BAB IPENDAHULUANOsteosarkoma adalah neoplasma kedua yang sering ditemukan pada anak, remaja, dan dewasa muda. Lokasi dapat dimana saja tetapi kebanyakan di sekitar lutut dan bahu, artinya pada bagian tulang yang paling aktif, yaitu ujung distal femur, ujung proksimal tibia, fibula, atau humerus.Menurut badan kesehatan dunia (World Health Oganization) setiap tahun jumlah penderita kanker 6.25 juta orang. Di Indonesia diperkirakan terdapat 100 penderita kanker diantara 100.000 penduduk per tahun. Dengan jumlah penduduk 220 juta jiwa terdapat sekitar 11.000 anak yang menderita kanker per tahun. Di Jakarta dan sekitarnya dengan jumlah penduduk 12 juta jiwa, diperkirakan terdapat 650 anak yang menderita kanker per tahun.

Menurut Errol Untung Hutagalung, seorang guru besar dalam Ilmu Bedah Orthopedy Universitas Indonesia, dalam kurun waktu 10 tahun (1995-2004) tercatat 455 kasus tumor tulang yang terdiri dari 327 kasus tumor tulang ganas (72%) dan 128 kasus tumor tulang jinak (28%). Di RSCM jenis tumor tulang osteosarkoma merupakan tumor ganas yang sering didapati yakni 22% dari seluruh jenis tumor tulang dan 31 % dari seluruh tumor tulang ganas. Dari jumlah seluruh kasus tumor tulang 90% kasus datang dalam stadium lanjut.

Angka harapan hidup penderita kanker tulang mencapai 60% jika belum terjadi penyebaran ke paru-paru. Sekitar 75% penderita bertahan hidup sampai 5 tahun setelah penyakitnya terdiagnosis. Sayangnya penderita kanker tulang kerap datang dalam keadaan sudah lanjut sehingga penanganannya menjadi lebih sulit. Jika tidak segera ditangani maka tumor dapat menyebar ke organ lain, sementara penyembuhannya sangat menyakitkan karena terkadang memerlukan pembedahan radikal diikuti kemoterapi.BAB II

TINJAUAN PUSTAKAII.1. Definisi

Osteosarkoma adalah tumor tulang maligna yang tumbuh cepat tidak diketahui penyebabnya, yang sering terjadi pada tulang panjang dan menyebabkan destruksi dan erosi tulang. Sarcoma osteogenik atau osteosarkoma merupakan neoplasma tulang primer yang sangat ganas.1 Tumor tumbuh dibagian metafisis tulang. Osteosarkoma adalah neoplasma kedua yang sering ditemukan pada anak, remaja, dan dewasa muda.2Osteosarkoma disebut juga osteogenik sarkoma adalah suatu neoplasma ganas yang berasal dari sel primitif (poorly differentiated cells) di daerah metafise tulang panjang pada anak-anak. Disebut osteogenik oleh karena perkembangannya berasal dari seri osteoblastik sel mesensim primitif. Osteosarkoma merupakan neoplasma primer dari tulang yang tersering nomor 2 setelah myeloma multipel. 5II.2. Klasifikasi Berdasarkan atas gradasi, lokasi, jumlah dari lesinya, penyebabnya, maka osteosarkoma dibagi atas beberapa klasifikasi atau variasi yaitu: 61. Osteosarkoma klasik.2. Osteosarkoma hemoragi atau telangektasis3. Parosteal osteosarkoma.

4. Periosteal osteosarkoma.

5. Osteosarkoma sekunder

6. Osteosarkoma intrameduler derajat rendah.

7. Osteosarkoma akibat radiasi.

8. Multifokal osteosarkoma.

Osteosarkoma Klasik

Osteosarkoma klasik merupakan tipe yang paling sering dijumpai. Tipe ini disebut juga: osteosarkoma intrameduler derajat tinggi (High-Grade Intramedullary Osteosarcoma). Tipe ini sering terdapat di daerah lutut pada anak-anak dan dewasa muda, terbanyak pada distal dari femur. Sangat jarang ditemukan pada tulang kecil di kaki maupun di tangan, begitu juga pada

