refrat mata

BAB I PENDAHULUAN

Kelainan mata yang menyertai hipertiroidisme mempunyai arti penting, karena sebagian besar penderita kelainan mata akibat tiroid adalah penderita penyakit Graves. Istilah umum penyakit Graves telah digunakan untuk menyebut hipertiroidisme yang disebabkan oleh suatu penyakit autoimun. Pada penyakit Graves dapat ditemukan kelainan mata berupa edema

pretibial, kemosis, proptosis, diplopia dan penurunan visus. Oftalmopati Graves, seperti hipertiroidisme Graves dan tiroiditis Hashimoto, adalah suatu gangguan autoimun. Namun walaupun oftalmopati sering dijumpai bersamaan dengan penyakit Graves, defek respon imun pada oftalmopati berbeda dengan penyakit Graves. Sasaran respon imun pada oftalmopati ialah otot ekstra orbital dan mungkin kelenjar lakrimal, sedangkan pada penyakit Graves ialah sel-sel folikel tiroid.1,2 Istilah oftalmopati mempunyai arti yang luas yaitu mencakup semua kelainan mata yang dapat menyertai hipertiroidisme. Beberapa istilah dapat dijumpai dalam kepustakaan sehubungan dengan oftalmopati pada hipertiroidisme seperti oftalmopati tiroid, oftalmopati Graves, penyakit mata tiroid, dan akhir-akhir ini digunakan juga nama oftalmopati terkait tiroid (thyroid associated ophthalmopathy). Istilah oftalmopati Graves lebih sering dipakai oleh karena sebagian dari oftalmopati ditemukan pada penderita Graves. Hanya sebagian kecil saja dapat dijumpai pada hipertiroidisme non Graves dan pada tiroiditis Hashimoto. 2 Angka kejadian hipertiroidisme Graves di Amerika Serikat adalah sekitar seperempat dari 1% populasi penduduknya, dimana sekitar 80% pasien hipertiroidisme Graves mengalami kelainan mata. Di Amerika Serikat, angka kejadian per tahun untuk oftalmopati Graves diperkirakan sekitar 16 per 100.000 penduduk untuk perempuan dan 2.9 per 100.000 penduduk untuk laki-laki. Prevalensi oftalmopati Graves lebih sering pada perempuan (2.5-6 kali lebih sering dibanding laki-laki) dengan kisaran umur 30-50 tahun. 3,4

KELAINAN TIROID PADA MATA

Page 1

Tanda dan gejala yang ditemukan pada pasien oftalmopati Graves dapat bervariasi, tergantung kepada stadiumnya. Awalnya pada stadium akut atau subakut akan ditemukan tandatanda inflamasi, barulah setelah itu timbul tanda dan gejala lain yang menyertai sesuai dengan stadium yang mengenai pasien, umumnya akan ditemukan fibrosis.4 Sebagian besar penderita Graves akan mengunjungi ahli penyakit dalam karena keluhan kardiovaskuler, sebagian lain ke ahli bedah atau ahli THT karena keluhan benjolan di leher yang jelas, dan sebagian lagi akan mengunjungi ahli mata akibat kelainan mata khususnya eksoftalmus. Mengingat hal itu, maka sudah selayaknya apabila oftalmopati Graves harus dikenal, dari bentuk yang paling ringan sampai yang terberat. 2


Page 2

BAB II KELAINAN MATA PADA TIROID

i.

DEFINISI DAN KLASIFIKASIIstilah oftalmopati mempunyai arti yang luas yaitu mencakup semua kelainan mata yang dapat menyertai hipertiroidisme. Beberapa istilah dapat dijumpai dalam kepustakaan sehubungan dengan oftalmopati pada hipertiroidisme seperti oftalmopati tiroid, oftalmopati Graves, penyakit mata tiroid, dan akhir-akhir ini digunakan juga nama oftalmopati terkait tiroid (thyroid associated ophthalmopathy). Istilah oftalmopati Graves lebih sering dipakai oleh karena sebagian dari oftalmopati ditemukan pada penderita Graves. Hanya sebagian kecil saja dapat dijumpai pada hipertiroidisme non Graves dan pada tiroiditis Hashimoto. 2 Pada tahun 1969, dr. Sidney C. Werner memperkenalkan klasifikasi kelainan mata pada penyakit Graves. Klasifikasi ini dikenal sebagai klasifikasi kelainan mata tiroid dari Werner. Klasifikasi ini kemudian juga diakui oleh American Thyroid Association (ATA). Pada tahun 1977, Werner bersama-sama dengan ATA memodifikasi klasifikasi kelainan mata tiroid, dimana pada klasifikasi 1969 proptosis atau eksoftalmus tanpa keluhan dimasukkan dalam kelas I, sedangkan pada klasifikasi 1977 proptosis dengan atau tanpa keluhan dimasukkan ke dalam kelas III.2


