BAB

TUBERKULOSIS

Definisi

Tuberkulosis atau TB adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB

(Mycobacterium Tuberculosis). Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga

mengenaiorgan tubuh lainnya. Pada tahun 1993 World Health Organization (WHO) menyatakan TB

sebagai suatu problema kesehatan masyarakat yang sangat penting dan serius di seluruh dunia dan

merupakan penyakit yang menyebabkan kedaruratan global (Global Emergency) karena pada

sebagian besar negara di dunia penyakit TB paru tidak terkendali, ini disebabkan banyaknya

penderita yang tidak berhasil disembuhkan, serta sebagai penyebab kematian utama yang

diakibatkan oleh penyakit infeksi. (Depkes RI, 2002)

Epdemiologi

Indonesia sekarang berada pada ranking kelima negara dengan beban TB tertinggi di dunia. Estimasi

prevalensi TB semua kasus adalah sebesar 660,000 (WHO, 2010) dan estimasi insidensi berjumlah

430,000 kasus baru per tahun. Jumlah kematian akibat TB diperkirakan 61,000 kematian per

tahunnya. Indonesia merupakan negara dengan percepatan peningkatan epidemi HIV yang tertinggi

di antara negara-negara di Asia. HIV dinyatakan sebagai epidemik terkonsentrasi (a concentrated

epidemic), dengan perkecualian di provinsi Papua yang prevalensi HIVnya sudah mencapai 2,5%

(generalized epidemic). Secara nasional, angka estimasi prevalensi HIV pada populasi dewasa adalah

0,2%. Sejumlah 12 provinsi telah dinyatakan sebagai daerah prioritas untuk intervensi HIV dan

estimasi jumlah orang dengan HIV/AIDS di Indonesia sekitar 190.000- 400.000. Estimasi nasional

prevalensi HIV pada pasien TB baru adalah 2.8%. Angka MDR-TB diperkirakan sebesar 2% dari

seluruh kasus TB baru (lebih rendah dari estimasi di tingkat regional sebesar 4%) dan 20% dari kasus

TB dengan pengobatan ulang. Diperkirakan terdapat sekitar 6.300 kasus MDR TB setiap tahunnya.

Meskipun memiliki beban penyakit TB yang tinggi, Indonesia merupakan negara pertama diantara

High Burden Country (HBC) di wilayah WHO South-East Asian yang mampu mencapai target global

TB untuk deteksi kasus dan keberhasilan pengobatan pada tahun 2006. Pada tahun 2009, tercatat

sejumlah sejumlah 294.732 kasus TB telah ditemukan dan diobati (data awal Mei 2010) dan lebih

dari 169.213 diantaranya terdeteksi BTA+. Dengan demikian, Case Notification Rate untuk TB BTA+

adalah 73 per 100.000 (Case Detection Rate 73%). Rerata pencapaian angka keberhasilan

pengobatan selama 4 tahun terakhir adalah sekitar 90% dan pada kohort tahun 2008 mencapai 91%.

Pencapaian target global tersebut merupakan tonggak pencapaian program pengendalian TB

nasional yang utama.

Dengan angka nasional proporsi kasus relaps dan gagal pengobatan di bawah 2%, maka angka

resistensi obat TB pada pasien yang diobati di pelayanan kesehatan pada umumnya masih rendah.

Namun demikian, sebagian besar data berasal dari Puskesmas yang telah menerapkan strategi DOTS

dengan baik selama lebih dari 5tahun terakhir. Probabilitas terjadinya resistensi obat TB lebih tinggi

di rumah sakit dan sektor swasta yang belum terlibat dalam program pengendalian TB nasional

sebagai akibat dari tingginya ketidakpatuhan dan tingkat drop out pengobatan karena tidak

diterapkannya strategi DOTS yang tinggi. Data dari penyedia pelayanan swasta belum termasuk

dalam data di program pengendalian TB nasional. Sedangkan untuk rumah sakit, data yang tersedia

baru berasal dari sekitar 30% rumah sakit yang telah melaksanakan strategi DOTS. Proporsi kasus TB

dengan BTA negatif sedikit meningkat dari 56% pada tahun 2008 menjadi 59% pada tahun 2009.

