BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tuberkuloma intracranial adalah suatu massa seperti tumor yang berasal

dari penyebaran secara hematogen lesi tuberkulosa pada bagian tubuh yang lain

terutama dari paru. Tuberkuloma berkembang didalam otak saat Rich Focus tidak

rupture kedalam meningen tetapi meluas ke jaringan parenkim otak. Tuberkuloma

dapat berasal dari meningen dan dapat ditemukan di superficial korteks.

Pasien dengan tuberkuloma intracranial dapat mempunyai gejala klinis

seperti kejang (60-100%), peningkatan tekanan intracranial (56-93%), deficit

neurologic (33-68%). Tuberkuloma juga dapat didiagnostik dengan CT Scan atau

MRI.

Diagnostik yang cepat pada kasus tuberkuloma serebri dan tatalaksana yang

tepat berpengaruh pada prognosis pasien tersebut. Tentunya dengan diagnose

yang lebih cepat dan penanganan yang lebih tepat dan cepat akan memperbaiki

prognosa pasien baik secara fungsional dan juga keadaan umumnya.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Fisiologi Otak

Otak manusia mempunyai berat 2% dari berat badan orang dewasa (3 pon),

menerima 20% curah jantung dan memerlukan 20% pemakaian oksigen tubuh dan

sekitar 400 kilokalori energi setiap harinya. Otak merupakan jaringan yang paling

banyak memakai energi dalam seluruh tubuh manusia dan terutama berasal dari

proses metabolisme oksidasi glukosa. Jaringan otak sangat rentan terhadap

perubahan oksigen dan glukosa darah, aliran darah berhenti 10 detik saja sudah

dapat menghilangkan kesadaran manusia. Berhenti dalam beberapa menit,

merusak permanen otak. Hipoglikemia yang berlangsung berkepanjangan juga

merusak jaringan otak.

Ketika lahir seorang bayi telah mempunyai 100 miliar sel otak yang aktif

dan 900 miliar sel otak pendukung, setiap neuron mempunyai cabang hingga

10.000 cabang dendrit yang dapat membangun sejumlah satu kuadrilion. Koneksi,

komunikasi, perkembangan otak pada minggu-minggu pertama lahir diproduksi

250.000 neuroblast (sel saraf yang belum matang), kecerdasan mulai berkembang

dengan terjadinya koneksi antar sel otak, tempat sel saraf bertemu disebut sinaps,

makin banyak percabangan yang muncul, makin berkembanglah kecerdasan anak

tersebut, dan kecerdasan ini harus dilatih dan distimulasi.

Otak manusia adalah organ yang unik dan dasyat, tempat diaturnya proses

berpikir, berbahasa, kesadaran, emosi dan kepribadian. Secara garis besar, otak

terbagi dalam 3 bagian besar, yaitu neokortek atau kortex serebri, system limbic

dan batang otak, yang bekerja secara simbiosis. Bila neokortex berfungsi untuk

berfikir, berhitung, memori, bahasa, maka system limbic berfungsi dalam

mengatur emosi dan memori emosional, dan batang otak mengatur fungsi vegetasi

tubuh antara lain denyut jantung, aliran darah, kemampuan gerak atau motorik,

ketiganya bekerja bersama saling mendukung dalam waktu yang bersamaan, tapi

juga dapat bekerja secara terpisah.

2

Otak manusia mengatur dan mengkoordinir gerakan, perilaku dan fungsi

tubuh, homeostasis seperti tekanan darah, detak jantung, suhu tubuh,

keseimbangan cairan, keseimbangan hormonal, mengatur emosi, ingatan, aktivitas

motorik dan lain-lain. Otak terbentuk dari dua jenis sel : yaitu glia dan neuron.

Glia berfungsi untuk menunjang dan melindungi neuron, sedangkan neuron

membawa informasi dalam bentuk pulsa listrik yang di kenal sebagai potensial

aksi. Mereka berkomunikasi dengan neuron yang lain dan keseluruh tubuh dengan

mengirimkan berbagai macam bahan kimia yang disebut neurotransmitter.

Neurotransmitter ini dikirimkan pada celah yang dikenal sebagai sinapsis.

Neurotransmitter paling mempengaruhi sikap, emosi, dan perilaku seseorang yang

ada antara lain asetilkolin, dopamine, serotonin, epinefrin, norepinefrin.

