REFLEKSI KASUS

WANITA G2P0A1 24 TAHUN HAMIL 35 MINGGU 3 HARI

GEMELLI

PRE-EKLAMPSI BERAT

Disusun Untuk Memenuhi sebagian Syarat dalam Mengikuti Program Pendidikan

Profesi Bagian Obstetri dan Ginekologi

Diajukan kepada Yth :

dr. Adi Pramono, Sp. OG

Disusun oleh :

Fetty Theralisa

20080310076

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RUMAH SAKIT BUDI RAHAYU MAGELANG

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2013

0

HALAMAN PENGESAHAN

Telah dipresentasikan laporan kasus dengan judul

WANITA G2P0A1 24 TAHUN HAMIL 35 MINGGU 3 HARI

GEMELLI

PRE-EKLAMPSI BERAT

Tanggal : Maret 2013

Disusun oleh:

Fetty Theralisa

20080310076

Menyetujui

Dokter Pembimbing/Penguji

dr. Adi Pramono, Sp. OG

1

REFLEKSI KASUS

I. PENGALAMAN

Pada tanggal 23 Februari 2013 jam 16.00 seorang pasien datang kiriman

bidan dengan kehamilan ganda (gemelli) dan pre-eklampsi berat. Tekanan darah

terakhir di bidan 170/110 mmHg. Pasien tidak mengeluhkan adanya mual,

muntah, dan gangguan penglihatan. Namun pasien merasakan kenceng-kenceng

sejak 2 hari yang lalu. Lendir dan darah (-). Pasien masih merasakan gerakan

janin.

II. MASALAH YANG DIKAJI

1. Apa yang dimaksud kehamilan ganda dan apa saja jenis-jenisnya?

2. Bagaimana mendiagnosis kehamilan ganda pada kehamilan dan bagaimana

penanganannya?

3. Apa yang dimaksud dengan pre eklampsi? Bagaimana gejala dan tandanya?

4. Bagaimana terapi preeklampsi pada kehamilan?

III. ANALISIS MASALAH

1. Kehamilan Ganda (Gemelli)

A. Definisi

Kehamilan ganda (gemelli) adalah suatu kehamilan dengan dua janin

atau lebih.

B. Jenis

1. Kehamilan kembar monozigotik

Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar

monozigotik atau disebut juga identil, homolog, atau uniovuler. Kira-

kira sepertiga kehamilan kembar adalah monozigotik. Dan kira-kira

sepertiga kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2

korion, dan 2 plasenta; kadang-kadang 2 plasenta tersebut menjadi

satu. Pada kehamilan kembar mono-amniotik kematian bayi sangat

tinggi karena lilitan tali pusat, tapi kehamilan ini jarang terjadi.

2. Kehamilan kembar dizigotik

2

Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang

berasal dari 2 telur; disebut juga heterolog, binovuler, atau fraternal.

Jenis kelamin sama atau berbeda, mereka berbeda seperti anak-anak

lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2

korion, dan 2 amnion. Kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu.

3. Conjoined twins, superfekundasi dan superfestasi

Conjoined twins atau kembar siam adalah kembar dimana janin

melengket sattu dengan yang lainnya. Misalnya torakopagus (dada

dengan dada), abdominopagus (perlengketan kedua abdomen)

Kraniopagus (kedua kepala) dan sebagainya.

Superfekundasi dalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan

pada ovulasi yang sama pada dua kali koitus yang dilakukan pada jarak

waktu yang pendek.

Superfestasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa

minggu atau bulan setelah kehamilan pertama. Belum pernah

dibuktikan pada manusia, namun ditemukan ada kuda.

C. Diagnosis

Diagnosis kembar sering tidak dibuat bukan karena sukar, tetapi

karena pemeriksa tidak memikirkan kemungkinan tentang hal tersebut. Untuk

mempertinggi ketepatan diagnosis, haruslah dipikirkan kemungkinan

kehamilan kembar bila didapatkan hal-hal berikut: (1) besarnya uterus

melebihi lamanya amenorea; (2) uterus tumbuh lebih cepat daripada bisanya

pada pemeriksaan berulang; (3) penambahan berat badan ibu yang mencolok

yang tidak disebabkan oleh edema atau obesitas; (4) banyak bagian kecil

teraba; (5) teraba 3 bagian besar janin; (6) teraba 2 balotemen.

Diagnosis pasti dapat ditentukan dengan (1) terabanya 2 kepala, 2

bokong, dan satu/dua punggung; (2) terdengar dua denyut jantung yang

letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan paling sedikit 10 denyut per

menit; (3) sonogram dapat membuat diagnosis kehamilan kembar pada

triwulan pertama; (4) rontgen foto abdomen.