Peningkatan jumlah kasus TB BTA negatif yang terjadi selama beberapa tahun terakhir sangat

mungkin disebabkan oleh karena meningkatnya pelaporan kasus TB dari rumah sakit yang telah

terlibat dalam program TB nasional. Jumlah kasus TB anak pada tahun 2009 mencapai 30.806

termasuk 1,865 kasus BTA positif. Proposi kasus TB anak dari semua kasus TB mencapai 10.45%.

Angka-angka ini merupakan gambaran parsial dari keseluruhan kasus TB anak yang sesungguhnya

mengingat tingginya kasus overdiagnosis di fasilitas pelayanan kesehatan yang diiringi dengan

rendahnya pelaporan dari fasilitas pelayanan kesehatan.1

Klasifikasi tuberkulosis

Kasus TB di klasifikasikan berdasarkan :

1. Letak anatomi penyakitnya

Tuberkulosis paru . Tuberkulosis milier di klasifikasikan sebagai TB paru karena lesinya yang

terletak dalam paru

2. Hasil pemeriksaan dahak atau bakteriologi

Tuberkulosis paru BTA +, apabila minimal satu dari sekurang kurangnya dua kali

pemeriksaan dahak menunjukan hasil positif pada labotorium yang memunihi syarat

quality external assurance (EQA)

Pada negara yang belum memiliki labotarium dengan sarat EQA , TB oaru BTA positif

bila 2/> hasil pemeriksaan BtA + atau 1 hasil pemeriksaan dahak BTA + di dukung

dengan pemeriksaan foto thorax sesuai dengan gambaran TB atau satu hasil dahak

BTA + dan hasil kultur M.Tuberculosis positif

Tuberkulosis paru BTA – , apabila 2 kalio hasil pemeriksaan dahak BTA negatif pada

labotarium yang memenuhi syarat EQA atau di anjurkan pemeriksaan kultur pada

hasil pemeriksaan dahak BTA negatif untuk memastikan diagnosis terutama pada

daerah dengan pravalens HIV >!% atau pasien TB dengan kehamilan >5%

3. Riwayat pengobatan sebelumnya

a. Kasus baru : belum pernah meminum OAT sebelumnya atau pernah mengonsumsi OAT

kurang dari 1 bulan

b. Kasus kambuh ( relaps) :

Pasien yang sebelumnya pernah pengobatan OAT dan di nyatakan sembuh namun

didapatkan BTA + atau kultur + dan kembali konsumsi OAT

Bila BTA – tetapi radiologi menunjukan adanya lesi aktif / perburukan dan gejala

klinis +

c. Kasus default (putus obat) : pasien yang putus obat > 2 bulan dengan BTA +

d. Kasus gagal : pasien dengan BTA + sebelumnua tetap + atau kembali lagi menjadi + pada

akhir bulan ke 5 atau akhir pengobatan OAT

e. Kasus kronik : hasil sputum BTA tetap + setelah pengobatan ulang (katagori 2) dengan

pengawasan ketat

f. Kasus bekas TB :

BTA - , radiologi lesi tidak aktif atau foto serial gambaran sama, dan riwayat

minimum OAT adekuat

Radiologi gambarannya meragukan, mendapatkan OAT 2 bulan foto toraks ulang

gambaran sama

4. Status HIV pasien

Diagnosis TB paru dan TB ekstra paru ditegakan sebagai berikut :

TB paru BTA + yaitu minimal 1x hasil pemeriksaan dahaf positif

TB paru BTA – yaitu hasil dahak negatif dan gambaran klinis radiologis ke arah TB

atau BTA – dengan kultur TB +

TB ekstra paru ditegakkan dengan pemeriksaan klinis, bakterilogis, dan hispatologis

