REFLEKSI KASUSSTRIKTURE URETRA DAN BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kelulusan Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah Urologi di RSUD SALATIGAFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Dokter Pembimbing :Dr. Umar, Sp.UDisusun Oleh :Zulhida Yuni (20090310203)

KEPANITERAAN KLINIKFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTABAGIAN ILMU BEDAHRSUD SALATIGA2015

HALAMAN PENGESAHAN

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat MengikutiUjian Kepaniteraan Klinik Di Bagian Ilmu BedahRSUD Salatiga

Disusun Oleh:Zulhida Yuni 20090310203

Telah disetujui dan dipresentasikan April 2015Oleh :Dokter PengujiDr. Umar, Sp. U

BAB IPENDAHULUAN

A. IDENTITAS PASIENNama: Bp SUmur: 66 tahunAlamat: Bendosari Kumpulrejo ArgomulyoJenis kelamin: Laki - lakiPekerjaan: PensiunanTanggal Masuk: 5/3/2015

B. ANAMNESIS Keluhan Utama Buang air kecil harus mengedan, sering tidak tuntas, menetes dan terasa sakit, buang air kecil menjadi lebih sering, dan kandung kemih terasa penuh

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD RSUD Salatiga dengan keluhan nyeri setiap kali buang air kecil, keluhan dirasakan sejak 3 bulan SMRS. Pasien mengeluh harus mengedan agar air kencingnya keluar, selain itu pasien merasakan buang air kecil tidak tuntas atau tidak puas. Pasien menyatakan gejala yang dirasakan menjadi bertambah, pasien merasa BAK menjadi lebih sering dan air kencing yang keluar menetes dan terasa sakit. Pasien juga pernah mengeluhkan kandung kemihnya terasa penuh dan berbenjol di perut bagian bawah . Gejala ini disertai dengan demam.Pasien juga mengeluhkan tidak bisa menahan BAK dan sering bolak- balik ke WC buat BAK tiap malam hari namun air kencing sangat sulit untuk dikeluarkan. Pasien juga mengeluhkan kalau habis buang air kecil sering netes sendiri dicelana .Riwayat nyeri pinggang juga disangkal pasien.

Riwayat Penyakit DahuluPasien tidak pernah mengeluhkan keluhan seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit KeluargaKeluarga tidak ada yang mengeluhkan keluhan serupa

C. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan UmumTampak sakit sedang

KesadaranCompos Mentis

Tanda VitalTekanan darah: 130/90 mmHgNadi: 84 x/menitPernafasan: 20 x/menitSuhu: 36,5 C

Status GeneralisataKepala: normocephalMata: conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, reflek cahaya (+/+)Hidung: Tidak ada pernafasan cuping hidung, mukosa tidak hiperemis, sekret tidak ada, tidak ada deviasi septumTelinga: Simetris, tidak ada kelainan, otore (-/-)Mulut: Bibir tidak sianosis, gusi tidak ada perdarahan, lidah tidak kotor,faring tidak hiperemisLeher: Tidak ada deviasi trakhea, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan getah bening, JVP tidak meningkatThorax

Paru-paru : Inspeksi: Bentuk dan pergerakan pernafasan kanan-kiri simetrisPalpasi: Fremitus taktil simetris kanan-kiriPerkusi: Sonor pada kedua lapang paruAuskultasi: Suara nafas vesikuler pada seluruh lapangan paru, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Jantung :Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihatPalpasi: Ictus cordis tidak teraba.Perkusi: Batas atas sela iga III garis mid klavikula kiri Batas kanan sela iga V garis sternal kanan Batas kiri sela iga V garis midklavikula kiriAuskultasi: Bunyi jantung I II murni, murmur (-)

Abdomen :Inspeksi: Perut datar simetris.Palpasi: Hepar dan Lien tidak membesar, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri Lepas (-), defans muskuler (-)Perkusi: TimpaniAuskultasi: Bising usus (+) normal

EkstremitasSuperior: Sianosis (-), oedem (-), ikterik (-)Inferior: Sianosis (-), oedem (-), ikterik (-)

