BAB IPENDAHULUANA. Latar belakangPenyakit tuberkulosis (TB) pada anak walaupun dikatakan merupakan Self limited disease atau Stable disease sampai saat ini masih merupakan masalah kesehatan masyarakat terutama di negara-negara berkembang. Indonesia merupakan negara dengan proporsi TB tertinggi nomer 3 (tiga) setelah India (30%) dan Cina (15%) yaitu sebesar 10%.Tuberkulosis telah dikenali sebagai keadaan klinis pada awal abad ke sembilan belas tetapi belum digolongkan sebagai suatu penyakit infeksi. Pada tahun 1882, Koch mengidentifikasi Mycobacterium tuberculosis pada penderita tuberkulosis sehingga penyakit tersebut digolongkan sebagai penyakit infeksi. Penyebaran tuberkulosis menjadi perhatian kesehatan masyarakat, dan usaha untuk mengendalikan tuberkulosis menjadi batu loncatan dari kesehatan masyarakat yang modern.Gejala tuberkulosis pada anak seringkali tidak khas sehingga diagnosis pasti ditegakkan dengan menemukan kuman tuberkulosis pada pemeriksaan mikrobiologis. Akan tetapi pada anak, sulit untuk mendapatkan spesimen diagnostik yang representatid dan berkualitas baik. Seringkali, sekalipun spesimen dapat diperoleh, M. Tuberkulosis jarang ditemukan pada sediaan langsung maupun kultur. Oleh karena itu, uji tuberkulin memegang peranan penting dalam mendiagnosis tuberkulosis pada anak.Tes mantoux merupakan tes uji kulit yang sederhana dan mudah dilakukan. Hal ini membuat tes Mantoux tetap menjadi pilihan utama sebagai tes rutin tuberkulosis, meskipun tes diagnostik spesifik dan sensitif lain telah banyak dikembangkan. Namun begitu, tes Mantoux memiliki beberapa keterbatasan. Sensitivitas dan spesifitas yang relatif rendah dari tes ini menjadikannya sangat berguna bagi orang dengan resiko tinggi terinfeksi tuberkulosis dan tidak disarankan bagi orang dengan resiko rendah terinfeksi tuberkulosis.Perkembangan hipersensitivitas tipe lambat pada kebanyakan individu yang terinfeksi dengan basil tuberkel membuat uji tuberkulin berguna sebagai alat diagnostik. Uji tuberkulin Mantoux dilakukan dengan cara menginjeksikan 0,1 mL 5 unit tuberkulin derivat protein yang dimurnikan (purefied protein derivative [PPD]) yang distabilkan dengan Tween 80 secara intradermal. Uji tuberkulin menunjukkan respon berupa indurasi sebagai hasil positif. Pembacaan hasil dilakukan setelah 48 72 jam. Faktor-faktor yang terkait hospes, termasuk umur yang amat muda, malnutrisi, imunosupresi karena suatu penyakit atau obat-obat, infeksi virus hidup, dan tuberkulosis yang berat, dapat menekan reaksi uji kulit pada anak yang terinfeksi dengan M. Tuberculosis.

BAB IITINJAUAN PUSTAKAA. DefinisiTes mantoux adalah tes tuberkulin intrakutan dengan cara menginjeksikan PPD (purified protein derivative) secara intradermal, biasanya pada lengan bawah; ukuran daerah indurasi setelah 48 72 jam dan digabung dengan faktor-faktor resiko, digunakan untuk menentukan apakah telah terjadi pajanan atau infeksi Mycobacterium tuberculosis atau organisme sejenis.Tes tuberkulin hanya menyatakan apakah seseorang individu sedang atau pernah mengalami infeksi M. Tuberculosis, M. Bovis, vaksinasi BCG dan Mycobacteria patogen lainya. Uji tuberkulin tidak dapat menentukan sakit atau tidaknya seorang pasien, serta tidak dapat menentukan berapa lama seseorang telah terinfeksi tuberculosis.

B. Imunologi dan reaksi uji tuberkulinReaksi uji tuberkulin yang dilakukan secara intradermal akan menghasilkan hipersensitivitas tipe IV atau delayed-type hypersensitivity (DTH). Uji tuberkulin dan uji IFN- didasarkan adanya pelepasan sitokin inflamasi yang dihasilkan oleh sel limfosit T yang sebelumnya telah tersensitisasi antigen Mycobacterium tuberculosis.Protein TB dimasukkan pada saat injeksi akan memicu sensitisasi sel T dan menggerakkan limfosit ke tempat suntikan. Limfosit akan merangsang terbentuknya indurasi dan vasodilatasi lokal, edema, deposit fibrin, dan penarikan sel inflamasi ke tempat suntukan seperti tampak pada gambar 1.Protein tuberkulin yang disuntikkan di kulit, kemudian diproses dan dipresentasikan ke sel dendritik ke sel T melalui molekul MHC-II. Sitokin yang diproduksi oleh sel T, akan membentuk molekul adhesi endotel. Monosit keluar dari pembuluh darah dan masuk ke tempat suntikan yang berkembang menjadi makrofag. Produk sel T dan makrofag menimbulkan edema dan bengkak. Maka pada tes kulit yang positif akan tampak edema lokal atau infiltrat maksimal 48 72 jam setelah suntikan.