D. Penanganan dalam Kehamilan

Untuk kepentingan ibu dan janin, perlu diadakan pencegahan terhadap

pre-eklampsia dan eklampsia, partus prematurus, dan anemia. Agar tujuan

3

tersebut dapat tercapai, perlu dibuat diagnosis dini kehamilan kembar. Mulai

akhir kehamilan trimester kedua pemeriksaan dilakukan tiap 2 minggu;

sesudah kehamilan 36 minggu pemeriksaan dilakukan tiap minggu, sehingga

tanda-tanda pre-eklampsia dapat diketahui dini dan penganan dapat dilakukan

dengan segera.

E. Penanganan dalam Persalinan

Semua persiapan untuk resusitasi dan perawatan bayi prematur disediakan.

Golongan darah ibu sudah ditentukan dan persediaan darah diadakan

mengingat kemungkinan perdarahan postpartum lebih besar. Episiotomi perlu

dilakukan untuk memperpendek kala pengeluaran dan mengurangi tekanan

pada kepala bayi.

Setelah janin pertama lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar dan vaginal

untuk mengetahui letak dan keadaan janin kedua. Jarak anatara lahirnya janin

pertama dan kedua adalah antara 5 sampai 15 menit. Kelahiran janin kedua

kurang dari 5 menit setelah janin pertama lahir dapat menimbulkan trauma

persalinan pada janin tersebut. Kelahiran janin kedua lebih dari 30 menit dapat

menimbulkan insufisiensi uteroplasental, karena berkurangnya volume uterus

dan juga dapat terjadi solusio plasenta sebelum janin kedua dilahirkan.

Bila janin kedua dalam letak lintang, denyut jantung janin tidak teratur,

terjadi prolapsus funikuli, atau solusio plasenta, atau bila persalinan spontan

tidak terjadi dalam 15 menit, maka segera dilakukan versi ekstraksi tanpa

narkosis. Pada janin dalam letak memanjang dapat dilakukan ekstraksi cunam

pada letak kepala dan ekstraksi kaki pada letak sungsang.

Seksio sesarea pada kehamilan kembar dilakukan atas indikasi janin

pertama dalam letak lintang, prolapsus funikuli, palsenta previa, dan lain-lain.

Segera setelah janin kedua lahir, penderita disuntik 10 satuan oksitosin, dan

tingginya fundus uteri diawasi. Bial tanda-tanda plasenta lepas tampak, maka

palsenta dilahirkan dan diberi 0,2 methergin secara intravena. Kala IV diawasi

secara cermat dan cukup lama, agar perdarahn postpartum dapat diketahui dini

dan penanggulangannya dilakukan segera.

2. Pre-Eklampsi

4

A. Definisi

Pre eklampsia adalah penyakit yang ditandai dengan munculnya trias pre

eklampsia, yaitu hipertensi, edema, dan proteinuria, serta terjadi setelah umur

kehamilan mencapai 20 minggu sampai waktu segera setelah melahirkan

B. Gejala dan Tanda Klinis

Gejala dan tanda klinis berdasarkan klasifikasi pre eklampsia adalah:

1. Pre eklampsia Ringan (PER)

Hipertensi dengan tekanan darah systole ≥140 dan diastole ≥90

mmHg

Edema kaki, tangan atau muka

Proteinuria >300 mg/24 jam atau menunjukkan hasil +1

sampai +2 dalam pemeriksaan protein kualitatif

2. Pre eklampsia Berat (PEB)

Hipertensi dengan tekanan darah systole 160 dan diastole

≥110 mmHg

Proteinuria >5 gr/24jam atau menunjukkan hasil +3 atau

lebih dalam pemeriksaan protein kualitatif

Oliguria dengan jumlah urine <500/cc/24jam

Edema yang masif.

