OBSTRUKSI BILIER

Gangguan pada saluran empedu melibatkan sebagian besar dari populasi dunia, dan

mayoritas kasus disebabkan oleh cholelithiasis (batu empedu). Di Amerika Serikat, 20% orang

berumur diatas 65 tahun memiliki batu empedu dan 1 juta kasus baru dengan diagnosa batu

empedu dilaporkan setiap tahun.

Untuk lebih memahami gangguan ini, sebuah kepustakaan singkat tentang struktur

normal dan fungsi dari saluran empedu diperlukan. Empedu adalah sekresi eksokrin hati yang

terus menerus diproduksi oleh hepatosit. Berisi kolesterol dan limbah produk, seperti bilirubin

dan garam empedu, yang membantu dalam pencernaan lemak. Setengah empedu yang dihasilkan

mengalir langsung dari hati ke dalam duodenum melalui sistem saluran, tentunya mengalir

melalui saluran empedu (CBD). Sisanya 50% disimpan dalam kantong empedu. Dalam respon

terhadap makanan, empedu dilepaskan dari kantong empedu melalui duktus sistikus, yang

bergabung dengan duktus hepatika dari hati dan membentuk CBD. CBD selanjutnya menuju

kepala pankreas sejauh kurang lebih 2 cm sebelum mencapai ampula Vateri ke duodenum. [1]

Patofisiologi

Obstruksi bilier mengacu pada penyumbatan setiap saluran yang membawa empedu dari

hati ke kandung empedu atau dari kandung empedu ke usus kecil. Hal ini dapat terjadi pada

berbagai tingkat dalam sistem empedu. Tanda-tanda dan gejala utama dari obstruksi bilier

muncul langsung dari kegagalan empedu untuk mencapai tujuan yang benar.

Tampilan klinis kolestasis atau kegagalan aliran empedu bisa terjadi karena obstruksi

bilier dengan cara mekanis atau oleh faktor-faktor metabolik dalam sel hati. Agar lebih terarah ,

fokus utama dari refrat ini adalah penyebab mekanik obstruksi bilier, lalu memisahkannya

berdasarkan penyebab intrahepatik dan ekstrahepatik. Pembahasan penyebab intraseluler /

metabolik kolestasis sangat kompleks, patogenesis yang tidak selalu jelas. Oleh karena itu,

penyebab ini disebutkan tetapi tidak dibahas secara rinci.

Kolestasis intrahepatik umumnya terjadi pada tingkat hepatosit atau membran canalicular

empedu. Penyebabnya adalah penyakit hepatoseluler (misalnya hepatitis virus, obat-induced

hepatitis), drug-induced kolestasis, sirosis bilier, dan penyakit hati alkoholik. Pada penyakit

hepatoseluler, gangguan dalam 3 langkah utama dari metabolisme bilirubin, yaitu penyerapan,

konjugasi, dan ekskresi, biasanya juga terjadi. Ekskresi adalah tahap penentu dan biasanya

terganggu secara lebih luas. Akibatnya, bilirubin terkonjugasi mendominasi dalam serum.

Obstruksi ekstrahepatik ke aliran empedu dapat terjadi di dalam saluran atau sekunder

untuk kompresi eksternal. Secara keseluruhan, batu empedu adalah penyebab paling umum dari

obstruksi bilier. Penyebab lain dalam penyumbatan saluran termasuk keganasan, infeksi, dan

sirosis bilier. Kompresi eksternal dari saluran-saluran dapat terjadi secara sekunder pada

peradangan (misalnya, pankreatitis) dan keganasan. Terlepas dari penyebabnya, rintangan fisik

menyebabkan dominannya hiperbilirubinemia terkonjugasi.

Akumulasi bilirubin dalam aliran darah dan deposisi berikutnya di kulit menyebabkan

penyakit kuning (ikterus). Ikterus konjungtiva umumnya merupakan tanda yang lebih sensitif

dari hiperbilirubinemia dibandingkan ikterus menyeluruh. Serum total nilai bilirubin biasanya

0,2-1,2 mg / dL. Penyakit kuning mungkin secara klinis tidak dikenali sampai tingkat setidaknya

3 mg / dL. [2] Urine bilirubin biasanya tidak ada. Ketika itu hadir, hanya bilirubin terkonjugasi

dilewatkan ke dalam urin. Hal ini dapat dibuktikan dengan urin berwarna gelap terlihat pada

pasien dengan ikterus obstruktif atau penyakit kuning karena cedera hepatoseluler. Namun, strip

reagen sangat sensitif terhadap bilirubin, mendeteksi hingga sekecil 0,05 mg / dL. Dengan

demikian, urine bilirubin dapat ditemukan sebelum bilirubin serum mencapai tingkat yang cukup

tinggi untuk menyebabkan ikterus klinis.

Kurangnya bilirubin dalam saluran usus yang mengakibatkan feses pucat biasanya

dikaitkan dengan obstruksi bilier. Penyebab gatal (pruritus) yang berhubungan dengan obstruksi

bilier tidak jelas. Beberapa percaya ini mungkin berhubungan dengan akumulasi asam empedu di

kulit. Lainnya menyarankan itu mungkin berhubungan dengan pelepasan opioid endogen.

Epidemiologi

Frekuensi

Amerika Serikat ; Insiden obstruksi bilier adalah sekitar 5 kasus per 1000 orang.

Mortalitas / Morbiditas

Mortalitas dan morbiditas dari obstruksi bilier tergantung pada penyebab obstruksi.

Ras

Predileksi ras tergantung pada penyebab dari obstruksi bilier.

Batu empedu adalah penyebab paling umum dari obstruksi bilier. Orang-orang asal

Hispanik dan Eropa Utara memiliki risiko lebih tinggi batu empedu dibandingkan

dengan orang-orang dari Asia dan Afrika.