C. Uji tuberkulinTerdapat dua jenis tuberkulin yang dipakai yaitu: Old Tuberculin (OT) dan tuberkulin PPD. Tuberkulin PPD memiliki 2 sediaan yaitu PPD-S 5 TU dan PPD-23 2TU. World Health Organisation dan International Union Against Tuberculosis and Lung Disease menyarankan untuk hanya menggunakan PPD-RT 23, yaitu tuberkulin murni. PPD jika diencerkan dapat diabsorpsi oleh gelas dan plastik dalam jumlah yang bervariasi, sehingga untuk menghhindarinya di dalam sediaan PPD ditambah Tween 80.Tuberkulin disimpan pada suhu tidak lebih dari 200C, kecuali pada waktu singkat, ketika menggunakannya. Jangan terkena sinar matahari langsung atau pada siang hari yang terang-benderang. Jangan biarkan membeku. Penyimpanan dianjurkan pada suhu 2-8 0C. Jangan simpan vial tuberkulin yang telah digunakan lebih lama dari 2 hari.Tes Mantoux dilakukan dengan cara sebagai berikut:1. Tes Mantoux menggunakan dosis standar tuberkulin yaitu 2TU (Tuberculin Unit) dalam 0,1 mL PPD-RT23. Dosis ini digunakan untuk keperluan penelitian dan diagnostik.2. Pilihlah daerah kulit pada pertemuan dorsal (belakang, lebih banyak rambut) dari lengan bawah. Jangan membersihkan lengan dengan aseton atau eter. Jika digunakan sabun dan air hangat, pastikan lengan tersebut telah kering sebelum dilakukan tes.3. Gunakan alat suntik khusus 1 mL sekali pakai. Gunakan jarum panjang 26 dan panjang 10 mm dengan bevel pendek. Gunakan alat suntik tersendiri untuk setiap orang yang akan di uji. Ambil larutan sedikit lebih dari 0,1 mL ke dalam tabung. Arahkan ke atas dan keluarkan udara yang ada. Kemudian sesuaikan hingga 0,1 mL tepat dengan mengeluarkan cairan. 4. Renggangkan kulit dengan ringan, masukkan jarum dengan bevel di atas ke dalam kulit (bukan ke bawah kulit). Jangan sentuh penghisap hingga ujung jarum berada pada posisi yang tepat. Suntikkan tepat 0,1 mL. Lepaskan jari kita dari penghisap sebelum kita menarik jarum. Ini akan menghasilkan bilur yang pucat, datar, berlubang-lubang yang jelas dan garis batas tegas.