Edema paru dan dapat disertai sianosis

Gangguan visus dan serebral; penurunan kesadaran, nyeri

kepala, pandangan kabur

Sindrom HELLP

Pertumbuhan janin intrauterine terhambat

Trombositopenia berat <100.000 sel/mm3

Gangguan fungsi hepar

C. Penanganan PE

Drug of Choice

5

Pengobatan lini pertama pada pasien dengan Pre-eklampsia berat adalah obat-

obatan golongan Metildopa. Methyldopa bekerja pada sistem saraf pusat

sebagai alfa-2 agonis yang menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah dengan

mengurangi aliran simpatis dari pusat-pusat vasopresor di dalam batang otak

tetapi menyebabkan pusat-pusat ini tetap atau bahkan meningkatkan

kepekaannya kepada kontrol baroreseptor. Metildopa menurunkan tekanan

darah terutama dengan mengurangi tahanan pembuluh darah tepi, dengan

suatu frekuensi pengurangan denyut jantung dan curah jantung yang

bervariasi. Refleks-refleks kardiovaskular umumnya tidak terganggu setelah

pemberian metildopa, dan penurunan tekanan darah tidak sangat tergantung

pada posisi tegak. Hipotensi postural (ortostatik) kadang-kadang terjadi,

terutama pada penderita kurang cairan. Suatu keuntungan dengan metildopa

adalah karena metildopa menyebabkan penurunan resistensi vaskular ginjal.

Penggunaan metildopa sebagai pilihan pertama obat bagi pasien dengan pre-

eklamsia berat sudah terbukti memiliki efek yang paling baik dalam

menurunkan tekanan darah ibu dan paling aman bagi keselamatan janin.

Metildopa tidak mengurangi cardiac output ibu atau aliran darah ke ginjal

maupun uterus sehingga tidak mengganggu sirkulasi utero-plasenter.

Labetolol merupakan pilihan kedua untuk obat pre-eklamsia berat.

Labetolol adalah jenis beta-blocker yang merupakan vasodlator perifer yang

terbukti efektif pada pre-eklamsia dan hipertensi pada kehamilan yang tanpa

6

diserta proteinuria. Data yang tersedia menunjukkan bahwa efek antihipertensi

dari labetolol tidak berhubungan dengan aliran darah ke jantung ataupun ke

uterus. Dalam suatu randomised comparative trial pada 263 wanita hamil

dengan hipertensi sedang hingga berat, pengobatan dengan labetolol maupun

metildopa dapat menurunkan tekanan darah ibu secara signifikan tanpa

perbedaan yang bervariasi pada umur kehamilan ketika melahirkan, berat bayi

lahir, dan kegagalan perkembangan janin. Akan tetapi, karena bukti keamanan

penggunaan labetolol tidak sebaik metildopa maka labetolol dijadikan

alternatif kedua setelah metildopa untuk pengobatan bagi pasien pre-eklamsia

berat.

Nifedipin yang kita kenal sebagai obat hipertensi bekerja dengan cara

menghambat kanal kalsium sehingga mencegah konstriksi otot polos termasuk

otot pembuluh darah, sehingga pada pasien hipertensi nifedipin akan membuat

otot-otot pembuluh darah tidak bisa berkontraksi dan menurunkan resistensi

vaskular. Beberapa penelitian menuunjukkan bahwa nifedipin aman bagi

kehamilan, akan tetapi perlu diingat bahwa pada pasien PEB diberikan juga

medikamentosa berupa injeksi MgSO4 intravena sebagai anti kejang. Dalam

hal ini cara kerja MgSO4 adalah sebagai ion kompetitif bagi ion kalsium. Ion

magnesium akan menggeser ion kalsium mencegah terjadinya penyaluran

impuls syaraf sehingga mencegah terjadinya kejang. Jika nifedipin dan

MgSO4 diberikan bersamaan maka akan berakibat penurunan tekanan darah

yang drastis, hipotonus, serta berkurangnya refleks fisiologis. Nifedipin juga

dapat menurunkan tekanan darah secara cepat dan tidak terkontrol sehingga

dikhawatirkan akan mengganggu sirkulasi uteroplasenter.

7

REFLEKSI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

a. Nama : Ny. Parini

b. Umur : 24 tahun

c. Pendidikan : SD

d. Agama : Islam

e. Pekerjaan : Petani

f. Suami : Tn. Jumarnu

g. Umur : 29 tahun

h. Pendidikan : SMP

i. Pekerjaan : Petani

j. Alamat : Jarakan Rt02 Rw01, Gundang Sari, Pakis,

Magelang.

k. Tanggal masuk : 23 Februari 2013 jam 16.00

II. ANAMNESIS tanggal 23 Februari 2013 jam 16.00

1. Keluhan Utama

Pasien datang kiriman bidan dengan kehamilan ganda (gemelli)

dan pre-eklampsi berat.

2. Riwayat Penyakit Sekarang.

Tekanan darah terakhir di bidan 170/110 mmHg. Pasien tidak

mengeluhkan adanya mual, muntah, dan gangguan penglihatan.

