refka bronkopneumonia

PENDAHULUAN

Pneumonia adalah inflamasi yang mengenai parenkim paru Sebagian

besar disebabkan oleh mikroorganisme (virusbakteri) Bronkopneumonia

disebut juga pneumonia lobularis yaitu radang paru-paru yang mengenai satu

atau beberapa lobus paru-paru yang ditandai dengan adanya bercak-bercak

infiltrate yang disebabkan oleh bakteri virus jamur dan benda asing (1)

Bronkopneumoni selalu didahului oleh infeksi saluran napas bagian atas

yang disebabkan oleh bakteri Staphylococcus Haemophylus influenza atau

karena aspirasi makanan dan minuman Factor resiko seseorang untuk

mendapatkan bronkopneumonia adalah anak usia 2 tahun atau lebih muda

orang-orang dengan system imun yang rendah anak yang batuk atau nyeri

menelan (1)

Penyebab utama virus adalah Respiratory Syntycial Virus (RSV) yang

mencakup 15-40 kasus Insiden global pneumonia anak balita adalah 338

juta kasus baru diseluruh dunia dengan 34 juta kasus pneumonia berat yang

perlu dirawat inap (2)

Insiden penyakit ini pada anak di negara berkembang hampir 30 pada

anak dibawah umur 5 tahun dengan resiko kematian yang tinggi (3)

Patomekanisme

Sebagian besar mekanisme bronkopneumonia timbul melalui mekanisme

aspirasi kuman atau penyebab langsung kuman dari saluran respirasi atas

Hanya sebagian kecil merupakan akibat sekunder dari bakteremia atau viremia

atau infeksi intra abdomen Mekanisme pertahanan tubuh pada paru-paru

meliputi filtrasi partikel dihidung pencegahan aspirasi melalui reflex

epiglotis pengeluaran benda asing melalui refleks batuk pembersihan kearah

1

cranial melalui mukosiliar fagositosis kuman oleh makrofag alveolar dan

sistem pertahanan tubuh yang lebih spesifik lainnya Pada saat antigen

menginfeksi dan sampai ke alveolar akan terjadi proses peradangan yang

meliputi 4 stadium (12)

1 Stadium kongesti atau hiperremis (4-12 jam pertama)

Respon inflamasi awal pada daerah yang baru terinfeksi sehingga

terjadi peningkatann aliran darah dan permeabilitas kapiler ditempat

infeksi Hal ini terjadi akibat pelepasan mediator-mediator peradangan

dari sel mast setelah pengaktifan sel imun dan cidera jaringan Terjadi

perpindahan eksudat plasma kedalam ruang interstisium sehingga

terjadi pembengkakkan dan edema antar kapiler dan alveolus (23)

2 Stadium hepatisasi merah (48 jam berikutnya)

Terjadi sewaktu alveolus terisi oleh sel darah merah eksudat dann

fibrin yang dihasilkan oleh host sebagai bagian dari reaksi peradangan

Lobus yang terkena menjadi padat oleh karena adanya penumpukan

leukosit eritrosit dan cairan sehingga warna paru menjadi merah dan

pada perabaan seperti hepar pada saat ini udara di alveoli tidak ada

atau sangat minim sehingga akan muncul penampakan sesak stadium

ini berlangsung hanya 48 jam (23)

3 Stadium hepatisasi kelabu (3-8 hari)

Terjadi sewaktu sel darah putih mengkolonisasi daerah paru yang

terinfeksi Pada saat ini endapan fibrin terakumulasi diseluruh daerah

yang cidera dan terjadi fagositois sisa sisa sel Saat ini eritrosit di

alveoli mulai direabsorbsi lobus masih tetap padat karena berisi fibrin

dan leukosit warna merah menjadi kelabu dan kapiler darah tidak lagi

mengalami kongesti (23)

4 Stadium resolusi (7-11 hari)

Terjadi sewaktu respon imun dan peradangan mereda sisa-sisa

fibrin dan eksudat lisis dan diabsorbsi oleh makrofag sehingga jaringan

kembali ke struktur semula (23)