Page 3

Klasifikasi kelainan mata tiroid menurut Werner (1977):2 0. Tidak ada gejala maupun tanda 1. Hanya gejala 2. Keterlibatan jaringan lunak, disertai dengan adanya gejala dan tanda 0. Absent a. Minimal b. Moderate c. Marked 3. Proptosis 3 mm, dengan atau tanpa gejala 0. Absent a. Proptosis 3-4 mm b. Proptosis 5-7 mm c. Proptosis > 8 mm 4. Keterlibatan otot ekstraokuler, biasanya disertai dengan diplopia, serta gejala dan tanda lainnya 0. Absent a. Keterbatasan gerak (limitation of motion) b. Restriksi gerak yang nyata (evident restriction of motion) c. Fiksasi ke rongga bola mata 5. Keterlibatan kornea (lagoftalmus) 0. Absent a. Stippling of cornea b. Ulserasi c. Perforasi, nekrosis 6. Kehilangan penglihatan akibat keterlibatan nervus optikus 0. Absent a. Disc pallor, tajam penglihatan 20/20 sampai 20/60 b. Disc pallor, tajam penglihatan 20/70 sampai 20/200 c. Kebutaan, tajam penglihatan < 20/200


Page 4

ii.

ETIOLOGI DAN PREDISPOSISI 2,5Proses inflamasi pada kelainan mata tiroid (oftalmopati Graves) berhubungan dengan kelainan tiroid berikut ini: 1. Hipertiroidisme Graves 2. Tiroiditis Hashimoto 3. Abnormalitas imun kelenjar tiroid : 80% : 10-15% : 5%

Beberapa keadaan yang dapat mempengaruhi perjalanan penyakit oftalmopati Graves antara lain : - Hipertiroidisme yang berat dan lama. - Pengobatan dengan I131. - Merokok. Penelitian membuktikan bahwa merokok merupakan faktor predisposisi penting bukan hanya terhadap perjalanan oftalmopati tetapi juga terhadap respon obat imunodilator. - Pengobatan kelainan mata yang terlambat atau tidak tepat. - Polimorfisme genetik. - Anatomi orbita yang sempit.

iii.

PATOGENESIS 5,6,7Patogenesis penyakit Graves masih belum diketahui, walaupun diperkirakan berkaitan dengan gangguan imunologik yang melibatkan unsur humoral dan seluler. Autoantibodi tiroid terhadap tiroglobulin dan fraksi mikrosom sel tiroid sering dijumpai pada penyakit Hashimoto dan lebih jarang pada penyakit Graves. Sekarang diperkirakan terdapat dua komponen patogenik pada penyakit Graves, yaitu (1) kompleks imun tiroglobulin-anti tiroglobulin berikatan dengan otot-otot ekstra okuler dan menimbulkan miositis; dan (2) zatzat penyebab eksoftalmos bekerja dengan imunoglobulin oftalmik untuk menyingkirkan thyroid stimulating hormone dari membran retro orbita, yang menyebabkan peningkatan lemak retro orbita.