kolumna vertebralis. 7Apabila terdapat pada kaki biasanya mengenai tulang besar pada kaki bagian belakang (hind foot) yaitu pada tulang talus dan calcaneus, dengan prognosis yang lebih jelek.7BEBERAPA VARIASI DARI OSTOSARKOMAa. Telangiectasis OsteosarkomaTelangiectasis osteosarkoma pada plain radiografi kelihatan gambaran lesi yang radiolusen dengan sedikit kalsifikasi atau pembentukan tulang. Dengan gambaran seperti ini sering dikelirukan dengan lesi binigna pada tulang seperti aneurysmal bone cyst. Terjadi pada umur yang sama dengan klasik osteosarkoma. Tumor ini mempunyai derajat keganasan yang sangat tinggi dan sangat agresif. Diagnosis dengan biopsi sangat sulit oleh karena tumor sedikit jaringan yang padat, dan sangat vaskuler. Pengobatannya sama dengan osteosarkoma klasik, dan sangat resposif terhadap adjuvant chemotherapy.8b. Parosteal OsteosarkomaParosteal osteosarkoma yang tipikal ditandai dengan lesi pada permukaan tulang, dengan terjadinya diferensiasi derajat rendah dari fibroblas dan membentuk woven bone atau lamellar bone. Biasanya terjadi pada umur lebih tua dari osteosarkoma klasik, yaitu pada umur 20 sampai 40 tahun. Bagian posterior dari distal femurmerupakan daerah predileksi yang paling sering, selain bisa juga mengenai tulang-tulang panjang lainnya. Tumor dimulai dari daerah korteks tulang dengan dasar yang lebar, yang makin lama lesi ini bisa invasi kedalam korteks dan masuk ke endosteal.8Pengobatannya adalah dengan cara operasi, melakukan eksisi dari tumor dan survival ratenya bisa mencapai 80 - 90%.8c. Periosteal OsteosarkomaPeriosteal osteosarkoma merupakan osteosarkoma derajat sedang (moderate-grade) yang merupakan lesi pada permukaan tulang bersifat kondroblastik, dan sering terdapat pada daerah proksimal tibia.Sering juga terdapat pada diafise tulang panjang seperti pada femur dan bahkan bisa pada tulang pipih seperti mandibula. Terjadi pada umur yang sama dengan pada klasik osteosarkoma. Derajat metastasenya lebih rendah dari osteosarkoma klasik yaitu 20%- 35% terutama ke paru-paru.8Pengobatannya adalah dilakukan operasi marginal-wide eksisi (wide-margin surgical resection), dengan didahului preoperatif kemoterapi dan dilanjutkan sampai post-operasi.8d. Osteosarkoma SekunderOsteosarkoma dapat terjadi dari lesi jinak pada tulang, yang mengalami mutasi sekunder dan biasanya terjadi pada umur lebih tua, misalnya bisa berasal dari pagets disease, osteoblastoma, fibous dysplasia, benign giant cell tumor. Contoh klasik dari osteosarkoma sekuder adalah yang berasal dari pagets disease yang disebut pagetic osteosarcomas. Di Eropa merupakan 3% dari seluruh osteosarkoma dan terjadi pada umur tua. Lokasi yang tersering adalah di humerus, kemudian di daerah pelvis dan femur. Perjalanan penyakit sampai mengalami degenerasi ganas memakan waktu cukup lama berkisar 15-25 tahun dengan mengeluh nyeri pada daerah inflamasi dari pagets disease. Selanjutnya rasa nyeri bertambah dan disusul oleh terjadinya destruksi tulang. Prognosis dari pagetic osteosarcoma sangat jelek dengan five years survival rate rata-rata hanya 8%. Oleh karena terjadi pada orang tua, maka pengobatan dengan kemoterapi tidak merupakan pilihan karena toleransinya rendah.8e. Osteosarkoma Intrameduler Derajat RendahTipe ini sangat jarang dan merupakan variasi osseofibrous derajat rendah yang terletak intrameduler. Secara mikroskopik gambarannya mirip parosteal osteosarkoma. Lokasinya pada daerah metafise tulang dan terbanyak pada daerah lutut. Penderita biasanya mempunyai umur yang lebih tua yaitu antara 15- 65 tahun, mengenai laki-laki dan wanita hampir sama.8Pada pemeriksaan radiografi, tampak gambaran sklerotik pada daerah intrameduler metafise tulang panjang. Seperti pada parosteal osteosarkoma, osteosarkoma tipe ini mempunyai prognosis yang baik dengan hanya melakukan lokal eksisi saja.8f. Osteosarkoma Akibat RadiasiOsteosarkoma bisa terjadi setelah mendapatkan radiasi melebihi dari 30Gy.Onsetnya biasanya sangat lama berkisar antara 3- 35 tahun, dan derajat keganasannya sangat tinggi dengan prognosis jelek dengan angka metastasenya tinggi. 9g. Multisentrik Osteosarkoma Disebut juga Multifocal Osteosarcoma. Variasi ini sangat jarang yaitu terdapatnya lesi tumor yang secara bersamaan pada lebih dari satu tempat. Hal ini sangat sulit membedakan apakah sarkoma memang terjadi bersamaan pada lebih dari satu tempat atau lesi tersebut merupakan suatu metastase.8Ada dua tipe yaitu: tipe Synchronous dimana terdapatnya lesi secara bersamaan pada lebih dari satu tulang. Tipe ini sering terdapat pada anak-anak dan remaja dengan tingkat keganasannya sangat tinggi. Tipe lainnya adalah tipe Metachronous yang terdapat pada orang dewasa, yaitu terdapat tumor pada tulang lain setelah beberapa waktu atau setelah pengobatan tumor pertama. Pada tipe ini tingkat keganasannya lebih rendah.8Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan peningkatan alkaline phosphatase dan lactic dehydrogenase, yang mana ini dihubungkan dengan kepastian diagnosis dan prognosis dari osteosarkoma tersebut.8II.3. Anatomi dan Fisiologi System muskuloskeletal merupakan penunjang bentuk tubuh dan mengurus pergerakan. Komponen uatama dari system muskuluskeletal adalah jaringan ikat. System ini terdiri dari tulang, semdi, otot rangka, tendon, ligamen, bursa, dan jaringan-jarinagn khusus yang menghubungkan struktur ini.1Tulang membentuk rangka penunjang dan pelindung bagi tubuh dan tempat untuk melekatnya otot-otot yang menggerakkan kerangka tulang. Ruang ditengah tulang-tulang tertentu berisi jaringan hematopoietik, yang membentuk berbagai sel darah. Tulamg juga merupakan tempat primer untuk menyimpan dan mengatur kalsium dan fosfat.1Komponen-komponen utama dari jaringan tulang adalah mineral-mineral dan jaringan organic (kolagen dan proteoglikan). Kalsium dan fosfat menbentuk suatu kristal garam (hidroksiapatit), yang tertimbun pada matriks kolagen dan proteoglikan. Matriks organic tulang disebut sebagai suatu osteoid. Sekitar 70% dari osteoid adalah kolagen tipe 1 yang kaku dan memberikan ketegaran tinggi pada tulang. Materi organic lain yang juga menyusun tulang berupa proteoglikan seperti asam hialuronat. 1Hampir semua tulang berongga di bagian tengahnya. Struktur demikian mamaksimalkan kekuatan structural tulang dengan baham yang relatif kecil atau ringan. Kekuatan tambahan diperoleh dari sususnan kolagen mineral dalam jaringan tulang. Jaringan tulang dapat berbentuk anyaman atau lamellar. Tulang yang berbentuk anyaman terlihat saat pertumbuhan cepat, seperti sewaktu perkembangan janin atau sesudah terjadinya patah tulang, selanjutnya keadaan ini akan diganti oleh tulang yang lebih dewasa yang berbentuk lamellar. Pada orang dewasa, tulang anyaman ditemukan pada insersi ligametum atau tendon. Tumor sarcoma osteogenik terdiri dari tulang anyaman. Tulang lamellar terdapat diseluruh tubuh orang dewasa. Tulang lamellar tersusun dari lempengan-lempengan yang sangat padat dan bukan merupakan suatu masa kristal yang padat. Pola susunan ini melengkapi tulang dengan kekuatan yang besar.1Tulang adalah suatu jaringan dinamis yang tersusun dari 3 jenis sel: osteoblas, osteosit, dan osteoklas. Osteoblas membangun tulang dengan membentuk kolagen tipe 1 dan proteoglikan sebagai matriks tulang atau jaringan osteoit melalui suatu proses yang disebut osifikasi. Ketika sedang aktif menghasilkan jaringan osteoit, osteoblas mesekresikan sejumlah besar fosfatasealkali, yang memegang peranan penting dalam mengendapkan kalsium dan fosfat kedalam matriks tulang. Osteosit adalah sel-sel tulang dewasa yang bertindak sebagai suatu lintasan untuk pertukaran kimiawi melalui tulang yang padat. Osteoklas adalah sel-sel besar berintu banyak yang memungkinkan mieniral dan matriks tulang dapat diabsorpsi. Tidak seperti osteoblas dan osteosit. Osteoklas mengikis tulang. Sel-sel ini menghasilkan enzim-enzim proteolitik yamg memecahkan matriks dan beberapa asam yang melarutkan mineral tulang, sehingga kalsium dan fosfat terlepas kedalam aliran darah.1II.4. Faktor ResikoFaktor risiko adalah segala sesuatu yang mempengaruhi kesempatan seseorang untuk mendapatkan penyakit seperti kanker. Kanker yang berbeda memiliki faktor risiko yang berbeda. Faktor risiko yang berhubungan dengan gaya hidup seperti berat badan, aktivitas fisik, diet, dan penggunaan tembakau memainkan peran utama dalam banyak kanker pada orang dewasa. Tapi faktor-faktor ini biasanya memakan waktu bertahun-tahun untuk mempengaruhi risiko kanker, dan mereka tidak berpikir untuk memainkan banyak peran dalam kanker pada anak, termasuk osteosarcoma pada anak.41) UmurRisiko osteosarcoma tertinggi bagi mereka yang berusia antara 10 dan 30, terutama selama percepatan pertumbuhan remaja. Hal ini menunjukkan mungkin ada hubungan antara pertumbuhan tulang yang cepat dan risiko pembentukan tumor. Risiko turun di usia pertengahan, namun naik lagi pada orang dewasa yang lebih tua (biasanya di atas usia 60). Osteosarkoma pada orang dewasa yang lebih tua sering dikaitkan dengan penyebab lain, seperti penyakit tulang yang berlangsung lama.42) Tinggi BadanAnak-anak dengan osteosarkoma biasanya memiliki tinggi badan lebih untuk usia mereka. Ini juga menunjukkan bahwa osteosarkoma mungkin berhubungan dengan pertumbuhan tulang yang cepat.43) Jenis KelaminOsteosarkoma lebih sering terjadi pada laki-laki daripada perempuan. Wanita cenderung untuk mengembangkannya pada usia sedikit lebih awal, mungkin karena mereka cenderung memiliki ledakan pertumbuhan lebih awal.44) Ras / etnisOsteosarcoma adalah sedikit lebih umum di Afrika Amerika daripada kulit putih.45) Radiasi tulangOrang-orang yang diobati dengan terapi radiasi untuk kanker lain mungkin memiliki risiko lebih tinggi kemudian mengembangkan osteosarkoma di daerah yang mendapat perlakuan. Radiasi di usia yang lebih muda dan dengan dosis tinggi meningkatkan risiko mengembangkan osteosarkoma. Hal ini tidak jelas apakah tes pencitraan yang menggunakan radiasi, seperti Sinar-X, CT-Scan, dan Bone-Scan, meningkatkan risiko mengembangkan osteosarkoma. Jumlah radiasi yang digunakan untuk tes ini berkali-kali lebih rendah daripada yang digunakan untuk terapi radiasi. Jika ada peningkatan risiko kemungkinan sangat kecil, tetapi dokter mencoba untuk membatasi penggunaan jenis tes pada anak-anak bila memungkinkan, untuk berjaga-jaga.46) Penyakit tulang tertentuOrang dengan penyakit tulang non-kanker tertentu memiliki peningkatan risiko mengembangkan osteosarkoma.4 Penyakit Paget pada tulang: Pada kondisi ini, jaringan tulang abnormal terbentuk dalam satu atau lebih tulang. Hal ini sebagian besar mempengaruhi orang-orang lebih dari 50 tahun Tulang yang terpengaruh berat dan tebal tapi lebih rapuh daripada tulang normal dan lebih mungkin lebih mudah patah. Biasanya kondisi ini bila hanya terjadi pada satu tulang tidak mengancam jiwa. Tapi sarkoma tulang (osteosarkoma kebanyakan) berkembang di sekitar 1% dari penderita penyakit Paget, biasanya ketika banyak tulang yang terpengaruh.4 Multiple osteokondroma herediter: osteokondroma adalah tumor tulang jinak yang dibentuk oleh tulang dan tulang rawan. Setiap osteokondroma memiliki risiko yang sangat kecil berkembang menjadi sarkoma tulang (paling sering kondrosarkoma, tetapi kurang sering dapat menjadi osteosarkoma). Kebanyakan osteokondroma dapat disembuhkan dengan operasi. Namun, beberapa orang mewarisi kecenderungan untuk mengembangkan banyak osteokondroma dimulai pada usia muda, dan tidak mungkin untuk menghapus mereka semua. Semakin banyak osteokondroma seseorang, semakin besar risiko mengembangkan sarkoma tulang.4II.5. Gambaran Klinis