2

Pada pneumonia lobaris memiliki gejala penyakit datang mendadak tetapi

kadang-kadang didahului oleh infeksi traktus respiratorius bagian atas Suhu naik

cepat sampai 39-40oc dan suhu ini biasanya menunjukkan tipe febris kontinu

Napas menjadi sesak disertai napas cuping hidung dan sianosis sekitar hidung

dan mulut dan nyeri pada dada Anak lebih suka tiduran pada sebelah dada yang

terkena Batuk mula-mula kering kemudian menjadi produktif Pada pemeriksaan

fisik gejala khas tampak 1-2 hari Pada permulaan suara pernapasan melemah

sedangkan pada perkusi tidak jelas ada kelainan Setelah terjadi kongesti ronkhi

basah nyaring akan terdengar yang segera menghilang setelah terjadi konsolidasi

Kemudian pada perkusi jelas terdengar redupa dengan suara pernapasan sub-

bronkhial sampai bronchial Pada stadium resolusi ronkhi terdengar lebih jelas (4)

Gambaran klinis timbul biasanya didahului infeksi saluran napas atas

Gejala antara lain batuk demam tinggi terus menerus sesak sianosis sekitar

mulut menggigil kejang (pada bayi) dan nyeri dada Pada bayi kecil sering

menunjukkan gejala tidak spesifik seperti hipotermi penurunan kesadaran kejang

atau kembung (45)

Pemeriksaan pemeriksaan darah rutin jika penyebabnya virus jumlah

leukosit dapat normal atau menurun sedangkan pada mikoplasma umumnya

leukosit dalam batas normal atau sedikit meningkat Jika penyebab adalah bakteri

umumnya didapatkan leukositosis hingga gt15000mm3 dan sering didominasi

oleh netrofil (456)

Pada pemeriksaan radiologi foto torak (APlateral) infiltrasi tersebar dan

paling sering dijumpai terutama pada pasien bayi Pada bronkopneumonia

ditemukan gambaran difus merata pada kedua paru berupa bercak infiltrate yang

dapat meluas hingga daerah perifer paru (56)

3

Tatalaksana umum

1 Pasien dengan saturasi oksigen le 92 berikan terapi oksigen dengan

kanul nasal atau sungkup untuk mempertahankan saturasi O2 gt 92

2 Pada pneumonia berat atau asupan oral kurang diberikan cairan intravena

dan lakukan balance cairan ketat

3 Antipiretik dan analgetik dapat diberikan untuk menjaga kenyamanan

pasien dan mengontrol batuk

4 Nebulizer dengan β2 agonis danatau NaCl dapat diberikan untuk

memperbaiki mucocilliary clearance

5 Pasien yang mendapat terapi O2 harus diobservasi setidaknya 4 jam sekali

termasuk saturasi O2 (6)

Amoksilin merupakan pilihan antibiotik pertama untuk oral pada anak lt 5

tahun dan juga jika Streptokokus pneumoni sangat mungkin sebagai penyebab

Antibiotik intravena diberi jika tidak dapat diberi obat per oral (karena muntah)

atau pneumonia berat Antibiotik intravena yang dianjurkan adalah ampisilin dan

kloramfenikol Pada neonatus ndash 2 bulan diberikan ampisilin dan gentamisin Lebih

4

dari 2 bulan lini pertama adalah ampisilin jika dalam 3 hari tidak ada perbaikan

ditambahkan kloramfenikol Lini kedua ceftriaxone (25)

5

LAPORAN KASUS

Seorang anak laki-laki berusia 5 tahun berat badan 98 kg tinggi badan

cm kebangsaan Indonesia suku Kaili tinggal di jlbayam masuk rumah sakit

tanggal 2 februari 2014

ANAMNESIS (menurut Ibu pasien)

Keluhan utama adalah sesak

Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan sesak sejak 5 hari yang lalu

