Ikhtisar

Pneumoperitoneum menunjukkan adanya udara dalam rongga peritoneum . Penyebab paling

umum adalah perforasi dari viscus abdomen, dengan penyebab terseringnya perforasi ulkus. Meskipun

pneumoperitoneum mungkin terjadi akibat perforasi dari setiap bagian usus , bisa juga disebabkan oleh

benign ulcus, tumor , atau trauma . Pengecualian adalah perforasi usus buntu, yang jarang menyebabkan

pneumoperitoneum.

Adanya pneumoperitoneum tidak selalu menandakan perforasi , karena ada sejumlah lain

(sebagian besar non-bedah ) kondisi yang berhubungan dengan pneumoperitoneum . Demikian juga ,

tidak setiap perforasi usus mengakibatkan pneumoperitoneum , beberapa perforasi yang telah menutup

memungkinkan sedikit gas untuk keluar . Pneumoperitoneum umumnya terjadi setelah operasi abdomen ,

biasanya sembuh 3-6 hari setelah operasi , meskipun dapat juga bertahan selama 24 hari setelah operasi .

Peritoneum merupakan membran serosa tipis yang melapisi rongga abdomen . Memiliki lapisan

parietal dan lapisan visceral , yang merupakan lapisan paling dalam dari abdomen . Lapisan tipis berisi

cairan serosa , yang berfungsi sebagai pelumas , memisahkan 2 lapisan tersebut. Beberapa organ intra -

abdomen diselubungi oleh peritoneum visceral dengan sedemikian rupa yang hampir seluruhnya dilapisi

peritoneum , dan memiliki lapisan ganda peritoneum diantaranya mesenterium dan ligamen (lihat gambar

di bawah ) .

1

Gambar potongan tranversal dari abdomen memperlihatkan bayangan peritoneum.

Gambar potongan sagital dari abdomen dan pelvis wanita memperlihatkan bayangan peritoneum.

2

Gambar pada kuadran kanan atas memperlihatkan lokasi dari kumpulan udara dengan potongan membujur di ruang subhepatic kanan terlihat di foto polos abdomen posisi telentang.

Gambar pada kuadran kanan atas memperlihatkan bentukan segitiga dari udara di Morison pouch, terlihat di foto polos abdomen posisi telentang. Hal ini biasanya dibatasi oleh costa ke-11, bisa bentuk segitiga (doge's cap), bentuk bulan sabit, atau setengah lingkaran.

.

Gambar pada kuadran kanan atas memperlihatkan lokasi dari kumpulan udara dengan potongan melingkar terlihat diantara permukaan anterior hepar, anterior thoraks dan dinding abdomen pada foto polos abdomen posisi telentang.

Penyebab umum pneumoperitoneum spontan berasal dari udara pada traktus genitalia wanita

(tampak pada gambar di bawah ini).

Pneumoperitoneum. Foto thoraks posisi tegak menunjukkan pneumoperitoneum yang luas, memisahkan lien dan juga permukaan atas hepar.

Pneumoperitoneum. (Kiri) Sonogram posisi sagital dari hepar menimbulkan bayangan yang menunjukkan gambaran comet-shaped yang disebabkan oleh udara bebas di ruang subphrenic anterior. Tampak juga cairan bebas peritoneum. (Kanan) Sonogram posisi oblik tranversal dari abdomen tengah, menunjukkan dilatasi dari lumen usus halus dengan cairan bebas diantara lumen usus.

3

Pneumoperitoneum. Peningkatan kontras CT scan aksial dari hepar memperlihatkan kumpulan udara di anterior hepar. Tampak juga udara yang mengelilingi kandung empedu dan kebocoran dari bahan kontras yang larut air dari perforasi ulkus duodenum.

Pemeriksaan yang digunakan

CT dianggap sebagai kriteria standart untuk mendeteksi pneumoperitoneum ,memberikan pengamatan

yang sangat hebat , dan secara teoritis lebih sensitif dibandingkan foto polos abdomen . Namun, CT tidak

selalu diperlukan bila dicurigai adanya pneumoperitoneum . Meskipun tujuan keduanya berlawanan,

ketepatan dari foto abdomen posisi telentang mendekati CT ketika seluruh abdomen difoto .

US (Ultra Sonografi) umumnya merupakan pemeriksaan pertama yang dilakukan pada

pasien keadaan darurat . US adalah pemeriksaan non-invasif yang tersedia secara luas dan bermanfaat

terutama pada anak-anak , wanita hamil , dan individu usia reproduksi . Beberapa studi telah melaporkan

sensitivitas yang lebih besar daripada foto polos abdomen dalam mendiagnosa pneumoperitoneum .[1, 2]

Dibandingkan dengan foto polos , pemeriksaan US juga memiliki keuntungan menggambarkan perubahan

lain , seperti cairan bebas dalam abdomen dan inflamasi dari massa . [3, 4, 5]

Keterbatasan Teknik

Udara bebas intraperitoneal sering terlewat dengan radiografi. Kegagalan untuk mendeteksi udara bebas

akibat kurangnya standarisasi dan teknik yang tidak memadai . Dalam sebagian besar institusi , gambaran

ginjal , ureter , dan kandung kemih lebih digunakan daripada gambaran kasus dugaan

4

pneumoperitoneum . Radiografi ini tidak cukup untuk mendiagnosis pneumoperitoneum karena bagian

paling atas dari rongga peritoneum , yang mengungkapkan tanda-tanda penting ,mungkin ditiadakan

dalam pemeriksaan .

Jika teknik yang tepat diterapkan , studi kontras dan CT scan dapat dihindari . Meskipun CT scan

dianggap sebagai standar kriteria dalam diagnosis pneumoperitoneum , CT scan mahal baik dari segi

biaya dan beban radiasi.

Dengan radiologi konvensional dan CT , bahan kontras oral digunakan untuk memberikan

bayangan opak pada lumen saluran pencernaan dan untuk menunjukkan kebocoran usus . Kebocoran

mungkin terlalu kecil , atau mungkin telah tertutup , dan ekstravasasi bahan kontras tidak mungkin terjadi.

