referat syeni

7/25/2019 Referat syeni

1/22

Bagian Ilmu Bedah Referat

Fakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman

PERITONITI

!isusun oleh"

#ahidah $mani##a Ramadhan

%&'%%'(%)*

Pem+im+ing"

dr, $nthon# imangunsong -,B

!i+awakan !alam Rangka Tugas Ke-aniteraan Klinik

MF./a+oratorium Ilmu Bedah

RU! $+dul 0aha+ 1ahranie amarinda

Fakultas Kedokteran Umum

Universitas Mulawarman

2%'3

1


2/22

B$B I

PEN!$4U/U$N

',' /atar Belakang

Peritonitis adalah peradangan yang disebabkan oleh infeksi pada selaput

organ perut (peritonieum). Peritonieum adalah selaput tipis dan jernih yang

membungkus organ perut dan dinding perut sebelah dalam. Lokasi peritonitis bisa

terlokalisir atau difuse, riwayat akut atau kronik dan patogenesis disebabkan oleh

infeksi atau aseptik. Peritonitis merupakan suatu kegawat daruratan yang

biasanya disertai dengan bakterecemia atau sepsis. Akut peritonitis sering menular

dan sering dikaitkan dengan perforasi viskus (secondary peritonitis). Apabila

tidak ditemukan sumber infeksi pada intraabdominal, peritonitis diketagori

sebagaiprimary peritonitis. ()

!ebenarnya peritoneum sangat kebal terhadap infeksi. "ika pemaparan

tidak berlangsung terus # menerus, tidak akan terjadi peritonitis. !ebagian besar

peritonitis disebabkan karena perforasi appendiks, lambung, usus halus, atau

kandung empedu.

$eputusan untuk melakukan tindakan bedah harus segera diambil karena

setiap keterlambatan akan menimbulkan penyakit yang berakibat meningkatkan

morbiditas dan mortalitas. $etepatan diagnosis dan penanggulangannya

tergantung dari kemampuan melakukan analisis pada data anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

',2 Tu1uan

%ujuan dari penulisan referat ini adalah &

) 'enjelaskan tentang definisi, etiologi, klasifikasi, manifestasi klinis, dan

penatalaksaan dari peritonitis.

) !ebagai pemenuhan tugas di Laboratorium lmu *edah, +akultas

$edokteran niversitas 'ulawarman.

2


3/22

B$B II

TIN5$U$N PUT$K$

2,' $N$TOMI !$N FIIO/O6I

Peritoneum merupakan membran yang terdiri dari satu lapis sel mesothel

yang dipisah dari jaringan ikat vaskuler dibawahnya oleh membrane basalis. a

membentuk kantong tertutup dimana visera dapat bergerak bebas didalamnya.

Peritoneum meliputi rongga abdomen sebagai peritoneum parietalis dan melekuk

ke organ sebagai peritoneum viseralis.()

Luas permukaannya mendekati luas permukaan tubuh yang pada orang

dewasa mencapai ,-m. a berfungsi sebagai membrane semipermeabel untuk

difusi arah untuk cairan dan partikel. Luas permukaan untuk difusi seluas m

(/).

Pada rongga peritoneum dewasa sehat terdapat 00cc cairan peritoneal

yang mengandung protein / g1dl. !ebagian besar berupa albumin. "umlah sel

normal adalah //1mm/ yang terdiri dari 234 makrofag, 234 sel %, 54 sisanya

terdiri dari 6$, sel *, eosinofil, dan sel mast serta sekretnya terutama prostasiklin

3


4/22

dan P78. *ila terjadi peradangan jumlah P'6 dapat meningkat sampai 9

/0001mm/.()

:alam keadaan normal, 1/ cairan dalam peritoneum di drainase melalui

limfe diafragma sedang sisanya melalui peritoneum parietalis (2).

;elaksasi diafragma menimbulkan tekanan negatif sehingga cairan dan

partikel termasuk bakteri akan tersedot ke stomata yaitu celah di mesothel

difragma yang berhubungan dengan lacuna limfe untuk bergerak le limfe

substernal. $ontraksi diafragma menutup stomata dan mendorong limfe ke

mediastinum.


5/22

timbul mediator anti?inflamasi yang menghentikan proses pro?inflamasi. $eadaan

ini menunjukkan adanya keseimbangan fungsi antara respon pro? dan anti?

inflamasi. %etapi pada keadaan tertentu dapat terjadi ketidakseimbangan dimana

salah satu yaitu& pro?inflamasi atau anti?inflamasi atau bahkan keduanya sekaligus

meningkat hebat diluar kebutuhan penderita. :alam keadaan ini kedua mediator

yang bertentangan dapat menimbulkan kerusakan organ hebat sehingga terjadi

kegagalan organ.()

/. Lokalisasi infeksi sebagai abses

Pada peningkatan permeabilitas venula terjadi eksudasi cairan kaya protein

yang mengandung fibrinogen. !el rusak mengeluarkan tromboplastin yang

mengubah protrombin menjadi thrombin dan fibrinogen menjadi fibrin. +ibrin

akan menangkap bakteri dan memprosesnya hingga terbentuk abses. >al ini

dimaksud untuk menghentikan penyebaran bakteri dalam peritoneum dan

mencegah masuknya ke sistemik. :alam keadaan normal fibrin dapat dihancurkan

antifibrinolitik, tetapi pada inflamasi mekanisme ini tak berfungsi (2).