Osteosarkoma merupakan tumor ganas tulang yang paling sering ditemukan (48,8%) diluar mieloma multipel. Tumor ini merupakan tumor yang sangat ganas, menyebar secara cepat pada periostium dan jaringan ikat di luarnya. Osteosarkoma terutama ditemukan pada usia 10-20 tahun dan lebih sering pada pria daripada wanita. Nyeri merupakan gejala utama dan pertama muncul yang bersifat konstan dan bertambah hebat pada malam hari.3 Terdapat juga tanda tanda pelebaran vena.2 Penderita biasanya datang dengan tumor yang besar atau oleh karena terdapat gejala fraktur patologis.3 Meskipun osteosarkoma mungkin melemahkan tulang yang berkembang, tulang sering tidak patah. Osteosarkoma telangiectatic yang jarang terjadi, cenderung melemahkan tulang lebih dari bentuk-bentuk osteosarkoma lain dan lebih mungkin menyebabkan patah tulang di lokasi tumor. Orang dengan fraktur dengan osteosarkoma sering menggambarkan anggota tubuh yang sakit selama beberapa bulan dan tiba-tiba menjadi sangat menyakitkan ketika patah tulang terjadi.4Gambar 2.1 Osteosarkoma pada distal tulang femur(https://www.google.com/images/osteosarcoma-distal-femur)Nyeri pada tulang yang terkena adalah gejala yang paling umum dari osteosarkoma. Pada awalnya, nyeri mungkin tidak konstan dan mungkin lebih buruk pada malam hari. Rasa sakit sering meningkat dengan aktivitas dan dapat mengakibatkan pincang jika tumor berada dalam tulang kaki. Pembengkakan di daerah adalah gejala umum lain, meskipun mungkin tidak terjadi sampai beberapa minggu setelah rasa sakit dimulai. Tergantung di mana tumor, ada kemungkinan untuk merasakan adanya benjolan atau massa. Nyeri anggota badan dan / atau pembengkakan sangat umum pada anak-anak yang aktif dan remaja normal. Mereka jauh lebih mungkin mengalami benjolan normal dan memar, sehingga mereka mungkin tidak meminta kunjungan dokter segera. Hal ini dapat menunda diagnosis. Gejala-gejala ini kurang umum pada orang dewasa, sehingga mereka harus tanda ke dokter lebih cepat.4Gejala-gejala umum lain yang dapat ditemukan adalah anemia, penurunan berat badan, serta nafsu makan yang berkurang. Untuk diagnosis selalu diperlukan biopsi.2, 3 II.6. Lokasi