Penduduk asli Amerika (khususnya Pima India) telah peningkatan insiden obesitas dan

diabetes dalam populasi mereka dan sangat rentan untuk mengembangkan batu

empedu. Wanita Pima memiliki kesempatan seumur hidup mengembangkan batu

empedu setinggi 80%.

Seks

Predileksi seksual tergantung pada penyebab spesifik dari obstruksi bilier.

Penyakit batu empedu adalah penyebab paling umum dari obstruksi bilier. Perempuan

lebih mungkin untuk terjadinya batu empedu dibandingkan pria. Pada dekade keenam,

hampir 25% dari wanita Amerika memiliki batu empedu, dengan sebanyak 50%

perempuan berusia 75 tahun memiliki batu empedu. Peningkatan risiko ini biasanya

disebabkan oleh efek estrogen pada hati, menyebabkan ia untuk menghapus lebih

banyak kolesterol dari darah dan mengalihkan ke empedu.

Sekitar 20% pria berusia 75 tahun memiliki batu empedu, dengan penyakit yang lebih

rumit pada mereka yang telah melakukan kolesistektomi.

Anamnesis

• Pasien biasanya mengeluhkan feses berwarna pucat, urin gelap, sakit kuning, dan pruritus.

• Berikut pertimbangan penting:

usia pasien dan kondisi yang terkait

ada tidaknya nyeri

lokasi dan karakteristik nyeri

Tingkat keparahan gejala

adanya gejala sistemik (misalnya, demam, penurunan berat badan)

Gejala stasis lambung (misalnya, cepat kenyang, muntah, bersendawa)

Sejarah anemia

keganasan Sebelumnya

Dikenal penyakit batu empedu

Perdarahan gastrointestinal

Hepatitis

operasi empedu Sebelumnya

Diabetes atau diare yang baru

• Juga, menelusuri penggunaan alkohol, narkoba, dan obat-obatan.

Pemeriksaan Fisik

• Pada pemeriksaan fisik, pasien mungkin menampilkan tanda-tanda penyakit kuning (kulit

dan ikterus).

• Bila perut diperiksa, kantong empedu dapat teraba (Courvoisier sign). Ini mungkin terkait

dengan keganasan pankreas yang mendasarinya.

• Juga, mencari tanda-tanda penurunan berat badan, adenopati, dan adanya darah dalam

tinja, menunjukkan lesi neoplastik.

• Perhatikan ada atau tidak adanya ascites dan sirkulasi kolateral dikaitkan dengan sirosis.

• Sebuah demam tinggi dan menggigil mengisyaratkan bersamaan dengan kolangitis.

• Nyeri perut mungkin meragukan, beberapa pasien dengan batu CBD memiliki penyakit

kuning tanpa rasa sakit, sedangkan beberapa pasien dengan hepatitis mengalami nyeri

hebat di kuadran kanan atas. Keganasan lebih sering dikaitkan dengan tidak adanya rasa

sakit dan nyeri selama pemeriksaan fisik.

• Xanthomata berhubungan dengan Primary Biliary Cirrhosis (PBC).

• Ekskoriasi mengisyaratkan kolestasis yang lama atau obstruksi bilier letak tinggi.

Etiology

Penyebab obstruksi bilier dapat dipisahkan menjadi intrahepatik dan ekstrahepatik.

1. Penyebab Mekanik atau intrahepatik yang paling sering yaitu hepatitis dan sirosis. Obat-

obatan bisa juga dapat menyebabkan kerusakan langsung hepatosit dan obstruksi metabolik.

Hepatitis adalah peradangan hati yang ditandai dengan nekrosis difus ataupun

fragmen. Penyebab hepatitis termasuk virus, obat-obatan, dan alkohol.

Sirosis ditandai dengan disorganisasi umum arsitektur hati dengan pembentukan nodul

dan jaringan parut pada parenkim. Hasil sirosis dari peradangan kronis (bukan akut)

hati. Meskipun banyak penyebab yang ada, sebagian besar kasus sirosis di Amerika

Serikat adalah gejala sisa dari hepatitis alkoholik atau hepatitis B. PBC adalah

kerusakan kronis , progresif, dan non supuratif granulomatosa pada saluran

intrahepatik. PBC, merupakan kerusakan autoimun dari saluran hati kecil, lebih sering

terjadi pada wanita dibandingkan pria.

Obat-obatan, seperti steroid anabolik dan klorpromazin, diketahui langsung

menyebabkan kolestasis (dengan mekanisme tidak sepenuhnya dipahami).

Penggunaan diuretik thiazide sedikit dapat meningkatkan risiko untuk berkembangnya

batu empedu, penyebab paling umum dari obstruksi bilier. Amoksisilin / asam

klavulanat (Augmentin) adalah salah satu penyebab paling sering dari kolestasis akut

yang dapat mirip obstruksi bilier. Obat lain, seperti acetaminophen atau isoniazid,

dapat menyebabkan nekrosis hepatoseluler. Biasanya, penyakit kuning drug-induced

muncul di awal berhubungan dengan pruritus, tetapi sedikit menunjukkan perubahan

kesehatan pasien. Umumnya, gejala mereda segera ketika obat terkait dihentikan.

2. Penyebab ekstrahepatik dapat dibagi lagi menjadi yang intraductal dan yang extraductal.

Intraductal penyebabnya antara lain neoplasma, penyakit batu, striktur bilier, parasit,

Primary Sclerosing Cholangitis (PSC), cholangiopathy terkait AIDS, dan TB empedu.

Obstruksi Extraductal disebabkan oleh kompresi eksternal dari saluran-saluran empedu

mungkin sekunder dari neoplasma, pankreatitis, atau batu duktus sistikus dengan distensi

kandung empedu kebawah.

Berbagai neoplasma yang dapat menyebabkan obstruksi bilier.