Otak dibagi kedalam lima kelompok utama yaitu :

1. Telensefalon (endbrain)

Terdiri atas hemisfer serebri yang disusun oleh korteks serebri, system

limbic, basal ganglia dimana basal ganglia disusun oleh nucleus kaudatum,

nucleus lentikularis, klaustrum dan amigdala.

a. Korteks serebri berperan dalam : persepsi sensorik, control gerakan

volunteer, bahasa, sifat pribadi, proses mental misalnya : berpikir,

mengingat, membuat keputusan, kreativitas dan kesadaran diri.

b. Nucleus basal berperan dalam : inhibisi tonus otot, koordinasi gerakan yang

lambat dan menetap, penekanan pola-pola gerakan yang tidak berguna.

2. Diensefalon (interbrain)

Terbagi menjadi epithalamus, thalamus, subthalamus dan hypothalamus.

a. Thalamus berperan dalam : stasiun pemancar untuk semua masukan sinaps,

kesadaran kasar terhadap sensasi, beberapa tingkat kesadaran, berperan

dalam control motorik.

b. Hipothalamus berperan dalam : mengatur banyak fungsi homeostatic,

misalnya control suhu, rasa haus, pengeluaran urin, dan asupan makanan.

Penghubung penting antara system saraf dan endokrin, sangat terlibat dalam

emosi dan pola perilaku dasar.

3. Mesensefalon (midbrain) corpora quadrigemina

3

Memiliki dua kolikulus yaitu kolikulus superior dan kolikulus inferior dan

terdiri dari tegmentum yang terdiri dari nucleus rubra dan substansia nigra.

4. Metensefalon (afterbrain), pons dan medulla oblongata

Memiliki peran asal dari sebagian besar saraf cranialis perifer, pusat

pengaturan kardiovaskular, respirasi dan pencernaan. Pengaturan reflek otot yang

terlibat dalam keseimbangan dan postur. Penerimaan dan integrasi semua

masukan sinaps di korda spinalis, keadaan terjaga dan pengaktifan korteks

serebrum.

5. Serebellum

Memiliki peran dalam menjaga keseimbangan, peningkatan tonus otot,

koordinasi dan perencanaan aktivitas otot volunteer yang terlatih. Hemisfer

sendiri menurut pembagian fungsinya masih dibagi kedalam lobus-lobus yang

dibatasi oleh gyrus dan sulkus, seperti terlihat dalam gambar dibawah ini : fungsi

dari setiap lobus ada pada table berikut:

Gambar 1. Gambar Otak dari Lateral

4

Gambar 2. Fungsi Lobus Hemisfer

2.2 Defenisi

Tuberkuloma intracranial adalah suatu massa seperti tumor yang berasal

dari penyebaran secara hematogen lesi tuberkulosa pada bagian tubuh yang lain

terutama dari paru. Tuberkuloma sering multiple dan paling banyak berlokasi

pada fosa posterior pada anak dan orang dewasa tetapi dapat juga pada hemisfer

serebri.

Pada CT Scan terlihat gambaran granuloma tuberkulosa merupakan low

attenuation dengan kontras yang meningkat pada kapsulnya. Biasanya dikelilingi

edema dan lesi dapat multiple. Pada tuberkuloma kadang terdapat kalsifikasi.

Diagnose preoperative biasanya diapresiasikan hanya setelah pengenalan focus

tuberkulosa pada tempat lain ditubuh.

5

2.3 Etiologi

Tuberkulosis disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis, sejenis kuman

yang berbentuk batang dengan ukuran panjang 1 – 4 µm dan tebal 0,3 – 0,6 µm

dan digolongkan dalam basil tahan asam (BTA).

2.4 Epidemiologi

Pada awal abad 20, tuberkuloma pada Central Nervus System (CNS)

merupakan 34% dari semua lesi massa intracranial diidentifikasi pada otopsi.

Rasio ini ditemukan sekitar 0,2% di semua tumor otak yang dibiopsi antara tahun

1955 dan 1980 pada lembaga neurologis pada Negara maju. Frekuensi

keterlibatan CNS berdasarkan literature berkisar dari 0,5% – 5,0% dan banyak

ditemukan pada Negara berkembang. Manifestasi yang sering dari tuberculosis

CNS adalah tuberculosis meningitis, diikuti oleh tuberkuloma dan abses

tuberculosis.

Tuberkuloma ditemukan hanya 15-30% dari kasus tuberculosis CNS dan

kebanyakan terjadi pada hemisfer. Sejauh ini berdasarkan literature hanya empat

kasus yang dilaporkan terjadi pada sinus kavernosus. Lokasi yang jarang lainnya

adalah pada area sellar, sudut cerebellopontin, Merckel’s cave, sisterna

suprasellar, region gypothalamus. Tuberkuloma yang berlokasi pada sisterna

prepontin belum ada laporan berdasarkan literature. Walaupun tuberkuloma

biasanya lebih banyak pada Negara berkembang dapat juga meningkat pada

Negara maju dalam kaitan dengan efek infeksi HIV dari tampakan klinis TBC.