Ketika diduga perforasi usus kecil atau besar , salah satu keterbatasan utama dari penggunaan bahan

kontras oral adalah bahwa beberapa jam mungkin diperlukan untuk memberikan bayangan opak pada

usus . Dengan demikian , opasifikasi dari usus yang tidak beraturan, kesulitan yang dihadapi dalam

memperoleh kerjasama pasien yang sakit , dan keadaan klinis relatif yang mendesak untuk diagnosis

membatasi perbaikan kontras oral.

Selain itu, bahan kontras oral mungkin mengaburkan informasi klinis yang relevan , seperti

adanya appendicolith dan perdarahan usus , meskipun ini mungkin tidak relevan dalam hal perforasi usus.

Walaupun US adalah tes non-invasif dan relatif murah , tetap tergantung pada operator , dan memiliki

keterbatasan pada pasien yang mengalami obesitas dan pada mereka dengan sejumlah besar gas intra -

abdominal ..[6, 7]

Kumpulan gas abdomen yang abnormal diklasifikasikan menurut lokasi anatomi , yang sering

menjadi kunci untuk diagnosis banding .

Gas Extraluminal

5

Gas ekstralumen mungkin terlibat dalam pneumoperitoneum atau gas dalam suatu saluran abses atau

fistula . Gas dalam abses panggul biasanya menunjukkan bahwa abses berasal dari GI . Gas dalam abses

dari penyakit radang panggul ( PID ) luar biasa . Gas dalam paracolic gutter biasanya berhubungan

dengan perforasi GI. Divertikulitis dapat menghasilkan gas extraluminal yang terjebak dalam

mesenterium yang berdekatan.

Gas Intraluminal

Gas Intraluminal bisa normal atau abnormal. Gas mungkin di intratumoral (dalam suatu neoplasma yang

bersamaan dengan infeksi atau berhubungan dengan usus), intramural, di dalam suatu lengkung usus

yang paralisis, di dalam suatu Diverticulum Meckel yang obstruksi ( infeksi sekunder), atau di dalam

kandung empedu. Gas intraluminal yang normal dapat dibedakan dengan terlihatnya gambaran gas di

dalam lumen usus yang bersamaan degan gerak peristaltik yang nampak pada pemeriksaan fluoroscopy

atau ultrasonography ( US).

Gas Intraparenchymal

Di dalam vena porta, gas intraparenchymal kadang-kadang bisa tampak pada waktu yang tepat dengan

US sebagai gelembung-gelembung kecil gas yang bergerak melalui hepar atau sebagai kumpulan garis-

garis gas hyperlucent yang bercabang di daerah perifer hepar. Gas mungkin tampak pada suatu abses

hepar. Diagnosis banding antara microabscesses hepar dan microcalcification mungkin sulit diperoleh

dengan US. Hampir semua organ, gas intraparenchymal pada umumnya menandai adanya suatu abses.

Gas Intratumoral

Gas intratumoral khas terjadi pada suatu leiomyoma lambung atau leiomyosarcoma; pada kasus

sperti itu , gas mungkin tampak meluas dari lumen perut ke dalam tumor itu. Gas intratumoral dapat pula

tampak pada tumor hepar setelah chemoembolisasi; pada kasus seperti itu, gas dari suatu abses mungkin

sulit dibedakan dengan menggunakan imaging itu sendiri.

6

Gas Intramural

Gas intramural mungkin dihubungkan dengan ischemia. Kekhasan US itu adalah untuk

membedakan infeksi yang meliputi “high-amplitude echoes” tidak berubah dengan posisi pasien atau

dengan gerakan peristaltik. Dinding usus yang tebal yang bersebelahan sering tampak. Penyakit Crohn

dan infeksi cytomegalovirus ( CMV) merupakan sedikitnya penyebab umum dari adanya gas usus

intramural.

Pneumatosis coli tampak lebih baik dengan CT dibanding dengan US. Emphysematous

cholecystitis akut, yang sering terjadi pada pasien diabetes dan pasien tua, menunjukkan tanda dari gas

intramural pada pemeriksaan US. Kebingungan mungkin dialami dengan adanya mural calcification,

yang mana sering curvilinear tetapi yang tidak mempunyai karakteristik ring-down artifact dihubungkan

dengan gelembung udara. Adenomyosis kandung empedu mungkin penyebab suatu comet-tail artifact.

Terlihatnya gas bebas intra abdomen pada umumnya menandai adanya suatu perforasi viscus

abdomen. penyebab yang yang paling umum adalah perforasi dari ulkus lambung. Pasien dengan kondisi-

kondisi seperti itu memerlukan pembedahan segera. Adakalanya, pasien dengan gejala abdomen yang

tidak jelas mempunyai ciri yang tegas dari suatu pneumoperitoneum, tetapi ada sedikit bukti klinis dari

proses peritonitis. Pasien menderita pneumoperitoneum tanpa peritonitis. Mereka dirawat sepenuhnya dan

tidak memerlukan pembedahan.

Anatomi Laki-laki banding Perempuan

Pada pria, rongga peritoneum tertutup sepenuhnya, tetapi pada wanita, rongga peritoneum

berhubungan dengan traktus genitalia melalui tuba fallopii, yang menyediakan jalan yang berpotensi

untuk mengisap udara ke dalam rongga peritoneum. Tuba fallopii juga merupakan suatu jalan yang

memungkinkan adanya infeksi traktus genitalia.

Bayangan Peritoneum dan Ligamen

7

Berbagai bayangan peritoneum dan ligamen yang mengganggu rongga peritoneum.

Pada tingkat umbilicus, terdapat daerah yang hilang dari bentukan urachus fetus ( medial

umbilical cord) yang meluas ke atas dari kubah kandung kecing ke umbilicus. Medial umbilical cord ini,

yang menggambarkan hilangnya arteri umbilikus, meluas dari arteri iliaka interna ke umbilicus dalam

bentuk huruf V terbalik..

