RESUME PADA PASIEN “An. PA” DENGAN RHINOFARINGITIS

DI POLI ANAK RSUP SANGLAH

TANGGAL 11 JUNI 2014

OLEH:

DEWA GEDE DYSKA ADI PUTRA

P07120012031

2.1 REGULER

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

2014

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “An. PA” DENGAN

RHINOFARINGITIS DI POLIKLINIK ANAK RSUP SANGLAH DENPASAR

TANGGAL 11 JUNI 2014

Tanggal Pengkajian : 11 Juni 2014

Tanggal MRS : 11 Juni 2014

No. RM : 14035021

Nama Mahasiswa : Dewa Gede Dyska Adi Putra

1. IDENTITAS PASIEN

a. Data Umum

Nama (Inisial) : “An. PA”

Umur : 7 Tahun 3 Bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Hindu

Pendidikan : SD

Suku Bangsa : Indonesia

Alamat : Jalan Gunung Salak, Tegal Lantang, Denpasar Barat

Diagnosa Medis : Rhinofaringitis

Sumber biaya : Umum

b. Penanggung Jawab

Nama (Inisial) : “Tn. AD”

Umur : 31 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Hindu

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan Terakhir : SMA

Status : Sudah Menikah

Suku Bangsa : Indonesia

Alamat : Jalan Gunung Salak, Tegal Lantang, Denpasar Barat

Hubungan dengan pasien : Ayah Pasien

c. Data Subjektif (S)

1) Keluhan Utama :

Ayah pasien mengeluh anaknya mengalami panas.

2) Riwayat Penyakit :

Pasien datang ke Poliklinik Anak RSUP Sanglah Denpasar pada tanggal 11 Juni

2014, Pukul 10.30 WITA ditemani oleh ibu dan ayahnya. Saat pengkajian ibu

pasien mengatakan bahwa pasien mengeluhkan panas sejak 2 hari yang lalu,

batuk, sakit tenggorokan, pilek, dan terkadang disertai muntah. Pasien juga susah

untuk makan karena mengalami kesulitan dalam menelan serta nafsu makan

pasien menurun. Ibu pasien mengatakan bahwa sebelumnya (2 bulan yang lalu)

pasien sempat berobat ke Poliklinik Anak RSUP Sanglah dengan keluhan radang

tenggorokan. Pasien sering telat makan dan suka mengkonsumsi makanan yang

pedas. Ibu pasien mengatakan pasien susah jika diberitahu untuk makan.

3) Kebutuhan Dasar

a) Bernapas

Saat pengkajian, pasien tidak mengalami masalah dalam bernafas. Pasien

bernafas normal , Rr : 24x/menit.

b) Makan dan Minum

Sebelum sakit, pasien biasa makan 2 – 3 kali sehari, porsi 1-3/4 piring. Jenis

menu yang dimakan biasanya nasi, lauk-pauk, sayur, serta pasien juga

diberikan makanan selingan/snack namun terkadang pasien suka jajan yang

pedas – pedas di sekolah . Pasien Minum air putih 5 – 6 gelas per hari. Saat

pengkajian ibu pasien mengatakan pasien hanya mampu menghabiskan ½

porsi makanan saja, tidak ada makan makanan tambahan, dan minum satu

gelas saja. Pasien merasa sakit setiap kali menelan makanan.

c) Istirahat dan Tidur

Saat pengkajian, ibu pasien mengatakan bahwa pasien sering terbangun di sela

– sela tidurnya. Istirahat dan tidur pasien terganggu, akibatnya pasien tidak

dapat beristirahat secara maksimal. Selain itu pasien juga berkeringat pada

malam hari.

d) Prestasi dan Produktivitas

Pasien sekarang berumur 7 tahun. Pasien kini duduk di bangku kelas 2 SD

sebelum sakit pasien dapat mengikuti aktivitas belajar dengan baik , setelah

sakit pasien jarang bisa mengikuti pelajaran karena mual dan muntah sering

terjadi di pagi hari. Menyebabkan pasien tidak bisa berkonsentrasi dan

seringkali minta ijin pulang.

e) Rasa Nyaman

Orang tua pasien merasa cemas dengan keadaan anaknya sekarang.

d. Data Objektif (O)

Data Pemeriksaan Fisik

1) Kesadaran Umum

Kesadaran : Compos Mentis.