Tuberkuloma central nervous system (CNS) berhubungan dengan

morbiditas dan mortilitas, meskipun terdapat metode dan deteksi serta pengobatan

modern.

2.5 Patogenesis

Cara penularan TB yang paling banyak ialah melalui saluran nafas,

meskipun cara lain masih mungkin. Kuman TB yang masuk alveoli akan

ditangkap dan dicerna oleh makrofag. Bila kuman virulen, ia akan berbiak dalam

makrofag dan merusak makrofag. Makrofag yang rusak mengeluarkan bahan

6

kemotaksik yang menarik monosit (makrofag) dari peredaran darah dan

membentuk tuberkel kecil. Aktivasi makrofag yang berasal dari darah dan

membentuk tuberkel ini dirangsang oleh limfokin yang dihasilkan dari sel T

limfosit. Kuman yang berada di alveoli membentuk focus Ghon, melalui saluran

getah bening kuman akan mencapai kelenjar getah bening di hilus dan membentuk

focus lain (limfadenopati). Focus Ghon bersama dengan limfadenopati hilus

disebut primer kompleks dan Ranke. Selanjutnya kuman menyebar melalui

saluran l;imfe dan pembuluh darah dan tersangkut di berbagai organ tubuh. Jadi

TB primer merupakan suatu infeksi sistemik. Pada saat terjadinya bakteremia

yang berasal dari focus infeksi, TB primer terbentuk beberapa tuberkel kecil pada

meningen atau medulla spinalis. Tuberkel dapat pecah dan memasuki cairan otak

dalam ruang subarachnoid dan system ventrikel, menimbulkan meningitis dengan

proses patologi berupa :

1) Keradangan cairan serebrospinal, meningen yang berlanjut menjadi

araknoiditis, hidrosefalus dan gangguan saraf pusat

2) Vaskulitis dengan berbagai kelainan serebral, antara lain infark dan

edema vasogenik.

3) Ensefalopati atau mielopati akibat proses alergi.

Gambaran klinis penderita dibagi menjadi 3 fase. Pada fase permulaan

gejalanya tidak khas, berupa malaise, apatis, anoreksia, demam, nyeri kepala.

Setelah minggu kedua, fase meningitis dengan nyeri kepala, mual, muntah dan

mengantuk (drowsiness). Kelumpuhan saraf cranial dan hidrosefalus terjadi

karena eksudat yang mengalami organisasi, dan vaskulitis yang menyebabkan

hemiparesis atau kejang-kejang yang juga dapat disebabkan oleh proses

tuberkuloma intracranial. Pada fase ketiga ditandai dengan mengantuk yang

progresif sampai koma dan kerusakan fokal yang makin berat.

Tuberculosis adalah penyakit airbone disebabkan oleh bakteri

“Mycobacterium tuberculosis” dua proses patogenik TB dan CNS adalah

meningoencephalitis dan formasi granuloma (tuberkel). Proses patologi dimulai

dengan formasi pada basil, berisi tuberkel kaseosa (focus kaya) dalam parenkim

otak.

7

Tuberkel bisa tumbuh, mendesak atau menginfiltrasi jaringan sekitarnya dan

menimbulkan gejala yang tergantung pada lokasi, kecepatan tuumbuh serta reaksi

radang di sekitarnya. Lesi ini bersifat lokal, tuberkel dapat membesar sampai ke

bentuk ukuran tuberkuloma, khususnya jika tersebut kaya focus didalamnya dan

kekuatan regangnya lebih baik daripada jaringan sekitarnya. Tuberkel juga dapat

tersebar, infiltrasi sebgai granulomata. Sebagai alternative focus kaya tersebut

dapat rupture dan menyebabkan perkembangan meningoencephalitis.

2.6 Gejala Klinis

Gejala klinisnya serupa dengan tumor intracranial, dengan adanya

peningkatan tekanan intracranial, tanda neurulogik fokal, dan kejang epileptic,

symptom sistemik dari tuberculosis seperti demam, lesu dan keringat berlebihan,

terjadi kurang dari 50% dari kasus.

Pada tuberkuloma intracranial, selain terdapat gejala kenaikan tekanan

intracranial akibat proses desak ruang juga menimbulkan gejala meningitis, sering

disertai TB pada organ lain. Manifestasi klinis dari tuberkuloma intracranial

adalah proses desak ruang (20% dari proses desak ruang disebabkan oleh

tuberkuloma intracranial). Gejala yang terjadi akibat dari edema otak, dan ini

merupakan indikasi untuk pemberian kortikosteroid.

