NamaUnggul Pribadi

NIM16814

Kelompok KoAss140101

Instruktur KlinikProf. Dr. dr. A. Samik Wahab, Sp. A (K)

REFLEKSI KASUS

Identitas PasienNama : An. RMUsia : 1 tahun 3 bulan (Tanggal Lahir21-11-2013)Jenis Kelamin: Laki-lakiAlamat : karang rongkoTanggal Masuk RS: 17/3/2015

AyahIbu

NamaTn AAMNy SR

PekerjaanBuruhIbu rumah tangga

Umur3028

PendidikanSMPSMP

AlamatKarang rongkoKarang rongko

Subjective (S)Keluhan Utama: Mondok untuk kateterisasiRiwayat Penyakit Sekarang 11 BSMRS Os mengalami batuk (+) disertai dengan sesak nafas, pucat (+) apabila menangis yang kuat, jari kaki dan tangan serta bagian dahi tampak kebiruan, dan dibawa ke RSUP Klaten. Rawat inap 5 hari dan dikatakan kelainan jantung bawaan. Dirujuk ke RSS 10 BSMRS Os periksa ke RSS kemudian dilakukan USG jantung (1/7/14) hasilnya jantung bocor. Setelah itu Os rutin kontrol ke poli kardiologi tiap bulan dan rutin minum obat captopril 3 BSMRS Os tampak kebiruan di bagian jari kaki dan tangan apabila menangis kuat atau ngesot kembali kontrol ke RSS dan dilakukan USG jantung ke 2 dan dikatakan bocor jantungnya membesar, disarankan untuk kateterisasi HMRS Os tidak biru, tidak sesak nafas, tidak batuk pilek, maupun demamAnamnesis Sistem Demam (-) CNS : kejang (-), CVS : riwayat kebiruan (+), berdebar debar (-) Respiratorius :pilek(-), batuk (-), sesak nafas (-), nafas cepat (-) GIT : muntah (-), diare (-) GUT : keluhan BAK tidak ada Integumentum : ruam (-) Muskuloskeletal : tidak ada kelainanRiwayat Penyakit Dahulu: Riwayat kelainan lainnya (-) Riwayat HT (-) Riwayat DM (-)Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat kelainan jantung (-) Riwayat HT (-) Riwayat DM (-)

Sisilah KeluargaRiwayat Antenatal Care Ibu hamil usia 26 th, G2P1A0, kontrol rutin ke bidan, tidak pernah kontrol ke spesialis kandungan (untuk USG), tes laboratorium selama hamil tidak pernah Tidak pernah sakit berat selama hamil Minum vitamin rutin dari bidan untuk tambah darah. Tidak konsumsi obat-obat lainnyaRiwayat Persalinan Bayi lahir usia kehamilan 9 bulan, lahir di RSUP Klaten oleh dokter dengan operasi sesar karena tidak ada kemajuan persalinan Bayi lahir langsung menangis, tidak biru, aktif, namun telapak kaki kanan seperti terpuntirRiwayat Post Natal Care OS dirawat selama 5 hari Tidak ada riwayat kuning Menetek kuat dan gerakan aktifStatus Nutrisi 0-6 bulan : ASI 6-1 tahun: ASI + bubur SUN + Bubur nasi dengan lauk pauk dihaluskan 1tahun sekarang : ASI + bubur nasiPerkembangan dan KepandaianMotorik KasarBicaraSosial

Telungkup 5 bulan1 kata 10 bulanTersenyum 3 bulan

Duduk 9 bulan

Ngesoot 11 bulan

Riwayat ImunisasiJENIS IMUNISASIWAKTU PEMBERIAN (USIA)WAKTU PEMBERIAN STANDAR

Hep B (uniject)-3 (underweight) PB//U: 0>z>-2 (normal)BB//PB: -1z>-2 (normal)Pemeriksaan Fisik Kepala: CA -/-, SI -/-Leher: lnn tidak teraba, JVP tidak meningkatOtot: eutrofiTulang: tidak ditemukan deformitas Sendi: tidak ada tanda dislokasiParuKananKiri

Simetris, tidak ada ketinggalan gerak, retraksi dinding dada(-),tidak ada pengunaan otot bantu napasInspeksiSimetris, tidak ada ketinggalan gerak, retraksi dinding dada(-),tidak ada pengunaan otot bantu napas

Fremitus simetris PalpasiFremitus simetris

Sonor PerkusiSonor

Vesikuler, ronkhi (-)Auskultasi Vesikuler, ronkhi (-)

Jantung:Inspeksi: ictus tak tampakPalpasi: ictus cordis teraba di SIC IV LMCSPerkusiBatas kanan atas: SIC II LPSDBatas kanan bawah: SIC IV LPSDBatas kiri atas : SIC II LPSSBatas kiri bawah: SIC IV LMCSAuskultasi: S1 tunggal, S2 split tak konstan, bising (+) pansistolik PM SIC 3-4 LPSS grade 3/6AbdomenInspeksi : Perut datarAuskultasi : Bunyi usus (+) normalPerkusi: timpani, tidak didapati tanda ascitesPalpasi : supel, turgor kulit kembali cepat, tidak ada nyeri tekan Hati : Tidak terabaLimpa : Tidak terabaEkstremitasAkral hangat, nadi teratur, isi cukup, kuat, CRT