D. Proses Penyuntikan1. Tes Bayi Baru LahirBila saat mengandung si ibu menderita TBC bisa saja bayi akan terkena TBC begitu dilahirkan. Ini disebut dengan TBC kongenital dan bayi harus segera dites Mantoux pada usia sekitar 1 bulan. Usahakan jangan di bawah 1 bulan karena dapat memberi reaksi negatif meski boleh jadi si bayi tersebut menderita TBC. Itu karena sistem imun bayi usia ini masih belum baik. Kendati kasusnya sangat jarang ditemui, setidaknya orangtua dapat segera mengatasinya bila bayinya memang positif TBC.1. Tes Pada AnakTes Mantoux dilakukan dengan cara menyuntikkan protein dari kuman Mycobacterium tuberculosis pada lengan bawah anak. Agar hasilnya akurat, penyuntikannya harus benar-benar teliti. Bahan yang dimasukkan harus dengan dosis tepat dan masuk sepenuhnya ke dalam kulit, bukan di bawah kulit. Kemudian, reaksi yang dihasilkan harus dibaca tepat waktu.Untuk memastikan anak terinfeksi kuman TBC atau tidak, akan dilihat indurasinya setelah 48-72 jam. Indurasi ini ditandai dengan bentuk kemerahan dan benjolan yang muncul di area sekitar suntikan. Bila nilai indurasinya 0-4 mm, maka dinyatakan negatif. Bila 5-9 mm dinilai meragukan, sedangkan di atas 10 mm dinyatakan positif.Setelah hasil Mantoux dinyatakan positif, anak sebaiknya diikutkan pada serangkaian pemeriksaan lainnya. Salah satunya adalah rontgen yang bertujuan mendeteksi TBC lebih detail lewat kondisi paru yang tergambar dalam foto rontgen dan dan tes darah. Tes mantoux dilakukan lebih dulu karena hasil rontgen tidak dapat diandalkan untuk menentukan adanya infeksi kuman TB. Bercak putih yang mungkin terlihat pada hasil foto bisa memiliki banyak penyebab. Anak yang sedang menderita batuk pilek pun kemungkinan memiliki bercak putih di paru. Jadi, tes Mantoux sangat perlu, tak cukup hanya rontgen paru.Untuk mendapatkan diagnosis tepat, tes Mantoux dilakukan jika anak menujukkan gejala-gejala berikut:1. MMBB (Masalah Makan dan Berat Badan).Bila anak sulit makan dan memiliki berat badan yang kurang dari rata-rata anak seusianya, orangtua patut waspada atau, ada peningkatan berat badan tapi tak sesuai atau masih di bawah jumlah yang semestinya (tidak sesuai dengan yang tertera pada KMS/Kartu Menuju Sehat).1. Mudah sakit.Anak sakit batuk pilek wajar saja. Bedanya, anak yang terinfeksi TB akan lebih mudah tertulari penyakit. Jika orang di lingkungan sekitarnya batuk pilek, anak mudah tertulari atau sebulan sekali mesti sakit. Kondisi ini patut mendapat perhatian.1. Lemah, letih, lesu dan tidak bersemangat dalam melakukan aktivitas.Anak-anak dengan TB, umumnya terlihat berbeda dari anak kebanyakan yang sehat dalam beraktivitas. Ia tampak lemah, lesu dan tidak bersemangat.1. Reaksi cepat BCG.Pada lokasi suntik vaksin BCG akan timbul tanda menyerupai bisul. Jika reaksi ini muncul lebih cepat, misalnya seminggu setelah pemberian, berarti tubuh anak sudah terinfeksi TB. Padahal normalnya, tanda itu paling cepat muncul pada 2 minggu setelah anak divaksinasi BCG. Namun rata-rata, benjolan pada kulit muncul setelah 46 minggu.1. Batuk berulang.Batuk berkepanjangan merupakan gejala yang paling dikenal di kalangan masyarakat sebagai pertanda TBC. Batuk yang awalnya berupa batuk kering kemudian lama-kelamaan berlendir dan berlangsung selama 2 minggu lebih, merupakan salah satu tanda TBC. Gejala ini akan muncul bila sudah terdapat gangguan di paru-paru. Hanya saja, bedakan dari batuk alergi dan asma.1. Benjolan di leher.Pembesaran kelenjar getah bening di leher samping dan di atas tulang selangkangan bisa saja merupakan tanda TBC. Karena , kelenjar getah bening merupakan salah satu benteng pertahanan terhadap serangan kuman. Kelenjar ini akan membesar bila diserang kuman. Namun, meski merupakan salah satu gejala TB, tidak semua pembengkakan kelenjar getah bening adalah gejala penyakit TB. Bisa jadi pembengkakan itu karena adanya infeksi atau radang di tenggorokan.1. Demam dan berkeringat di malam hari.Gejala awal TBC biasanya muncul demam pada sore dan malam hari, disertai keluarnya keringat. Gejala ini dapat berulang beberapa waktu kemudian. Namun hal ini tetap belum dapat memastikan kalau anak menderita TBC. Tidak selalu anak-anak yang berkeringat di malam hari menderita TB. Keringat tidur justru merupakan pertanda sistem metabolisme yang sedang aktif bekerja. Tak heran, pada saat tidurlah anak-anak mengalami metabolisme yang pesat.1. Diare persisten.Diare akibat TBC biasanya tidak kunjung sembuh dengan pengobatan biasa. Sebagai orangtua, kita bisa membantu dokter untuk menjelaskan apakah gejala-gejala di atas memang muncul pada anak atau tidak; berapa lama berlangsungnya, dan seberapa sering gejala-gejala tersebut muncul. Dari pengamatan kita sehari-hari, dokter akan sangat terbantu untuk mendiagnosis penyakit anak serta memutuskan apakah perlu dijalani tes Mantoux atau tidak.E. Interprestasi uji tuberkulin