2,2 PERITONITI

2,2,' !efinisi

Peritonitis adalah peradangan yang disebabkan oleh infeksi pada selaput

organ perut (peritonieum). Peritoneum adalah selaput tipis dan jernih yang

membungkus organ perut dan dinding perut sebelah dalam. Lokasi peritonitis bisa

terlokalisir atau difuse, riwayat akut atau kronik dan patogenesis disebabkan oleh

infeksi atau aseptik. Peritonitis merupakan suatu kegawat daruratan yang

biasanya disertai dengan bakterecemia atau sepsis. Akut peritonitis sering menulardan sering dikaitkan dengan perforasi viskus (secondary peritonitis). Apabila

tidak ditemukan sumber infeksi pada intraabdominal, peritonitis diketagori

sebagaiprimary peritonitis. ()

2,2,2 Etiologi

Peritonitis biasanya disebabkan oleh& (@)

. Penyebaran infeksi dari organ perut yang terinfeksi.

5


6/22

ang sering menyebabkan peritonitis adalah per forasilambung, usus,

kandung empedu atau usus buntu. !ebenarnya peritoneum sangat kebal terhadap

infeksi. "ika pemaparan tidak berlangsung terus menerus, tidak akan terjadi

peritonitis, dan peritoneum cenderung mengalami penyembuhan bila diobati.

. Penyakit radang panggul pada wanita yang masih aktif melakukan kegiatan

seksual

/. nfeksi dari rahim dan saluran telur, yang mungkin disebabkan oleh beberapa

jenis kuman (termasuk yang menyebabkangonor edan infeksi chlamidia)

2. $elainan hati atau gagal jantung, dimana cairan bisa berkumpul di perut

(asites) dan mengalami infeksi

3. Peritonitis dapat terjadi setelah suatu pembedahan.

Bedera pada kandung empedu, ureter, kandung kemih atau usus selama

pembedahan dapat memindahkan bakteri ke dalam perut. $ebocoran juga dapat

terjadi selama pembedahan untuk menyambungkan bagian usus.

@. Dialisa peritoneal(pengobatan gagal ginjal) sering mengakibatkan peritonitis.

Penyebabnya biasanya adalah infeksi pada pipa saluran yang ditempatkan di

dalam perut.

-. ritasi tanpa infeksi.

'isalnya peradangan pankreas (pankreatitis akut).

2,2,* Klasifikasi

nfeksi peritoneal dapat diklasifikasikan sebagai bentuk&

Peritonitis primer (Spontaneus)

:isebabkan oleh invasi hematogen dari organ peritoneal yang langsung

dari rongga peritoneum. Penyebab paling sering dari peritonitis primer

adalahspontaneous bacterial peritonitis(!*P) akibat penyakit hepar kronis. $ira?

kira 0?/04 pasien dengan sirosis hepatis dengan ascites akan berkembang

menjadi peritonitis bakterial.

!embilan puluh persen kasus !*P terjadi akibat infeksi monomikroba.

Patogen yang paling sering menyebabkan infeksi ialah bakteri gram negatif, yakni

204 Eschericia coli, -4lebsiella pneumoniae, spesies!seudomonas,

!roteus, dan gram negatif lainnya sebesar 04. !ementara bakteri gram positif,

6


7/22

yakni "treptococcus pneumoniae 34, jenis "treptococcus lain 34, dan

golongan "taphylococcus sebesar /4. Pada kurang dari 34 kasus juga ditemukan

mikroorganisme anaerob dan dari semua kasus, 04 mengandung infeksi campur

beberapa mikroorganisme.

Peritonitis sekunder

Peritonitis sekunder, bentuk peritonitis yang paling sering terjadi,

disebabkan oleh perforasi atau nekrosis (infeksi transmural) organ?organ dalam

dengan inokulasi bakteri rongga peritoneal Penyebab peritonitis sekunder paling

sering adalah perforasi appendicitis, perforasi gaster dan penyakit ulkus

duodenale, perforasi kolon (paling sering kolon sigmoid) akibat divertikulitis,

volvulus, kanker serta strangulasi usus halus (-).

*erbeda dengan !*P, peritonitis sekunder lebih banyak disebabkan bakteri

gram positif yang berasal dari saluran cerna bagian atas. Pada pasien dengan

supresi asam lambung dalam waktu panjang, dapat pula terjadi infeksi gram

negatif. $ontaminasi kolon, terutama dari bagian distal, dapat melepaskan ratusan

bakteri dan jamur. mumnya peritonitis akan mengandung polimikroba,

mengandung gabungan bakteri aerob dan anaerob yang didominasi organisme

gram negatif.