Cholangiocarcinomas (tumor langka yang berasal dari epitel bilier), karsinoma

ampullary (neoplasma dari ampula Vater), dan karsinoma kandung empedu (tumor

dengan ekstensi ke CBD) penyebab obstruksi dalam saluran.

metastatik tumor (biasanya dari saluran pencernaan atau payudara) dan adenopati

sekunder dalam porta hepatis yang mungkin terkait dengan tumor ini dapat

menyebabkan kompresi saluran empedu eksternal.

Dari tumor pankreas, 60% terjadi di kepala pankreas dan bermanifestasi dini dengan

ikterus obstruktif.

Batu adalah penyebab paling umum dari ikterus obstruktif. Batu empedu dapat melewati

CBD dan menyebabkan obstruksi dan gejala kolik bilier dan kolesistitis. Batu yang lebih

besar dapat menjadi tersangkut di CBD dan menyebabkan obstruksi total, dengan

peningkatan tekanan intraductal seluruh sistem empedu. Sindrom Mirizzi adalah dampak

dari adanya batu dalam duktus sistikus atau leher kandung empedu, menyebabkan

inflamasi dan kompresi eksternal duktus hepatik sehingga terjadi obstruksi empedu.

Dari striktur empedu, 95% disebabkan oleh trauma bedah dan 5% adalah karena cedera

eksternal pada perut atau pankreatitis atau pengikisan saluran oleh batu empedu. Penyakit

batu adalah penyebab paling umum dari striktur empedu pada pasien yang belum

menjalani operasi. robekan di saluran menyebabkan kebocoran empedu dan predisposisi

pasien untuk infeksi lokal. Pada gilirannya, hal ini mengarahkan pembentukan parut dan

pengembangan akhir dari striktur fibrosa.

Dari penyebab parasit, Ascaris lumbricoides dewasa dapat bermigrasi dari usus ke atas

melalui saluran empedu, sehingga menghalangi saluran ekstrahepatik. Telur cacing hati

tertentu (misalnya, Clonorchis sinensis, Fasciola hepatica) dapat menghambat saluran

empedu yang lebih kecil dalam hati, sehingga kolestasis intraductal. Ini lebih umum di

negara-negara Asia. [3]

PSC paling umum pada pria berusia 20-40 tahun, dan penyebabnya tidak diketahui.

Namun, PSC umumnya terkait dengan Inflammatory Bowel Disease (IBD), paling sering

pada pasien dengan pancolitis. IBD (sebagian besar menjadi kolitis ulserativa) hadir dalam

60-80% pasien dengan PSC, dan PSC ditemukan pada sekitar 3% pasien dengan kolitis

ulserativa. PSC ditandai dengan peradangan menyebar dari saluran empedu, menyebabkan

fibrosis dan striktur dari sistem empedu. Hal ini biasanya bermanifestasi sebagai ikterus

obstruktif progresif dan paling mudah didiagnosis berdasarkan temuan dari Endoscopic

Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP).

Cholangiopathy terkait AIDS bermanifestasi berupa sakit perut dan hasil tes fungsi hati

yang tinggi, menunjukkan adanya obstruksi. Etiologi gangguan ini pada pasien yang HIV-

positif dianggap menular (cytomegalovirus, spesies Cryptosporidium, dan microsporidia

telah terlibat). Cholangiography langsung sering memunculkan temuan abnormal pada

intrahepatik dan ekstrahepatik saluran yang mungkin menyerupai PSC.

TB bilier sangat jarang. Namun, dengan kebangkitan TB dan munculnya strain

Mycobacterium tuberculosis yang resisten terhadap banyak obat, tuberkulosis empedu

mungkin saja ditemui lebih sering di masa depan. Bukti histopatologis kaseosa peradangan

granulomatosa dengan sitologi empedu mengonfirmasi kuman M tuberkulosis. Polymerase

chain reaction berguna untuk mempercepat diagnosis TB empedu jika masih

dipertimbangkan.

obstruksi bilier terkait dengan pankreatitis tampak paling sering pada pasien dengan

pelebaran saluran pankreas baik karena peradangan dengan fibrosis pankreas atau

pseudokista.

Khususnya, pengobatan intravena mempengaruhi pasien untuk stasis empedu dan

gambaran klinis ikterus obstruktif. Pertimbangkan ini dalam evaluasi obstruksi bilier.

sindrom Sump adalah komplikasi yang jarang terjadi dari choledochoduodenostomy di

mana makanan, batu, atau sampah lainnya menumpuk di CBD dan dengan demikian

menghambat drainase bilier normal.

Diferensial Diagnosis

• Hepatitis Beralkohol

• ampullary Karsinoma

• Bile Duct striktur

• Tumor Empedu Duct

• Kolik bilier

• Penyakit bilier

• Trauma bilier

• Cholangiocarcinoma

• Kolangitis

• Kolesistitis

• Kista Choledochal

• choledocholithiasis

• Cholelithiasis

• Sirosis

• Kanker Kandung empedu

• Tumor Kandung empedu

• Karsinoma Hati, Primer

• Hepatitis B

• Hepatitis C

• Hepatitis, Viral

• Hepatocellular adenoma

• Hiperbilirubinemia, Conjugated

• Hiperbilirubinemia, unconjugated

• Kanker Pankreas

• Pankreatitis, akut

• Pankreatitis, Kronis

• Sirosis bilier Primer

• primary sclerosing cholangitis

Pemeriksaan Laboratorium

• Serum bilirubin: Terlepas dari penyebab kolestasis, nilai bilirubin serum (terutama langsung)

biasanya meningkat. Namun, tingkat hiperbilirubinemia tidak dapat membantu andal

membedakan antara penyebab obstruksi.