Ligamentum falciformis adalah suatu lapisan ganda dari peritoneum yang membentuk bagian

depan, mendekati garis tengah antara umbilikus dan esofagus. Ligamentum falciformis melewati bagian

belakang dan membelah untuk melingkupi hepar. Pada bagian superior, lapisan peritoneum yang

berbentuk segitiga dan ligamentum koronarius, melingkupi area kosong dari hepar. Lapisan peritoneum

melekatkan bagian hepar pada permukaan viseral untuk membentuk sebagian kecil dari omentum, yang

melewati hepar sampai ke esofagus, lambung, dan bagian awal dari duodenum. Tepi sebagian kecil

omentum yang bebas berada di antara portal hepatika dan duodenum beserta vena portal; arteri hepatika

dan common bile duct yang berada di anteromedial dan anterolateral secara berturut-turut.

Lapisan dari sebagian kecil omentum terbagi untuk melingkupi lambung dan kemudian bersatu

kembali untuk membentuk omentum yang sangat besar dan ligamentum gastrosplenic dan lienorenal.

Pada tepi ligamentum falciformis terbentang ligamentum teres (vena umbilikus fetus kiri yang hilang),

yang melewati suatu jalur antara lobus kuadratus dan lobus kiri hepar.

Kolon transversum dilingkupi oleh mesocolon transversum, yang selanjutnya melekat pada bagian

posterior sampai anterior dari pankreas.

Lasser sac berada di belakang dari sebagian kecil omentum dan lambung. Lien yang dilekatkan

oleh ligameantum gastrosplenic dan lienorenal membentuk dinding sisi kiri dari lasser sac. Sisi kanan

dari sac dihubungkan dengan rongga peritoneum utama melalui foramen Winslow.

8

Bayangan dan ruang dari peritoneum adalah hal yang penting dalam bidang radiologi sebab pada

keadaan ini udara itu terkumpul dalam suatu pneumoperitoneum.

Perhatian khusus

Kebanyakan wanita hamil ( 90%) mengalami perbaikan secara signifikan atau resolusi yang

menyeluruh dari penyakit ulkus lambung. Komplikasi dari penyakit ulkus lambung seperti perdarahan

dan perforasi jarang terjadi kehamilan. Radiologi memiliki peran dalam mengevaluasi kecurigaan

terhadap adanya perforasi, namun penggunaan radiografi konvensional melibatkan iradiasi terhadap

janin]. Dengan foto thoraks lateral, janin dihindarkan dari berkas cahaya secara langsung. US

dipersiapkan dan tersedia di kebanyakan tempat dan dapat digunakan pada pasien hamil.

Dari 100 pasien, Woodring dan Heiser menemukan penggunaan foto thoraks lateral posisi tegak

98% untuk mengkonfirmasi pasien dengan pneumoperitoneum[8]; sebagai pembanding, penggunaan foto

PA (postero anterior) posisi tegak mengkonfirmasi hanya 80% dari pasien, sehingga diusulkan tampilan

foto lateral posisi tegak karena lebih sensitif dibandingkan foto thoraks PA posisi tegak.

Penemuan yang kurang tepat membantu dalam pengelolaan konservatif. Untuk kasus dengan

kecurigaan klinis berat tetapi tidak ditemukan secara radiografi, keputusan menggunakan imaging lebih

lanjut seperti CT atau untuk melakukan pembedahan eksplorasi harus dibuat berdasarkan kondisi masing-

masing individu. Walaupun foto thoraks lateral tidak disertakan pada banyak kasus pneumoperitoneum,

dokter mestinya tidak ragu untuk melaksanakan suatu rangkaian pemeriksaan abdomen lengkap ketika

menunjukkan suatu kecurigaan klinis tinggi; dalam contoh yang demikian , manfaat lebih besar daripada

kerugian dengan penggunaan radiasi dosis rendah pada fetus.

Pneumoperitoneum disebabkan oleh banyak hal, termasuk pneumatosis intestinalis. Pneumatosis

intestinalis mungkin dihubungkan dengan penyebab yang tidak membahayakan atau bisa terjadi pada

pasien dengan kanker intra-abdomen. Lee dan rekannya serta peninjauan acak pada 84 pasien dengan

9

pneumatosis intestinalis untuk menentukan keseluruhan proporsi dari kekhawatiran klinis dan benign

pneumatosis intestinalis yang terjadi pada pasien dengan kanker dan untuk mengevaluasi hubungan

faktor resiko dengan CT. Studi mengungkapkan bahwa benign pneumatosis intestinalis lebih lazim

dibandingkan pneumatosis intestinalis yang mengkhawatirkan secara klinis. Studi juga mengungkapkan

bahwa gambaran CT dari mesenterium, penebalan usus, dilatasi usus, portomesenteric venous gas dan

ascites, dan lokalisasi terbatas pada usus halus merupakan tanda yang mengkhawatirkan. Lokasi dan

pola, seperti linier, cystic, atau kedua-duanya, juga penting[9]

Radiografi

Teknik radiografi yang optimal penting terhadap kecurigaan adanya suatu perforasi abdomen.

Sedikitnya 2 gambar radiografi harus diperoleh, mencakup foto abdomen posisi telentang, foto thoraks

posisi tegak maupun foto left lateral decubitus. Pasien perlu tetap dalam posisi selama 5-10 menit

sebelum mendapatkan berkas cahaya x-ray. Foto thoraks lateral merupakan penemuan yang sensitif untuk

diagnosis pneumoperitoneum dibanding foto thoraks posisi tegak. Gambar di bawah melukiskan teknik

radiografi.

Pneumoperitoneum. Gambar radiografi kuadran kanan atas menunjukkan lapisan udara kecil di bawah diafragma yang berkaitan dengan pneumoperitoneum.

10

Pneumoperitoneum. Foto thoraks posisi tegak menunjukkan suatu akumulasi udara yang banyak di bawah dari kedua hemidiafragma terkaitan dengan adanya perforasi dari ulkus duodenum..

Pneumoperitoneum. Foto thoraks posisi tegak menunjukkan suatu pneumoperitoneum berat yang memisahkan lien dan permukaan atas hepar.