!ebanyak 34 pasien sirosis dengan asites yang sudah mengalami !*P

akan mengalami peritonitis sekunder. %anda dan gejala pasien ini tidak cukup

sensitif dan spesifik untuk membedakan dua jenis peritonitis. Anamnesis yang

lengkap, penilaian cairan peritoneal, dan pemeriksaan diagnostik tambahan

diperlukan untuk menegakkan diagnosis dan tata laksana yang tepat untuk pasien

seperti ini.

Ta+el ', Pen#e+a+ Peritonitis ekunder

$rea sum+er Pen#e+a+

8sofagus $eganasan

%rauma

atrogenik

!indrom *oerhaave

Lambung Perforasi ulkus peptikum

$eganasan (mis. Adenokarsinoma, limfoma,

7


8/22

tumor stroma gastrointestinal)

%rauma

atrogenik

:uodenum Perforasi ulkus peptikum

%rauma (tumpul dan penetrasi)

atrogenik

%raktus bilier $olesistitis

Perforasi batu dari kandung empedu

$eganasan

$ista duktus koledokus

%rauma

atrogenik

Pankreas Pankreatitis (mis. Alkohol, obat?obatan, batu

empedu)

%rauma

atrogenik

$olon asendens skemia kolon

>ernia inkarserata


9/22

%rauma

Peritonitis tertier

Peritonitis tersier dapat terjadi karena infeksi peritoneal berulang setelah

mendapatkan terapi !*P atau peritonitis sekunder yang adekuat, akibat tindakan

operasi sebelumnya, sering bukan berasal dari kelainan organ. Peritonitis tersier

timbul lebih sering ada pasien dengan kondisi komorbid sebelumnya dan pada

pasien yang imunokompromais.

2,2,) Patofisiologi

;eaksi awal peritoneum terhadap invasi oleh bakteri adalah keluarnyaeksudat fibrinosa. $antong?kantong nanah (abses) terbentuk di antara perlekatan

fibrinosa, yang menempel menjadi satu dengan permukaan sekitarnya sehingga

membatasi infeksi. Perlekatan biasanya menghilang bila infeksi menghilang,

tetapi dapat menetap sebagai pita?pita fibrosa, yang kelak dapat mengakibatkan

obstuksi usus ().

Peradangan menimbulkan akumulasi cairan karena kapiler dan membran

mengalamikebocoran. "ika defisit cairan tidak dikoreksi secara cepat dan agresif,

maka dapatmenimbulkan kematian sel. Pelepasan berbagai mediator, seperti

misalnya interleukin, dapat memulai respon hiperinflamatorius, sehingga

membawa ke perkembangan selanjutnya dari kegagalan banyak organ.

$arena tubuh mencoba untuk mengkompensasi dengan cara retensi cairan dan

elektrolit oleh ginjal, produk buangan juga ikut menumpuk. %akikardi awalnya

meningkatkan curah jantung, tapi ini segera gagal begitu terjadi hipovolemia ().


10/22

*ila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum

atau bila infeksi menyebar, dapat timbul peritonitis umum. :engan perkembangan

peritonitis umum, aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitikD

usus kemudian menjadi atoni dan meregang. Bairan dan elektrolit hilang

kedalam lumen usus, mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi dan

oliguria. Perlekatan dapat terbentuk antara lengkung?lengkung usus yang

meregang dan dapat mengganggu pulihnya pergerakan usus dan mengakibatkan

obstruksi usus ().

!umbatan yang lama pada usus atau obstruksi usus dapat menimbulkan

ileus karena adanya gangguan mekanik (sumbatan) maka terjadi peningkatan

peristaltik usus sebagai usaha untuk mengatasi hambatan. leus ini dapat berupa

ileus sederhana yaitu obstruksi usus yang tidak disertai terjepitnya pembuluh

darah dan dapat bersifat total atau parsial, pada ileus stangulasi obstruksi disertai

terjepitnya pembuluh darah sehingga terjadi iskemi yang akan berakhir dengan

nekrosis atau ganggren dan akhirnya terjadi perforasi usus dan karena penyebaran

bakteri pada rongga abdomen sehingga dapat terjadi peritonitis ().