Status lokalis : Urogenital a. Regio Costovertebralis Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, tanda radang tidak ada, hematom tidak ada, alignment tulang belakang normal, gibbus tidak ada, tidak tampak massa tumor.Palpasi : Tidak teraba massa tumor, ballotemen ginjal tidak teraba, nyeri tekan (-)Perkusi : Nyeri ketok (-)

b. Regio SuprapubicInspeksi : Kesan datar, warna kulit sama dengan sekitar, tidak tampak massa tumor, hematom tidak ada, edema tidak adaPalpasi : Nyeri tekan tidak ada, buli-buli tidak teraba, massa tumor tidak teraba. c. Regio Genitalia Eksterna Inspeksi : Tampak penis tersirkumsisi, OUE pada gland penis, tanda radang (-), skrotum tampak normal, hematom (-), edema (-) Palpasi : Pada penis tidak teraba massa tumor, tidak nyeri tekan. Pada skrotum teraba dua buah testis, konsistensi kenyal, massa tumor tidak ada, nyeri tekan tidak ada

d. Regio Anal- Inspeksi: Bentuk Normal, benjolan(-)- Rectal Toucher: Sfingter Ani MenjepitPada mukosa teraba massa yang konsistensinya kenyal, permukaan sedikit tidak rata, batas tegas, puncak agak sulit dicapai. Tidak teraba nodul- Handscoon: Darah, lendir dan feses tidak ada

D. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium ( tanggal 5 Maret 2015 )Hb: 13,0 g/dlHt: 40,4 %Leukosit: 5, 69 /ulTrombosit: 157.000/ulLED 1: 2 mmLED 2: 7PTT: 16,5 sAPTT: 33,3 sGolongan darah: BGlukosa darah sewaktu: 103 mg/dlSGOT: 26 u/lSGPT: 15 u/lUreum: 22 mg/dlKreatinin: 1,0 mg/dlHbsAg: non-reaktif

USG Abdomen Kedua ren, VU dan prostat tak tampak kelainan secara sonographic Tak tampak gambaran hipertrofi prostat Tak tampak gambaran nephrolithiasis vesicholithiasis maupun obstruksi uropathy

E. DIAGNOSIS KERJAStriktur Uretra + Benign prostat hyperplasia

F. TERAPIOperatif : TURP Infus RL 2 + NaCl 2/ hari Inj Ceftizoxime 3x1gr Inj Omeprazol 2x1gr Inj metylpednisolon 2x1 Inj Ketorolac 2x1 Pralax syr 3x 1 cth

G. INSTRUKSI POST OP Inf RL + NaCl 2/hari Inj Ketorolac 2x1A Inj Ceftizoxime 3x1A Inj Carbamazepin 3x1A Mecobalamin

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

I.DefinisiBenign Prostate Hyperplasia (BPH) sebenarnya adalah suatu keadaan dimana kelenjar periuretral prostat mengalami hiperplasia yang akan mendesak jaringan prostat yang asli ke perifer dan menjadi simpai bedah.

II.Anatomi dan FisiologiAnatomiProstat merupakan kelenjar berbentuk konus terbalik yang dilapisi oleh kapsul fibromuskuler, yang terletak di sebelah inferior vesika urinaria, mengelilingi bagian proksimal uretra (uretra pars prostatika) dan berada disebelah anterior rektum. Bentuknya sebesar buah kenari dengan berat normal pada orang dewasa kurang lebih 20 gram, dengan jarak basis ke apex kurang lebih 3 cm, lebar yang paling jauh 4 cm dengan tebal 2,5 cm.Kelenjar prostat terbagi menjadi 5 lobus :1.lobus medius2.lobus lateralis (2 lobus)3.lobus anterior4.lobus posterior Selama perkembangannya lobus medius, lobus anterior, lobus posterior akan menjadi satu dan disebut lobus medius saja. Pada penampang, lobus medius kadang-kadang tak tampak karena terlalu kecil dan lobus lain tampak homogen berwarna abu-abu, dengan kista kecil berisi cairan seperti susu, kista ini disebut kelenjar prostat.Mc Neal (1976) membagi kelenjar prostat dalam beberapa zona, antara lain adalah: zona perifer, zona sentral, zona transisional, zona fibromuskuler anterior, dan zona periuretral. Sebagian besar hiperplasia prostat terdapat pada zona transisional yang letaknya proksimal dari sfincter eksternus di kedua sisi dari verumontanum dan di zona periuretral. Kedua zona tersebut hanya merupakan 2% dari seluruh volume prostat. Sedangkan pertumbuhan karsinoma prostat berasal dari zona perifer.