Pneumoperitoneum. Gambaran dari seorang pria 24 tahun yang diketahui menderita penyakit Crohn yang menampakkan gejala nyeri abdomen akut. ( kiri) foto abdomen posisi telentang kuadran kanan atas menunjukkan suatu lucency sangat samar dari hepar. (kanan) hasil foto left lateral decubitus menunjukkan suatu pneumoperitoneum yang nyata. perhatikan juga air-fluid level di dalam usus yang berhubungan dengan ileus. Saat pembedahan, terdapat suatu perforasi ujung ileus sekunder pada penyakit Crohn yang telah didiagnosis.

11

Pneumoperitoneum. Ini seorang pasien tua jatuh dari mobil pada suatu kecelakaan kendaraan bermotor. keluhan Utamanya adalah nyeri pinggul. Pada foto polos abdomen pada tulang panggul mengkonfirmasikan gambaran fraktur dari leher tulang paha kiri, tetapi perhatikan juga adanya bowel relief sign ( panah). Saat pembedahan, sebuah perforasi usus halus sekunder menyamarkan gambaran trauma abdominal yang telah dikonfirmasikan.

Pneumoperitoneum. Gambaran kerucut pada abdomen bawah menunjukkan urachus sign ( panah), yang merupakan tanda lain suatu pneumoperitoneum yang besar pada foto polos abdomen. perhatikan juga tanda relief usus (bowel relief sign).

12

Pneumoperitoneum. Gambaran kerucut pada abdomen bawah menunjukkan urachus sign( panah), yang merupakan tanda lain suatu pneumoperitoneum yang besar pada foto polos abdomen.

Pneumoperitoneum. Diagram kuadran kanan atas menunjukkan lokasi dari kumpulan udara yang membujur di ruang subhepatic kanan yang tampak pada foto polos abdomen posisi telentang.

Pneumoperitoneum. foto polos abdomen posisi telentang menunjukkan suatu kumpulan udara berbentuk lonjong di dalam ruang subhepatic.perhatikan juga tanda relief usus (bowel relief

sign).

13

Pneumoperitoneum. Diagram kuadran kanan atas menunjukkan suatu kumpulan udara berbentuk segi tiga di dalam Morison pouch, ketika dilihat pada foto polos abdomen posisi telentang. Kumpulan udara ini pada umumnya berbatasan dengan costa XI, dan ini mungkin berbentuk triangular (doge's cup), crescent shaped,atau semicircular.

Pneumoperitoneum. Foto polos abdomen dari pasien dengan pneumoperitoneum menunjukkan kumpulan udara berbentuk segitiga di dalam Morison pouch (panah penuh). Perhatikan juga bowel relief sign ( panah terbuka).

14

Pneumoperitoneum. ( kiri) foto thoraks posisi telentang menunjukkan suatu sekumpulan kecil udara di bawah diafragma ( panah) pada pasien dengan pneumoperitoneum. (kanan) foto polos abdomen posisi telentang menunjukkan kumpulan udara berbentuk segitiga di dalam morison pouch( panah) .

Pneumoperitoneum. Diagram dari kuadran kanan atas menunjukkan lokasi suatu kumpulan udara sirkuler yang diproyeksikan di atas hepar yang ditempatkan diantara permukaan anterior hepar dan anterior toraks dan dinding abdomen yang tampak pada hasil foto polos abdomen posisi telentang.

Pneumoperitoneum. Seorang laki-laki 66 tahun di suatu rumah sakit dengan retensio urin dan telah dilakukan pemeriksaan kelainan prostat. ketika ia berada di bangsal, ia tiba-tiba mengalami serangan nyeri abdomen akut. Penemuan dari hasil foto thoraks posisi telentang telah diinterpretasikan sebagai suatu yang normal, tetapi perhatikan lucency yang berbentuk buah per diproyeksikan di atas hepar yang menandakan suatu pneumoperitoneum.

15

Pneumoperitoneum. Seorang laki-laki 49 tahun diterima di suatu rumah sakit dengan acute abdominal pain. Penemuan awal dari radiografi sederhana abdominal ditafsirkan sebagai sesuatu yang normal. karena penyebab nyeri abdomennya tidaklah jelas, suatu upper GI series dilakukan dengan madia kontras larut air a. (kiri) hasil x-ray awal diperoleh tidak menunjukkan suatu rembesan, tetapi perhatikan adanya kumpulan udara segitiga di dalam Morison pouch. (kanan) Ketika hasil foto polos abdomen awal telah diinterpretasikan, terlihat kumpulan udara di dalam Morison pouch; udara ini telah dikeluarkan dari pengamatan awal (panah).

Pneumoperitoneum. Foto polos abdomen posisi telentang pada laki-laki umur 26 tahun dengan Crohn disease yang menunjukkan nyeri abdomen akut. Temuan dari foto polos awal ditafsirkan normal. Radiografi menunjukkan barium di dalam lambung ,tetapi tampak udara di dalam lesser sac dan di Morison pouch. Pada

operasi, dipastikan perforasi dari ulkus duodenum.

Pneumoperitoneum. Foto polos abdomen posisi telentang memperlihatkan ligamentum falciformis (tanda panah).

16

Pneumoperitoneum (kiri) . Upper GI barium series pada pasien yang menunjukkan nyeri abdominal akut. Tampak lubang ulkus duodenum dan udara di dalam ligamentum teres (tanda panah). (Kanan) Follow-up barium memperlihatkan kebocoran barium dan udara di dalam ligamentum teres (tanda panah) tetap.

Pneumoperitoneum. Foto polos abdomen posisi telentang pada laki-laki 24 tahun yang menunjukkan nyeri abdomen akut 24 jam setelah menjalani upper GI series with barium. Radiografi dilakukan untuk evaluasi dari ulkus peptik. Tampak barium keluar ke anterior ruang subphrenic (tanda panah). Tampak also the delineation of the falciform ligament of the escaped barium. Also seen is barium within the grooves of mesenteric vessels (arrows). The bowel relief sign is obvious.