Lokasi dapat dimana saja tetapi kebanyakan di sekitar lutut dan bahu, artinya pada bagian tulang yang paling aktif, yaitu ujung distal femur, ujung proksimal tibia, fibula, atau humerus.2 Tumor ini sering ditemukan di daerah metafisis tulang panjang, terutama femur distal dan tibia proksimal dan dapat pula ditemukan pada radius distal dan humerus proksimal.3

Gambar 2.2 Distribusi lokasi osteosarkoma(American Cancer Society, 2014)

Gambar 2.3 Osteosarkoma pada femur distal

(https://www.google.com/images/osteosarcoma-distal-femur)II.7. Pemeriksaan Penunjang1. Foto Polos

Gambaran radiologis memperlihatkan segitiga Codman, yaitu gambaran elevasi periost dan pancaran sinar matahari. Gambaran radiologik yang dapat ditemukan tergantung dari kelainan yang terjadi:21. Pada tipe osteolitik proses destruksi yang lebih menonjol.2. Pada tipe osteoblastik pembentukan tulang yang lebih menonjol.3. Pada tipe campuran terdapat proses osteolitik dan osteoblastik yang seimbang.Pertumbuhan tumor yang cepat mengakibatkan destruksi tulang dan reaksi periosteum. Dari reaksi periosteal tersebut hanya sisanya yaitu pada bagian tepi yang masih terlihat yang memberikan gambaran radiologik yang khas sebagai suatu sudut segitiga, yaitu segitiga Codman. Juga ditemukan adanya bagian korteks yang terputus dan tumor menembus ke jaringan sekitarnya dan membentuk garis-garis pembentukan tulang yang radier ke arah luar yang berasal dari korteks dan dikenal sebagai sunburst appearance.3

Seringkali diperlukan pemeriksaan radiologis lainnya seperti CT-Scan atau MRI. Pemeriksaan foto toraks di samping dilakukan sebagai prosedur rutin juga untuk follow up adanya metastasis pada paru-paru.3 2. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI scan memberikan gambar rinci jaringan lunak dalam tubuh. Scan ini membuat gambar rinci menggunakan gelombang radio dan magnet yang kuat tidak seperti sinar-x, sehingga tidak ada radiasi yang terlibat. Sebuah bahan kontras disebut gadolinium dapat disuntikkan ke dalam pembuluh darah sebelum scan untuk lebih melihat detail. Seringkali, scan MRI dilakukan untuk mendapatkan tampilan yang lebih rinci pada massa tulang yang terlihat pada x-ray. MRI scan biasanya dapat menunjukkan apakah massa cenderung menjadi tumor, infeksi, atau beberapa jenis kerusakan tulang dari penyebab lain. MRI scan juga dapat membantu menunjukkan tingkat yang tepat dari tumor, karena mereka memberikan tampilan rinci dari sumsum dalam tulang dan jaringan lunak di sekitar tumor. Kadang-kadang, MRI dapat membantu menemukan tumor tulang kecil beberapa inci dari tumor utama (disebut melompat metastasis). Mengetahui sejauh mana suatu osteosarkoma sangat penting ketika merencanakan operasi. MRI scan biasanya memberikan rincian lebih baik daripada CT scan.43. Computed tomography (CT) ScanCT scan menggunakan sinar-x untuk membuat gambar penampang rinci bagian tubuh. Jika tulang x-ray menunjukkan tumor, CT scan kadang-kadang digunakan untuk melihat apakah tumor telah tumbuh ke otot di dekatnya, lemak, atau tendon, meskipun MRI sering lebih baik untuk ini. CT scan dada sering dilakukan untuk mencari penyebaran kanker ke paru-paru. CT scan juga dapat dilakukan untuk mencari penyebaran kanker ke bagian lain dari tubuh. Alih-alih mengambil satu gambar, seperti x-ray biasa, CT scanner mengambil banyak gambar seperti berputar di sekitar orang yang tergeletak di atas meja. Sebuah komputer kemudian menggabungkan gambar-gambar ini menjadi gambar rinci irisan bagian tubuh yang sedang dipelajari. Sebelum tes, pasien dapat diminta untuk minum larutan kontras dan / atau mendapatkan injeksi intravena (IV) pewarna kontras yang membantu membuat kerangka daerah abnormal yang lebih baik dalam tubuh. Jika pewarna kontras harus disuntikkan, pasien mungkin perlu infus. Kontras dapat menyebabkan beberapa reaksi pada tubuh (rasa hangat, terutama di wajah). Beberapa orang alergi dan gatal-gatal, tetapi jarang terjadi reaksi yang lebih serius seperti kesulitan bernapas atau tekanan darah rendah. 44. X-Ray DadaTes ini kadang-kadang dilakukan untuk melihat apakah kanker telah menyebar ke paru-paru. Hal ini dapat menemukan tumor yang lebih besar, tetapi tidak sebaik CT scan untuk bercak tumor yang lebih kecil. Jika CT scan dada dilakukan, x-ray dada mungkin tidak akan diperlukan. 45. Scan tulang (Bone Scan)