Page 5

Beberapa ahli menyebutkan penyakit mata tiroid merupakan kelainan autoimun yang berhubungan dengan agen humoral (antibodi IgG) yang menyebabkan perubahanperubahan berikut ini: 1. Hipertropi otot ekstraokuler Hipertropi otot ekstraokuler umumnya disebabkan oleh peningkatan glikosaminoglikans (GACs) pada jaringan orbita. Pada beberapa kasus, otot ekstraokuler dapat membesar delapan kali lipat dari ukuran normalnya. 2. Infiltrasi seluler Pada stadium kongesti, terdapat infiltrasi jaringan oleh sel limfosit, sel plasma, makrofage dan sel mast. Sel tersebut akan mengenali antigen yang dikeluarkan oleh tiroid dan orbita, lalu melakukan infiltrasi pada jaringan orbita dan perimisium otototot ekstraokuler. Setelah infiltrasi sel-sel limfosit T maka reseptor limfosit T pada CD4+ akan mengenali antigen dan mensekresi cytokines yang akan memperkuat reaksi imun yang terjadi dengan mengaktifkan limfosit T CD4+ dan autoantibody producing B cells. Cytokines kemudian merangsang terbentuknya molekul-molekul major histocompatibility complex class II heat dan shock protein 72 (HSP 72) yang berperan pada pengenalan antigen. Cytokines juga merangsang fibroblas untuk membentuk dan mensekresi GACs yang akan menarik cairan menuju ke ruang retro orbita, sehingga terjadi pembengkakan periorbita, proptosis, dan pembengkakan otot-otot ekstraokuler. 3. Proliferasi lemak orbita Pada penderita penyakit mata tiroid terjadi proliferasi lemak orbita, jaringan ikat, dan kelenjar lakrimal dengan retensi cairan dan akumulasi glikosaminoglikan.7 Sel-sel preadiposit yang merupakan bagian dari fibroblas orbita akan mengalami diferensiasi menjadi sel-sel adiposit dan menyebabkan peningkatan volume jaringan lemak retroorbita.


Page 6

iv.

MANIFESTASI KLINIK 2,4,7,9,10Manifestasi klinik yang ditemukan pada oftalmopati Graves bervariasi. Mata yang merah dan iritasi adalah temuan paling sering, namun reaksi inflamasi yang berakibat kerusakan penglihatan yang permanen cukup jarang ditemukan (< 1% kasus). Kelainan mata yang dapat ditemukan pada penyakit Graves berupa kemosis, proptosis, diplopia dan penurunan visus. Tanda dan gejala lain yang mungkin timbul antara lain penglihatan ganda, dry eye, lakrimasi, peningkatan tekanan intraokuler, fotofobia, dan pembengkakan kelopak mata. Gejala iritasi dan dry eye timbul karena adanya retraksi kelopak mata, sehingga pasien sulit menutup mata. Peningkatan tekanan intraokuler terjadi karena pembengkakan otot-otot mata yang akan menekan saraf optik. Hal ini menyebabkan pasien oftalmopati Graves berisiko mengalami glaukoma. Manifestasi klinik oftalmopati Graves juga dapat dibedakan menurut kelasnya, yaitu: 1. Kelas I Tanda paling sering pada kelainan ini ialah retraksi palpebra superior (Dalrymples sign). Selain Dalrymples sign, akibat retraksi palpebra superior sering ditemukan juga fenomena lid lag atau von Graefes sign. Perlu diingat bahwa pada keadaan retraksi palpebra yang mencolok, mata akan tampak melotot dan gambaran demikian sering disalahtafsirkan sebagai eksoftalmus.

Gambar 1. Fenomena Lid Lag (dikutip dari kepustakaan 8)KELAINAN TIROID PADA MATA Page 7

2. Kelas II Kelainan yang menyolok ialah kelainan jaringan lunak, baik palpebra, konjungtiva, maupun kelenjar lakrimal. Keluhan-keluhan yang biasa ditemukan ialah lakrimasi berlebihan, perasaan berpasir pada mata, fotofobia, rasa penuh pada palpebra atau pada seluruh mata. Tanda yang paling sering dijumpai ialah edema palpebra superior khususnya di bagian temporal sehingga menyerupai palpebra petinju, edema dan injeksi konjungtiva, kemosis, dan pembengkakan kelenjar lakrimal.

Gambar 2. Edema periorbital, Proptosis, dan Kemosis (dikutip dari kepustakaan 9)

Proptosis berat dan retraksi kelopak mata dari tiroid oftalmopati. Pasien ini juga memiliki kerusakan saraf penglihatan dari tiroid oftalmopati.KELAINAN TIROID PADA MATA Page 8

3. Kelas III Tanda yang penting ialah eksoftalmus atau proptosis. Untuk mengetahui adanya proptosis dan untuk menyingkirkan salah tafsir dengan mata melotot akibat retraksi palbepra superior, sebaiknya diukur dengan eksoftalmometer. Di dalam kepustakaan Barat disebut proptosis apabila penonjolan bola mata > 22 mm, atau perbedaan antara kedua mata > 2 mm walaupun penonjolan tidak mencapai 22 mm. Pada orang Indonesia, penonjolan bola mata yang mencapai 18 mm sudah dianggap eksoftalmus.