17

Kiri, Foto thoraks PA (Posteroanterior) pasien yang menerima terapi steroid jangka panjang dengan gejala sesak nafas tetapai tidak ada gejala abdomen. Terlihat pneumoperitoneum luas , dikarenakan kurangnya tanda dari abdomen , dia diobservasi . (Kanan) dua minggu yang lalu, pengulangan foto thoraks AP(anteroposterior) dilakukan karena pasien merasa sedikit tidak nyaman, walaupun dia tidak merasakan gejala abdomen. Tampak air-fluid level di kiri dari vertebra lumbalis bagian atas dan efusi pleura kiri bagian basal. Pada operasi, telah didiagnosis abses sekunder retroperitoneal menjadi perforasi kolon. Pasien yang menderita diabetes atau mendapat steroid perforasi cenderung tidak tampak.

Pneumoperitoneum. Pasien ini memburuk setelah endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Foto polos abdomen memperlihatkan ligamentum falciformis (tanda panah) dan bowel relief sign. Pasien dirawat secara konservatif dikarenakan kurangnya gejala abdomen. Pasien sembuh total.

Pneumoperitoneum. Foto polos abdomen pada pasien dengan retropneumoperitoneum yang timbul setelah endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP).

18

Pneumoretroperitoneum. Foto thoraks (kiri) and foto polos abdomen (kanan) memperlihatkan surgical emphysema and retroperitoneal air secondary menjadi retroperitoneal bowel perforation.

Pneumoperitoneum. Gambar menunjukkan perforasi usus setelah bowel infarction. Tampak pneumoperitoneum luas dan udara di dalam portal venous radicals.

Pneumoperitoneum, tiruan. Pneumatosis coli sekunder menjadi necrotizing enterocolitis.

19

Pneumoperitoneum, tiruan. Gambar atelektasis, di basis paru kanan terlihat seperti pneumoperitoneum minimal. Pneumoperitoneum, tiruan Bula besar di basis

kanan paru terlihat seperti pneumoperitoneum luas.

Pneumoperitoneum, tiruan. Gambar menunjukkan colonic interposition. Tampak haustra.

Pneumoperitoneum, tiruan. Udara mengisi lengkung usus di dalam Morgagni hernia.

20

Pneumoperitoneum, tiruan. Udara di dalam portal venous radicals sekunder menjadi bowel infarction merupakan tanda bahaya pada pasien dewasa.

Pneumoperitoneum, tiruan. Gambar memperlihatkan udara di dalam biliary tree setelah papillotomy.

Beberapa penulis menyarankan serangkaian pemeriksaan gas bebas lengkap, yang mencakup

tambahan foto left lateral decubitus setelah pasien dalam posisi tersebut selama 20 menit dan tambahan

foto posisi tegak setelah 5 menit dan foto posisi telentang setelah 1 menit . Oleh karena itu, total waktu

pemeriksaan adalah 26 menit , yang menyulitkan bagi pasien yang sakit dan kesakitan .

Tanda-tanda foto polos pneumoperitoneum telah diklasifikasikan ke dalam peumoperitoneum

minimal dan pneumoperitoneum luas yang berkaitan dengan lebih dari 1000 mL udara bebas.[10, 11, 12, 13]

Tanda pneumoperitoneum luas

Tanda-tanda pneumoperitoneum luas adalah sebagai berikut:

Football sign, yang biasanya merupakan kumpulan besar udara dalam kantung besar . Udara

tampaknya membentuk seluruh rongga perut . Beberapa pihak menerapkan football sign berupa

udara di sekitar ligamen falsiformis , yang terlihat seperti tali sepak bola.

Gas-relief sign, Rigler sign, dan double-wall sign, adalah semua istilah yang diterapkan untuk

menggambarkan dinding luar lengkung usus yang disebabkan oleh pengeluaran gas di lengkung

21

usus dan gas intraluminal yang normal.[14] Gas bebas intraperitoneal dan cairan intraperitoneal

lebih dari 1000 mL biasanya diharuskan memperoleh tanda ini.

Urachus adalah bayangan peritoneal vestigial yang biasanya tidak terlihat normal pada foto polos

abdomen . Ini tampak sama opak dengan jaringan struktur intra - abdomen lunak lainnya , tetapi

ketika terjadi pneumoperitoneum, udara membentuk urachus . Urachus tersebut kemudian tampak

sebagai struktur garis tengah linear tipis di perut bagian bawah berlanjut ke kubah kandung kemih.

Dasar urachus mungkin sedikit lebih tebal dari puncaknya.

Ligemen umbilicalis lateralis, yang terdiri dari pembuluh darah epigastrium inferior mungkin

tampak sebagai tanda V terbalik di pelvis sebagai hasil dari pneumoperitoneum yang luas.

Telltale triangle sign menggambarkan kantong segitiga dari udara diantara dua lengkung usus dan

dinding perut.

Scrotal air mungkin terlihat pada anak sebagai hasil dari peritoneal intrascrotal extension (melalui

patent process vaginalis).

Udara bebas dibawah diafragma mungkin menggambarkan diaphragmatic muscle slips sebagai

arcuate soft tissue bands, arching parallel ke diaphragmatic dome.

Gas di dalam lesser sac mungkin muncul, terutama dengan perforasi dari dinding posterior dari

perut.

Udara mungkin muncul mengelilingi lien.

Tanda dari obstruksi parsial usus besar dengan perforasi divertikulum sigmoid mungkin terjadi

penggabungan dengan tanda dari pneumoperitoneum.

Pada foto dekubitus lateral kiri, udara bebas terlihat jelas mengelilingi tepi inferior dari hepar,

yang membentuk bagian terendah dari abdomen pada posisi tersebut. Pada pasien dengan obesitas,

khususnya wanita, bagian terendah mungkin terbaring di atas panggul, merupakan poin yang mana

udara bebas akan terlihat.

Gas di kuadran kanan atas

22

Menuck dll mempublikasikan laporan penting di 1976 yang menggambarkan pentingnya gas di

kuadran kanan atas, yang merupakan gambaran terbaik dari pneumoperitoneum minimal pada foto

posisi telentang.