ekstrahepatik obstruksi: Ini biasanya terkait dengan cukup langsung dan tidak langsung

elevasi bilirubin. Namun, pada tahap awal obstruksi dan dengan obstruksi lengkap atau

intermiten, kadar bilirubin serum mungkin hanya sedikit meningkat. Awalnya,

peningkatan kadar bilirubin terkonjugasi terjadi tanpa mempengaruhi tingkat bilirubin

unconjugated karena obstruksi CBD mencegah ekskresi bilirubin terkonjugasi sudah ke

duodenum. Bilirubin terkonjugasi yang tidak mencapai usus deconjugated oleh bakteri

usus. Unconjugated bilirubin, berbeda dengan bentuk terkonjugasi, mudah melintasi

penghalang epitel usus ke dalam darah. Ini terakumulasi dalam darah karena mekanisme

penyerapan dan sel hati terbebani oleh bilirubin yang sudah terkonjugasi tetapi tidak

dapat diekskresikan. Oleh karena itu, tingkat bilirubin tidak langsung naik bahkan pada

orang dengan ikterus obstruktif.

intrahepatik obstruksi: Kedua terkonjugasi dan unconjugated bilirubin fraksi dapat

meningkatkan dalam proporsi yang bervariasi. Fraksi unconjugated dapat ditingkatkan

karena ketidakmampuan sel yang rusak untuk konjugasi jumlah normal unconjugated

bilirubin serum. Peningkatan fraksi terkonjugasi biasanya hasil dari defisiensi metabolik

dalam mekanisme ekskretoris disebabkan oleh proses inflamasi dari penyakit.

• Alkaline phosphatase (ALP): Sebuah enzim yang terikat membran diterjemahkan ke tiang

canalicular empedu hepatosit, ALP adalah nyata meningkat pada orang dengan obstruksi bilier.

Namun, tingkat tinggi enzim ini tidak spesifik untuk kolestasis. Untuk menentukan apakah enzim

cenderung asal hati, mengukur gamma-glutamil transpeptidase (GGT) atau 5-prime-nucleotidase.

Nilai-nilai cenderung paralel tingkat ALP pada pasien dengan penyakit hati. GGT paling sering

digunakan. Sementara itu adalah bagian dari evaluasi rutin obstruksi bilier, tingkat elevasi ALP

tidak dapat digunakan untuk andal membedakan antara ekstrahepatik dan intrahepatik penyebab

obstruksi bilier.

ekstrahepatik obstruksi: tingkat ALP meningkat pada hampir 100% pasien, kecuali

dalam beberapa kasus obstruksi lengkap atau intermiten. Nilai biasanya lebih besar

dari 3 kali batas atas rentang referensi, dan dalam kasus yang khas kebanyakan,

mereka melebihi 5 kali batas atas. Ketinggian kurang dari 3 kali batas atas adalah

bukti terhadap ekstrahepatik obstruksi lengkap.

intrahepatik obstruksi: tingkat ALP biasanya meningkat, dan mereka sering kurang

dari 3 kali batas atas dari kisaran referensi normal. Namun, 5-10% pasien memiliki

tingkat yang lebih besar elevasi.

• transaminase Serum: Tingkat ini biasanya hanya cukup meningkat pada pasien dengan

kolestasis tapi kadang-kadang dapat meningkat tajam, terutama jika kolangitis hadir.

ekstrahepatik obstruksi: Biasanya, serum aspartat aminotransferase (AST) tingkat

tidak diangkat kecuali jika kerusakan parenkim akut sekunder hadir. Ketika

ketinggian terjadi, mereka biasanya hanya ringan sampai sedang (<10 kali batas

referensi yang tinggi). Namun, ketika obstruksi ekstrahepatik terjadi akut, nilai AST

cepat dapat meningkat menjadi lebih dari 10 kali nilai normal, dan kemudian mereka

jatuh setelah sekitar 72 jam. Dengan waktu dan kerusakan hepatosit progresif

disebabkan oleh ductules empedu buncit, ketinggian kadar AST dapat diamati.

Sebuah peningkatan 3 kali lipat atau lebih dalam ALT sangat menunjukkan

pankreatitis.

intrahepatik obstruksi: Alanin aminotransferase (ALT) yang terutama ditemukan

dalam hati, dan sebagian elevasi akibat penyakit intrahepatik. Meskipun kurang

spesifik ke hati, tingkat AST juga meningkat pada kasus kolestasis intrahepatik. ALT

dan AST biasanya meningkat ke tingkat yang sama pada pasien dengan hepatitis virus

dan mereka dengan kerusakan hati yang diinduksi obat. Dalam kaitannya dengan

penyakit alkohol hati, sirosis, dan lesi metastasis ke hati, tingkat AST meningkat

lebih sering daripada tingkat ALT. Secara umum, tingkat AST biasanya lebih tinggi

daripada tingkat ALT.

• GGT: Tingkat ini meningkat pada pasien dengan penyakit hati, saluran empedu, dan

pankreas ketika saluran empedu terhambat. Tingkat paralel tingkat ALP dan 5-prime-

nucleotidase dalam kondisi yang berhubungan dengan kolestasis. Sensitivitas ekstrim GGT,

sebagai lawan ALP, membatasi kegunaannya, namun tingkat membantu membedakan

penyakit hepatobilier sebagai penyebab kenaikan terpencil di ALP.

• Waktu protrombin (PT): Ini mungkin bisa diperpanjang karena malabsorpsi vitamin K.

Koreksi dari PT melalui pemberian parenteral vitamin K dapat membantu membedakan

gagal hepatoseluler dari kolestasis. Sedikit atau tidak ada perbaikan terjadi pada pasien

dengan penyakit hati parenkim.

• Hepatitis Serologi: Karena membedakan hepatitis virus dari ekstrahepatik menyebabkan

obstruktif mungkin sulit, termasuk tes serologi untuk hepatitis virus akut dalam penyelidikan

dari semua pasien dengan kolestasis.

• Antimitochondrial antibody: Kehadiran antibodi antimitochondrial, biasanya dalam titer

tinggi, merupakan indikasi dari PBC. Mereka biasanya tidak ada pada pasien dengan

obstruksi bilier mekanis atau PSC.