%ifus abdominalis adalah penyakit infeksi akut usus halus yang disebabkan

kuman !. %yphi yang masuk tubuh manusia melalui mulut dari makan dan air

yang tercemar. !ebagian kuman dimusnahkan oleh asam lambung, sebagian lagi

masuk keusus halus dan mencapai jaringan limfoid plaEue peyeri di

ileum terminalis yang mengalami hipertropi ditempat ini komplikasi perdarahan

dan perforasi intestinal dapat terjadi, perforasi ileum pada tifus biasanya terjadi

pada penderita yang demam selama kurang lebih minggu yang disertai nyeri

kepala, batuk dan malaise yang disusul oleh nyeri perut, nyeri tekan,

defansmuskuler, dan keadaan umum yang merosot karena toksemia

()

.Perforasi tukak peptik khas ditandai oleh perangsangan peritoneum yang

mulai di epigastrium dan meluas keseluruh peritonium akibat peritonitis

generalisata. Perforasi lambung dan duodenum bagian depan menyebabkan

peritonitis akut. Penderita yang mengalami perforasi ini tampak kesakitan hebat

seperti ditikam di perut. 6yeri ini timbul mendadak terutama dirasakan di daerah

epigastrium karena rangsangan peritonium oleh asam lambung, empedu dan atau

en=im pankreas. $emudian menyebar keseluruh perutmenimbulkan nyeri seluruh

10


11/22

perut pada awal perforasi, belum ada infeksi bakteria, kadang fase ini disebut fase

peritonitis kimia, adanya nyeri di bahu menunjukkan rangsangan

peritoneum berupa mengencernya =at asam garam yang merangsang, ini

akan mengurangi keluhan untuk sementara sampai kemudian terjadi peritonitis

bacteria ().

Pada apendisitis biasanya biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen

apendiks oleh hiperplasi folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena

fibrosis dan neoplasma.


12/22

kemampuan tubuh untuk melawan, usia serta tingkat kesehatan penderita secara

umum (5).

'anifestasi klinis dapat dibagi menjadi () tanda abdomen yang berasal

dari awal peradangan dan () manifestasi dari infeksi sistemik. Penemuan lokal

meliputi nyeri abdomen, nyeri tekan, kekakuan dari dinding abdomen, distensi,

adanya udara bebas pada cavum peritoneum dan menurunnya bising usus yang

merupakan tanda iritasi dari peritoneum parietalis dan menyebabkan ileus.

Penemuan sistemik meliputi demam, menggigil, takikardi, berkeringat, takipneu,

gelisah, dehidrasi, oliguria, disorientasi dan pada akhirnya dapat menjadi syok (F).

a. 6e1ala 6yeri abdomen

6yeri abdomen merupakan gejala yang hampir selalu ada pada peritonitis.

6yeri biasanya datang dengan onset yang tiba?tiba, hebat dan pada penderita

dengan perforasi nyerinya didapatkan pada seluruh bagian abdomen (F).

!eiring dengan berjalannya penyakit, nyeri dirasakan terus?menerus, tidak

ada henti?hentinya, rasa seperti terbakar dan timbul dengan berbagai gerakan.

6yeri biasanya lebih terasa pada daerah dimana terjadi peradangan peritoneum.'enurunnya intensitas dan penyebaran dari nyeri menandakan adanya lokalisasi

dari proses peradangan, ketika intensitasnya bertambah meningkat diserta dengan

perluasan daerah nyeri menandakan penyebaran dari peritonitis (0).

Anoreksia, mual, muntah dan demam

Pada penderita juga sering didapatkan anoreksia, mual dan dapat diikuti

dengan muntah. Penderita biasanya juga mengeluh haus dan badan terasa seperti

demam sering diikuti dengan menggigil yang hilang timbul. 'eningkatnya suhu

tubuh biasanya sekitar /5ipocrates. 7ejala ini

termasuk ekspresi yang tampak gelisah, pandangan kosong, mata cowong, kedua

telinga menjadi dingin, dan muka yang tampak pucat (5).

Penderita dengan peritonitis lanjut dengan fascies >ipocrates biasanya

berada pada stadium pre terminal. >al ini ditandai dengan posisi mereka berbaring

12


13/22

dengan lutut di fleksikan dan respirasi interkosta yang terbatas karena setiap

gerakan dapat menyebabkan nyeri pada abdomen (0).

%anda ini merupakan patognomonis untuk peritonitis berat dengan tingkat

kematian yang tinggi, akan tetapi dengan mengetahui lebih awal diagnosis dan

perawatan yang lebih baik, angka kematian dapat lebih banyak berkurang (5).

!yok

Pada beberapa kasus berat, syok dapat terjadi oleh karena dua factor.

