasi lanjutan (Kelas I, LOE C).

Gambar. 2. Pengelolaan korban terkubur longsor. Pada semua kasus pelepasan lembut dan tindakan pencegahan tulang belakang. Dimana suhu inti yang tepat dan pemantauan EKG, oksigen, isolasi, paket panas pada trunkus, NaCl 0,9% dan / atau glukosa 5% hanya jika jalur intravena atau intraosseous dapat dibentuk dalam beberapa menit, perawatan trauma tertentu seperti yang ditunjukkan. 0Klinisi dapat mempertimbangkan penghentian resusitasi di lokasi kejadian jika meningkatkan risiko untuk tim penyelamat atau jika korban memiliki cedera letal atau benar-benar beku. 1Jika durasi terkubur tidak diketahui suhu inti diketahui dapat mengganti. 2ALS standar awal, termasuk ventilasi dan kompresi dada seperti yang ditunjukkan. Resusitasi dapat diakhiri pada pasien normotermik jika ALS tidak berhasil setelah 20 menit. Transpor korban dengan bahaya gangguan pernapasan (misalnya edema paru) atau cedera sistem lainnya ke pusat medis yang paling tepat. 3Kemampuan rumah sakit untuk penghangatan eksternal lanjut atau inti. Pasien dengan ketidakstabilan jantung (aritmia ventrikel, tekanan darah sistolik 15, sedang ditemukan tambahan 13,0% (12/92) dari kematian "asfiksia " yang diotopsi. Trauma dada mewakili 45,8% (11/24) cedera sistemik tunggal, 52,1% (25/48) yang ditemukan di permukaan atau terkubur yang tidak kritis buried.16 Pada sampel Austria 8,6% (9/105) kasus kematian dengan ISS > 13 meskipun hanya 5,5% (2/36) yang berasal dari trauma, dua korban trauma adalah fraktur-dislokasi dari cervical spine.19 Demikian pula, pada sampel trauma di Utah kematian dikaitkan dengan asfiksia sebanyak 8,9% (5/56 ) selain 5,4% (3/56) dianggap berasal dari trauma saja, otopsi menemukan cedera kepala, perut dan anggota tubuh yang umum.20 Tingkat yang berbeda tergantung pada faktor topografi (misalnya area terbuka vs berhutan) .163. 2.1. Manajemen di tempatPedoman resusitasi saat ini menekankan stabilisasi tulang belakang, dada untuk dekompresi tension pneumothorax, kontrol perdarahan, evakuasi cepat untuk perawatan definitif dan pertimbangan hipotensi permisif pada resusitasi syok.13,14 Torniket adalah perangkat penyelamat hidup pada cedera ekstremitas.28 Pada serangan jantung traumatis kelangsungan hidup sekitar 5,6% dan CPR yang berkepanjangan > 16 menit dikaitkan dengan hasil yang buruk.13 Pada trauma kepala berat hasil akhir meningkat dengan intubasi awal dan normoventilasi sedangkan hasil akhir hipo-dan hiperventilasi dalam adalah buruk.29Rekomendasi. Tim penyelamat harus memberikan stabilisasi tulang belakang yang memadai selama pembebasan, manajemen di tempat dan transportasi (Kelas I, LOE C).Pengukuran trauma termasuk belat, isolasi dan analgesia (Kelas I, LOE C).Tim klinis harus terampil dan dilengkapi thoracostomy, aplikasi tourniquet, kanulasi intravena atau intraosseous untuk mengontrol infus cairan pada kasus syok atau pemberian obat-obatan, manajemen napas lanjut, krikotirotomi dan antibiotik untuk fraktur terbuka (Kelas IIa, LOE B).CPR harus dimulai untuk henti jantung paru traumatis selama pencarian dan pengelolaan penyebab teratasi (Kelas I, LOE B).Penundaan transportasi untuk manajemen di tempat harus sesingkat mungkin, transportasi langsung ke pusat trauma berdedikasi lebih disukai (Kelas I, LOE C).3.3. HipotermiaHipotermia umumnya didiagnosis secara klinis pada korban longsor. Peninjauan sistematis lima seri kasus retrospektif menemukan bahwa serangan jantung hipotermia adalah bertahan hidup jika dikaitkan dengan jalan napas yang paten.12 Hipotermia jarang tercatat sebagai penyebab utama kematian karena tanda-tanda post-mortem terbatas dan asfiksia dan trauma seringkali terjadi bersamaan.16 Pada suhu inti rendah otak mentolerir penghentian sirkulasi jantung > 5 menit tanpa kerusakan yang permanen.9,30,313.3.1. Laju pendinginanLaju pendinginan selama terkubur adalah variabel tetapi mungkin dipercepat oleh pakaian tipis, berkeringat dan kelelahan. Hiperkapnia dan hipoksia dapat meningkatkan laju pendinginan.23,32 Kombinasi ini telah disebut "sindrom tiga H,"18 meskipun interaksi tidak dijelaskan. Laju pendinginan maksimum 9 0C h-1 ini ditemukan selama terkubur 100 menit,31 sedangkan laju pendinginan yang lebih rendah telah dilaporkan dalam serangkaian kasus lain dan laporan33-35 dan eksperimental manusia36 dan penelitian hewan.23 Pada tingkat maksimum 9 0C h-1 waktu minimal 35 menit diperlukan untuk penurunan suhu inti