• Urine bilirubin: bilirubin urin biasanya tidak ada. Ketika itu hadir, hanya bilirubin

terkonjugasi dilewatkan ke dalam urin. Hal ini dapat dibuktikan dengan urin berwarna gelap

terlihat pada pasien dengan ikterus obstruktif atau penyakit kuning karena cedera

hepatoseluler. Namun, strip reagen sangat sensitif terhadap bilirubin, mendeteksi sesedikit

0,05 mg / dL. Dengan demikian, urine bilirubin dapat ditemukan bahkan tanpa adanya

hiperbilirubinemia atau ikterus klinis.

Pencitraan

• Foto polos merupakan perlatan yang terbatas untuk membantu mendeteksi kelainan pada

sistem empedu. Sering, batu tidak divisualisasikan karena sedikit yang radiopak.

• Ultrasonografi (USG) adalah yang paling mahal, paling aman, dan paling sensitif teknik

untuk memvisualisasikan sistem empedu, terutama kantong empedu. Akurasi saat ini hampir

95%.

USG adalah prosedur pilihan untuk evaluasi awal kolestasis dan untuk membantu

membedakan ekstrahepatik dari intrahepatik penyebab penyakit kuning. Obstruksi

ekstrahepatik disarankan oleh adanya saluran empedu membesar, namun keberadaan

saluran empedu normal tidak obstruksi yang mungkin baru atau intermiten.

Visualisasi dari pankreas, ginjal, dan pembuluh darah juga mungkin.

USG dianggap agak terbatas dalam kemampuannya secara keseluruhan untuk

membantu mendeteksi penyebab spesifik dan tingkat obstruksi. USG tidak begitu

berguna untuk batu CBD (gas usus dapat mengaburkan visualisasi dari CBD). The

kistik saluran juga buruk dicitrakan. Selain itu, kurang berguna diagnosa pada orang

yang mengalami obesitas.

• Tradisional computed tomography (CT) scan biasanya dianggap lebih akurat daripada USG

untuk membantu menentukan penyebab spesifik dan tingkat obstruksi. Dan Selain itu,

membantu memvisualisasikan struktur hati yang lebih konsisten dari USG. Penambahan

kontras intravena membantu membedakan dan menentukan struktur pembuluh darah dan

saluran empedu.

CT scan memiliki nilai yang terbatas dalam membantu mendiagnosa batu CBD karena

banyak dari mereka yang radiolusen dan CT scan hanya dapat gambar batu kalsifikasi.

Hal ini juga kurang berguna dalam diagnosis kolangitis karena temuan yang secara

khusus menunjukkan infeksi saluran empedu (peningkatan pelemahan karena nanah,

saluran empedu penebalan dinding, dan gas) terlihat jarang.

Terakhir, CT scan mahal dan melibatkan paparan radiasi, keduanya mengurangi

penggunaan rutin CT scan dibandingkan dengan pemeriksaan AS.

• Spiral (heliks) CT scan meningkatkan pencitraan saluran empedu dengan menyediakan

beberapa gambar tumpang tindih dalam waktu yang lebih singkat dibandingkan tradisional

CT scan dan dengan meningkatkan resolusi dengan mengurangi kehadiran artefak

pernapasan.

CT cholangiography dengan teknik CT heliks yang paling sering digunakan untuk

gambar sistem empedu dan memungkinkan visualisasi batu radiolusen dan patologi

bilier lainnya. [4]

Keterbatasan heliks CT cholangiography termasuk reaksi kontras, yang menjadi kurang

sering. Juga, seperti bilirubin serum tingkat meningkat, kemampuan untuk

memvisualisasikan pohon empedu berkurang dan kemampuan untuk sepenuhnya

menggambarkan tumor menurun. Pasien diminta untuk menahan nafas mereka

sementara gambar yang diperoleh.

• resonansi magnetik cholangiopancreatography (MRCP) adalah cara non-invasif untuk

memvisualisasikan pohon hepatobilier. Ia mengambil keuntungan dari fakta bahwa cairan

(misalnya, yang ditemukan di pohon empedu) adalah hyperintense pada gambar T2-

tertimbang. Struktur sekitarnya tidak meningkatkan dan dapat ditekan selama analisis citra.

Namun, dalam tahap awal, itu terbatas dalam kemampuannya untuk mendeteksi saluran

empedu nondilated. Munculnya akuisisi cepat dengan peningkatan relaksasi (RARE) urutan

dan setengah-Fourier RARE (juga dikenal sebagai setengah-Fourier akuisisi spin-echo atau

tergesa-gesa turbo tunggal-shot) urutan dapat mengurangi waktu imaging untuk beberapa

detik. Hal ini dapat memfasilitasi pencitraan dalam posisi pasien yang berbeda untuk

membedakan pesawat dari batu.

Seperti heliks CT scan, MRCP memberikan ahli radiologi kemampuan untuk

menganalisis sumber gambar dan 2 - dan proyeksi 3-dimensi. Meskipun beberapa teknik

mengharuskan pasien untuk menahan nafas mereka untuk gambar dengan kualitas

tertinggi, waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan pemindaian menurun karena

teknik pencitraan meningkatkan, dan prosedur alternatif menangkap gambar antara

napas pasien.

MRCP menyediakan metode noninvasif sensitif untuk mendeteksi batu empedu dan

pankreas saluran, striktur, atau dilatations dalam sistem empedu. Hal ini juga sensitif

untuk membantu mendeteksi kanker. MRCP dikombinasikan dengan pencitraan MR

konvensional perut juga dapat memberikan informasi tentang struktur di sekitarnya

(misalnya, pseudocysts, massa).

Sementara ERCP dan MRCP mungkin sama efektif dalam mendeteksi hilus ganas dan

obstruksi perihilar, MRCP telah terbukti lebih mampu menentukan luas dan jenis tumor

dibandingkan dengan ERCP. Selain itu, tidak seperti ERCP, MRCP tidak memerlukan

bahan kontras harus disuntikkan untuk memvisualisasikan sistem duktal, sehingga dapat

menghindari morbiditas terkait dengan kontras disuntikkan.