Pada potongan membujur saucer-shaped atau kumpulan cigar-shaped dari udara, mungkin muncul di

ruang subhepatik inferior sampai ke batas bawah hepar. Kumpulan udara yang berbentuk triangular

mungkin terlihat di Morrison pounch yang terikat oleh costa ke XI kiri. Konfigurasi dari bermacam-

macam kumpulan udara ini mungkin berbentuk setengah bulat, bentuk sabit atau segitiga. Ini sama

dengan doge's cap.

Kumpulan bulat, oval, atau bentuk pir dari udara diproyeksikan di atas bayangan hepar antara

permukaan ventral hepar dan thorak anterior atau dinding abdomen. Kumpulan ini mungkin unilateral

atau muncul di beberapa lokus minoris. Bayangan hepar normal tidak mempunyai gas yang berada di

atasnya, meskipun demikian udara tidak bisa terkumpul pada beberapa kondisi : colonic interposition,

abses bawah lien , abses hepar dengan gas-forming organisms, adanya gas vena porta, adanya gas di

sistem bilier, dan efek dari chemoembolization.

Gelembung gas di atas hepar mungkin terlihat dari samping sampai ke batas kanan hepar. Cupola

sign (saddlebag or moustache sign) menggambarkan gas yang terperangkap di bawah dari pusat

tendon diafragma. Kumpulan kecil dari udara mengelilingi area periduodenal umumnya terjadi dengan

perforasi retroperitoneal di bagian kedua dari duodenum, tapi ini juga sudah dijelaskan pada

pneumoperitoneum.

Ligamentum falciformis adalah jaringan lunak yang lurus, opak dan mengalir secara ventrikal diantara

umbilicus dan ligamentum teres notch di permukaan bawah dari hepar. Ligamen falciforme mungkin

tipis dan mempunyai diameter yang seragam tapi kadang-kadang struktur lobus linear yang mungkin

tebalnya beberapa millimeter. Udara dalam ligamentum teres notch mungkin terlihat sebagai

kumpulan bentukan V terbalik di atas inverted of the hepar di hubungan antara lobus kanan dan kiri.

23

Gas dalam ligamentum teres terlihat sebagai vertical slitlike atau oval lucency palsu diantara kosta 11

dan 12 kanan dan 2,5-4 cm lateral ke tepi tulang belakang. Kumpulan gas itu rata-rata lebarnya 2-

7mm dan panjangnya 6-20mm. Udara di fosa kandung empedu baru-baru ini dinyatakan bahwa

gambaran gejalanya digambarkan lebih baik menggunakan CT scan dari pada radiografi.

Penggunaan media kontras untuk mengevaluasi kemungkinan perforasi

Tidak jarang, pasien dengan akut abdomen dan suspect perforasi tidak didapatkan gas bebas

sebagaimana yang ada pada foto polos. Diagnosis banding umumnya melingkupi kolecistitis akut,

pancreatitis, dan perforasi lambung. Untuk membantu dalam pemeriksaan, kurang lebih 50ml kontras

yang dilarutkan dalam air diberikan secara oral lewat selang nasogastrik dengan posisi pasien lying

right-side down. Fluoroskopi mungkin digunakan untuk memeriksa pasien. Gambarannya diperoleh

setelah pasien tetap pada posisi dekubitus lateral kanan.

Pada pasien dengan perforasi lambung, bahan kontras munkin bocor ke peritoneum. Fluoroskopi tidak

selalu penting, dan foto abdomen polos mungkin dilakukan. Pasien dengan pankreatitis mungkin juga

diperiksa dengan teknik ini, pada pasien ini, pembengkakan, lingkaran dari duodenum mungkin dapat

dilihat. Penggunaan media kontras ion larut air harus dihindari karena pasien mungkin harus

menghindarinya.

Tingkat kepercayaan

Foto polos menyisakan dukungan dari gambaran akut abdomen yang meliiputi perforated abdominal

viscus. Sama kecilnya seperti satu milliliter dari gas bebas dapat dideteksi dari foto polos, yaitu salah

satu dari foto dada posisi berdiri atau foto abdomen dekubitus lateral kiri. Pneumoperitoneum dapat

dideteksi pada 56% pasien dengan menggunakan foto abdomen posisi telentang. Kira-kira setengah

dari pasien dengan pneumoperitoneum, gas berada di garis atas dari kuadran kanan atas.

24

Positif atau negative palsu

Tiruan dari pneumoperitoneum melingkupi seperti berikut :

Colonic interposition antara permukaan atas dari hepar dan diafragma. Chilaiditi syndrome (lihat

gambar berikut)

Foto ini menunjukkan colonic interposition. Tampak haustra.

Diafragma bergelombang (undulating diaphragm).

Atelektasis basal yang terletak di atas dan berjajar dari diafragma, yang mirip pita dan

mempuanyai aerasi paru normal di atas dan di bawah (lihat gambar berikut)

25

Plate atelektasis di basis paru kanan terlihat seperti pneumoperitoneum kecil

Bulla di basal paru (lihat gambar berikut)

Bulla besar di basis dari paru kanan terlihat seperti pneumoperitoneum besar.

Abses subphrenic karena gas forming organism

Pyonefrosis karena gas forming organism.

Supradiaphragmatic curvilinear pulmonary collapse

Cysts of pneumatosis coli (lihat gambar berikut)

26

Pneumoperitoneum, tiruan. Pneumatosis coli sekunder menjadi necrotizing enterocolitis.

Lemak dibawah lien mempunyai lengkungan lucency yang biasanya posisinya lebih ke lateral.

Pneumoretroperitoneum

Tiruan dari gas fisura ligamentum teres meliputi sebagai berikut :

Udara di sisitem bilier

Foto yang menunjukkan udara dalam system bilier setelah papillotomi..

Udara di sistem vena porta27

Udara dalam vena porta radikal sekunder infraksi usus adalah tanda yang buruk pada pasien dewasa.

Lemak di fisura dari ligamentum teres.

Computed Tomography

CT dapat segera menggambarkan pneumoperitoneum, seperti gambar di bawah. Pada hewan

percobaan telah di beberkan bahwa CT dapat menggambarkan 5cm kubik dari udara bebas di peritoneum.

Pada posisi supinasi, gas yang terletak di anterior dapat secara umum dibedakan dari gas yang ada di usus.