DIAGNOSIS

GAMBARAN KLINIS

Di bagi menjadi 2 golongan yaitu gejala lokal dan sistemik,

Bila organ yang terkena organ paru maka gejala lokal ialah gejala respiratori

1. GEJALA RESPIRATORI

Batuk > 2 minggu

Batuk berdarah

Sesak nafas

Nyeri dada

2. GEJALA SISTEMIK

Demam

Gejala sistemik lain adalah malaise, keringat malam, anoreksia dan beratbadan

turun

3. GEJALA TB eksraparu

Gejala TB ekstraparu tergantung dario organ yang terlibat misalnya pada limfadenitis

TB akan terjadi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari kelenjar gentah bening

Meningitis TB alan terlihat gejala meningitis

Pleuritis TB terdapar gejala sesak napas dan kadnang nyeri dada spada sisi yang

rongga pleuranya terdapat cairan

PEMERIKSAAN FISIS

Pada pemeriksaan fisis kelainan ayang akan di jumpai tergantung dari organ yang terlibat

Pada TB paru kelainan yang dapt tergantung kelainan struktur paru. Pada permulaan perkembangan

oenyakit umumnya tidak di temukan kelainan, kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus

superior terutama daerah apeks dan segmen posterior serta daerah apeks lobus inferior. Pada

pemeriksaan fisis dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial , amforik, suara napas, meleah,

ronki basah, tanda tanda penarikan paru diafragma dan mediastinum

PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGI

BAHAN PEMERIKSAAN

Pemeriksaan bakteriologi untuk menemukan kuman TB mempunyai arti sangat penting dalam

menegakan diagnosis. Bahan untuk pemeriksaan bakteriologi ini dapat berasal dari dahak,cairan

pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar, urin,feses

dan jaringan biopsi

CARA PENGUMPULAN DAN PENGIRIMAN BAHAN

Cara pengambilan dahak 2 kali dengan minimal satu kalii dahak pagi

CARA PEMERIKSAAN DAHAK DAN BAHAN LAIN

Pemeriksaan bakteriologi dari spesimen dahak dan bahan lain dapat di lakukan dengan cara

Mikroskopis

Mikroskopis biasa :pewarnaan Ziehl-Nielsen

Mikroskopis fluorens : pewarnaa auramin-rhodamin

Biakan

Menurut WHO , Interpretasi pemeriksann mikroskopis dibaca dengan skala Internasional Union

Against Tuberculosis and Lung Diseases IUATLD

SKALA IUATLD

Tidak di temukan BTA dalam 100 lapang pandang di sebut negatif

Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang di tulis jumlah kuman yang di temukan

Di temukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (1+)

Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang disebut ++ (2+)

Di temukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang di sebut +++ (3+)

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Pemeriksann standart ialah foto toraks PA. Pada pemeriksaan foto toraks , TB dapat memberi

gambaran bermacam macam bentuk. Gambaran radiologi yang di curigai sebagai lesi TB aktif ialah

Bayangan berawan di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior

lobus bawah

Kavitas truytama lebih dari satu

Bayangan bercak milier

Effusi pelura unilateral

Gambaran lesi TB inaktif :

Fibrotik

Klasifikasi

Schawarte atau penebalan pleurah paru

Luluh paru (distroyed lung ):

Gambaran radiologi yang menunjukan adanya kerusakan jaringan paru yang berat biasanya secara

klinis disebut luluh paru. Gambarannya atelektasis,ektasis/multikavitas, dan fibrosis

PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Analisis cairan pleura

Pemeriksaan analissi cairan pleura dan uji rivalta cairan pleura perlu dilakukan pada pasien untuk

membantuk menegakan diagnosa. Interpretasi hasil analkisis mendukung diagnosis TB adalah uji

rivalta positf dan kesan cairan eksudat, serta pada analisis cairan pleura terdapat sel limfosit

dominan dan glukosa rendah.