Keterbatasan MRCP meliputi kontraindikasi untuk pencitraan resonansi magnetik.

Kontraindikasi absolut termasuk kehadiran pacu jantung, klip aneurisma serebral,

implan koklea atau okular, dan benda asing okular. Kontraindikasi relatif meliputi

kehadiran katup prostetik jantung, neurostimulators, prostesis logam, dan implan penis.

Cairan stasis dalam duodenum berdekatan atau dalam cairan asites dapat menghasilkan

artefak gambar pada MRCP, sehingga sulit untuk secara jelas memvisualisasikan pohon

empedu.

o Risiko MRCP selama kehamilan tidak diketahui.

Meskipun MRCP saat ini tidak memiliki kemampuan untuk aplikasi terapi dari ERCP

lebih invasif, dapat berguna untuk tujuan diagnostik dan menimbulkan risiko lebih

ringan terhadap pasien dibandingkan dengan ERCP.

Prosedur

• ERCP merupakan prosedur rawat jalan yang menggabungkan modalitas endoskopi dan

radiologis untuk memvisualisasikan kedua sistem saluran empedu dan pankreas. Endoskopi,

ampula Vater diidentifikasi dan cannulated. Seorang agen kontras disuntikkan ke saluran

tersebut, dan gambar x-ray diambil untuk mengevaluasi kaliber mereka, panjang, dan tentu

saja.

Hal ini terutama berguna untuk lesi distal bifurkasi dari duktus hepatika. Selain menjadi

modalitas diagnostik, ERCP memiliki aplikasi terapeutik karena penghalang berpotensi

dapat lega dengan penghapusan batu, sfingterotomi, dan penempatan stent dan saluran

air. Penambahan cholangioscopy untuk ERCP, dengan memajukan lebih kecil "bayi"

lingkup melalui endoskopi ke saluran umum, memungkinkan untuk biopsi dan

brushings dalam saluran dan identifikasi yang lebih baik dari lesi terlihat pada

cholangiogram.

ERCP memiliki kapasitas yang terbatas untuk gambar pohon empedu proksimal ke

lokasi obstruksi. Selain itu, tidak dapat dilakukan jika anatomi diubah mencegah akses

endoskopi ke ampula (misalnya, Roux loop).

Komplikasi dari teknik ini meliputi pankreatitis, perforasi, peritonitis bilier, sepsis,

perdarahan, dan efek samping dari pewarna dan obat yang digunakan untuk bersantai

duodenum. Risiko komplikasi apapun kurang dari 10%. Komplikasi parah terjadi pada

kurang dari 1%.

o sensitivitas dan spesifisitas ERCP adalah 89-98% dan 89-100%, masing-masing.

ERCP masih dianggap standar kriteria untuk pencitraan sistem bilier, terutama jika

intervensi terapeutik direncanakan.

• Percutaneous transhepatik cholangiogram (PTC) yang dilakukan oleh seorang ahli radiologi

menggunakan petunjuk fluoriskopik [5] Hati tertusuk untuk memasuki sistem saluran

empedu intrahepatik perifer.. Sebuah media kontras berbasis yodium disuntikkan ke dalam

sistem empedu dan mengalir melalui saluran-saluran. Obstruksi dapat diidentifikasi pada

monitor fluoroscopic.

Hal ini terutama berguna untuk lesi proksimal duktus hepatik.

Teknik ini tidak mudah dan membutuhkan pengalaman yang cukup. Lebih dari 25%

dari upaya gagal (paling sering ketika saluran tidak dapat divisualisasikan dengan baik

karena mereka tidak membesar, yaitu, tidak terhalang.)

Komplikasi dari prosedur ini termasuk kemungkinan reaksi alergi terhadap media

kontras, peritonitis dengan kemungkinan perdarahan intraperitoneal, sepsis, kolangitis,

abses subphrenic, dan kolaps paru. Komplikasi parah terjadi pada sekitar 3% kasus.

Keakuratan PTC dalam menjelaskan penyebab dan lokasi ikterus obstruktif adalah 90-

100% untuk penyebab dalam saluran empedu. Pohon empedu dapat berhasil

divisualisasikan dalam 99% pasien dengan saluran empedu melebar dan 40-90% jika

saluran empedu tidak melebar. Namun, ERCP umumnya lebih disukai, dan PTC

dicadangkan untuk digunakan jika ERCP gagal atau ketika anatomi diubah menghalangi

mengakses ampula.

• Endoscopic ultrasound (EUS) menggabungkan endoskopi dan USG untuk memberikan

gambar sangat rinci dari pankreas dan pohon empedu. Menggunakan frekuensi tinggi

gelombang ultrasonik dibandingkan dengan US tradisional (3,5 MHz vs 20 MHz) dan

memungkinkan pengambilan sampel jaringan diagnostik melalui aspirasi jarum halus EUS-

dipandu (EUS-FNA). [6]

Meskipun cholangiography endoscopic retrograde adalah prosedur pilihan untuk

dekompresi bilier di ikterus obstruktif, akses empedu tidak selalu dapat dicapai, dalam

hal ini, intervensi endoskopik USG-dipandu cholangiography (IEUC) mungkin

menawarkan alternatif untuk perkutan transhepatik kolangiografi (PTC). Maranki et al

baru ini melaporkan pengalaman 5 tahun mereka dengan IEUC pada pasien yang

menjalani perawatan tidak berhasil dengan ERCP. [7] Para peneliti menggunakan baik

transgastric-transhepatik atau transenteric-transcholedochal pendekatan ke saluran

empedu yang ditargetkan, kemudian maju stent atas kawat ke pohon bilier. [7] Dari 49

pasien yang menjalani IEUC, penyebab obstruksi bilier adalah keganasan, sedangkan 14

memiliki etiologi jinak. [7] Empat puluh satu dari 49 pasien (84%) memiliki terapi

keseluruhan sukses dengan IEUC, dengan tingkat komplikasi keseluruhan 16%.