Pertama akibat perpindahan cairan intravaskuler ke cavum peritoneum atau ke

lumen dari intestinal. ang kedua dikarenakan terjadinya sepsis generalisata (5).

ang utama dari septicemia pada peritonitis generalisata melibatkan

kuman gram negative diman dapat menyebabkan terjadinya tahap yang

menyerupai syok. 'ekanisme dari fenomena ini belum jelas, akan tetapi dari

penelitian diketahui bahwa efek dari endotoksin pada binatang dapat

memperlihatkan sindrom atau gejala?gejala yang mirip seperti gambaran yang

terlihat pada manusia (5).

b. Tanda

%anda Cital

%anda vital sangat berguna untuk menilai derajat keparahan ataukomplikasi yang timbul pada peritonitis. Pada keadaan asidosis metabolic dapat

dilihat dari frekuensi pernafasan yang lebih cepat daripada normal sebagai

mekanisme kompensasi untuk mengembalikan ke keadaan normal. %akikardi,

berkurangnya volume nadi perifer dan tekanan nadi yang menyempit dapat

menandakan adanya syok hipovolemik. >al?hal seperti ini harus segera diketahui

dan pemeriksaan yang lebih lengkap harus dilakukan dengan bagian tertentu

mendapat perhatian khusus untuk mencegah keadaan yang lebih buruk (0).

nspeksi

%anda paling nyata pada penderita dengan peritonitis adalah adanya

distensi dari abdomen. Akan tetapi, tidak adanya tanda distensi abdomen tidak

menyingkirkan diagnosis peritonitis, terutama jika penderita diperiksa pada awal

dari perjalanan penyakit, karena dalam ?/ hari baru terdapat tanda?tanda distensi

abdomen. >al ini terjadi akibat penumpukan dari cairan eksudat tapi kebanyakan

distensi abdomen terjadi akibat ileus paralitik (5).

13


14/22

Auskultasi

Auskultasi harus dilakukan dengan teliti dan penuh perhatian. !uara usus

dapat bervariasi dari yang bernada tinggi pada seperti obstruksi intestinal sampai

hampir tidak terdengar suara bising usus pada peritonitis berat dengan ileus.

Adanya suara borborygmi dan peristaltic yang terdengar tanpa stetoskop lebih

baik daripada suara perut yang tenang. $etika suara bernada tinggi tiba?tiba hilang

pada abdomen akut, penyebabnya kemungkinan adalah perforasi dari usus yang

mengalami strangulasi (5).

Perkusi

Penilaian dari perkusi dapat berbeda tergantung dari pengalaman

pemeriksa. >ilangnya pekak hepar merupakan tanda dari adanya perforasi

intestinal, hal ini menandakan adanya udara bebas dalam cavum peritoneum yang

berasal dari intestinal yang mengalami perforasi. *iasanya ini merupakan tanda

awal dari peritonitis (5).

"ika terjadi pneumoperitoneum karena rupture dari organ berongga, udara

akan menumpuk di bagian kanan abdomen di bawah diafragma, sehingga akan

ditemukan pekak hepar yang menghilang (0).

Palpasi

Palpasi adalah bagian yang terpenting dari pemeriksaan abdomen pada

kondisi ini. $aidah dasar dari pemeriksaan ini adalah dengan palpasi daerah yang

kurang terdapat nyeri tekan sebelum berpindah pada daerah yang dicurigai

terdapat nyeri tekan. ni terutama dilakukan pada anak dengan palpasi yang kuat

langsung pada daerah yang nyeri membuat semua pemeriksaan tidak berguna.

$elompok orang dengan kelemahan dinding abdomen seperti pada wanita yang

sudah sering melahirkan banyak anak dan orang yang sudah tua, sulit untuk

menilai adanya kekakuan atau spasme dari otot dinding abdomen. Penemuan yang

paling penting adalah adanya nyeri tekan yang menetap lebih dari satu titik. Pada

stadium lanjut nyeri tekan akan menjadi lebih luas dan biasanya didapatkan

spasme otot abdomen secara involunter.


15/22

pada apendisitis dengan perforasi local, atau dapat menjadi menyebar seperti pada

pancreatitis berat. 6yeri tekan lepas dapat hanya terlokalisir pada daerah tersebut

atau menjalar ke titik peradangan yang maksimal (5).

Pada peradangan di peritoneum parietalis, otot dinding perut melakukan

spasme secara involunter sebagai mekanisme pertahanan. Pada peritonitis, reflek

spasme otot menjadi sangat berat seperti papan (0).

2,2,3 Pemeriksaan Penun1ang

a, /a+oratorium

8valuasi laboratotium hanya dilakukan jika adanya hubungan antara

riwayat penyakit dengan pemeriksaan fisik. %es yang paling sederhana dilakukanadalah termasuk hitung sel darah dan urinalisis. Pada kasus peritonitis hitung sel

darah putih biasanya lebih dari 0.0001mm/, kecuali pada penderita yang sangat

tua atau seseorang yang sebelumnya terdapat infeksi dan tubuh tidak dapat

mengerahkan mekanisme pertahanannya (5).

Pada perhitungan diferensial menunjukkan pergeseran ke kiri dan

didominasi oleh polimorfonuklear yang memberikan bukti adanya peradangan,

meskipun jumlah leukosit tidak menunjukkan peningkatan yang nyata (0).

Analisa gas darah, serum elektrolit, faal pembekuan darah serta tes fungsi

hepar dan ginjal dapat dilakukan (F).