Kondisi Umum : Lemas.

Postur Tubuh : Kurus, sedang.

Kebersihan Diri : Cukup.

Warna Kulit : Sawo matang.

2) Gejala Kardinal

Suhu : 38,5ºC.

N : 88 x/menit.

Rr : 24 x/menit.

3) Pemeriksaan Antropometri

BB = 29 kg

TB = 121 cm

LK = 50 cm

LLA = 22 cm

4) Keadaan Fisik

a) Mata

Konjungtiva pucat, pergerakan bola mata normal.

b) Hidung

Bentuk simetris, tidak terdapat lesi, sekret (+).

c) Mulut dan Tenggorokan

tenggorokan merah (+), nyeri menelan (+).

d) Thorax

Pulmo : vesiculer -/-, ronchi -/-, wheezing -/-, Jantung : murmur (-), suara

jantung S1 S2 reguler. Pergerakan rongga dada simetris, nyeri tidak ada.

2. ASSESSMENT

a. Hipertermi berhubungan dengan inflamasi pada faring yang ditandai dengan

pasien mengeluh panas sejak 2 hari yang lalu, S : 38,5 OC.

b. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan pola istirahat dan tidur yang tidak

efektif ditandai dengan pasien sering terbangun di sela – sela tidurnya akibat

panas.

c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan masukan

nutrient yang tidak adekuat ditandai dengan adanya penurunan nafsu makan,

mukosa bibir kering, kesulitan untuk menelan, mual, dan muntah.

d. Risiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan

sekret (sputum).

3. PLANNING (P)

a. Beri kompres air hangat kepada pasien saat badan pasien panas pada dahi atau

ketiak pasien.

b. Beri nutrisi yang adekuat.

c. Beri cairan yang cukup dengan memberikan minum sedikit-sedikit tapi sering.

d. KIE kepada orang tua pasien tentang istirahat yang cukup.

e. KIE kepada orang tua pasien tentang pentingnya menjaga personal hygiene

pasien.

f. Kolaborasi terapi dengan dokter.

g. KIE kepada keluarga tentang cara menggunakan obat.

4. IMPLEMENTASI

Hari /

Tanggal / JamTindakan Evaluasi TTD

Rabu, 8 Mei

2014, Pukul

11.10 Wita

- Melakukan pengkajian pada

pasien.

- Mendampingi dokter untuk

melakukan pemeriksaan pada

pasien.

- Orang Tua pasien

kooperatif dan

memberikan semua

informasi yang

dibutuhkan.

- Dx. Medis :

Rhinofaringitis

Dokter memberikan

terapi obat :

- Bisolvon 3x5ml

- Ondancentron 4g

tablet diberikan

jika pasien

KIE kepada orang tua pasien

tentang :

- Memberikan kompres hangat

kepada pasien

- Istirahat yang cukup

- Pentingnya menjaga personal

hygiene

- Nutrisi dan cairan yang adekuat

mual/muntah

- Amoxilin

3x500mg

- Parachetamol

3x1/2 500mg

- Orang Tua pasien

mengerti dan

kooperatif.

Mengetahui, Denpasar, 12 Juni 2014

Pembimbing Praktik Mahasiswa

( ) ( Dewa Gede Dyska Adi Putra )

NIP. NIM. P07120012031

Mengetahui,

Pembimbing Akademik

(N.L.K Sulisnadewi, M.Kep., Ns., Sp. Kep. An.)

NIP. 19740622 199803 2 001