resume keperawatan
DESCRIPTION
RTRANSCRIPT
RESUME KEPERAWATAN
NAMA KLIEN : Ny. SM TANGGAL : 20 Oktober 2015
DX. MEDIS : Glaukoma+DM+Pneumonia RUANG : RIC. 216 B
S O A P I E
- Klien mengatakan
masih batuk, badan
terasa lemas
- Suami klien
mengatakan nafsu
makan klien menurun
dan klien sulit untuk
tidur
- Suami klien juga
mengatakan klien
memiliki riwayat
penyakit Diabetes
Mellitus
- K/u lemah
- Bed rest total
- Tingkat kebutuhan = Total
- Terpasang kateter urin
- Kekuatan otot
- Hasil pemeriksaan Lab:
Hasil pemeriksaan kimia
darah
Hb= 11,4 g/dl
Leukosit=14,80.103/µL
Thrombosit= 369. 103/µL
Ht= 32,7%
Ureum= 68 mg/dl
Kreatinin= 1,66 mg/dl
Hasil pemeriksaan kadar
glukosa darah
GDP= 433 mg/dl
GD2PP= 397 mg/dl
- TTV
TD: 138/82 mmHg
HR:86 x/menit
Resiko
ketidakstabilan kadar
glukosa darah
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
Intoleransi aktivitas
Resiko ketidakstabilan
kadar glukosa darah :
Intervensi NIC :
- Monitor kadar
glukosa darah,
sesuai indikasi
- Monitor tanda dan
gejala hiperglikemi :
poliuri, polidipsi,
polifagi, kelamahan,
letargi, malaise,
gangguan
penglihatan, atau
sakit kepala.
- Monitor keton urine,
sesuai indikasi.
- Berikan insulin,
sesuai indikasi.
- Batasi aktivitas,
ketika kadar glukosa
darah > 250 mg/dl.
Khususnya saat
terdapat keton dalam
urine.
Resiko ketidakstabilan
kadar glukosa darah :
Intervensi NIC :
- Monitoring kadar
glukosa darah,
sesuai indikasi
- Monitoring tanda dan
gejala hiperglikemi :
poliuri, polidipsi,
polifagi, kelamahan,
letargi, malaise,
gangguan
penglihatan, atau
sakit kepala.
- Monitoring keton
urine, sesuai
indikasi.
- Memberikan terapi
insulin, sesuai
indikasi.
- Membatasi aktivitas,
klien ketika kadar
glukosa darah > 250
mg/dl. Khususnya
saat terdapat keton
RR: 22 x .menit
T: 369oC
SpO2 93% tanpa O2
- Ronkhi/Wheezing = -/-
- Batuk +
- Irama pernafasan = reguler
- Produksi sputum –
- Dx=
Glaukoma+DM+Susp.Pneumo
nia
Terapi :
Diit NS R6 DM 2000 kkal
Infus NS 2000cc/24 jam
Injeksi Furosemid 2x1
Injeksi Biocef 3x1gr
Injeksi Metpred 2x 125gr
Injeksi Norages, Buscopan (k/p)
Injeksi novorapid 3x18 iu
Injeksi levemir 0-26 iu
P.O
Ozid (AC) 2x1
Asobium 0-1
Dsyftatyl 3x1
Laxadyn 3 cth 1
Glaucon 3x ½ tab
Aspilet 1x1
Citodrox 2x1
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas:
Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
Identifikasi pasien
perlunya
pemasangan alat
jalan nafas buatan
Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan
Berikan
bronkodilator bila
perlu
Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan
status O2
dalam urine.
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas:
Memposisikan
pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
Mengidentifikasi
pasien perlunya
pemasangan alat
bantu pernafasan
Mengauskultasi
suara nafas, dan
mencatat adanya
suara nafas
tambahan
Memberikan
bronkodilator sesuai
indikasi
Mengatur intake
untuk
mengoptimalkan
keseimbangan
cairan klien.
Monitoring respirasi
dan status O2 klien
Tetes Mata :
Timol 2x1 tts
Eye fresh 6x1 tts
Trombosom 6x1 tts
Intoleransi Aktivitas :
Observasi adanya
pembatasan klien
dalam melakukan
aktivitas
Kaji adanya factor
yang menyebabkan
kelelahan
Monitor nutrisi dan
sumber energi yang
adekuat
Monitor pasien akan
adanya kelelahan
fisik dan emosi
secara berlebihan
Monitor respon
kardivaskuler
terhadap aktivitas
Monitor pola tidur
dan lamanya
tidur/istirahat pasien
Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
mampu dilakukan
Kolaborasikan
dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik
dalam
merencanakan
Intoleransi Aktivitas :
Mengobservasi
adanya pembatasan
klien dalam
melakukan aktivitas
Mengkaji adanya
factor yang
menyebabkan
kelelahan
Monitoring nutrisi
dan sumber energi
yang adekuat
Monitoring pasien
akan adanya
kelelahan fisik dan
emosi secara
berlebihan
Monitoring respon
kardivaskuler
terhadap aktivitas
Monitoring pola tidur
dan lamanya
tidur/istirahat pasien
Membantu klien
untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
mampu dilakukan
Melakukan
kolaborasikan
progran terapi yang
tepat.
dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik
dalam
merencanakan
progran terapi yang
tepat.