Scan tulang dapat membantu menunjukkan apakah kanker telah menyebar ke tulang lainnya, dan sering menjadi bagian dari pemeriksaan bagi penderita osteosarkoma. Tes ini berguna karena dapat menampilkan seluruh kerangka sekaligus. Untuk tes ini, sejumlah kecil tingkat rendah zat radioaktif yang disuntikkan ke dalam vena (intravena, atau IV). Jumlah radioaktivitas yang digunakan sangat rendah dan akan melewati keluar dari tubuh dalam satu hari atau lebih. Zat ini mengendap di daerah tulang yang rusak di seluruh kerangka selama beberapa jam. Pasien kemudian berbaring di meja selama sekitar 30 menit sementara kamera khusus mendeteksi radioaktivitas dan menciptakan gambar kerangka. Anak-anak muda dapat diberikan obat untuk membantu menjaga mereka tenang atau bahkan tertidur selama tes. 46. Positron Emission Tomography (PET) ScanUntuk PET-scan, suatu bentuk gula radioaktif (dikenal sebagai FDG) disuntikkan ke dalam darah. Jumlah radioaktivitas yang digunakan sangat rendah dan akan melewati keluar dari tubuh dalam satu atau dua hari. Karena sel-sel kanker dalam tubuh tumbuh dengan cepat, mereka menyerap sejumlah besar gula. Setelah sekitar satu jam, pasien akan berbaring di meja di scanner PET selama sekitar 30 menit sementara kamera khusus membuat gambar dari daerah radioaktivitas dalam tubuh. Gambar tidak rinci seperti CT scan atau MRI, tetapi memberikan informasi yang berguna tentang seluruh tubuh. PET scan dapat membantu menunjukkan penyebaran osteosarkoma ke paru-paru, tulang lain, atau bagian lain dari tubuh, dan juga dapat membantu dalam mengikuti respon terhadap pengobatan. Beberapa mesin yang lebih baru dapat melakukan PET dan CT scan pada saat yang sama (PET / CT scan). Hal ini memungkinkan dokter bandingkan daerah radioaktivitas tinggi pada PET scan dengan penampilan lebih rinci dari daerah itu pada CT scan. 47. Biopsi

Hasil tes pencitraan mungkin menunjukkan dengan kuat bahwa seseorang memiliki beberapa jenis kanker tulang, tetapi biopsi (membuat hapusan beberapa tumor untuk melihat di bawah mikroskop dan pengujian laboratorium lainnya) adalah satu-satunya cara untuk memastikan. Biopsi juga merupakan cara terbaik untuk mengetahui osteosarkoma dari jenis lain kanker tulang. Jika tumor di tulang, sangat penting bahwa ahli bedah yang berpengalaman dalam mengobati tumor tulang berdasarkan biopsi. Bila mungkin, biopsi dan pengobatan bedah harus direncanakan bersama-sama, dan ahli bedah ortopedi yang sama harus melakukan biopsi dan operasi. Perencanaan yang tepat biopsi dapat membantu mencegah komplikasi kemudian dan mungkin mengurangi jumlah operasi yang dibutuhkan di kemudian hari.4Terdapat 2 tipe biopsi yaitu: 4a) Biopsi JarumUntuk biopsi tersebut, dokter menggunakan jarum berongga untuk mengambil sedikit sampel tumor. Biopsi ini biasanya dilakukan dengan anestesi lokal, di mana obat mati rasa disuntikkan ke dalam kulit dan jaringan lain melalui lokasi biopsi. Dalam beberapa kasus, sedasi atau anestesi umum (di mana pasien sedang tidur) mungkin diperlukan. Seringkali, dokter dapat mengarahkan jarum dengan merasakan daerah yang mencurigakan jika dekat permukaan tubuh. Jika tumor tidak dapat dirasakan karena terlalu dalam, dokter dapat memandu jarum ke tumor saat melihat CT scan. Hal ini disebut CT guided needle biopsy.4 Core Needle Biopsy: Dalam biopsi jarum inti, dokter menggunakan jarum besar, berongga untuk menghapus sebuah silinder kecil jaringan dari tumor.4 Fine needle aspiration (FNA) biopsy: Untuk biopsi FNA, dokter menggunakan jarum yang sangat tipis melekat pada jarum suntik untuk menarik (aspirasi) sejumlah kecil cairan dan beberapa sel dari tumor. Jenis biopsi jarang digunakan untuk tumor tulang. 4b) Surgical (Open) Biopsy

Dalam biopsi terbuka, dokter bedah menginsisi kulit, mengekspos tumor, dan kemudian memotong sepotong itu. Biopsi ini biasanya dilakukan dengan pasien di bawah anestesi umum. Mereka juga dapat dilakukan dengan menggunakan blok saraf, yang mematikan area yang luas. Jenis biopsi harus dilakukan oleh seorang ahli dalam tumor tulang, atau bisa mengakibatkan masalah di kemudian hari. 48. Pengujian Sampel Biopsi