Gambar 3. Eksoftalmus (dikutip dari kepustakaan 10)

Eksoftalmometer Hertel 11 Eksoftalmometri adalah tindakan mengukur penonjolan bola mata dengan alat Hertel. Dengan alat Hertel ini dapat diketahui derajat penonjolan bola mata. Cara pemeriksaannya : Penderita diminta melihat ke depan dan diminta melihat mata pemeriksa Kemudian letakkan alat Hertel pada tepi orbita lateral kedua mata Pemeriksa mengintip permukaan depan kornea melalui cermin berskala pada alat Hertel Tinggi penonjolan bola mata ditentukan oleh derajat skala dalam mm pada alat Hertel tersebutPage 9


Nilai penonjolan mata normal 12-20 mm dan beda penonjolan lebih dari 2mm antara kedua mata dinyatakan sebagai mata menonjol patologik atau eksoftalmos. Penonjolan : < 20 mm 21-23 mm 23-27 mm > 28 mm 4. Kelas IV Kelainan mata kelas IV didasarkan pada terjadinya kelainan otot mata eksternal. Otot mata yang paling sering terganggu ialah m.rectus inferior. Diduga kelainan otot mata eksternal disebabkan oleh proses radang sehingga mengurangi elastisitas otot dan mengakibatkan terjadinya fibrosis. Ini merupakan alasan mengapa terapi dengan prednison harus segera dimulai. 5. Kelas V Ditandai dengan kelainan pada kornea, yaitu kornea kering, keratitis, ulserasi, sampai perforasi. Kelainan kornea disebabkan oleh trias gejala yaitu retraksi palpebra superior, tidak dapat mengangkat bola mata, dan eksoftalmus. 6. Kelas VI Ditandai oleh keikutsertaan saraf optik berupa edema papil, papilitis, dan neuritis retrobulbar.

: mata normal :enteng :sedang :berat


Page 10

v.

DIAGNOSIS 5,6Tiroid oftalmopati secara klinis di diagnose dengan munculnya tanda dan gejala pada daerah mata, tetapi uji antibody yang positif ( anti-tiroglobulin, anti-mikrosomal, dan anti-tirotropin reseptor ) dan kelainan kadar hormon-hormon tiroid (T3, T4, dan TSH) dapat membantu menegakkan diagnosis. Selain itu pemeriksaan lain yang dapat membantu menegakkan diagnosis adalah pencitraan, antara lain : 1) CT Scan dan MRI CT scan dan MRI memberikan gambaran yang sangat baik dari otot-otot ekstra-okular, perlekatan otot, lemak intrakonal, dan anatomi apeks orbital. Pembesaran otot muncul dalam berbagai bentuk dan penebalan biasanya lebih dari 4 mm. Penebalan lemak intrakonal dapat menyebabkan proptosis. Kedua pemeriksaan ini dapat mendiagnosa tiroid oftalmopati dengan atau tanpa penekanan saraf optik.

Gambar 3. CT scan menunjukkan proptosis (protrusi/penonjolan) kedua mata dan penebalan otot mata (dikutip dari kepustakaan 12) 2) USG Orbital Pemeriksaan ini sangat baik untuk mendiagnosa tiroid oftalmopati dan kekhasan reflektivitas internal otot-otot ekstra-okular dari sedang sampai tinggi. Perlekatan dari otot ektra-okular dapat digambarkan dengan mudah. Pasien dengan tiroid oftalmopati menunjukkan peak-systolic rendah dan percepatan end-diastolic yang dapat dinilai dengan pencitraan Doppler.


Page 11

3) Pencitraan Nuklir Infiltrasi orbital dengan sel-sel PMN pada tiroid oftalmopati dapat diidentifikasikan oleh reseptor pencitraan dengan octreotide, sebuah analog somatostatin teradisi. Pasien dengan tiroid oftalmopati aktif menunjukkan pengambilan octeriotide yang tinggi dan merespon pengobatan lebih baik, misalnya dengan kortikosteroid atau terapi radiasi. Pasien dengan kelainan inaktif, tidak merespon pengobatan ini.

Pemeriksaan histopatologis memberikan gambaran : Infiltrasi sel limfositik Pembesaran fibroblast Penumpukan mukopolisakarida Edema interstitial Peningkatan produksi kolagen Fibrosis dengan perubahan degeneratif pada otot-otot mata

vi.

DIAGNOSIS BANDING1) Selulitis Orbital Infeksi yang serius dari jaringan mata dengan keluhan demam, proptosis, pergerakan mata terbatas, kelopak mata merah dan berair. 2) Selulitis Preseptal Inflamasi dan infeksi dari kelopak mata dan bagian kulit disekitar mata dengan gejala mata berair, mata merah, terdapat kotoran mata, nyeri, injeksi konjungtiva dan demam.


