Laporan Kasus Paru

HEMOPTOE EC SUSPECT TB PARU

Lili Suriani (07.06.0018)

Supervisor :dr. Salim Thalib, Sp.P

LAPORAN KASUS

IDENTITAS Nama : Tn. “S” Umur : 26 tahun. Jenis kelamin : Laki-laki. Alamat : meninting, Batu Layar Agama : Islam Status : Menikah. Suku : Sasak Pendidikan : SLTP Pekerjaan : Karyawan RM : 531199 MRS tanggal : 17 Januari 2014 Tanggal Pemeriksaan : 20 Januari 2014

SUBJECTIVE Keluhan Utama : Batuk darah Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSUP NTB dengan keluhan batuk

sejak 1 hari SMRS. Batuk disertai dengan dahak. Pasien mengatakan dahaknya bercampur dengan darah dan berbuih, berwarna merah segar, awalnya volume darah yang keluar sekitar 1/3 gelas aqua, selanjutnya 1 sendok makan tiap batu. Batuk disertai dengan rasa panas di tenggorokan. Pasien mengatakan batuknya berawal dari 3 bulan yang lalu, warna dahaknya kekuningan, Pasien mengatakan sering terbangun pada malam hari karena batuk, pilek (+) sejak 3 bulan yang lalu, pilek disertai dengan lendir berwarna kekuningan.

Selain itu pasien juga mengeluh nafsu makan menurun sejak 3 bulan yang lalu, karena nafsu makan menurun jadi berat badan pasien juga munurun,. Pasien menyangkal adanya keringat malam, demam (-), nyeri dada (-), mual (-), muntah (-), lemas (+),pusing (+), nyeri kepala (-), dan sesak nafas (-).

Buang air kecil normal dengan frekuensi 3-4x/hari, warna kuning jernih, kencing batu (-), nyeri saat BAK (-), dan darah (-). Buang air besar normal dengan frekuensi 1x/hari, konsistensi lunak, berwarna kuning kecoklatan, darah (-),dan nyeri saat BAB (-).

Riwayat Penyakit Dahulu :• Riwayat batuk lama sebelumnya disangkal

pasien.• Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing

manis (-), asthma (-), keganasan (-), trauma (-), penyakit ginjal (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :• Tidak ada anggota keluarga pasien yang

mengalami keluhan serupa. • Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis

(-), asthma (-),keganasan (-), TBC (-), trauma (-), penyakit ginjal (-)

Riwayat Alergi :Riwayat alergi obat (-), Riwayat alergi makanan (-)

Riwayat PengobatanPasien sering mengkonsumsi obat yang dibeli di warung (panadol dan komix) terutama saat muncul keluhan batuk.

Riwayat Pribadi dan Sosial• Pasien adalah seorang pria usia 26 tahun, sudah

menikah selama 4 tahun, sekarang mempunyai anak laki-laki berumur 3 tahun, bertempat tinggal di Meninting, Batu Layar.

• Bekerja sebagai karyawan di perusahaan meubel, yang kesehariannya bertugas sebagai pengamplas, penyerut dan memplitur kayu, dia sudah bekerja di sana ± 5 tahun. Pasien mengaku 3 bulan terakhir pesanan di kantornya meningkat, hal tersebut yang memicu pasien sering lembur, bekerja dari jam 09.00-20.00 malam, saat pulang kerja biasanya pasien sangat merasa lelah.

• Pasien mengaku tidak pernah merokok, minum kopi (+) jarang, riwayat minum alkohol (-), minum jamu (-).

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : sedang Kesadaran : compos mentis / GCS E4V5M6

Status Gizi : normal (BMI = 20,2 kg/m2) BB = 55 kg TB = 165 cm

Tanda VitalTekanan Darah : 110/60 mmHg.Nadi : 84x/ mnt, reguler, kuat angkat.Pernafasan : 19 x/mnt,thorakoabdominal.