Pemeriksaan histopatologi jaringan

Dilakikan untuk membantu menegakan diagnosa TB. Bahan jarangan dapat di peroleh melalui biopsi

atau otopsi

Pemeriksaan darah

Laju endap darah jam pertama dan kedua dapat di gunakan sebagai indikator penyembuhan pasien.

LED sering meningkat pada proses aktif tetapi laju endap darah yang normal tidak menyingkirkan TB

PENGOBATAN TUBERKULOSIS

Tujuan pengobatan TB adalah

Menyembuhkan pasien dan mengembalikan kualitas hidup dan produktivitas

Mencegah kematian

Mencegah kekambuhan

Mengurangi transmisi atau menularan

Mencegah adanya resistensi obat serta penularannya

Pengobatan TB terbagi menjadi 2fase yaitu fase intesif dan lanjutan . pada umumnya lama

pengobatan adalah 6-8 bulan

A. OBAT ANTI TUBERKULOSIS

Obat yang di pakai :

1. LINI PERTAMA

INH

Rifampisin

Pirazinamid

Etambutol

Streptomisin

2. LINI KEDUA

Kanamisin

Kapreomisin

Amikasin

Kuinolon

Sikloserin

Etionamiud

Para amino salisilat

Oat lini kedia hanya digunakan untuk kasus resistensi obat trutama TB multidrug resistant (MDR).

DOSIS

OBAT DOSIS mg/KgBB/hari

Anjuran Dosis Dosis max

Dosis mg / BB (kg)harian Intermiten <40 40-60 >60

R 8-12 10 10 600 300 450 600H 4-6 5 5 300 150 300 450Z 20-30 25 35 750 1000 1500E 15-20 15 30 750 1000 1500S 15-18 15 15 1000 SESUAI

BB750 1000

Table 1 pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di indonesia, PDPI 2011

PANDUAN PEMBERIAN OAT DI indonesia

1. Katagori 1

Diberikan pada pasien baru

Pasien dengan BTA +

Pasien TB paru BTA - , gambaran radiologi+

Pasien TB ekstra paru

Pada katagori 1 ini regimen yang di gunakan 2RHZE/4RH

2. Kategori 2

Panduan ini di berikan pada pasien BTA + dan yang telah di obati sebelumnya :

Pasien kambuh

Pasien gagal

Pasien default

Pada kategori 2 ini regimen yang di gunakan adalah 2RHZES/1RHZE untuk fase intesif

selama menunggu hasil uji resistensi. Jika hasil sudah ada , untuk fase selanjutnya

mengikuti hasil uji resistensi tersebut. Bila tidak ada resistensi di berikan 5RHE

obat Kontraindikasi efeksampingRifampisin ( R) Sirosis , insufisiensi

hati,kehamilan pada kehamilan trimester 1 bersifat teratogenik dan trimester ke 3 menyebabkan pendarahan pada neonatal

Minor : tidak nafsu makan , mual , sakit perutobat diminum malam hariWarna merah pada air seni,

Mayor : - Gatal dan kemerahan

antihistamin- Ikterik hentikan OAT

sampai ikterik menghilang

- Muntah hentikan OAT uji fungsi hati

- Kelainan sistemik, syok hentikan rifampisin

Isoniazid ( H) Penderita penyakit hati akutPenderita riwayat kerusakan sel hati

Minor : kesemutanpiridoksin 100mg

Mayor :

- reaksi hipersensitifitas antihistamin

- Reaklsi hematologik , anemia hentikan

- Ikterus dan kerusakan hati berhentikan OAT

Pirazinamid (Z) Pasieb dengan kelainan fungsi hati

Minor : hiperurisemia allopurinolNyerisendi analgetik

Mayor : Alergi antihistamin

Etambutol (E) Anak anak Pasien dengan neuritis optik

Mayor : gatal dan kemerahan pada kulit antihistaminMenurunan visus,penyempitan lapang pandanghentikan