Dengan adanya perforasi, luberan cairan inflamasi dengan jumlah yang berbeda dapat di observasi dalam

peritoneum, besarnya tergantung dari letak perforasi. Cairan ini dapat juga dideteksi secara cepat dengan

CT scan. Penyebab perforasi kadang-kadang dapat didiagnosis. Perforasi mungkin berhubungan dengan

carcinoma, diverticulitis, atau appendicitis..[17, 18, 19, 20, 21, 22, 23]

28

Contrast-enhanced axial CT scan melalui hepar menunjuukan kumpulan dari udara di anterior sampai ke hepar. Tampak juga udara yang mengelilingi kandung empedu dan kebocoran dari bahan kontras larut air dari perforasi ulkus duodenum..

Nonenhanced axial CT scan melalui ujung dari hepar menunjukkan kebocoran dari bahan kontras oral (panah) dari perforasi ulkus gaster.

Perforasi posterior dari ulkus duodenal menunjukkan cairan inflamasi mengelilingi kandung empedu, terlihat seperti kolesistitis akut.Tingkat kepercayaan

CT dianggap sebagai patokan standar untuk menilai bahwa itu pneumoperitoneum. CT berguna untuk

identifikasi bahkan sejumlah kecil dari gas ekstralumen, khususnya ketika temuan dari foto polos tidak

29

spesifik. CT tidak begitu tergantung pada posisi pasien dan teknik yang digunakan.

Positif atau negatif palsu

CT tidak selalu membantu dalam membedakan antara pneumoperitoneum kasus jinak dan

pneumoperitoneum yang disebabkan oleh kondisi yang membutuhkan operasi segera. Gas yang terletak di

anterior dari pneumoperitoneum kadang-kadang susah untuk dibedakan dari gas usus yang distensi. Selain

itu, dengan CT scan sulit untuk menentukan lokasi dari perforasi. Munculnya gas bebas di peritoneum

sifatnya tidak spesifik. Itu mungkin hasil dari perforasi usus, operasi yang baru saja dilakukan, atau

dialisis peritoneal.

Magnetic Resonance Imaging

Pneumoperitoneum dapat dilihat sebagai area dengan intensitas sinyal rendah dari foto yang diperoleh

pada semua rangkaian. Pneumoperitoneum dapat di temukan secara kebetulan pada MRI karena MRI

bukanlah modalitas pencitraan yang utama. Adanya peristaltik usus dapat mengaburkan dinding usus.

Ultrasonography

Pada sonograms, pneumoperitoneum terlihat sebagai daerah linear dari peningkatan echogenicity

dengan distal ring-down atau gema dari artefak, digambarkan pada foto dibawah. Kumpulan gas yang

terlokalisir terkait dengan perforasi usus mungkin dapat dideteksi, khususnya jika itu berkaitan dengan

abnormalitas lain yang terlihat pada US, seperti penebalan dari dinding usus.[24]

Pneumoperitoneum. (kiri) Sonogram posisi sagital yang melewati hepar, menunjukkan comet-shaped artifact disebabkna oleh gas bebas di ruangan bawah lien anterior yang dapat menyebabkan bayangan.

30

Dicatat juga cairan bebas peritoneum. (kanan) Sonogram posisi oblik transversal yang melewati midabdomen, menunjukkan dilatasi loops dari usus kecil dengan garis cairan bebas antara bowel loops.

Pneumoperitoneum. Scanogram diperoleh sebelum CT menunjukkan ligament falciforme (panah) dan kebocoran dari kontras medium oral (L) sekunder ke pneumoperitoneum

Berikut temuan dari US seperti yang telah dijelaskan :

Total refleksi suara yang mungkin terjadi di interface di soft tissue dan atau udara.

Gema dari balok suara mungkin terjadi antara gas dan transdusernya.

Gema linear dengan amplitude tinggi dengan gema artifactual reverberation distal, yang mungkin

secara periodik dapat di observasi. Gema reverberation merupakan “kotor” yang dibandingan

dengan bayangan bersih dari calculi.

Reverberation artifacts yang kecil mempunyai karakteristik comet-tail appearance.

Kumpulan gas-gas kecil mungkin sedikit menunjukkan atau no distal reverberation artifacts

dengan transduser abdomen yang standar (3.5-5.0 MHz).

31

Suatu waktu, gelembung gas kecil sulit untuk dibedakan dari mikroabses atau mikrokalsifikasi.

Lokasi dari kumpulan gas sering menjadi kunci dari diagnosis banding.

Pneumoperitoneum merupakan gambaran terbaik yang mengelilingi ruang perihepatik pada posisi

supinasi dan lateral dekubitus.

Kumpulan gas di paracolik gutter biasanya disebabkan oleh perforasi GI.

Gas di fistolous tract biasanya berhubungan dengan Crohn disease.

Gas yang ada dalam abses pelvis biasanya berasal dari GI, gas jarang berasal dari PID.

Pada kasus diverticulitis, gas yang berada di ekstralumen mungkin terjebak dalam mesenterium

yang berdekatan.

Gas vena porta mungkin terlihat sebagai gelembung gas berlainan yang bergerak menuju batas

luar dari hepar melalui aliran darah.

Terlepas dari gas yang ada di hepar, gas dalam organ lain biasanya sekundernya berupa abses.

Gas intraabdomen yang normal adalah intraluminal, yang terlihat mengelilingi usus dan

berhubungan dengan pergerakan peristaltik usus.

Dalam pengaturan klinis yang tepat, adanya gelembung gas dalam komplek kumpulan cairan

menunjukkan adanya abses.

Tingkat kepercayaan

US tersedia di banyak senter. Ini lebih murah daripada CT, dan sangat berarti untuk pasien yangmana

beban radiasi menjadi perheparan utamanya. Yang termasuk pasien ini antara lain anak, ibu hamil dan

individu dengan usia produktif.

Namun, US tetap bergantung pada operator dan penggunaanya terbatas jika pasiennya obesitas dan pada

mereka yang punya banyak gas intraabdomen. Pengetahuan tentang anatomi abdomen khususnya

bayangan dari peritoneal, harus dikritisi untuk intepretasi yang tepat dari gas di lokasi yang abnormal. US

tidak boleh dipertimbangkan secara pasti dalam tidak termasuk pneumoperitoneum.