Page 12

vii.

PENATALAKSANAAN 1Penatalaksanaan oftalmopati terdiri atas pengobatan medis, operasi, dan penyinaran. 1. Pengobatan medis. Pengobatan medis mencakup kontrol adekuat terhadap hipertiroidisme sebagai tindakan primer. Kasus-kasus parah dengan gejala hilangnya penglihatan, edema diskus, atau ulserasi kornea harus segera diterapi dengan kortikosteroid dosis tinggi. Obat imunosupresif dapat dipakai sebagai obat penunjang dan memungkinkan dosis kortikosteroid diturunkan. Tetes mata guanetidin dapat menghasilkan perbaikan retraksi kelopak temporer yang mungkin berguna secara kosmetik. 2. Operasi, yaitu dekompresi orbital khusus untuk proptosis berat, operasi otot mata untuk memperbaiki diplopia, dan operasi kelopak mata untuk kepentingan kosmetik. Menurut Small, hipertrofi otot levator memegang peranan penting dalam terjadinya retraksi kelopak mata atas. Atas dasar ini, maka teknik operasi yang dianjurkan Small adalah teknik levator proksimal, dimana dilakukan diseksi otot levator proksimal ke ligament Whitnall dan fiksasi kelopak mata atas dengan jahitan. Teknik ini diharapkan dapat mengurangi timbulnya retraksi kelopak mata atas. 3. Radiasi. Sering dilakukan pada penderita oftalmopati Graves yang aktif dengan protrusis berat. Meskipun begitu, terapi radiasi tidak boleh dilakukan pada penderita diabetes mellitus. 4. Lain-lain Beberapa tindakan pencegahan perlu dilakukan agar oftalmopati tidak menjadi lebih berat. Mereka yang merokok sebaiknya dihentikan, oleh karena rokok dapat memperburuk adanya oftalmopati. Pada mereka dengan proptosis sebaiknya kornea harus diproteksi dengan kacamata atau tetes mata khusus untuk menjaga mata agar tetap basah.


Page 13

PENATALAKSANAAN TERPADU

Kemana penderita harus dirujuk, selalau merupakan pertanyaan bagi dokter yang menerima penderita dengan hipertiroidisme Graves disertai oftalmopati, internist ataukah dokter mata? Sebaiknya ada suatu klinik terpadu (seperti di luar negeri) dimana duduk bersama internis/endokrinologis, spesialis mata, radioterapis, dan ahli kedokteran nuklir. Pemberian kortikosteroid dosis tinggi dengan berbagai efek samping apalagi harus jangka lama dengan sendirinya memerlukan pengawasan oleh internist. Demikian juga dengan pemberian imunosupresif yang juga mempunyai efek samping. Memutuskan untuk dilakukan tindakan bedah pada oftalmopati maligna harus ditentukan oleh dokter spesialis mata. Iradiasi retrobulber perlu pertimbangan seorang radioterapis, dan pemberian I131 pada penderita hipertiroidisme dengan oftalmopati harus mendapat pertimbangan seorang ahli kedoketran nuklir untuk mencegah memburuknya oftalmopati. Oftalmopati Graves adalah suatu keadaan yang meresahkan oleh karena sering tidak memberikan kepuasan pada penderita baik dari sisi penyakitnya maupun dari sisi kosmetik. Oleh karena itu penatalaksanaan terpadu oleh dokter yang khusus ahli dalam bidang ini sangat dibutuhkan. .

Sampai saat ini oftalmopati masih merupakan masalah penting pada penyakit Graves. Bukan hanya patogenesis yang belum jelas, pengobatan pun sering tidak memuaskan. Diagnosis dini serta penanganan cepat dapat mencegah kelainan mata yang lebih buruk. 2


Page 14

viii.