Prostat mempunyai kurang lebih 20 duktus yang bermuara di kanan dari verumontanum dibagian posterior dari uretra pars prostatika. Di sebelah depan didapatkan ligamentum pubo prostatika, di sebelah bawah ligamentum triangulare inferior dan di sebelah belakang didapatkan fascia denonvilliers.Fascia denonvilliers terdiri dari 2 lembar, lembar depan melekat erat dengan prostat dan vesika seminalis, sedangkan lembar belakang melekat secara longgar dengan fascia pelvis dan memisahkan prostat dengan rektum. Antara fascia endopelvic dan kapsul sebenarnya dari prostat didapatkan jaringan peri prostat yang berisi pleksus prostatovesikal.Pada potongan melintang kelenjar prostat terdiri dari :1.Kapsul anatomis sebagai jaringan ikat yang mengandung otot polos yang membungkus kelenjar prostat.2.Jaringan stroma yang terdiri dari jaringan fibrosa dan jaringan muskuler3.Jaringan kelenjar yang terbagi atas 3 kelompok bagian:1.Bagian luar disebut glandula principalis atau kelenjar prostat sebenarnya yang menghasilkan bahan baku sekret.2.Bagian tengah disebut kelenjar submukosa, lapisan ini disebut juga sebagai adenomatous zone3.Di sekitar uretra disebut periurethral gland atau glandula mukosa yang merupakan bagian terkecil. Bagian ini serinng membesar atau mengalami hipertrofi pada usia lanjut.

Pada BPH, kapsul pada prostat terdiri dari 3 lapis :1.kapsul anatomis2.kapsul chirurgicum, ini terjadi akibat terjepitnya kelenjar prostat yang sebenarnya (outer zone) sehingga terbentuk kapsul3.kapsul yang terbentuk dari jaringan fibromuskuler antara bagian dalam (inner zone) dan bagian luar (outer zone) dari kelenjar prostat.

BPH sering terjadi pada lobus lateralis dan lobus medialis karena mengandung banyak jaringan kelenjar, tetapi tidak mengalami pembesaran pada bagian posterior daripada lobus medius (lobus posterior) yang merupakan bagian tersering terjadinya perkembangan suatu keganasan prostat. Sedangkan lobus anterior kurang mengalami hiperplasi karena sedikit mengandung jaringan kelenjar. Secara histologis, prostat terdiri atas kelenjar-kelenjar yang dilapisi epitel thoraks selapis dan di bagian basal terdapat juga sel-sel kuboid, sehingga keseluruhan epitel tampak menyerupai epitel berlapis.

VaskularisasiVaskularisasi kelenjar prostat yanng utama berasal dari a. vesikalis inferior (cabang dari a. iliaca interna), a. hemoroidalis media (cabang dari a. mesenterium inferior), dan a. pudenda interna (cabang dari a. iliaca interna). Cabang-cabang dari arteri tersebut masuk lewat basis prostat di Vesico Prostatic Junction. Penyebaran arteri di dalam prostat dibagi menjadi 2 kelompok , yaitu:1. Kelompok arteri urethra, menembus kapsul di postero lateral darivesico prostatic junction dan memberi perdarahan pada leher buli-buli dan kelompok kelenjar periurethral.2. Kelompok arteri kapsule, menembus sebelah lateral dan memberi beberapa cabang yang memvaskularisasi kelenjar bagian perifer (kelompok kelenjar paraurethral).Aliran LimfeAliran limfe dari kelenjar prostat membentuk plexus di peri prostat yang kemudian bersatu untuk membentuk beberapa pembuluh utama, yang menuju ke kelenjar limfe iliaca interna , iliaca eksterna, obturatoria dan sakral.PersarafanSekresi dan motor yang mensarafi prostat berasal dari plexus simpatikus dari Hipogastricus dan medula sakral III-IV dari plexus sakralis.

FisiologiProstat adalah kelenjar sex sekunder pada laki-laki yang menghasilkan cairan dan plasma seminalis, dengan perbandingan cairan prostat 13-32% dan cairan vesikula seminalis 46-80% pada waktu ejakulasi. Kelenjar prostat dibawah pengaruh Androgen Bodiesdan dapat dihentikan dengan pemberian Stilbestrol.

III. Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS)Keluhan yang disampaikan oleh pasien BPH seringkali berupa lower urinary tract symptoms (LUTS), yang terdiri atas gejala obstruksi (voiding symptoms), gejala iritasi (storage symptoms), dan gejala pasca berkemih. Gejala obstruksi meliputi pancaran kemih lemah dan terputus (intermitens), merasa tidak puas sehabis berkemih. Gejala iritasi meliputi frekuensi berkemih meningkat, urgensi, nokturia. Gejala pasca berkemih berupa urine menetes (dribbling), hingga gejala yang paling berat adalah retensi urine. Hubungan antara BPH dengan LUTS sangat kompleks. Tidak semua pasien BPH mengeluhkan gangguan berkemih atau sebaliknya. Sebagai contoh, penggunaan obat harian, seperti antidepresan, antihistamin atau bronkodilator terbukti dapat menyebabkan peningkatan 2 -3 skor Internasional Prostate Symptom Score (IPPS) Skor IPSS (International Prostat Symptoms Score) dan Kualitas Hidup

NoDALAM 1 BULAN TERAKHIRTidak pernahKurang dari sehari sekali dalam lima hariKurang dari setengahKadang kadang (sekitar 50%)Lebih dari setengahHampir selaluSkor

1Seberapa sering Anda merasa masih ada sisa selesai kencing?

2Seberapa sering Anda harus kembali kencing dalam waktu < 2jam setelah selesai kencing?

3Seberapa sering Anda mendapatkan bahwa Anda kencing terputus putus?

4Seberapa sering anda merasa sulit untuk menahan kencing Anda?

5Seberapa sering pancaran kencing Anda lemah?

6Seberapa sering Anda harus mengejan untuk mulai kencing?

7Seberapa sering Anda harus bangun untuk kencing, sejak mulai tidur pada malam hari hingga bangun di pagi hari?

TOTAL SKOR : 0 7 Gejala Ringan, 8 19 Gejala Sedang, 20 35 Gejala Berat

Kualitas HidupSenang sekaliSenangPada umumnya puasCampur antara puas dan tidakPada umumnya tidak puasTidak senangBuruk sekali

Seandainya Anda harus menghabiskan sisa hidup dengan fungsi kencing seperti saat ini, bagaimana perasaan Anda?

LUTS DD PADA LAKI2/PRLAKI LAKI ISK BSK Stritur Uretra Karsinoma Prostat Prostatitis BPH Tumor Perempuan ISK BSK Cystistis

IV. INDIKASI OPERASIIndikasi tindakan pembedahan, yaitu pada BPH yang sudah menimbulkan komplikasi seperti : Retensi urin akut Gagal Trial Without Catheter (TwoC) Infeksi saluran kemih berulang Hematuria makroskopik berulang Batu kandung kemih Penurunan fungsi ginjal yang disebabkan oleh obstruksi akibat BPH Dan Perubahan patologis pada kandung kemih dan saluran kemih bagian atas

Indikasi relative lain untuk terapi pembedahan adalah keluhan sedang hingga berat, tidak menunjukkan perbaikan setelah pemberian terapi non bedah, dan pasien yang menolak pemberian terapi medikamentosa.V. JENIS OPERASIii. Invasif Minimal1. Transurethral Resection of the Prostate (TURP)TURP merupakan tindakan baku emas pembedahan pada pasien BPH dengan volume prostate 30-80 ml. Akan tetapi, tidak ada batas maksimal volume prostat untuk tindakan ini di kepustakaan, hal ini tergantung dari pengalaman spesialis urologi, kecepatan reseksi dan alat yang digunakan. Secara umum, TURP dapat memperbaiki gejala BPH hingga 90% dan meningkatkan laju pancaran urine hingga 100%.Penyulit dini yang dapat terjadi pada saat TURP bias berupa perdarahan yang memerlukan transfuse (0-9%), sindrom TUR (0-5%), AUR (0-13,3%), retensi bekuan darah (0-39%) dan infeksi saluran kemih (0-22%). Sementara itu, angka mortalitas perioperative (30 hari pertama) adalah 0,1. Selain itu, komplikasi jangka panjang yang dapat terjadi meliputi inkontinensia urin (2,2%), stenosis leher kandung kemih (4,7%), striktur urethra (3,8%), ejakulasi retrograde (65,4%), disfungsi ereksi (6,5-14%) dan retensi urin . Rekomendasi untuk TURP. TURP adalah prosedur baku emas operasi saat ini untuk volume prostat sebesar 30-80 ml dengan gejala LUTS sedang sampai berat.