Positif atau negatif palsu

32

Tiruan dari pneumoperitoneum, meliputi bayangan dari kosta, ring-down artifacts dari paru yang terisi

udara yang berdekatan, gas kolon anterior ke hepar-colonic interposition. Gas yang ada di kuadrant

kanan atas mungkin dibingungkan dengan emfisematus cholesistitis, mural calcification, kalsifikasi

kandung empedu, porcelain gallbladder, adenomyosis, udara dalam abses, tumor, gas bilier, atau udara

dalam vena porta.

Gas intraperitoneum sering lebih sulit dideteksi daripada gas di lokasi yang abnormal karena

berdampingan dengan gas intralumen. Namun, bahkan sejumlah kecil dari gas bebas dapat dideteksi

anterior atau anterolateral diantara dinding abdomen dan hepar, yang mana putaran usus tidak selalu

ditemukan. Membedakan gas ekstralumen dari intramural dengan gas intralumen sangat sulit.

References

1. Braccini G, Lamacchia M, Boraschi P. Ultrasound versus plain film in the detection of pneumoperitoneum. Abdom Imaging. Sep-Oct 1996;21(5):404-12. [Medline].

2. Chen SC, Yen ZS, Wang HP. Ultrasonography is superior to plain radiography in the diagnosis of pneumoperitoneum. Br J Surg. Mar 2002;89(3):351-4. [Medline].

3. Baker SR. Plain films and cross-sectional imaging for acute abdominal pain: unresolved issues. Semin Ultrasound CT MR. Apr 1999;20(2):142-7. [Medline].

4. Grassi R, Pinto A, Rossi G. Conventional plain-film radiology, ultrasonography and CT in jejuno- ileal perforation. Acta Radiol. Jan 1998;39(1):52-6. [Medline].

5. Ottinger D, Swanson JR. Diagnosing intestinal perforation: a new approach. Am J Perinatol. May 2008;25(5):291-3. [Medline].

6. Stafford RE, McGonigal MD, Weigelt JA. Oral contrast solution and computed tomography for blunt abdominal trauma: a randomized study. Arch Surg. Jun 1999;134(6):622-6; discussion 626-7. [Medline].

7. Stafford RE, McGonigal MD, Weigelt JA. Oral contrast solution and computed tomography for blunt abdominal trauma: a randomized study. Arch Surg. Jun 1999;134(6):622-6; discussion 626-7. [Medline].

8. Woodring JH, Heiser MJ. Detection of pneumoperitoneum on chest radiographs: comparison of upright lateral and posteroanterior projections. AJR Am J Roentgenol. Jul 1995;165(1):45-7. [Medline].

9. Lee KS, Hwang S, Rúa SM, Janjigian YY, Gollub MJ. Distinguishing benign and life-threatening pneumatosis intestinalis in patients with cancer by CT imaging features. AJR Am J Roentgenol. May 2013;200(5):1042-7. [Medline].

10. Williams N, Everson NW. Radiological confirmation of intraperitoneal free gas. Ann R Coll Surg Engl. Jan 1997;79(1):8-12. [Medline].

11. Cho KC, Baker SR. Depiction of diaphragmatic muscle slips on supine plain radiographs: a sign of pneumoperitoneum. Radiology. May 1997;203(2):431-3. [Medline].

12. Cho KC, Baker SR. Visualization of the extrahepatic segment of the ligamentum teres: a sign of free air on plain radiographs. Radiology. Mar 1997;202(3):651-4. [Medline].

33

13. Radin R, Van Allan RJ, Rosen RS. The visible gallbladder: a plain film sign of pneumoperitoneum. AJR Am J Roentgenol. Jul 1996;167(1):69-70. [Medline].

14. Markogiannakis H, Fili K, Spaniolas K, Bizimi V, Katsiva V, Theodorou D. Rigler sign: an underappreciated alert for pneumoperitoneum. Am J Surg. Apr 22 2008;[Medline].

15. Menuck L, Siemers PT. Pneumoperitoneum: importance of right upper quadrant features. Am J Roentgenol. Nov 1976;127(5):753-6. [Medline].

16. Miller RE. The technical approach to the acute abdomen. Semin Roentgenol. Jul 1973;8(3):267-79. [Medline].

17. Baker SR. Unenhanced helical CT versus plain abdominal radiography: a dissenting opinion. Radiology. Oct 1997;205(1):45-7. [Medline].

18. Balthazar EJ, Moore SL. CT evaluation of infradiaphragmatic air in patients treated with mechanically assisted ventilation: a potential source of error. AJR Am J Roentgenol. Sep 1996;167(3):731-4. [Medline].

19. Chen CH, Huang HS, Yang CC. The features of perforated peptic ulcers in conventional computed tomography. Hepatogastroenterology. Sep-Oct 2001;48(41):1393-6. [Medline].

20. Chen CH, Huang HS, Yang CC. The features of perforated peptic ulcers in conventional computed tomography. Hepatogastroenterology. Sep-Oct 2001;48(41):1393-6. [Medline].

21. Earls JP, Dachman AH, Colon E. Prevalence and duration of postoperative pneumoperitoneum: sensitivity of CT vs left lateral decubitus radiography. AJR Am J Roentgenol. Oct 1993;161(4):781-5. [Medline].

22. Gayer G, Jonas T, Apter S. Postoperative pneumoperitoneum as detected by CT: prevalence, duration, and relevant factors affecting its possible significance. Abdom Imaging. May-Jun 2000;25(3):301-5. [Medline].

23. Sajith A, O'Donohue B, Roth RM, Khan RA. CT scan findings in oesophagogastric perforation after out of hospital cardiopulmonary resuscitation. Emerg Med J. Mar 2008;25(2):115-6. [Medline].

24. Chen SC, Wang HP, Chen WJ. Selective use of ultrasonography for the detection of pneumoperitoneum. Acad Emerg Med. Jun 2002;9(6):643-5. [Medline].

34