Semua sampel dihapus oleh biopsi dikirim ke ahli patologi yang akan dilihat di bawah mikroskop. Pengujian mencari kromosom atau gen perubahan dalam sel-sel tumor juga dapat dilakukan. Tes ini dapat membantu mendiagnosis osteosarkoma dari kanker lain yang terlihat seperti itu di bawah mikroskop, dan mereka kadang-kadang dapat membantu memprediksi apakah osteosarkoma cenderung menanggapi terapi. 4Jika osteosarkoma didiagnosis, ahli patologi akan menetapkan kelas (grading), yang merupakan ukuran seberapa cepat kanker akan tumbuh dan menyebar, berdasarkan bagaimana tampak di bawah mikroskop. Kanker yang terlihat agak seperti jaringan tulang normal digambarkan sebagai kelas rendah, sementara mereka yang terlihat sangat abnormal ini disebut kelas tinggi. 49. Tes HematologiTes hematologi tidak diperlukan untuk mendiagnosa osteosarkoma, tetapi mereka mungkin berguna setelah diagnosis dibuat. Misalnya, tingginya tingkat zat kimia dalam darah seperti alkaline phosphatase dan laktat dehidrogenase (LDH) dapat menunjukkan bahwa osteosarkoma mungkin dalam stadium yang lebih lanjut dari yang terlihat.4Pemeriksaan lainnya seperti jumlah sel darah dan tes kimia darah dilakukan sebelum operasi dan perawatan lainnya untuk mendapatkan informasi kesehatan secara keseluruhan seseorang. Tes ini juga digunakan untuk memantau kesehatan seseorang sementara mereka mendapatkan kemoterapi. 4II.8. Tumor Tulang Menurut TNM

Pembagian tumor tulang menurut system TNM yaitu:1a) T: Tumor Induk

b) To: Tidak ditemukan tumor primer

c) T1: Tumor terbatas didalam periosteum

d) T2: Tumor menembus periosteum

e) T3: Tumor masuk organ/struktur sekitar tulang

f) N: Kelenjar limfe regional

g) No: Tidak ditemukan tumor dikelenjar limfe

h) N1: Tumor ditemukan di kelenjar limfe

i) M: Metastase jauh

j) Mo: Tidak ditemukan metastase jauh

k) M1: Metastase jauhBeberapa subtipe osteosarkoma dapat diidentifikasi dengan bagaimana mereka terlihat pada sinar-x dan di bawah mikroskop. Beberapa subtipe ini memiliki prognosis yang lebih baik dari yang lain. Berdasarkan bagaimana mereka terlihat di bawah mikroskop, osteosarkoma dapat diklasifikasikan sebagai kelas tinggi, kelas menengah, atau kelas rendah. Kelas tumor memberitahu dokter berapa besar kemungkinan kanker akan tumbuh dan menyebar ke bagian lain dari tubuh.4a. High-grade Osteosarcoma (Osteosarkoma Kelas Tinggi)

Ini adalah jenis yang paling cepat berkembang dari osteosarcoma. Ketika dilihat di bawah mikroskop, mereka tidak terlihat seperti tulang normal dan memiliki banyak sel dalam proses terbagi menjadi sel-sel baru. Kebanyakan osteosarcomas yang terjadi pada anak-anak dan remaja adalah kelas tinggi. Ada banyak jenis osteosarkoma kelas tinggi (meskipun tiga pertama adalah yang paling umum).4 Osteoblastik Kondroblastik Fibroblastik Campur Small cell Telangiectatic Juxtacortical high grade Osteosarcomas kelas tinggi lainnya termasuk:

Pagetoid: tumor yang berkembang pada seseorang dengan penyakit Paget. Extra-skeletal: tumor yang dimulai di bagian tubuh selain tulang. Post-radiasi: tumor yang dimulai di tulang yang pernah menerima terapi radiasi.b. Osteosarkoma Kelas Menengah (Intermediate-Grade Osteosarcoma)Osteosarkoma jenis ini jarang terjadi, terdapat diantara osteosarkoma kelas tinggi dan kelas rendah. Tumor jenis ini biasanya ditatalaksana sesuai dengan osteosarkoma kelas rendah. Contoh pada kelas menengah adalah Osteosarkoma periosteal (juxtacortical low grade).4c. Osteosarkoma Kelas Rendah (Low-Grade Osteosarcoma)Ini adalah osteosarkoma dengan pertumbuhan yang lambat. Tumor terlihat seperti tulang normal dan memiliki sedikit sel yang membelah ketika dilihat dibawah mikroskop. Jenis ini diantaranya:4 Periosteal (juxtacortical low grade)

Intramedullary or intraosseous well differentiated (low-grade central)II.9. PatologiOsteosarkoma secara histologis mempunyai gambaran dari jaringan tulang atau osteoid serta gambaran pleomorf jaringannya. Tulang dan osteoid akan menghasilkan tulang rawan, jaringan lunak atau jaringan miksoid. Dan juga mungkin ada daerah jaringan tumor dengan sel-sel spindle. Pembentukan jaringan tulang harus dibedakan dari pembentukan reaksi tulang. Pemeriksaan histokimia dapat menunjukkan adanya aktivitas alkali fosfatase.3 II.10. Diagnosis Banding1. Osteomielitis kronis