2. Laser ProstatektomiTerdapat 5 jenis energy yang dipakai untuk terapi invasive BPH, yaitu: Nd:YAG, Holmium: YAG, KTP:YAG, Green Light Laser, Thulium:YAG (Tm:YAG) dan diode. Kelenjar prostat akan mengalami koagulasi pada suhu 60 - 65C dan mengalami vaporisasi pada suhu yang lebih dari 100C.Penggunaan laser pada terapi pembesaran prostat jinak dianjurkan khususnya pada pasien yang terapi antikoagulannya tidak dapat dihentikan.3. Lain lainTransurethral Incision of the Prostate (TURP) atau insisi leher kandung kemih (bladder neck insicion) direkomendasikan pada prostat yang ukurannya kecil (45C sehingga menimbulkan nekrosis koagulasi jaringan prostat. Gelombang panas dihasilkan dari berbagai cara, antara lain adalah Transurethral Microwave Thermotherapy (TUMT), Transurethral Needle Ablation (TUNA), dan High Intensity Focused Ultrasound (HIFU). Semakin tinggi suhu di dalam jaringan prostat, semakin baik hasil klinik yang didapatkan, tetapi semakin banyak juga efek samping yang ditimbulkan. Teknik thermoterapi ini seringkali tidak memerlukan perawatan di rumah sakit, tetapi masih harus memakai kateter dalam jangka waktu lama. Angka terapi ulang TUMT (84,4% dalam 5 tahun) dan TUNA (20-50% dalam 20 bulan).Stent dipasang intraluminal di antara leher kandung kemih dan di proksimal verumontanum, sehingga urine dapat melewati lumen uretra prostatika. Stent dapat dipasang secara temporer atau permanen. Stent yang telah terpasang bias mengalami enkrustasi, obstruksi , menyebabkan nyeri perineal, dan dysuria.

ii. Operasi TerbukaPembedahan terbuka dapat dilakukan melalui transvesikal (Hryntschack atau Freyer) dan retropubik (Millin). Pembedahan terbuka dianjurkan pada prostat yang volumenya >80 ml.Prostatektomi terbuka adalah cara operasi yang paling invasive dengan morbiditas yang lebih besar. Penyulit dini yang terjadi pada saat operasi dilaporkan sebanyak 7-14% berupa perdarahan yang memerlukan transfuse. Sementara itu, angka mortalitas perioperative (30 hari pertama) adalah dibawah 0,25%. Komplikasi jangka panjang dapat berupa kontraktur leher kandung kemih dan striktur uretra (6%) dan inkontinensia urine (10%).Rekomendasi terhadap prostatektomi terbuka. Prostatektomi terbuka adalah teknik pembedahan pada prostat dengan volume >80 ml dan gejala sedang berat. VI. MEDIKAMENTOSATerapi medikamentosa diberikan pada pasien dengan skor IPPS > 7. Jenis obat yang digunakan adalah :i. 1 blockerPengobatan dengan 1 blocker bertujuan menghambat kontraksi otot polos prostat sehingga mengurangi resistensi tonus leher kandung kemih dan uretra. Beberapa obat 1 blocker yang tersedia, yaitu terazosin, doksazosin, alfuzosin, dan tamsulosin yang cukup diberikan sekali sehari.Obat golongan ini dapat mengurangi keluhan storage symptom dan voiding symptom dan mampu memperbaiki skor gejala berkemih hingga 30-45% atau penurunan 4 -6 skor IPSS dan Qmax hingga 15 30%. Tetapi obat 1 blocker tidak mengurangi volume prostat maupun risiko retensi urine dalam jangka panjang.Masing masing 1 blocker mempunyai tolerabilitas dan efek terhadap system kardiovaskuler yang berbeda (hipotensi postural, dizziness dan asthenia) yang seringkali menyebabkan pasien menghentikan pengobatan. Penyulit lain yang dapat terjadi adalah ejakulasi retrograde. Salah satu komplikasi yang harus diperhatikan adalah intraoperative floppy iris syndrome (IFIS) pada operasi katarak dan hal ini harus diinformasikan kepada pasien. Rekomendasi terhadap 1 blocker dapat diberikan pada kasus BPH dengan gejala sedang berat.