PROGNOSISPrognosis ditentukan oleh beberapa faktor, misalnya usia, ras, jenis kelamin, dan onset penyakit. Berikut ini adalah tabel yang menjelaskan mengenai hubungan antara beberapa faktor dengan prognosisnya.5,6

Tabel 1. Prognosis pada Kelainan Mata Tiroid Faktor Usia Ras Jenis Kelamin Onset Penyakit Merokok Diabetes Mellitus Stres Better Prognosis Muda Asia Perempuan Kronis (> 5 bulan) Worse Prognosis Tua Kaukasia Laki-laki Akut dan Subakut (< 3 bulan) Ya Ya Ya - Hipertiroid berat - Terapi I131 pada orbitopati yang menetap - Adanya sisa jaringan tiroid setelah terapi - Orbitopati berat - Miksedema pretibial - Pembengkakan wajah

Fungsi Tiroid

- Hipertiroid yang terkontrol - Hipotiroid spontan - Eutiroid

Komponen Jaringan Lunak pada Hipertiroidisme Graves

Orbitopati ringan - sedang


Page 15

BAB III KESIMPULANGangguan kelenjar endrokin menimbulkan sejumlah kelainan mata yang penting. Sejauh ini yang penting adalah gangguan yang ditimbulkan oleh gangguan kelenjar tiroid walaupun kelainan paratiroid dan hipofisis juga menimbulkan kelainan yang bermakna. 13 Kelainan mata tiroid adalah semua kelainan mata yang dapat menyertai hipertiroidisme. Banyak istilah yang digunakan untuk menyatakan keadaan ini, namun istilah oftalmopati Graves lebih sering dipakai. Klasifikasi untuk kelainan mata tiroid yang sering digunakan adalah klasifikasi menurut Werner, dimana kelainan mata tiroid dibagi menjadi 6 kelas berdasarkan manifestasi klinisnya. Proses inflamasi pada kelainan mata tiroid berhubungan dengan hipertiroidisme Graves, tiroiditis Hashimoto, dan abnormalitas imun kelenjar tiroid. Patogenesis penyakit Graves sampai saat ini masih belum diketahui. Penatalaksanaan oftalmopati tiroid terdiri atas pengobatan medis, operasi, dan radiasi. Prognosis oftalmopati tiroid ditentukan oleh beberapa faktor seperti usia, ras, jenis kelamin, merokok dan onset penyakit.


Page 16

DAFTAR PUSTAKA1. Moeljanto RD. Kelenjar Tiroid, Hipotiroidisme, dan Hipertiroidisme. Dalam: Sudoyo AW dkk, Editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan IPD FKUI, 2007.1933-43 2. Adam JMF, Adam-Sampelan MJ. Oftalmopati Graves, Epidemiologi, Klasifikasi, dan Penatalaksanaan.http://med.unhas.ac.id/index.php?option=com_content&view=article&id=173.

2006 [diakses 10 Desember 2011]

3.

Swierzeski SJ. Graves Ophthalmopathy (GO). http://www.visionchannel.net/graves/index.shtml. 2 Januari 2002 [diakses 12 Desember 2011]

4.

Ing E. Thyroid Ophthalmopathy. http://www.emedicine.com/NEURO/topic476.htm. 6 Juli 2005 [diakses 12 Desember 2011]

5.

Anonim.

Thyroid

Ophthalmopathy.

http://emedicine.medscape.com/article/1218444-

overview.htm [diakses 12 Desember 2011] 6. Anonim. Graves Ophthalmopathy. http://en.wikipedia.org/wiki/Graves_ophthalmopathy [diakses 12 Desember 2011] 7. Anonim. Thyroid Ophthalmopathy. http://emedicine.medscape.com/article/383412-

overview.htm [diakses 12 Desember 2011] 8. North American Neuro-Ophthalmology Society. Thyroid Eye Disease.

http://www.nanosweb.org/patient_info/brochures/ThyroidEyeDisease.asp. Desember 2011] 9.

[diakses 12

Anonim. Development of The Clinical Picture and The Course of The Disease. http://www.thyroidmanager.org/Chapter10/10_clinical.htm. [diakses 12 Desember 2011]

10.

The Journal of The American Medical Association. Hyperthyoridism. http://jama.amaassn.org/content/vol294/issue1.htm. 2005 [diakses 12 Desember 2011]


Page 17

11.

Ilyas S., 2006. Penuntun Ilmu Penyakit Mata edisi ke-3. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, hlm : 18.

12.

Anonim. Thyroid Eye Disease. http://www.snec.com.sg/about/international/menuutama/kondisimataandperawatan/comm on-problems/Pages/Thyroid-Eye-Disease.aspx. 2007 [diakses 12 desember 2011]

13.

Vaughan, Daniel G., 2007. Oftalmologi Umum edisi ke-17. Jakarta : Penerbit EGC, hlm : 321-323.


Page 18

refrat mata

Documents