sesak dirasakana terus menerus sesak makin lama makin Pasien juga mengeluh

demam dirasakan 2 hari sebelum masuk RS demam terus menerus dan muncul

perlahan-lahan Demam bereaksi dengan pemberian paracetamol namun saat

dilakukan anamnesis ini pasien sudah tidak demam Anak juga mengalami

keluhan batuk yang dirasakan muncul sebelum ada keluhan sesak batuk dirasakan

hilang timbul dan lebih meningkat saat pasien sesak Batuk berlendir + berwarna

putih kekuningan Saat ini tidak ditemukan nyeri menelan nafsu makan baik

muntah 3x sebelum masuk RS muntah muncul setelah anak batuk kejang tidak

ditemukan BAB dan BAK biasa Riwayat BAB 2 hari sebelum masuk RS cair

dan ada ampas tidak ada lender dan darah

Riwayat penyakit dahulu

Saat usia 9 bulan anak pernah mengalami sesak dan batuk

Riwayat penyakit dalam keluarga

Tidak ada riwayat penyakit yang sama pada anggota keluarga lainnya tidak ada

riwayat diabetes dan hipertensi dalam keluarga

6

Riwayat Ante Natal Care

Riwayat ante natal care ibu rajin control

Riwayat ibu gatal-gatal saat hamil usia 5 bulan namun 2 hari kemudian keluhan

gatal-gatal membaik

Riwayat hipertensi dan diabetes selama kehamilan tidak ditemukan

Anamnesis makanan terperinci

Usia Riwayat makanan

0-6 bulan ASI

6-8 bulan Bubur susu dan pisang + ASI atau susu

formula

8-11 bulan Bubur saring dicampur wortel tomat

hati ayam + susu formula

11 bulan ndash sekarang Anak sudah bisa makan nasi + sayur +

lauk pauknya dan sudah bisa makan

sendiri + susu formula

Selama perawatan Diet luna (bubur) + teh manis

Riwayat imunisasi

Lengkap yaitu BCG 1x usia 2 bulan Polio 4x usia 0 2 bulan 4 bulan dan 6

bulan DPT 3x pada usia 2 bulan 4 bulan dan 6 bulan campak 1x usia 9 bulan

Hepatitis B 3x pada usia 0 1 bulan dan 4 bulan

7

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum tampak sakit sedang kesadaran kompos mentis

Status gizi BB 98 kg PB 72 cm

Tanda vital nadi 64xmenit suhu 360oC pernapasan 36xmenit

Kulit turgor kulit baik

Kepala bentuk bulat rambut hitam sukar dicabut

Mata tidak ada anemis dan mata cekung

Telinga tidak ada sekret

Hidung tidak ada sekret

Mulut bibir ditemukan sianosis tidak ada lidah kotor

Leher simetris tidak ada kaku kuduk tidak ada pembesaran

kelenjar getah bening dan tiroid

Paru-paru bentuk simetris perkusi sonor Ronki ditemukan di kedua

lapangan paru dan tidak ditemukan wheezing

Jantung iktus kordis tidak tampak dan tidak teraba Bunyi jantung

1 dan Bunyi jantung 2 murni regular tidak dijumpai adanya

bising dan gallop

Abdomen tampak datar peristaltik ada kesan normal perkusi

tympani nyeri tekan epigastrium tidak ada turgor normal

hati dan lien tidak teraba pembesaran

Anggota gerak atas dan bawah akral hangat dalam batas normal

8

Laboratorium (tanggal 02 feb 2014)

WBC 82 x 103mm3

HGB 97 gdl

HCT 277

PLT 269 103mm3

Diagnose kerja Bronkopneumonia

Terapi

O2 1-2 lpm

Dexametasone 25 mg iv8 jam

Ambroxol syr 30 mg 3 x12 cth

Paracetamol syr 3x frac34 cth

Gentamicin 25 mg12jamiv

IVFD Dex 5 16 tetesmenit

Inj Ceftriaxon 300 mg 12 tetesmenit intravena

skin test

FOLLOW UP

1 Perawatan hari ke 2

Keluhan demam tidak ada batuk berlendir ada sesak ada dan sudah berkurang

rhonki ada wheezing tidak ada retraksi dinding dada ada muntah tidak ada

BAB dan BAK biasa suhu 362 nadi 116

Terapi

IVFD D5 12 tetesmenit (makro)

O2 05-2 litermenit

Ceftriaxone 300 mg12 jamiv

Gentamicin 25 mg12 jamiv

9


Sanmol 3x1 cth (kalau perlu)