ii. 5 reductase inhibitor5 reductase inhibitor bekerja dengan menginduksi proses apoptosis sel epitel prostat yang kemudian mengecilkan volume prostat hingga 20 30%. 5 reductase inhibitor juga dapat menurunkan kadar PSA sampai 50% dari nilai yang semestinya sehingga perlu diperhitungkan pada deteksi dini kanker prostat. Saat ini, terdapat 2 jenis obat 5 reductase inhibitor yang dipakai untuk mengobati BPH, yaitu finasteride dan dutasteride. Efek klinis finasteride atau dutasteride baru dapat terlihat setelah 6 bulan.Finasteride digunakan bila volume prostat> 40ml dan dutasteride digunakan bila volume prostat >30 ml. Efek samping yang terjadi pada pemberian finasteride atau dutasteride ini minimal, di antaranya dapat terjadi disfungsi ereksi, penurunan libido, ginekomastia atau timbul bercak bercak kemerahan di kulit.iii. Antagonis Reseptor MuskarinikPengobatan dengan menggunakan obat obatan antagonis reseptor muskarinik bertujuan untuk menghambat atau mengurangi stimulasi reseptor muskarinik sehingga akan mengurangi kontraksi sel otot polos kandung kemih. Bebeapa obat antagonis reseptor muskarinik yang terdapat di Indonesia adalah fesoterodine fumarate, propiverine HCL, solifenacin succinate, dan tolterodine i- tartrate.Penggunaan antimuskarinik terutama untuk memperbaiki gejala storage LUTS. Analisis pada kelompok pasien dengan nilai PSA 1,3ng/dL) dan usia lanjut. Kombinasi ini hanya direkomendasikan apabila direncanakan pengobatan jangka panjang (>1 tahun) 1 blocker + antagonis reseptor muskarinikTerapi kombinasi 1 blocker dengan antagonis reseptor muskarinik bertujuan untuk memblok 1 adrenoceptor dan cholinoreceptors muskarinik (M2 dan M3) pada saluran kemih bawah. Terapi kombinasi ini dapat mengurangi frekuensi berkemih, nokturia, urgensi, episode inkontinensia, skor IPSS dan memperbaiki kualitas hidup dibandingkan dengan 1 blocker atau placebo saja. Pada pasien yang tetap mengalami LUTS setelah pemberian monoterapi 1 blocker akan mengalami penurunan keluhan LUTS secara bermakna dengan pemberian anti muskarinik, terutama bila ditemui overakyivitas detrusor (detrusor overactivity)Efek samping dari kedua golongan obat kombinasi, yaitu 1 blocker dan antagonis reseptor muskarinik telah dilaporkan lebih tinggi dibandingkan monoterapi. Pemeriksaan residu urine harus dilakukan selama pemberian terapi ini.VII. PERIOPERATIFPersiapan Pra Operasi1. Klinis : - Keadaan umum penderita baik - Tidak ada ko-morbiditas yang berat2. Cek Laboratorium : - Darah lengkap dan urin lengkap- Faal hemostasis, faal hati dan ginjal- Urin- Gula darah puasa dan 2 jam post prandial- Elektrolit (K & Na)Pemeriksaan penunjang : - Elektrokardiografi- Foto thoraks- IVP atas indikasi3. Pasien akan dikonsultasikan ke dokter spesialis penyakit dalam untuk menentukan apakah pasien siap untuk menjalani operasi atau membutuhkan pemeriksaan tambahan lain. Tekanan darah bagi penderita hipertensi sebaiknya harus terkontrol dengan terus mengkonsumsi obat anti hipertensi.4. Satu hal yang penting: jika penderita jantung yang sedang mengkonsumsi obat pengencer darah, maka sebaiknya konsumsi obat ini dihentikan 5-7 hari menjelang operasi. Obat pengencer darah membuat perdarahan setelah operasi TURP menjadi berkepanjangan. Hal ini sebaknya didiskusikan dahulu dengan dokter jantung.

Satu hari sebelum operasi:1. Diberi obat untuk membersihkan saluran pencernaan. 2. Sebelum dilakukan operasi pasien dipuasakan selama 6-8jam. Tujuan puasa untuk mencegah terjadinya aspirasi isi lambung karena regurgitasi atau muntah pada saat dilakukannya tindakan anestesi akibat efek samping dari obat- obat anastesi yang diberikan sehingga refleks laring mengalami penurunan selama anestesia 3. Melakukan pemeriksaan tekanan darah, nadi dan pengambilan darah untuk contoh permintaan darah untuk transfusi darah jika dibutuhkan nantinya selama dan setelah prosedur operasi.4. Mencukur rambut daerah kemaluan. Hal ini perlu untuk mengurangi resiko terjadinya infeksi5. Pelepasan benda asing : gigi palsu, aksesoris6. Pemasangan infus7. Oleh dokter anestesi (dokter bius) anda akan dijelaskan prosedur pembiusan