Namun pasien merasakan kenceng-kenceng sejak 2 hari yang lalu.

Lendir dan darah (-). Pasien masih merasakan gerakan janin.

3. Riwayat Penyakit Dahulu.

Riwayat asma : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat diabetes melitus : disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat operasi : Kuretase 2 tahun yang lalu atas

indikasi Abortus Inkomplete

4. Riwayat Penyakit Keluarga.

Riwayat asma : disangkal

8

Riwayat hipertensi : ayah kandung

Riwayat diabetes melitus : disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat operasi : disangkal

5. Riwayat menstruasi

Menarche : 13 tahun.

Siklus : 28 hari.

Lama : 7 hari.

Jumlah : 2-3 pembalut/hari.

Sakit waktu menstruasi : Sakit.

HPHT : 21 Juni 2012

HPL : 28 Maret 2013

6. Riwayat Perkawinan

Menikah 1 kali selama 5 tahun.

7. Riwayat Obsetri

No Kehamilan,persalinan,ke

guguran dan nifas.

Umur

sekarang

/tanggal.

Keadaan

anak.

Tempat

perawatan dan

no daftar.

1. Hamil 2 bulan, Abortus

Inkomplete (Kuretase)

- Meninggal. RSU wonosobo

2. Hamil ini.

8. Riwayat Operasi dan penyakit yang pernah dijalani.

Kuratage 2 tahun yang lalu atas indikasi abortus inkomplete.

9. Riwayat kehamilan Sekarang

ANC (+) di Bidan.

HPL: 28 Maret 2013

10. Riwayat Keluarga Berencana.

Pasien tidak KB.

9

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Baik.

Kesadaran : Compos Mentis.

Tekanan darah : 160/100 mmHg.

HR : 88x/menit RR :24x/menit.

Suhu : 36,70 C.

Mata : Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).

Thorax : Simetris, KG (-), Cor/pulmo dbn.

Abdomen : Membuncit., struae gravidarum (+)

Ekstremitas : Oedema tungkai (+/+), varises (-/-).

2. Pemeriksaan Obsetri

Inspeksi : Tampak perut membuncit, struae gravidarum (+)

Palpasi :

terdapat over distensi , teraba bagian besar dari janin lebih dari 1,

janin ganda, preskep-presbo.

Leopold I

TFU : 31 cm (2 jari dibawah proc. xyphoideus)

Teraba 1 bagian besar, bulat, keras

Teraba 1 bagian besar, bulat, lunak

Leopold II

Kanan : teraba bagian memanjang seperti papan

Kiri : teraba bagian memanjang seperti papan

Leopold III

Teraba 1 bagian besar, bulat, lunak

Teraba 1 bagian besar, bulat, keras

Leopold IV

Konvergen

1. Vaginal toucher :

o Dilatation : Ø belum ada

o Efficement : 0%

o Concistency : kenyal

10

o Position : posterior

o Station : Bagian bawah janin masih tinggi

2. DJJ : doppler

i. 144x/menit

ii. 142x/menit

3. HIS : (+) 2-3’(10-15”)

4. TFU : 31 cm

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin

1. WBC : 10,92 N: F 4,8-10.8

2. RBC : 3,85 N: F 4,2-5,4

3. HGB : 11,1 N:F 12-16

4. HCT : 34,7 N:F 37-47

5. MCV : 90,1 N: 79-99

6. MCH : 28,8 N: 27-31

7. MCHC: 32,0 N: 33-37

8. PLT : 193 N:150-450

Imunoserologi

HBs Ag : - / NEG

2. USG

Tampak gambaran janin II hidup intra uterine

I. Letak lintang

II. Letak kepala

FM (+), FHM (+)

V. DIAGNOSIS

G2P0A1, 24 tahun , hamil 35 minggu 3 hari

Janin II hidup intrauterine

Presbo, Preskep

Belum inpartu

11

Gemelli

Pre-Eklampsi Berat

VI. SIKAP

Cek lab darah lengkap + urin

Konservatif

Pasang infuse RL

Pasang DC

Dopamet 3x500 mg

Injeksi MgSO4

12

DAFTAR PUSTAKA

1. Wiknjosastro, H., Saifuddin, B, A., Rachimhadhi, T. 2006. Ilmu Kebidanan,

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.

2. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Yayasan

Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2001

3. Mochtar Rustam,. Sinopsis Obstetri, Obsetri Fisiologi, Obstetri Patologi. Penerbit

Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1991

4. Dr. H. M. A. Ashari SpOG (K). Sectio Caesarea. 2011.

13