Streptomisin (S) Mayor : tuli hentikanGgn keseimbangan hentikan

Table 2 pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di indonesi , PDPI 2011

BAB

TB paru dengan HIV / AIDS

Pada daerah denfgan angka prevelanse HIV yang tinggi di populasi dengan kemungkinan koinfeksi

TB-HIV, maka konseling dan pemeriksaan HIV diindikasikan untuk seluruh TB pasieb sebagai bagian

dari penatalaksanaan rutin.[ada daerah dengan prevelen HIV yang rendah , konseling dan

oemerikassn HIV hanya diindikasiakan pada pasien TB dengan keluhan dan yanda tanda yang di fuga

berhubungan dengan HIV dan pada pasien TB dnegan riwayat risiko tinggi terpanhjan HIV

Jadi tidak semua pasien TB paru perlu di uji HIV. Hanyta pasien TB paru tertentu saja yang

memerlukan Uji HIV. Misalnya

Ada riwayat perilaku resiko tinggi tertular HIV

Hasuil pemhobatan OAT tiodak memuaskanm

MDR TB/TB kronik

Pengobatan OAT pad TB –HIV

Pada dasarnya pengibatan sama dengan pengobatan TB tanpa HIV

Prinsipo pengobatan adalah mengguinakankombinasi beberaoa jjenis obat dalam jumlah

cukup dam dosis sewrta jangka waktu yang tepat

Pemberian tiasetazon pad apsien HIV sangan berbahaya karena menyebabkan efek toksis

berat pada kulit

Injeksi strepmkisin hanya boleh di berikan jika tersedia alat suntik sekali pakai steril

Desensitisasi obat (INH,RIFAMPISIN) tidak boleh di lakukan karena dikarena mengakibatkan

toksis yang serius pada hati

Pada pasien TB dengan HIV/AIDS yang tidak memberi respon terhadap pengobatan selain di

pikiekan terdapat resistensi terhadap obat juga harus di pikirkan bterdapatnya malabsorbsi

obat. Pada pasien HIV/AIDS terdapt korelasi antara imunosupresi yang berat dengan drajat

penyerapan kerna nya dosis standar OAT yang di terima suboptimal sehingga konsentrasi

obat rendah dalam serum

INTERAKSI OAT DENGAN ARV

Pemakaian obat HIV/AIDS misalnya zidovudin akan meningkatkan efek toksis OAT

Tidak ada interaksi bermakna antara OAT dengan ARV golongan nukleoyida kecuali

didanosin yang harus di berikan selang 1 jam dengan OAT karena besifat sebagai buffer

antasida

Interaksi dengan OAT terutama terjadi dengan ARV golongan nonukleotida dan inhibitor

protease. Rimfampoisin jangan di berikan bersama dengan nelfinavir karena rifampisin

menurunkan kadar nelfinavir sebanyakl 82%. Rifampisin dapat menurunkan kada nevirapin

sampai 37%.

Pasien dnegan koinfeksi TB-HIV, segra di berikan OAT dan pemberian ARV dalm 8 minggu

pemberian OAT tanpa mempertimbangan kladar CD4 . petimbangan pemberikan ARV

segera setelah di agnosa TB ialah bahwa angka kematian pada pasien TB-HIV terjadi

umumnya pada 2 bulan pertama pada opemberian OAT. Meskipun demikian pemberian

secra bersamaan membuat pasien menelan obat dalam jumlah yang banyak sehingga dapat

terjadi ketidakpatuhan, komplikasi, efek samping, interaksi obat dan immune reconstitution

inflamstory syndrom

Setiap penderita TB-HIV harus diberikan profilaksis kotrimoksasol dengan dosis 960 mg/hari

selama pemberian OAT

The three I’s untuk TB/HIV

Pada pasien dengan HIV, TB merupakan infeksi oportunistik dan pat menyebakan kematian. WHO

telah mengeluarkan stratego dinamakan three I’s strategy :