Kemoterapi anti tuberculosis harus segera diberikan pada penderita yang

diduga TB milier tanpa harus menunggu ditemukannya kuman (BTA).

Penggunaan kortikosteroid pada TB milier dapat menyebabkan tuberkel menjadi

kecil dan sangat efektif untuk mengurangi sesak nafas yang kadang-kadang

dijumpai TB milier, serta untuk mengontrol edema otak.

2.7 Diagnosis

Penemuan infeksi sitemik dan laboratorium umum yang berhubungan

dengan infeksi dapat tidak ditemukan, karena basil tuberculosis tidak selalu jelas

pada CSF dan bahkan pada massa yang diambil, maka dari itu hasil yang negative

dari pemeriksaan bakteri tidak menyingkirkan kemungkinan infeksi tuberculosis.

8

Neuroradiological imaging dengan CT dan MRI mempunyai sensitifitas

yang tinggi untuk tuberkuloma, tetapi spesifitas untuk diagnose defenifnya

rendah.

Pada CT Scan sesudah pemberian kontras, tuberkuloma member gambaran

sebagai :

1) Lesi berbentuk cincin dengan area hipodens/isodens di tengah dan

dinding yang menyerap kontras.

2) Lesi berbentuk nodul/plak yang menyerap kontras.

Tanpa kontras, lesi pada umumnya hipodens/isodens, pada beberapa

kasus didaptkan kalsifikasi. Gambaran tuberkuloma pada CT Scan sukar

dibedakan dengan tumor, abses atau granuloma kronik.

Gambar 3. CT Scan Otak; Gambar A, tanpa kontras menunjukkan

pergeseran dari ventrikel, Gambar B, dengan kontras tampak

sebagai lesi space-occupying lesions, dari cerebellum kiri

MRI mempunyai peranan penting dalam diagnose tuberkuloma intracranial.

Pada MRI, gambar TI-weighted MR dapat menunjukkan area hypo- or isointensity

dan T2-eighted images dapat menunjukkan hypointense, isointense atau cental

hyperintense zone dikelilingi hypointense rim. Maka biasanya diagnosis dengan

meningioma, neurinoma, even with metastasis. Saat ini dilaporkan bahwa

9

protonmagnetic resonance spectroscopy membedakan tuberkuloma dari kelainan

intracranial lainnya.

Gambar 4. Magnetic Resonance Imaging pada otak; (a,b) T2-weighted

images; and (c,d) post-gadolinium T1-weighted gambar menunjukkan 3 lapis

dari tuberkuloma otak, meliputi central, isodense, caseous, necrotic core

Meskipun demikian tumor metastase seperti malignant gliomas, mengiomas,

dan neurocysticercosis dapat menunjukkan gambaran yang mirip pada CT

maupun MRI.

Beberapa penulis berpendapat bahwa tuberkuloma dapat dipastikan bila

pada serial CT Scan atau serial MRI lesi menghilang sesudah mendapat terapi

obat antituberkulosis (OAT).

CNS tuberculosis umumnya adalah aktivasi inisial infeksi setelah beberapa

tahun. Maka lesi yang terlibat pada radiografi dada ditunjukkan untuk gejala sisa

tuberculosis dan hasil serologis diperlukan pada kecurigaan tuberkuloma dalam

periode preoperative. Jika kecurigaan kuat diagnosanya adalah tuberkuloma

pengobatan dengan agen tuberculosis dapat lebih dipakai untuk intervensi

pembedahan dan regresi pada lesi diikuti secara teratur dapat mengkonfirmasi

hasil diagnosis. Tetapi dalam beberapa kasus khusus, biopsy dapat mencegah

10

kesalahan diagnosis pada lesi (contoh : meningioma) dan menvegah pasien dari

efek berbahaya yang tidak diperlukan dari pengobatan (misalnya radioterapi),

sebagai akibat dari lokasi yang tidak biasa dari tuberkuloma dan kemampuan

untuk meniru lesi yang sering pada CNS, menyebabkan kesalahan diagnosis

preoperative.

Diagnosis pasti tuberkuloma ditegakkan dengan operasi. Pemeriksaan

histology akan mengungkapkan suatu tuberkuloma.