Resolusi obstruksi memiliki 83% tingkat keberhasilan (n = 29). Pendekatan

transenteric-transcholedochal digunakan pada 14 pasien, dengan sukses dekompres

empedu di 86% (n = 12) [7] Tidak ada kematian yang berkaitan dengan prosedur yang

dilaporkan.. Dengan demikian, secara keseluruhan, pendekatan intrahepatik berhasil

73% (29/40) kasus, dan pendekatan ekstrahepatik berhasil 78% (7/9) kasus. [7]

EUS telah dilaporkan memiliki hingga akurasi diagnostik 98% pada pasien dengan

ikterus obstruktif. Hal ini membuat ERCP yang tidak perlu pada pasien yang ditemukan

tidak memiliki obstruksi ekstrahepatik. Selain itu, pasien yang mungkin memerlukan

drainase bilier operasi yang andal diidentifikasi dan juga tidak perlu menjalani ERCP

untuk evaluasi lebih lanjut. [8]

EUS memberikan pencitraan yang sangat rinci dari pankreas. Sensitivitas EUS untuk

identifikasi lesi massa fokal telah dilaporkan lebih tinggi dari CT scan, baik tradisional

dan spiral, terutama untuk tumor yang lebih kecil dari 3 cm.

Dibandingkan dengan MRCP untuk diagnosis striktur bilier, EUS telah dilaporkan lebih

spesifik (100% vs 76%) dan memiliki nilai prediksi positif yang jauh lebih besar (100%

vs 25%), meskipun dua memiliki kepekaan yang sama ( 67%).

Baik transabdominal AS atau CT scan dapat membantu andal mengecualikan kehadiran

choledocholithiasis. ERCP sangat akurat untuk diagnosis ini, tetapi, karena risiko terkait

pankreatitis, umumnya dicadangkan untuk pasien dengan batu saluran yang dikenal

umum. EUS telah dilaporkan memiliki sensitivitas kurang lebih sama untuk kedua

ERCP dan MRCP untuk mendeteksi batu saluran umum, dengan risiko minimal

langsung terkait dengan prosedur.

EUS lebih portabel daripada ERCP atau MRCP dan berguna untuk pasien di unit

perawatan intensif. EUS (jika dilakukan di suite fluoroskopi) dapat segera diikuti oleh

ERCP terapeutik, yang menghemat waktu.

Hasil positif EUS-FNA untuk sitologi pada pasien dengan obstruksi ganas telah

dilaporkan setinggi 96%.

Tatalaksana Medis

Pengobatan penyebab yang mendasari adalah tujuan dari pengobatan obstruksi bilier.

Jangan tunduk pasien untuk operasi sampai diagnosis yang jelas. Dengan demikian, membuat

setiap usaha untuk memvisualisasikan pohon empedu pada pasien yang kuning, dengan

penggunaan yang tepat dari teknik non-invasif dan invasif. Tetapi yang penting, keterlambatan

pindah ke lebih modalitas terapi invasif pada pasien yang awalnya tidak menanggapi perawatan

medis dan mendukung meningkatkan risiko hasil yang merugikan (lihat hasil pemeriksaan).

• Dalam kasus cholelithiasis di mana baik pasien menolak operasi atau intervensi bedah tidak

tepat, upaya untuk membubarkan bate noncalcified kadang-kadang dapat dilakukan dengan

pemberian garam empedu lisan selama 2 tahun.

Karena kandung empedu pengosongan merupakan faktor penentu penting clearance batu,

fungsi kandung empedu yang normal pertama harus dibentuk melalui kolesistografi oral.

asam Ursodeoxycholic (10 mg / kg / d) bekerja untuk mengurangi sekresi empedu

kolesterol. Pada gilirannya, hal ini mengurangi saturasi kolesterol empedu. Dalam 30-

40% pasien, hasil ini dalam pembubaran bertahap batu kolesterol yang mengandung.

Namun, batu bisa kambuh dalam waktu 5 tahun setelah obat dihentikan (50% pasien).

Extracorporeal shock-wave lithotripsy dapat digunakan sebagai tambahan untuk terapi

disolusi oral. Dengan meningkatkan rasio permukaan-ke-volume batu, keduanya

meningkatkan pembubaran batu dan membuat membersihkan fragmen yang lebih kecil

lebih mudah. Kontraindikasi meliputi komplikasi penyakit batu empedu (misalnya,

kolesistitis, choledocholelithiasis, pankreatitis bilier), kehamilan, dan koagulopati atau

antikoagulan obat (yaitu, karena risiko pembentukan hematoma). Lithotripsy dikaitkan

dengan tingkat kekambuhan 70% batu empedu, tidak disetujui oleh US Food and Drug

Association, dan dibatasi untuk program penelitian saja.

• Empedu resin asam mengikat, cholestyramine (4 g) atau colestipol (5 g), dilarutkan dalam air

atau jus 3 kali sehari mungkin berguna dalam pengobatan gejala pruritus berhubungan

dengan obstruksi bilier. Namun, kekurangan vitamin A, D, E, dan K dapat terjadi jika

steatorrhea hadir dan dapat diperburuk oleh penggunaan cholestyramine atau colestipol. Oleh

karena itu, termasuk rejimen individual untuk penggantian vitamin ini diperlukan dalam

perawatan pasien.

• Antihistamin dapat digunakan untuk pengobatan gejala pruritus, khususnya sebagai obat

penenang pada malam hari. Efektivitas mereka sederhana. Opioid endogen telah diusulkan

sebagai mungkin memainkan peran dalam perkembangan pruritus kolestasis. Pengobatan

dengan nalokson diberikan Parentally dan, baru-baru ini, nalmefene, telah meningkatkan

pruritus pada beberapa pasien.

• Rifampisin telah diusulkan sebagai tambahan medis untuk pengobatan kolestasis. Dengan

mengurangi flora usus, memperlambat konversi utama untuk garam empedu sekunder dan

dapat mengurangi kadar bilirubin serum, tingkat ALP, dan pruritus pada pasien tertentu.