VIII. DURANTE OPERASI TURPOperasi TURP dilkukan pada tanggal 6 Mei 2015. Pasien dikirim dari bangsal melati ke ruang IBS. Pasien masuk keruang OK pada pukul 10.05 dilakukan pemasangan NIBP dan O2 dengan hasil TD 130/70mmHg; Nadi 82x/menit, dan SpO2 99%. Segera pemberian Infus fima hes. Dilakukan injeksi kliran (ondancentron) 8mg. Pemberian ondancentron sebagai premedikasi bertujuan untuk mengurangi efek mual dan muntah akibat dari anestesi spinal yang diberikan. Pada pukul 10.10 WIB, mulai dilakukan anestesi, dengan teknik anestesi regional pada spinal. Dimasukkan obat anestesi spinal yaitu bucain spinal 20mg. dari pantauan monitor TD 130/70 mmHg; Nadi 82x/menit; SpO2 99%. Pasien merasa kedua kaki mulai rasa kebas dan beberapa menit kemudian kedua kaki tidak dapat digerakkan. Ini merupakan tanda bahwa obat anestesi sudah mulai menunjukkan efeknya. Pada pukul 10.15 WIB, mulai dilakukan tindakan operasi TURP. Pada pantauan monitor didapat kan TD 155/72mmHg; Nadi 68x/menit; SpO2 99%. Selama dilakukan operasi TURP pantauan tekanan darah, nadi dan SpO2 tampak stabil.

IX. KOMPLIKASI TURP PerdarahanKomplikasi tersering pasca TURP adalah perdarahan. Perdarahan dapat disebabkan oleh spasme prostat ataupun pergerakan. Teknik hemostasis saat pembedahan yang baik dan pemasangan kateter dan inflasi balon yang cukup dapat mengontrol perdarahan yang terjadi. Sumber perdarahan umumnya berasal dari pembuluh darah vena. Tindakan yang dapat dilakukan pada pasien dengan komplikasi ini adalah : pemeriksaan tanda vital tiap 4 jam, observasi jumlah dan warna urin tiap 2 jam, tingkatkan irigasi dari kandung kemih untuk mencegah terjadinya obstruksi.Pasien dapat diminta untuk tetap berbaring atau seapruh duduk. Hal ini dikarenakan posisi duduk dapat mengakibatkan peningkatan aliran balik dan tekanan kandung kemihsehingga mengakibatkan terjadinya perdarahan. Tatalksana yang dilakukan adalah penggantian darah yang terbuang, dapat fengan tranfusi atau cairan intra vena lainnya. Hal ini ditujukan untuk mencegah terjadinya syok hipovolemik.Perdarahan dapat pula terjadi setelang selang beberapa hari hingga minggu pasca operasi. Hal ini dapat terjadi akibat aktivitas fisik yang berat atau kontraksi dari vasika urinaria. Untuk mencegahnya, pasien diindtruksikan untuk meminum air minimal 12 gelas per hari dam menghindari konsumsi alkohol, kafein dan makanan pedas yang dapat menstimulasi kandung kencing. Pasein hendaknya tidak melakukan aktivitas yang berat selama paling tidak 2 minggu. Juga pasien hendaknya diminta untuk kembali ke dokter apabila perdarahan yang terjadi tidak berhenti dalam 1 jam setelah penghentian aktivitas maupun peningkatan frekuensi minum. Infeksi-BakteremiaBakteri yang berada di saluran kencing dapat memasuki sirkulasi sistemik melalui pembuluh darah prostat yang terbuka saat pembedahan. Pasien-pasien berkateter memilki resiko 50% lebih tinggi. Semakin lama kateter terpasang, semakin besar pula resiko terjadinya infeksi. Dilaporkan bahwa terdapat bakteri pada urin pasien yang telah 10 hari dipasngi kateter. Kejadian infeksi saluran kemih bisanya terjadi pada saat 2 minggu pasca operasi. Bila pemasangan kateter jangka opanjang diperlukan pasca TURP, maka perlu dilakukan perwatan yang seksama dan hati-hati. Komplikasi terberat adalah berupa syok septik yang terjadi pada saat bakteri berhadil memasuki sirkulasi sitemik. Bakteremia dapat diatasi dengan pemberian antibiotik aminoglikosida sebelum pembedahan. Irigasi dari kateter harus selalu menjadi perhatian. Tanda-tanda dari syok septik yang perlu diwaspadai antara alin adalah : mengigil, hipotensi yang mendadak, takikardi dan hipertermia. Obstruksi KateterKateter urin dapat tersumbat oleh bekuan darah atau sisa sisa jaringan. Untuk mengatasinya dapat dilakukan irigasi untuk membuang bekuan dan debris. Pembersihan bekuan juga dapat dilakukan dengan memindah-mindahkan posisi berbaring pasien. Irigasi dapat dialkukan secara berkala (intermitten blader irigation) atau terus menerus (continous blader irrigation). Cairan yang digunakan adalah normal salin. Irigasi dilakukan hingga didapatkan cairan yang keluar berwarena jerbih atau merah terang.