+, Radiologi

Pemeriksaan radiologi pada kebanyakan kasus peritonitis hanya mencakup

foto thorak PA dan lateral serta foto polos abdomen. Pada foto thorak dapat

memperlihatkan proses pengisian udara di lobus inferior yang menunjukkan

proses intraabdomen. :engan menggunakan foto polos thorak difragma dapat

terlihat terangkat pada satu sisi atau keduanya akibat adanya udara bebas dalam

cavum peritoneum daripada dengan menggunakan foto polos abdomen (5).

leus merupakan penemuan yang tidak khas pada peritonitis, usus halus

dan usus besar mengalami dilatasi, udara bebas dapat terlihat pada kasus perforasi.

+oto polos abdomen paling tidak dilakukan dengan dua posisi, yaitu posisi

berdiri1tegak lurus atau lateral decubitus atau keduanya. +oto harus dilihat ada

tidaknya udara bebas. 7as harus dievaluasi dengan memperhatikan pola, lokasi

dan jumlah udara di usus besar dan usus halus (5).

15


16/22

Pada pemeriksaan foto polos abdomen yang dijumpai asites, tanda # tanda

obstruksi usus berupa air?udara dan kadang # kadang udara bebas (perforasi).

*iasanya lambung, usus halus dan kolon menunjukkan dilatasi sehingga

menyerupai ileus paralitik. sus # usus yang melebar biasanya berdinding tebal.

()

Pada peritonitis umum gambaran radiologinya menyerupai ileus paralitik.

%erdapat distensi baik pada usus halus maupun pada usus besar. Pada foto berdiri

terlihat beberapa fluid level di dalam usus halus dan usus besar. "ika terjadi suatu

ruptur viskus bisa menyebabkan peritonitis, udara bebas mungkin akan terlihat

pada kavitas peritoneal.(@)

'eskipun peritonitis umum telah berkurang, abses lokal dapat terjadi pada

salah satu bagian abdomen. Abses mungkinan muncul beberapa hari atau minggu

setelah mendapat pengobatan peritonitis. Pada gambaran radiologi, abses terlihat

menyerupai suatu massa. $adang # kadang abses terdapat pada usus halus

sehingga menghasilkan obstruksi mekanik.()Abses pada kuadran kanan bawah

yang mengikuti peritonitis yang sebelumnya terjadi ruptur appendiks, sebuah

massa berkembang di daerah kuadran bawah memperlihatkan pendesakan pada

usus kecil. %erjadi distensi proGimal usus kecil.

7ambaran radiologik peritonitis mekonium berupa tanda # tanda obstruksi

distal duodenum, bercak # bercak perkapuran di dalam rongga usus atau

peritoneum, sering juga di daerah skrotum.()

2,2,7 Penatalaksanaan

%atalaksana utama pada peritonitis antara lain pemberian cairan dan

elektrolit, kontrol operatif terhadap sepsis dan pemberian antibiotik sistemik (F).

a, Penanganan Preo-eratif

Resusitasi Cairan

Peradangan yang menyeluruh pada membran peritoneum menyebabkan

perpindahan cairan ekstraseluler ke dalam cavum peritoneum dan ruang intersisial

(0).

Pengembalian volume dalam jumlah yang cukup besar melalui

intravaskular sangat diperlukan untuk menjaga produksi urin tetap baik dan status

16


17/22

hemodinamik tubuh. "ika terdapat anemia dan terdapat penurunan dari hematokrit

dapat diberikan transfusi P;B (!acked $ed Cells) atau H* (%hole &lood).

Larutan kristaloid dan koloid harus diberikan untuk mengganti cairan yang hilang

(F).

!ecara teori, cairan koloid lebih efektif untuk mengatasi kehilangan cairan

intravaskuler, tapi cairan ini lebih mahal. !edangkan cairan kristaloid lebih murah,

mudah didapat tetapi membutuhkan jumlah yang lebih besar karena kemudian

akan dikeluarkan lewat ginjal (0).

!uplemen kalium sebaiknya tidak diberikan hingga perfusi dari jaringan

dan ginjal telah adekuat dan urin telah diprodukasi (F).

Antibiotik

*akteri penyebab tersering dari peritonitis dapat dibedakan menjadi

bakteri aerob yaitu E' Coli, golongan Enterobacteriaceae dan "treptococcus,

sedangkan bakteri anaerob yang tersering adalah &acteriodes spp, Clostridium,

!eptostreptococci'Antibiotik berperan penting dalam terpai peritonitis, pemberian

antibiotik secara empiris harus dapat melawan kuman aerob atau anaerob yang

menginfeksi peritoneum (0).

8fek pemberian antibiotik pada peritonitis tergantung kondisi?kondisi

seperti& () besar kecilnya kontaminasi bakteri, () penyebab dari peritonitis

trauma atau nontrauma, (/) ada tidaknya kuman oportunistik seperti candida. Agar

terapi menjadi lebih efektif, terapi antibiotik harus diberikan lebih dulu, selama

dan setelah operasi (0).