Isoniazid preventif treatment IPT jika ada indikasi

Intessified case fising ICF untuk menemujan kasus TB aktif

Infection control untuk pencegahan dan pengendalian infeksi TB di tempat pelayanan

kesehatan

PADUAN LINI PERTAMA

Paduan lini pertama adalah suatu kombinasi obat yang digunakan pasien yang belum pernah

mendapatkan ART sebelumnya. Umumnya paduan lini pertama dari 2 NRTI dan 1 NNRTI

Ada 4 paduan utama untuk lini pertama. Keempat kombinasi lini opertama adalah

AZT-3TC-NVP

AZT -3TC-EFV

D4T-3TC-NVP

D4T-3TC-EFV

3TC selalu digunakan dn dimasukan kedalam ke empat atayu semua panduan. Obat yang pertama

adalah AZT atau d4T tidak boleh di gunakan bersamaan. Obat yang terakhir adalah NPV atau EFV

Permaslahan yang timbul

Interaksi obat

Gagal pengobatan ART

Aktifitas penyakit TB

Timbul IRIS

Obat ART yang harus diganti

Di indonesia pengobatan TB selalu mengunakan rifampisin oleh karena itu pasien dalam pengobatan

TB yang mendapatkan ART bisa mengalami banyak masalh obat misalnya interaksi obat dan efek

samping obat

Sebelum memulai pengobatan ART, perlu di leakukan penilaian tentang persiapan pasien untuk

memulai pengobatan ART dan implikasinya pada waktu memutuskan untuk memmulai penobatan

ART penting juga di perhitungkan dan kelompok dukungan sebaya

Pilihsn dari NRTI sama untuk smua ODHA

Pilihan dari NNRTI

- EFV adalah pilihan pertama dari NNRTI . kadar EFV dalam darah akan menurun

dengan bila ada rifampisin. Dosis standart EFV adalah 600mg

- Kadar NVP juga menurun dengan adanya rifampisin namun dianjuran penggunakan

NVP dengan dosis standar. Tapi karena di takutkan efek hepatoktosik, panduan

berisi NVP hanya di gunakan bila tidak ada alternatif trutama pada perempuan

dengan OAT mengandung ririfampisin dengan hitung CD4 >250 / mm3 yang

perlahan memulai ART

GEJALA DAN EFEK SAMPING PENGOBATAN TB/HIV

Efek samping penangananAnoreksia, mual dan nyeri perut Telan obat setlah makan , tablet INH dapat di

berikan malam sebelum tidurNyeri sendi AnalgetikKesemutan Efek ini jelas di jumpai bila INH di beri bersama

ddI atau d4t . di berikan vit b6Urin berwarna orangeDiare Obat ART , akan memebaik setelah beberapa

mingguKelelahan b Anemia terutama bila panduan obat ZDV Tegang , mimpi buruk Mungkin disebabkan oleh EFV, masa sulit

oertama di atasi dengan amiptriptilin pada malam hari

Table 2 sumber pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di indonesia, PDPI 2011

Kuku kebiruan Yakinan pasien pasien hal ini biasa terjadi pada pengobatan dengan ZDV

Perubahan dalam distribusi lemak Efek sampinjg d4tGatal Jiga menyeluruh stop obat TB dan obat ART Ikterus Lakukan pemeriksan fungsi hati hentikan OAT

dan obat ARTMuntah Hentikan obat oat dan artPenglihatan berkurang Hentikan etambutol Demam Periksa penyebab demam Pucat anemia Ukur kadar HB dan singkirkan infeksi oportunistik

Bab

Daftar pustaka

1. http://www.searo.who.int/indonesia/topics/tb/stranas_tb-2010-2014.pdf hal 12-13

2. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di

indonesia, Jakarta.

3.