Pembacaan terhadap hasil uji tuberkulin dilakukan 48-72 jam setelah uji tuberkulin dilakukan. Jika ada reaksi, maka akan terlihat daerah dengan eritema (kemerahan) yang mungkin akan sukar terlihat pada kulit berwarna gelap dan daerah dengan indurasi (penebalan) kulit. Ukurlah diameter dari indurasi menurut aksis transversal dari lengan. Luas eritema (kemerahan) yang ada tidaklah penting.Hasil uji tuberkulin dinyatakan sebagai berikut:1. 10 mm dinyatakan tuberkulin positif, tanpa menghiraukan penyebabnya2. 5 9 mm dinyatakan positif meragukan. Hal ini terjadi karena kesalahan teknis, keadaan anergi, atau reaksi silang dengan M.atipik. jika didapatkan hasil uji tuberkulin demikian, maka uji tuberkulin diulang kembali 2 minggu kemudian dan dilakukan di lokasi yang lain, minimal berjarak 2 cm. Hal ini diharapkan untuk menghindari efek booster tuberkulin.3. 5 mm dinyatakan tuberkulin negatif.

Uji tuberkulin dipengaruhi oleh beberapa faktor yang dapat memberikan gambaran positif palsu atau negatif palsu dalam interprestasi, sehingga mesti diperhatikan beberapa faktor berikut:False positif:a. Vaksinasi BCG (Baccile Calmette Guerin)BCG adalah vaksin yang terdiri atas basil hidup dari strain Bovin yang dihilangkan virulensinya. BCG merangsang kekebalan, meningkatkan daya tahan tubuh tanpa menyebabkan kerusakan. Sesudah vaksinasi BCG, TB dapat memasuki tubuhm tetapi dalam kebanyakan kasus daya pertahanan tubuh yang meningkat akan mengendalikan atau membunuh kuman-kuman tersebut. Vaksin BCG memberikan efek proteksi atau efektivitas BCG bervariasi 0-80%, berbagai publikasi dari beberapa negara. Efek proteksi atau efektivitas BCG adalah kemampuan BCG untuk menurunkan angka kejadian TB yang baru dalam populasi, bukan pada seorang individu.Imunisasi BCG dapat memberikan reaksi positiv pada uji tuberkulin tetapi keadaan ini berlangsung selama beberapa tahun setelah BCG diberikan.

b. Vaksinasi lain untuk penyakit infeksiVaksinasi tersebut antara lain adalah campak, mumps, rubella, polio, atau parotitis, yang diberikan kurang dari 6 minggu sebelum tes tuberkulin. Tes Mantoux juga dapat memberikan hasil yang positif jika indivdu mengalami infesi yang disebabkan oleh mikobakterium lain.

False negatif:a. UmurBayi berusia kurang 6 bulan akan memberikan hasil tes Mantoux negatif. Hal ini disebbakan karena sistem imun bayi yang belum mature.b. AnergiAnergi adalah keadaan penekanan sistem imun oleh berbagai keadaan, sehingga tubuh tidak memberikan reaksi terhadap tuberkulin walaupun sebenanrya suda terinfeksi TB. Beberapa keadaan dapat menimbulkan anergi, misalnya: gizi buruk, dehidrasi, penyakit morbilli, varisella, pertusis dan tifus, keganasan, penggunaan kortikosteroid jangka panjang, TB yang berat, infeksi HIV.c. Dalam Masa Inkubasi TBd. Hal ini terjadi dalam 2 sampai 10 minggu seelah sistem imun bereaksi terhadap bakteri TB.e. Kesalah tekhnik penyuntikanPenilaian hasil uji tuberkulin Mantoux adalah berdasarkan indurasi yang timbul, bukan eritemanya. Ukuran eritema dapat sama, lebih kecil, atau seringkali adalah lebih besar dari indurasinya. Eritema selebar apapun bila tanpa indurasi maka dinyatakan negatif.

DAFTAR PUSTAKA

7. Curley C. 2010. New Guidelines: What to do about an unexpected positive tuberkuline skin test. Am J Respir Crit Care Med. (161): 1376-1395.7. Martin G, Lazarus A. 2009. Epidemiology and diagnosis of tuberculosis. Postgraduate medicine. 108(2):1-5.7. Nursyamsi & Rasjid M. 2011. TBC dengan Tes Mantoux di Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSU Prof. DR. R. D. Kandou Manado Periode 2001-2006. Jurnal Inspirasi, no. XIV edisi Oktober 2011.7. Surjanto, Kenyorini & Suradi. 2009. Uji Tuberkulin. Jurnal Tuberkulosis Indonesia. 3(2): 7-11.7. The tuberculin (Mantoux) Skin Test. Available at http://www.nt.gov.au/health/cdc/fact_sheets_/tb_skintest_factsheet.pdf. Acceses December 20, 2014.

11