2. Osteoblastoma

3. Fraktur stres

4. Osteoid sarkoma

5. Periosteal sarkomaII.11. PenatalaksanaanPengobatan terpilih adalah kombinasi pembedahan dan kemoterapi ajuvan, mungkin dengan penyinaran.2 Pengobatan terbaik pada osteosarkoma adalah amputasi tulang di atas tumor atau persendian di atas tumor dan dilakukan disartikulasi. Pengobatan tambahan yang dapat diberikan berupa kemoterapi atau radioterapi atau kombinasi keduanya.3 1. Terapi PembedahanTujuan utama dari operasi adalah menghilangkan semua kanker. Jika bahkan sejumlah kecil sel-sel kanker yang tertinggal, mereka mungkin tumbuh dan berkembang biak untuk membuat tumor baru. Untuk menurunkan risiko ini terjadi, ahli bedah mengangkat tumor ditambah beberapa jaringan normal yang mengelilinginya. Hal ini dikenal sebagai eksisi luas. 4Seorang ahli patologi akan melihat jaringan dihapus di bawah mikroskop untuk melihat apakah margin (tepi luar) mengandung sel-sel kanker. Jika sel-sel kanker yang terlihat di tepi jaringan, margin disebut positif. Margin positif dapat berarti bahwa beberapa kanker yang tertinggal. Bila tidak ada sel kanker yang terlihat di tepi jaringan, margin dikatakan negatif, membersihkan, atau jelas. Sebuah eksisi luas dengan margin bersih membantu membatasi risiko bahwa kanker akan tumbuh kembali di mana ia mulai. Jenis operasi yang dilakukan tergantung pada lokasi tumor. Meskipun semua operasi untuk menghapus Osteosarkoma sangat kompleks, tumor pada anggota gerak (lengan atau kaki) umumnya tidak sulit untuk dihilangkan dibandingkan dengan yang terletak di dasar tengkorak, di tulang belakang, atau di panggul.42. AmputasiUntuk beberapa pasien, amputasi mungkin menjadi pilihan terbaik. Misalnya, jika pasien memiliki tumor besar yang membentang ke saraf dan / atau pembuluh darah, itu mungkin tidak mungkin untuk menyelamatkan anggota badan. Dokter bedah memutuskan berapa banyak dari lengan atau kaki harus diamputasi berdasarkan hasil scan MRI dan pemeriksaan jaringan yang diambil oleh ahli patologi selama operasi. 4Bedah rekonstruksi dapat membantu beberapa pasien yang kehilangan anggota tubuh berfungsi sebaik-baiknya. Misalnya, jika kaki harus diamputasi pertengahan paha (termasuk sendi lutut), kaki bagian bawah dan kaki bisa diputar dan melekat pada tulang paha, sehingga fungsi pergelangan kaki sebagai sendi lutut baru. Operasi ini disebut rotationplasty. Tentu saja, pasien masih perlu anggota badan palsu untuk memperpanjang kaki. Dengan terapi fisik yang tepat, pasien sering mampu berjalan sendiri 3 sampai 6 bulan setelah kaki amputasi. Jika osteosarkoma adalah di lengan atas dan amputasi diperlukan, dalam beberapa kasus bagian lengan dengan tumor dapat dilepas dan lengan bawah disambungkan sehingga pasien memiliki fungsional, tapi lengan menjadi lebih pendek.4Rehabilitasi setelah operasi mungkin bagian tersulit dari semua perawatan, dan diskusi ini tidak bisa menjelaskan sepenuhnya. Pasien dan orang tua harus bertemu dengan spesialis rehabilitasi sebelum operasi untuk belajar tentang pilihan mereka dan apa yang mungkin diperlukan setelah operasi. Jika anggota tubuh yang diamputasi, pasien harus belajar untuk hidup dengan dan menggunakan anggota badan palsu (prostetik). Ini akan sangat sulit bagi anak-anak tumbuh jika kaki palsu perlu diubah untuk menjaga dengan pertumbuhan mereka. Ketika hanya tumor dan sebagian dari tulang yang dihilangkan dalam operasi limb-sparing, situasi kadang-kadang dapat menjadi lebih rumit, terutama dalam pertumbuhan anak. Operasi lebih lanjut mungkin diperlukan di tahun-tahun mendatang untuk menggantikan prosthesis intern dengan yang lebih cocok untuk ukuran tubuh mereka yang bertumbuh.4Efek samping pembedahan:

a. Efek samping jangka pendek: Operasi untuk menghilangkan osteosarkoma sering operasi panjang dan rumit. Efek samping jangka pendek yang serius yang tidak umum, tetapi mereka dapat mencakup reaksi anestesi, perdarahan masif, pembekuan darah, dan infeksi. Nyeri biasa terjadi setelah operasi, dan mungkin memerlukan obat rasa sakit yang kuat untuk sementara waktu setelah operasi.4b. Efek samping jangka panjang: Efek samping jangka panjang dari operasi terutama tergantung pada di mana tumor dan jenis operasi yang dilakukan. Kebanyakan osteosarkoma terjadi pada tulang lengan atau kaki, dan beberapa masalah jangka panjang dari operasi pada tumor ini telah dijelaskan di atas.43. Kemoterapi Untuk OsteosarkomaKemoterapi adalah penggunaan obat untuk mengobati kanker. Obat-obatan biasanya diberikan ke pembuluh darah atau arteri dan dapat mencapai dan menghancurkan sel-sel kanker di seluruh tubuh. Kemoterapi merupakan bagian penting dari pengobatan untuk kebanyakan orang dengan osteosarkoma (meskipun beberapa pasien dengan tingkat rendah osteosarkoma mungkin tidak membutuhkannya). Kebanyakan osteosarkoma tidak tampak telah menyebar ke luar tumor primer ketika mereka pertama kali ditemukan. Tapi di masa lalu, ketika dokter mencoba untuk mengobati kanker ini dengan pembedahan saja, mereka akan sering datang kembali di bagian lain dari tubuh, di mana mereka akan sangat sulit untuk mengontrol. Pemberian kemoterapi bersama dengan operasi membantu menurunkan risiko kanker tersebut datang kembali.9Kebanyakan osteosarkoma diperlakukan dengan kemoterapi sebelum operasi (dikenal sebagai kemoterapi neoadjuvant) selama sekitar 10 minggu dan kemudian lagi setelah operasi (dikenal sebagai kemoterapi adjuvan) untuk sampai satu tahun. Orang dengan kelas tinggi osteosarkoma yang merespon dengan baik untuk kemoterapi sebelum operasi biasanya mendapatkan obat kemoterapi yang sama setelah operasi. Orang-orang dengan respons buruk pada kemoterapi sebelum operasi biasanya mendapatkan kemoterapi yang berbeda setelah operasi.9Dokter memberikan kemoterapi dalam suatu siklus, dengan masing-masing periode perawatan diikuti oleh periode istirahat untuk memberikan waktu tubuh untuk pulih. Setiap siklus biasanya berlangsung selama beberapa minggu. Obat-obatan yang paling sering digunakan untuk mengobati osteosarkoma meliputi: 8 Methotrexate (diberikan dalam dosis tinggi bersama dengan leucovorin untuk membantu mencegah efek samping)

Doksorubisin (Adriamycin)

Cisplatin atau carboplatin

Epirubicin

Ifosfamid

Cyclophosphamide

Etoposide

Gemcitabine

Topotecan Biasanya, 2 atau lebih obat yang diberikan bersama-sama. Beberapa kombinasi umum dari obat meliputi: 8 Dosis tinggi metotreksat, doxorubicin, dan cisplatin (kadang-kadang dengan ifosfamide)