2.8 Penatalaksanaan

Pengobatan TB menurut WHO (1993), disesuaikan dengan kategori

penyakitnya. Untuk penderita baru TB paru dengan sputum BTA (+), TB

ekstrapulmonal yang berat seperti meningitis TB, disseminated tuberculosis, atau

TB paru yang luas dengan sputum BTA (-) dimasukkan ke dalam kategori I,

dianjurkan pemberian INH (H), Rifampisin (R), Pirazinamid (Z) dan Streptomisin

(S) atau Etambutol (E).

Fase awal diberikan 2HRZS (E). obat HRZS (E) diberikan tiap hari selama

2 bulan (8 minggu). Bila fase ini telah selesai dan hapusan sputum negative,

diteruskan dengan fase lanjutan, tetapi bila hapusan sputum positif, tetapi

ditambah 2-4 minggu, diteruskan dengan fase lanjutan.

Pada fase lanjutan diberikan 4HR atau 4H3R3. Obat HR diberikan tiap hari

atau 3 kali seminggu selama 4 bulan. Untuk penderita meningitis TB, TB milier

atau dengan kelainan neurologis HR harus diberikan setiap hari selama 6-7 bulan

(total 8-9 bulan). Tuberkuloma yang kecil (<2 cm) dapat sembuh dengan terapi

medicinal dalam 10 minggu, lesi yang besar memerlukan eksisi. Dengan CT Scan

dapat terdeteksi lesi kecil (2-3 mm) dan dapat diterapi medicinal sehingga

mengurangi morbiditas dan mortalitas akibat operasi.

Pengobatan optimal adalah excise tuberkuloma, jika tersebut merupakan

region yang dapat diakses dan kemoterapi antituberkulosa.

11

2.9 Komplikasi

Komplikasi gangguan pendengaran dan keseimbangan dapat muncul akibat

proses penyakit dan pengobatan streptomisin. Gejala sisa neurologis minor

termasuk kelumpuhan saraf cranial, nistagmus, ataksia, gangguan koordinasi

ringan. Cacat intelektual dapat ditemukan pada sekitar dua pertiga dari penderita.

2.10 Prognosis

Dalam studi pada 34 kasus tuberkuloma intracranial menunjukkan 53%

pasien sembuh sempurna, 37% membaik dengan gangguan neurologis ringan dan

10% meninggal.

12

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Tuberculosis merupakan penyakit endemic di Negara berkembang dan 30%

dari space occupation lesi adalah tuberkuloma.

Tuberkuloma intracranial berasal dari penyebaran secara hematogen dari

lesi tuberkulosa pada bagian tubuh yang lain terutama dari paru.

Gejala klinisnya serupa dengan tumor intracranial, dengan adanya

peningkatan tekanan intracranial, tanda neurologic fokal, dan kejang epileptic,

symptom sistemik dari tuberculosis seperti demam, lesu dan keringat berlebihan,

terjadi kurang dari 50% kasus.

Diagnosis btuberkuloma intracranial meliputi penemuan infeksi sistemik

dan laboratorium umum neuroradiological imaging dengan CT Scan dan MRI

(mempunyai sensitifitas yang tinggi untuk tuberkuloma, tetapi spesifitas untuk

diagnose defenifnya rendah), radiografi dada, serologis, biopsy. Diagnosis pastio

tuberkuloma ditegakkan dengan operasi dan pemeriksaan histology akan

mengungkapkan suatu tuberkulooma.

Pengobatan optimal adalah excise tuberkuloma, jika tersebut merupakan

region yang dapat diakses dan kemoterapi antituberkulosa.

13

DAFTAR PUSTAKA

Lee WY, KY Pang, CK Wong. 2002. Case Report : Tuber Brain Tuberculoma in

Hongkong

HKMJ 2002; 8 : 52-6

Mulyono, Djoko, Djoko Imam Santoso, 1997. Tuberkulosis Milier dengan

Tuberkuloma Intrakranial Laporan Kasus. PPDS I Ilmu Penyakit Paru,

Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Rumah Sakit Umum Daerah

Dr Sutomo, Surabaya.

Shams, Shahzad. 2011. Intracranial Tuberculoma. Omar Hospital, Jail Road,

Lahore, Pakistan. www Brain Tuberculomas.htm, diakses 28 november

2011 jam 20.00

Suslu, Hikmet Turan, Mustafa Bozbuha, Cicek Bayindir, 2010. Cerebral

Tuberculoma Mimicking High Grade Glial Tumor. JTN.: 21(3): 427-429

Yanardag, H s Uygun, V Yumuk, M Caner, B Canbaz, 2005. Cerebral

tuberculosis mimicking intracranial tumor. Singapore Med J 2005; 46(12) :

731

14