Suhu : 36,4oC.

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala Bentuk dan ukuran : normal Rambut : normal Edema : (-) Parese N. VII : (-) Hiperpigmentasi : (-) Nyeri tekan kepala : (-)

Mata Simetris Alis normal Exopthalmus : (-/-) Ptosis : (-/-) Nystagmus : (-/-) Strabismus : (-/-) Edema palpebra : (-/-) Konjungtiva : anemis (-/-), hiperemia (-/-) Sclera : ikterus (-/-), hiperemia (-/-),

pterygium (-/-). Pupil : Rp +/+, isokor, bentuk bulat, Ø 3

mm, miosis (-/-), midriasis (-/-). Kornea : normal Lensa : normal, katarak (-/-) Pergerakan bola mata : normal ke segala arah

Telinga Bentuk : normal, simetris kiri dan

kanan Liang telinga : normal, sekret (-/-),

serumen (-/-) Nyeri tekan : (-/-) Peradangan : (-/-) Pendengaran : kesan normal

Hidung Simetris Deviasi septum : (-/-) Perdarahan : (-/-) Sekret : (-/-) Penciuman : kesan normal

Mulut Bibir : sianosis (-), pucat (-), stomatitis

angularis (-). Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-). Lidah : glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah

berselaput (-), tremor (-), lidah kotor (-).

Gigi geligi : dalam batas normal

Leher Simetris Deviasi trakea : (-) Kaku kuduk : (-) Pembesaran KGB : (-) JVP : normal (5+2) cm Otot SCM : aktif (-), hipertrofi (-) Pembesaran tiroid : (-)

ThoraxPulmoInspeksi :• Bentuk: asimetris.• Ukuran: ukuran dinding dada sebelah kanan dan kiri

simetris, barrel chest (-)• Pergerakan dinding dada : simetris antara dinding

dada sebelah kanan dan kiri• Permukaan dada : papula (-), petechiae (-), purpura

(-), ekimosis (-), spider naevi (-), vena kolateral (-), massa (-)

• Iga dan sela antar iga: sela iga normal.• Fossa supraclavicula dan fossa infraclavicula : tidak

cekung• Penggunaan otot bantu napas: SCM aktif (-), hipertrofi

SCM (-), otot bantu abdomen aktif (-). • Tipe pernapasan torakoabdominal, frekuensi napas

19 kali per menit.

Palpasi :• Nyeri tekan (-), edema (-), krepitasi (-).• Posisi mediastinum : ditengah• Pergerakan dinding dada : simetris• Fremitus raba :

Lobus superior : D/S samaLobus medius dan lingula: D/S sama Lobus inferior : D/S sama

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru Batas paru-hepar :

Inspirasi → ICS VI Ekspirasi → ICS IV

Ekskursi 2 ICS

Auskultasi Suara napas : vesikuler (+/+) Suara napas tambahan : rhonki basah (-/-),

wheezing (-/-).Tes Bisik : (-)Tes percakapan : Brokofoni (-), egofoni (-)

Cor Inspeksi: Iktus cordis tidak tampak. Palpasi : Iktus cordis teraba ICS V linea midklavikula

sinistra, thriil (-). Perkusi : Batas paru-jantung :

Dextra : ICS II Linea Parasternal DextraSinistra : ICS V Linea Midklavikula Sinistra

Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen

Inspeksi : Distensi (-) Umbilikus masuk merata Permukaan kulit : scar/sikatrik (-), massa (-), caput

medusa (-), vena kolateral (-).