Komplikasi Jangka PanjangSebagian besar pasien tidak mengalami masalah jangka panjang setelah menjalani TURP. Namun beberapa efek jangka panjang yang dapat dialami setelaha menjalani TURP antara alin adalah :1.Ejakulasi retrogradSalah satu komplikasi pasca operasi TURP adalah dry orgasm atau ejakulsai retrograd. Kondisi ini terjadi pada 65% pasien. Saat ejakulasi terjadi, sememn yang diproduksi justru dikeluarkan ke arah kandung kemih, bukannya ke arah penis seperti sebagaimana mestinya. Kondisi ini tidak berbahaya. Semen akan dikeluarkan saat pasien buang air kecil. Gairah seksual dan pencapaian orgasme tidak terganggu.2.Disfungsi ereksiNervus yang mengendalikan ereksi secara anatomis terletak dio dekat kelenjar prostat. Nervus ini bisa saja rusak saat operasi dilakukan. Namun banyak penelitian menyatakan bahwa TURP tidak mengakibatkan gangguan ereksi. Beberapa trial justru menyatakan bahwa fungsi ereksi justru membaik pasca dilakukannya TURP.3.Kelenjar prostat yang membesar lagiKomplikasi lainnya adalah terbentuknya jaringan fibrotik. Hal ini dapat mengakibatkan terajdinya striktura uretra atau kontraski dari leher kandung kemih.kurang dari 7% pasien yang mengalamikomplikasi ini. Intervensi bedah diperlukan untuk mengatasi komplikasi ini. Selain itu, kelenjar prostat juga dapat mengalami pembesaran kembali setelah dilakukannya operasi. Hal ini terjadi pada 5 % pasien yang menjalani TURP. Hal ini dapat mengakibatkan seorang pasien dapat menjalani TURP lebih dari satu kali. Dari hasil penelitian didapatkan hanya 15% pasien yang memerlukan pembedahan lagi pasa\ca ditangani dengan TURP.4.Inkontinensia1 dari 50 pasien yang menjalani TURP mengalami inkontinensia. Inkontinensia dapat terjadi bila otot sphincter di leher kandung kemih rusak saat operasi dilakukan.

X. INFORMED CONSENT PASIEN SEBELUM OPERASI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SALATIGAPERSETUJUAN OPERASI UMUM (OLEH KELUARGA)

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama: Sri LestariUmur: 39 tahunJenis Kelamin : PerempuanAlamat: Jl Hasanudin 07/06No Rekam Medis: -

Dengan ini menyatakan bahwa saya, sebagai orangtua/anak/ suami/istri/wali, memberikan persetujuan kepada dokter/ Rumah Sakit Umum Daerah Kota Salatiga untuk melakukan tindakan medic operatif berupa TURP dengan menggunakan anestesi lokal / blok/ umum, mengambil jaringan /organ/sebagian organ yang sudah tidak dapat lagi dipertahankan serta melakukan operasi perluasan yang diperlukan bagi penyelamatan atas diri pasien tersebut dibawah ini :

Nama: Bp. SudarmanUmur: 67 tahunJenis Kelamin: Laki - lakiAlamat: Bendosari SalatigaNo Rekam Medis: -

Persetujuan tersebut saya berikan sesudah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan oleh dokter bernama dr Umar Sp.U , tentang :1. Penyakit/ gangguan kesehatan pasien2. Sifat, tujuan, procedur, akibat serta resiko dari operasi dan anestesi3. Akibat dan resikonya apabila menolak operasiDemikian surat pernyataan ini saya buat sebenar benarnya Salatiga, Yang membuat pernyataanSaksiDokter yang memberika informasiDAFTAR PUSTAKA A Mochtar, Chaidir dkk . Panduan Penatalaksanaan Klinis Pembesaran Prostat Jinak (Benign Prostatitic Hyperplasia/BPH), Edisi ke-2, Jakarta: IAUI. 2015 B Purnomo, Basuki B. Hiperplasia Prostat Benigna : Dasar dasar Urologi., Edisi ke 3. Jakarta: Sagung Seto. 2014. p. 125 144 Sjamsuhidayat R, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi 2. Jakarta : EGC, 2004. pp. 782-786