Doksorubisin dan cisplatin

Ifosfamid dan etoposid

Ifosfamid, cisplatin (atau carboplatin), dan epirubicinBanyak ahli merekomendasikan bahwa obat diberikan dalam dosis yang sangat tinggi bila memungkinkan. Hal ini dapat mempengaruhi sumsum tulang (di mana sel-sel darah baru yang dibuat), yang dapat menghasilkan tingkat sel darah putih sangat rendah dan peningkatan risiko infeksi. Dalam kasus ini, obat yang disebut faktor pertumbuhan (seperti filgrastim, juga dikenal sebagai G-CSF) dapat diberikan bersama dengan kemoterapi untuk membantu tubuh membuat sel-sel darah putih baru secepat mungkin.8Sebelum memulai kemoterapi, dokter mungkin menyarankan menempatkan kateter (tabung tipis lembut) ke dalam vena besar di dada. Hal ini kadang-kadang disebut perangkat akses vena (Venous Access Device/VAD) atau kateter vena sentral (CVC). Kateter dimasukkan melalui pembedahan saat pasien dibius (mengantuk) atau di bawah anestesi umum (dalam tidur nyenyak). Salah satu ujung kateter tetap di pembuluh darah, sedangkan ujung yang lain terletak di bawah atau di luar kulit. Hal ini memungkinkan tim kesehatan memberikan kemoterapi dan obat lain dan mengambil contoh darah tanpa harus menempel jarum ke pembuluh darah setiap kali. Kateter biasanya tetap di tempat selama beberapa bulan, dan dapat membuat kemoterapi kurang menyakitkan. Jika alat tersebut digunakan, tim kesehatan akan mengajarkan Anda bagaimana untuk merawat itu untuk mengurangi risiko masalah seperti infeksi.84. Terapi Radiasi Untuk OsteosarkomaTerapi radiasi menggunakan sinar berenergi tinggi atau partikel untuk membunuh sel kanker. Sel-sel osteosarcoma tidak mudah dibunuh oleh radiasi, sehingga terapi radiasi tidak memainkan peran utama dalam mengobati penyakit ini.9Terapi radiasi dapat berguna dalam beberapa kasus di mana tumor tidak dapat dihapus sepenuhnya oleh operasi. Misalnya, osteosarkoma bisa dimulai dalam tulang pinggul atau tulang wajah, terutama rahang. Dalam situasi ini, sering tidak mungkin untuk membuang semua kanker. Sebisa mungkin diangkat, dan kemudian radiasi diberikan untuk mencoba untuk membunuh sel-sel kanker yang tersisa. Kemoterapi kemudian sering diberikan setelah radiasi. Radiasi juga dapat digunakan untuk membantu pertumbuhan tumor dan kontrol gejala lambat seperti rasa sakit dan bengkak jika kanker telah kembali atau operasi tidak mungkin.9II.12. Prognosis

Prognosis tumor ini kurang baik, dimana 90% penderita meninggal sebelum 3 tahun dengan cara pengobatan apapun yang dilakukan. Biasanya terjadi metastasis melalui sirkulasi darah.3

BAB III

KESIMPULANOsteosarkoma adalah tumor tulang maligna yang tumbuh cepat tidak diketahui penyebabnya, yang sering terjadi pada tulang panjang dan menyebabkan destruksi dan erosi tulang. Osteosarkoma adalah neoplasma kedua yang sering ditemukan pada anak, remaja, dan dewasa muda.

Beberapa faktor resiko yang dapat mencetuskan osteosarkoma diantaranya umur (usia muda dan dewasa tua diatas 60 tahun), pertambahan tinggi badan yang cepat, jenis kelamin (laki-laki lebih sering daripada wanita), ras (banyak pada ras Afrika dan Amerika), radiasi tulang, dan penyakit tulang tertentu seperti penyakit Paget dan multiple osteokondroma herediter. Gejala utama yang muncul adalah nyeri yang bersifat konstan dan bertambah hebat pada malam hari, pembengkakan, teraba adanya benjolan/massa. Gejala-gejala umum lain yang dapat ditemukan adalah anemia, penurunan berat badan, serta nafsu makan yang berkurang. Lokasi osteosarkoma sering pada bagian tulang yang paling aktif, yaitu pada ujung distal femur, ujung proksimal tibia, fibula, atau humerus.

Pemeriksaan radiologis dapat ditemukan gambaran yang khas yaitu segitiga Codman dan sunburst appearance. Seringkali diperlukan pemeriksaan radiologis lainnya seperti CT-Scan atau MRI. Untuk diagnosis selalu diperlukan biopsi.

Pengobatan terpilih adalah kombinasi pembedahan dan kemoterapi ajuvan, mungkin juga dengan penyinaran (terapi radiasi). Prognosis tumor ini kurang baik, dimana 90% penderita meninggal sebelum 3 tahun dengan cara pengobatan apapun yang dilakukan. Biasanya terjadi metastasis melalui sirkulasi darah.

DAFTAR PUSTAKA1. De Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta: EGC. 2005.2. Rasjad, Chairuddin, Prof, MD, Ph.D. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Makassar: Yarsif Watampone. 2002.3. American Cancer Society. Osteosarcoma. Available at: http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003129-pdf.pdf. 2014.4. Salter, Robert B. Textbook of disorders and injuries of the musculoskeletal system. Lippincott Williams & Wilkins : Philadeiphia. 3rd ed. 1999.p.400-3.5. Skinner, Harry B. Current diagnosis & treatment in orthopaedics. Lange Medical Book. McGraw-Hill : NewYork. 3rd ed. 2003.p.312-8.6. Tsuji Y, Kusuzaki K, Kanemitsu K, et al. Calcaneal osteosarcoma associated with werner syndrome. The Journal of Bone and Joint Surgery. 2000;82:9-12.

7. Gebhardt, Mark C, Hornicek, Francis J. Osteosarcoma. Orthopaedic knowledge update musculoskeletal tumors. American Academy of Orthopaedic Surgeons. McGraw-Hill: New York. 1st ed. 2002.p.175-82.8. Bechler JR, Robertson WW, Meadows AT, Womer RB. Osteosarcoma as a second malignant neoplasmin children. J Bone Joint Surg Am. 1992. 74:1079-83.Gambar 2.4 Reaksi periosteal menyebabkan gambaran segitiga Codman

(https://www.google.com/images/radiologis-osteosarcoma)

Gambar 2.5 Sunburst appearance

(https://www.google.com/images/radiologis-osteosarcoma)