Pada umumnya Penicillin 7 .000.000 dan streptomycin gram harus

segera diberikan. $edua obat ini merupakan bakterisidal jika dipertahankan dalam

dosis tinggi dalam plasma. $ombinasi dari penicillin dan streptomycin juga

memberikan cakupan dari bakteri gram negatif. Penggunaan beberapa juta unit

dari peniillin dan gram streptomycin sehari sampai didapatkan hasil kultur

merupakan regimen terpai yang logis. Pada penderita yang sensitif terhadap

penicillin, tetracycline dosis tinggi yang diberikan secara parenteral lebih baik

daripada chloramphenicol pada stadium awal infeksi (5).

Pemberian clindamycin atau metronida=ole yang dikombinasi dengan

aminoglikosida sama baiknya jika memberikan cephalosporin generasi kedua

(0)

.

17


18/22

Antibiotik awal yang digunakan cephalosporin generasi ketiga untuk gram

negatif, metronida=ole dan clindamycin untuk organisme anaerob (F).

:aya cakupan dari mikroorganisme aerob dan anerob lebih penting

daripada pemilihan terapi tunggal atau kombinasi. Pemberian dosis antibiotikal

awal yang kurang adekuat berperan dalam kegagalan terapi. Penggunaan

aminoglikosida harus diberikan dengan hati?hati, karena gangguan ginjal

merupakan salah satu gambaran klinis dari peritonitis dan penurunan p>

intraperitoneum dapat mengganggu aktivitas obat dalam sel. Pemberian antibiotik

diberikan sampai penderita tidak didapatkan demam, dengan hitung sel darah

putih yang normal (F).

Oksigen dan Ventilator

Pemberian oksigen pada hipoksemia ringan yang timbul pada peritonitis

cukup diperlukan, karena pada peritonitis terjadi peningkatan dari metabolism

tubuh akibat adanya infeksi, adanya gangguan pada ventilasi paru?paru. Centilator

dapat diberikan jika terdapat kondisi?kondisi seperti () ketidakmampuan untuk

menjaga ventilasi alveolar yang dapat ditandai dengan meningkatnya PaB< 30

mm>g atau lebih tinggi lagi, () hipoksemia yang ditandai dengan Pa< kurang

dari 33 mm>g, (/) adanya nafas yang cepat dan dangkal (0).

Intubasi Pemasangan !ateter "rin dan #onitoring $emodinamik

Pemasangan nasogastric tube dilakukan untuk dekompresi dari abdomen,

mencegah muntah, aspirasi dan yang lebih penting mengurangi jumlah udara pada

usus. Pemasangan kateter untuk mengetahui fungsi dari kandung kemih dan

pengeluaran urin. %anda vital (temperature, tekanan darah, nadi dan respiration

rate) dicatat paling tidak tiap 2 jam. 8valuasi biokimia preoperative termasuk

serum elektrolit, kratinin, glukosa darah, bilirubin, alkali fosfatase dan urinalisis(0).

+, Penanganan O-eratif

%erapi primer dari peritonitis adalah tindakan operasi.


19/22

peritoneum seperti fibrin, feses, cairan empedu, darah, mucus lambung dan

membuat irigasi untuk mengurangi ukuran dan jumlah dari bakteri virulen (0).

8, Pengananan Posto-eratif

'onitor intensif, bantuan ventilator, mutlak dilakukan pada pasien yang

tidak stabil. %ujuan utama adalah untuk mencapai stabilitas hemodinamik untuk

perfusi organ?organ vital., dan mungkin dibutuhkan agen inotropik disamping

pemberian cairan. Antibiotik diberikan selama 0?2 hari, bergantung pada

keparahan peritonitis. ;espon klinis yang baik ditandai dengan produksi urin yang

normal, penurunan demam dan leukositosis, ileus menurun, dan keadaan umum

membaik. %ingkat kesembuhan bervariasi tergantung pada durasi dan keparahan

peritonitis. Pelepasan kateter (arterial, BCP, urin, nasogastric) lebih awal dapat

menurunkan resiko infeksi sekunder (F).

2,2,9 Kom-likasi

$omplikasi postoperatif sering terjadi dan umumnya dibagi menjadi

komplikasi lokal dan sistemik. nfeksi pada luka dalam, abses residual dan sepsis

intraperitoneal, pembentukan fistula biasanya muncul pada akhir minggu pertama

postoperasi. :emam tinggi yang persisten, edema generalisata, peningkatan

distensi abdomen, apatis yang berkepanjangan merupakan indikator adanya

infeksi abdomen residual. >al ini membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut

misalnya B%?!can abdomen. !epsis yang tidak terkontrol dapat menyebabkan

kegagalan organ yang multipel yaitu organ respirasi, ginjal, hepar, perdarahan,

dan sistem imun (F).