• Penghentian obat yang dapat menyebabkan atau memperburuk kolestasis dan / atau obstruksi

bilier sering menyebabkan pemulihan penuh. Demikian pula, perawatan yang tepat dari

infeksi (misalnya, virus, bakteri, parasit) diindikasikan.

Tatalaksana Bedah

Seperti perawatan medis, kebutuhan untuk intervensi bedah tergantung pada penyebab

obstruksi bilier.

• Kolesistektomi adalah terapi yang dianjurkan dalam kasus cholelithiasis gejala karena pasien

ini memiliki peningkatan risiko mengembangkan komplikasi.

Terbuka kolesistektomi relatif aman, dengan tingkat kematian 0,1-0,5%.

Laparoskopi kolesistektomi tetap pilihan perawatan untuk batu empedu simtomatik,

sebagian karena masa pemulihan lebih pendek (kembali bekerja di rata-rata 7 d),

penurunan ketidaknyamanan pasca operasi, dan peningkatan hasil kosmetik.

Sekitar 5% kasus laparoskopi dikonversi ke prosedur terbuka sekunder kesulitan

memvisualisasikan anatomi atau komplikasi.

• resectability penyebab neoplastik obstruksi bilier bervariasi sehubungan dengan lokasi dan

luasnya penyakit. Terapi photodynamic (PDT) telah terbukti memiliki hasil yang baik dalam

pengobatan paliatif canggih keganasan saluran empedu, terutama bila digunakan dalam

hubungannya dengan prosedur stenting bilier. [9, 10] PDT menghasilkan nekrosis jaringan

lokal dengan menerapkan agen photosensitizing, yang istimewa terakumulasi dalam jaringan

tumor, dan kemudian mengekspos daerah untuk sinar laser, yang mengaktifkan obat dan

hasil dalam penghancuran sel tumor.

• Transplantasi hati dapat dipertimbangkan pada pasien yang tepat.

Konsultasi

• pencernaan

• Ahli radiologi

• Ahli bedah Umum

Diet

Obesitas, asupan kelebihan energi, dan penurunan berat badan yang cepat dapat

menyebabkan pembentukan batu, dengan potensi obstruksi bilier sebagai konsekuensinya.

Penurunan berat badan secara bertahap dan sederhana mungkin bermanfaat pada pasien yang

beresiko.

• Mengurangi asupan lemak jenuh.

• Asupan tinggi serat telah dikaitkan dengan penurunan risiko batu empedu.

• Mengurangi asupan gula karena asupan gula yang tinggi dapat dikaitkan dengan

peningkatan risiko batu empedu.

Aktifitas

Olahraga teratur dapat mengurangi risiko batu empedu dan batu empedu komplikasi.

Pencegahan

• Pada pasien dengan faktor risiko untuk mengembangkan salah satu kondisi yang

menyebabkan obstruksi bilier, kesadaran akan tanda dan gejala dapat meningkatkan

peluang untuk diagnosis dini dan meningkatkan hasil.

• Batu empedu adalah penyebab paling umum dari obstruksi bilier. Estrogen menyebabkan

peningkatan risiko pembentukan batu empedu dan mungkin perlu dihindari pada pasien

dengan batu empedu dikenal atau riwayat keluarga yang kuat dari penyakit batu.

Komplikasi

• Komplikasi kolestasis sebanding dengan durasi dan intensitas penyakit kuning.

• obstruksi bilier kelas tinggi mulai menyebabkan kerusakan sel setelah sekitar 1 bulan, dan

jika tak henti-hentinya, dapat menyebabkan sirosis bilier sekunder.

• kolangitis akut adalah komplikasi lain yang berhubungan dengan obstruksi saluran empedu

dan merupakan komplikasi yang paling umum dari striktur, paling sering pada tingkat CBD.

Empedu biasanya steril. Dengan adanya obstruksi aliran, stasis nikmat kolonisasi dan

multiplikasi bakteri dalam empedu. Seiring peningkatan tekanan intraductal dapat

menyebabkan refluks isi empedu dan bakteremia, yang dapat menyebabkan syok septik dan

kematian. Untuk alasan ini, pengobatan pasien dengan kolangitis hanya berfungsi sebagai

ukuran raguan. Bantuan jangka panjang dari obstruksi bilier, apakah itu bedah, perkutan,

atau endoskopi, diperlukan untuk mencegah hasil yang buruk. [11]

• Pasien dengan obstruksi bilier yang menjalani operasi saluran empedu dapat

mengembangkan pasca operasi gagal ginjal akut oliguri. Komplikasi mungkin karena garam

empedu dan pigmen nefrotoksik, endotoksin, atau mediator inflamasi. Pasien lanjut usia

yang sangat kuning lebih mungkin untuk mengembangkan pasca operasi gagal ginjal oliguri

dibandingkan pasien pada usia yang sama tanpa ikterus.

• Kolik bilier yang berulang pada setiap titik setelah kolesistektomi yang harus segera evaluasi

untuk kemungkinan choledocholithiasis.

• Kegagalan garam empedu untuk mencapai hasil usus di malabsorpsi lemak dengan

steatorrhea. Selain itu, vitamin yang larut dalam lemak A, D, E, dan K tidak diserap,

sehingga kekurangan vitamin. Hemostasis teratur dengan PT abnormal berkepanjangan

lanjut dapat mempersulit jalannya pasien ini. Cholestyramine dan colestipol, digunakan

untuk mengobati pruritus, mengikat garam empedu dan dapat memperburuk kekurangan

vitamin ini.

• kolestasis Persistent dari setiap penyebab dapat dikaitkan dengan endapan kolesterol di kulit

(kulit xanthomatosis) dan, kadang-kadang, pada tulang dan saraf perifer.

Prognosa

• Prognosis tergantung pada penyebab obstruksi bilier.