Auskultasi : Bising usus (+) normal Metalic sound (-) Bising aorta (-)

Perkusi : Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen Nyeri ketok (-) Shifting dullness (-)

Palpasi : Nyeri tekan (+) di epigastrium Tes undulasi (-) H/L/R ttb

Ekstremitas

Ekstremitas Atas Akral hangat : +/+ Deformitas : -/- Edema : -/- Sianosis : -/- Petekie : -/- Clubbing finger : -/- Sendi : dbn Infus terpasang : +/- CRT : < 2

dtk

Ekstremitas Bawah Akral hangat

: +/+ Deformitas : -/- Edema : -/- Sianosis : -/- Petekie : -/- Clubbing finger : -/- Sendi : dbn Ulkus : +/+

GenitourinariaTidak dievaluasi

RESUMESeorang laki-laki usia 26 tahun datang dengan keluhan

: Batuk sejak 1 hari SMRS, disertai dengan dahak

bercampur dengan darah dan berbuih, berwarna merah segar.

Rasa panas di tenggorokan (+). sering terbangun pada malam hari karena batuk (+),

nafsu makan menurun (+), penurunan berat badan (+),lemas (+), pusing (+).

Riwayat batuk lama (+) sejak 3 bulan yang lalu, batuk disertai dahak berwarna kuning.

Pilek (+) sejak 3 bulan yang lalu.disertai dengan lendir berwarna kekuningan

Bekerja sebagai karyawan di perusahaan meubel, yang kesehariannya bertugas sebagai pengamplas, penyerut dan memplitur kayu, dia sudah bekerja di sana ± 5 tahun. Pasien mengaku 3 bulan terakhir pesanan di kantornya meningkat, hal tersebut yang memicu pasien sering lembur, bekerja dari jam 09.00-20.00 malam, saat pulang kerja biasanya pasien sangat merasa lelah.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan : KU pasien sedang, kesadaran CM, TD 110/60 mmHg, nadi 84 x/menit, RR 19 x/menit, suhu 36,4oC

PLANNING DIAGNOSTIK

Rontgen Thorax Cek Sputum BTA Pemeriksaan Darah Lengkap, GDS, LFT,

RFT,.

Pemeriksaan Ro Thorax

– Pada foto rontgen dengan proyeksi AP, posisi erek

– Inspirasi cukup– KV cukup– Soft tissue dalam batas normal– Bone : tidak ada fraktur, keropos

(-), lesi litik (-)– Deviasi trakea (-)– Cor : posisi normal, CTR : 45%,

bentuk normal– Diafragma kanan dan kiri normal– Sudut costo prenikus : lancip

• Parenkim paru:– Corakan bronco vascular ; kesan

tidak meningkat– Ada gambaran berawan pada

paru kiri– Tidak tampak cavitas

• Kesan : TB paru kiri

Pemeriksaan lab darah lengkap

Parameter 10/01/2014 Normal

HGB 11,5- L : 13,0-18,0 g/dL

RBC 4,69 L : 4,5 – 5,5 [10^6/µL]

WBC 8,39 4,0 – 11,0 [10^3/ µL]

HCT 36,8- L : 40-50 [%]

MCV 78,5- 82,0 – 92,0 [fL]

MCH 24,5- 27,0-31,0 [pg]

MCHC 31,3- 32,0-37,0 [g/dL]

PLT 253 150-400 [10^3/ µL]

Kimia klinik : Tidak diperiksa karena alat rusak

Sputum BTAParameter 21/01/2014

BTA Tidak ditemukan

Parameter 22/01/2014

BTA Tidak ditemukan

Parameter 23/01/2014

BTA Tidak ditemukan

ASSESSMENT

Hemoptoe ec Suspect TB Paru

PLANNING THERAPY

Medikamentosa IVFD NaCl 10 tetes/menit Inj Asam Traneksamat 1A/8 jam Inj Vitamin K 1A/8 jam

Non-Medikamentosa Tirah baring Trendelenburg Position + Pasien berbaring

pada posisi bagian paru yang sakit

MONITORING Evaluasi kesadaran, tanda vital, dan

keluhan harian

EDUKASI

Menenangkan pasien dan memberitahu agar jangan takut untuk membatukkan darahnya

PROGNOSIS

Dubia ad bonam

FOLLOW UP

TERIMA KASIH