2,2,& Prognosis

19


20/22

%ingkat mortalitas dari peritonitis generalisata adalah sekitar 204. +aktor?

faktor yang mempengaruhi tingginya tingkat mortalitas antara lain tipe penyakit

primer dan durasinya, keterlibatan kegagalan organ multipel sebelum pengobatan,

serta usia dan kondisi kesehatan awal pasien. %ingkat mortalitas sekitar 04 pada

pasien dengan ulkus perforata atau apendisitis, pada usia muda, pada pasien

dengan sedikit kontaminasi bakteri, dan pada pasien yang terdiagnosis lebih awal

(F).

B$B IIIKEIMPU/$N

Peritonitis adalah peradangan pada peritonium yang merupakan

pembungkus visera dalam rongga perut. Penyebab paling sering dari peritonitis

primer adalahspontaneous bacterial peritonitis(!*P) akibat penyakit hepar

kronis. Penyebab peritonitis sekunder paling sering adalah perforasi appendicitis,

perforasi gaster dan penyakit ulkus duodenale, serta perforasi kolon. Patofisologi

20


21/22

peritonitis adalah reaksi awal peritoneum terhadap invasi bakteri adalah keluarnya

eksudatfibrinosa. %erbentuk kantong?kantong nanah (abses) diantara perlekatan

fibrinosa, yang menempel menjadi satu dengan permukaan sekitarnya sehingga

membatasi infeksi. Perlekatan biasanya menghilang bila infeksi menghilang,

tetapi dapat menetap sebagai pita?pita fibrinosa, yang kelak dapat menyebabkan

terjadinya obstruksi usus. %anda?tanda peritonitis yaitu demam tinggi dan

mengigil, bisa menjadi hipotermia, takikardi, dehidrasi hingga menjadi hipotensi.

6yeri abdomen yang hebat, dinding perut akan teras tegang karena iritasi

peritoneum.

%atalaksana utama pada peritonitis antara lain pemberian cairan dan

elektrolit, kontrol operatif terhadap sepsis dan pemberian antibiotik sistemik.

$omplikasi postoperatif sering terjadi dan umumnya dibagi menjadi komplikasi

lokal dan sistemik. +aktor?faktor yang mempengaruhi tingginya tingkat mortalitas

antara lain tipe penyakit primer dan durasinya, keterlibatan kegagalan organ

multipel sebelum pengobatan, serta usia dan kondisi kesehatan awal pasien.

!$FT$R PUT$K$

. +auci et al. >arrisonIs Principle of nternal 'edicine. -th ed. 6ew ork& 'c

7raw?>illD 005D 33/?35.

. 'arshall, "B. ntensi#e Care anagement *f ntra +bdominal nfection.

Britical Bare 'edicineD 00/D /(5) & 5?/-

/. >eemken, ;. !eritonitis !athophysiology +nd ocal Defense echanisms.

>epatogastroenterologyD FF-D "ul?AugD 22(@)& F-?/@

21


22/22

2. 8vans, >L. .ertiary !eritonitis ($ecurrent Diffuse or ocalized Disease) is

not +n ndependent !redictor *f ortality n "urgical !atients %ith ntra

+bdominal nfection. !urgical infection (Larchmt)D 00D (2) & 33?@/

3. wagaki, >. Blinical Calue of Bytokine Antagonists in nfectious

Bomplications. ;es Bommun'ol Pathol PharmacolD FF-D Apr& F@()& 3?/2

@. 7enuit % J 6apolitano. Peritonitis.

http&11health.allrefer.com1health1peritonitis?symptoms.html.

-. *rian, ". 0. Peritonitis and Abdominal !epsis.

http&11emedicine.medscape.com

5. Bole et al. Bole and Kollinger %eGtbook of !urgery F th edition. Appelton?

Bentury Borp& F-0D -52?F3

F. :oherty, 7erard. !eritoneal Ca#ity in Current "urgical Diagnosis /

.reatment 01ed. !A& %he 'c7raw?>ill Bompanies, nc& [email protected]. !chwart= et al. Priciple of !urgery 3th8dition. !ingapore& 'c. 7raw?>ill&

F5FD 23F?@-

. Babnera B, Peritonitis?also listed as& Abdominal wall inflammation.

http&11www.umm.edu1altmed1articles1peritonitis?00-.htm

. wan 8kayuda (editor), $elainan !aluran cerna *agian :istal, ;adiologi

:iagnostik, ed& . :ivisi ;adiologi :iagnostik, :epartemen ;adiologi +$ #

, "akarta& 003.

22
http://health.allrefer.com/health/peritonitis-symptoms.htmlhttp://emedicine.medscape.com/http://www.umm.edu/altmed/articles/peritonitis-00127.htmhttp://emedicine.medscape.com/http://www.umm.edu/altmed/articles/peritonitis-00127.htmhttp://health.allrefer.com/health/peritonitis-symptoms.html

referat syeni

Documents