Puyer batuk salbutamol 08 mg ambroxol 45 mg 3x1


Demam tidak ada batuk berlendir ada sesak masih ada rhonki ada

wheezing tidak ada retraksi dinding dada ada muntah tidak ada BAB dan

BAK biasa suhu 36 nadi 116

Terapi


O2 05-2 litermenit










Terapi


O2 05-2 litermenit







10

Demam tidak ada batuk berlendir ada sesak tidak ada rhonki ada wheezing

tidak ada retraksi dinding dada tidak ada muntah tidak ada BAB dan BAK

biasa suhu 371 nadi 116

Terapi






Minum sedikit


Demam tidak ada batuk berlendir ada dan berkurang sesak tidak ada

rhonki tidak ada wheezing tidak ada retraksi dinding dada tidak ada

muntah tidak ada BAB dan BAK biasa suhu 37 nadi 120

Terapi







Demam tidak ada batuk berlendir sedikit dan kadang-kadang sesak tidak

ada rhonki tidak ada wheezing tidak ada retraksi dinding dada tidak ada

muntah tidak ada suhu 36 nadi 120

Terapi






11

7 Pasien pulang

PEMBAHASAN

Insiden penyakit bronkopneumonia pada anak di Negara berkembang hampir

30 pada anak dibawah umur 5 tahun dengan resiko kematian yang tinggi (1)

Respiratory Sintycial Virus adalah pathogen yang menjadi penyebab tunggal

maupun bersamaan dengan infeksi lain (2)

Pada kasus ini seorang anak laki-laki berusia 5 tahun masuk dengan keluhan

sesak sejak 5 hari yang lalu sesak dirasakana terus menerus sesak muncul

perlahan-lahan dan memburuk sejak 3 hari sebelum masuk RS sesak makin lama

makin meningkat Ada demam yang kontinu Ada batuk sebelum anak sesak

lama-kelamaan batuk menjadi berlendir berdasarkan gejala klinik semua yang

dialami anak sesuai dengan gejala yang ada pada penyakit bronkopneumonia

berdasarkan teori yaitu didahului oleh infeksi napas bagian atas demam yang

kontinu sesak dan batuk yang mula-mula kering dan lama kelamaan menjadi

produktif Dan dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan adanya ronkhi basah di

kedua lapangan paru hal ini sesuai berdasarkan patofisiologi terjadinya

bronkopneumonia dimana fagositosis kuman oleh makrofag alveolar dan sistem

pertahanan tubuh yang lebih spesifik lainnya Pada saat antigen menginfeksi dan

sampai ke alveolar akan terjadi proses peradangan yang meliputi 4 stadium dari

4 stadium tersebut akan menyebabkan akumulasi infiltrat di alveolus yang

akhirnya terdengar sebagai ronkhi (234)

Pada pemeriksaan lab dari hasil yang diperoleh berdasarkan kasus tidak

terjadi peningkatan dari leukosit namun hal ini tidak menyingkirkan

bronkopneumonia Karena berdasarkan teori jika penyebabnya adalah virus maka

akan ditemukan leukosit dapat normal atau meningkat sedangkan mikoplasma

12

umunya didapatkan leukositosis Hal ini juga ditunjang berdasarkan anamnesis

yang ditemukan demam batuk sesak napas dan sianosis Dan tambah hasil

pemeriksaan fisik yang menunjukkan rhonki basah diseluruh lapangan paru (24)

Sebenarnya untuk lebih menunjang diagnosa dapat dilakukan pemeriksaan

foto rontgen namun pada pasien ini belum dilakukan Namun hal ini tidak

menjadi masalah karena berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik sudah

sekitar 80 penyakit sudah dapat di diagnosis Melihat berdasarkan pengobatan

yang dilakukan sesuai dengan penyakit bronkopneumonia dan pasien telah pulang

dari RS dengan keadaan yang sehat (5)

Pada anak saat dirawat dibatasi pemberian minum karena ditakutkan akan

terjadi aspirasi kesaluran pernapasan yang nantinya akan membuat naka semakin

sesak Menurut teori pada anak dengan distress pernapasan berat pemberian

makanan per oral harus dihindari Makanan dapat diberikan melalui NGT (naso

gastric tube) atau intravena dan perlu dilakukan pemantauan cairan ketat agar

anak tidak overhidrasi karena pada pneumonia berat terjadi peningkatan sekrei

hormone antidiuretik (34)

Pada pengobatan berdasarkan kasus diatas diberi O2 untuk

mempertahankan kebutuhan O2 ditubuh diberi ceftriaxone untuk infeksi-infeksi

yang disebabkan oleh pathogen karena spektrum anti bakterinya luas mencakup

bakteri gram (+) maupun garm (-) dimana masa kerjanya panjang dan bertahan

sampai 24 jam dan dexametasone yang mempunyai efek anti inflamasi Pemberian

ambroxol sebagai mukolitik dan ekspektoran maknisme kerja yaitu memecah

asam mucopolysakarida sehingga mengencerkan dan menipiskan lapisan mucus

sehingga lebih mudah dikeluarkan melalui batuk Paracetamol diberikan untuk

menurunkan demam Dextrose 5 karena sesuai penjelasan sebelumnya yang

mengatakan bahwa pneumonia menyebabkan terjadinya peninkatan hormone

antidiuretik sehingga jika diberi RL maka akan terjadi retensi Na+ dan anak

bisa oedema

13

14

cranial melalui mukosiliar fagositosis kuman oleh makrofag alveolar dan

sistem pertahanan tubuh yang lebih spesifik lainnya Pada saat antigen

menginfeksi dan sampai ke alveolar akan terjadi proses peradangan yang

meliputi 4 stadium (12)

1 Stadium kongesti atau hiperremis (4-12 jam pertama)

Respon inflamasi awal pada daerah yang baru terinfeksi sehingga

terjadi peningkatann aliran darah dan permeabilitas kapiler ditempat

infeksi Hal ini terjadi akibat pelepasan mediator-mediator peradangan

dari sel mast setelah pengaktifan sel imun dan cidera jaringan Terjadi

perpindahan eksudat plasma kedalam ruang interstisium sehingga

terjadi pembengkakkan dan edema antar kapiler dan alveolus (23)

2 Stadium hepatisasi merah (48 jam berikutnya)

Terjadi sewaktu alveolus terisi oleh sel darah merah eksudat dann

fibrin yang dihasilkan oleh host sebagai bagian dari reaksi peradangan

Lobus yang terkena menjadi padat oleh karena adanya penumpukan

leukosit eritrosit dan cairan sehingga warna paru menjadi merah dan

pada perabaan seperti hepar pada saat ini udara di alveoli tidak ada

atau sangat minim sehingga akan muncul penampakan sesak stadium

ini berlangsung hanya 48 jam (23)

3 Stadium hepatisasi kelabu (3-8 hari)

Terjadi sewaktu sel darah putih mengkolonisasi daerah paru yang

terinfeksi Pada saat ini endapan fibrin terakumulasi diseluruh daerah

yang cidera dan terjadi fagositois sisa sisa sel Saat ini eritrosit di

alveoli mulai direabsorbsi lobus masih tetap padat karena berisi fibrin

dan leukosit warna merah menjadi kelabu dan kapiler darah tidak lagi

mengalami kongesti (23)

4 Stadium resolusi (7-11 hari)

Terjadi sewaktu respon imun dan peradangan mereda sisa-sisa

fibrin dan eksudat lisis dan diabsorbsi oleh makrofag sehingga jaringan

kembali ke struktur semula (23)

2
















atau kembung (45)





oleh netrofil (456)





3

Tatalaksana umum
















4



5

LAPORAN KASUS






















6




gatal-gatal membaik




0-6 bulan ASI


formula







Riwayat imunisasi




7

PEMERIKSAAN FISIK
















bising dan gallop





8


WBC 82 x 103mm3

HGB 97 gdl

HCT 277

PLT 269 103mm3


Terapi

O2 1-2 lpm







skin test

FOLLOW UP





Terapi


O2 05-2 litermenit



9








Terapi


O2 05-2 litermenit










Terapi


O2 05-2 litermenit







10




Terapi






Minum sedikit





Terapi










Terapi






11

7 Pasien pulang

PEMBAHASAN
























12




























bisa oedema

13

14
















atau kembung (45)





oleh netrofil (456)





3

Tatalaksana umum
















4



5

LAPORAN KASUS






















6




gatal-gatal membaik




0-6 bulan ASI


formula







Riwayat imunisasi




7

PEMERIKSAAN FISIK
















bising dan gallop





8


WBC 82 x 103mm3

HGB 97 gdl

HCT 277

PLT 269 103mm3


Terapi

O2 1-2 lpm







skin test

FOLLOW UP





Terapi


O2 05-2 litermenit



9








Terapi


O2 05-2 litermenit










Terapi


O2 05-2 litermenit







10




Terapi






Minum sedikit





Terapi










Terapi






11

7 Pasien pulang

PEMBAHASAN
























12




























bisa oedema

13

14

Tatalaksana umum
















4



5

LAPORAN KASUS






















6




gatal-gatal membaik




0-6 bulan ASI


formula







Riwayat imunisasi




7

PEMERIKSAAN FISIK
















bising dan gallop





8


WBC 82 x 103mm3

HGB 97 gdl

HCT 277

PLT 269 103mm3


Terapi

O2 1-2 lpm







skin test

FOLLOW UP





Terapi


O2 05-2 litermenit



9








Terapi


O2 05-2 litermenit










Terapi


O2 05-2 litermenit







10




Terapi






Minum sedikit





Terapi










Terapi






11

7 Pasien pulang

PEMBAHASAN
























12




























bisa oedema

13

14



5

LAPORAN KASUS






















6




gatal-gatal membaik




0-6 bulan ASI


formula







Riwayat imunisasi




7

PEMERIKSAAN FISIK
















bising dan gallop





8


WBC 82 x 103mm3

HGB 97 gdl

HCT 277

PLT 269 103mm3


Terapi

O2 1-2 lpm







skin test

FOLLOW UP





Terapi


O2 05-2 litermenit



9








Terapi


O2 05-2 litermenit










Terapi


O2 05-2 litermenit







10




Terapi






Minum sedikit





Terapi










Terapi






11

7 Pasien pulang

PEMBAHASAN
























12




























bisa oedema

13

14

LAPORAN KASUS






















6




gatal-gatal membaik




0-6 bulan ASI


formula







Riwayat imunisasi




7

PEMERIKSAAN FISIK
















bising dan gallop





8


WBC 82 x 103mm3

HGB 97 gdl

HCT 277

PLT 269 103mm3


Terapi

O2 1-2 lpm







skin test

FOLLOW UP





Terapi


O2 05-2 litermenit



9








Terapi


O2 05-2 litermenit










Terapi


O2 05-2 litermenit







10




Terapi






Minum sedikit





Terapi










Terapi






11

7 Pasien pulang

PEMBAHASAN
























12




























bisa oedema

13

14




gatal-gatal membaik




0-6 bulan ASI


formula







Riwayat imunisasi




7

PEMERIKSAAN FISIK
















bising dan gallop





8


WBC 82 x 103mm3

HGB 97 gdl

HCT 277

PLT 269 103mm3


Terapi

O2 1-2 lpm







skin test

FOLLOW UP





Terapi


O2 05-2 litermenit



9








Terapi


O2 05-2 litermenit










Terapi


O2 05-2 litermenit







10




Terapi






Minum sedikit





Terapi










Terapi






11

7 Pasien pulang

PEMBAHASAN
























12




























bisa oedema

13

14

PEMERIKSAAN FISIK
















bising dan gallop





8


WBC 82 x 103mm3

HGB 97 gdl

HCT 277

PLT 269 103mm3


Terapi

O2 1-2 lpm







skin test

FOLLOW UP





Terapi


O2 05-2 litermenit



9








Terapi


O2 05-2 litermenit










Terapi


O2 05-2 litermenit







10




Terapi






Minum sedikit





Terapi










Terapi






11

7 Pasien pulang

PEMBAHASAN
























12




























bisa oedema

13

14


WBC 82 x 103mm3

HGB 97 gdl

HCT 277

PLT 269 103mm3


Terapi

O2 1-2 lpm







skin test

FOLLOW UP





Terapi


O2 05-2 litermenit



9








Terapi


O2 05-2 litermenit










Terapi


O2 05-2 litermenit







10




Terapi






Minum sedikit





Terapi










Terapi






11

7 Pasien pulang

PEMBAHASAN
























12




























bisa oedema

13

14








Terapi


O2 05-2 litermenit










Terapi


O2 05-2 litermenit







10




Terapi






Minum sedikit





Terapi










Terapi






11

7 Pasien pulang

PEMBAHASAN
























12




























bisa oedema

13

14




Terapi






Minum sedikit





Terapi










Terapi






11

7 Pasien pulang

PEMBAHASAN
























12




























bisa oedema

13

14

7 Pasien pulang

PEMBAHASAN
























12




























bisa oedema

13

14




























bisa oedema

13

14

refka bronkopneumonia

Documents